הנחיות לרפואה מונעת בחולי נגיף הכשל החיסוני - נייר עמדה - Guidelines for preventive medicine in patients with HIV

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לרפואה מונעת בחולי HIV
תחום	זיהומיות, משפחה, פנימית
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית בישראל
תאריך פרסום	נובמבר 2015
יוצר הערך	ד"ר בת-שבע גוטסמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי

חיסונים

(על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל. תואם את המלצות ה-CDC - Centers for Disease Control and Prevention)

זיהום פנימוקוקלי

מנת Prevenar ואחרי 8 שבועות מנת פנימווקס.

לחזור על מנה אחת נוספת של פנימווקס לאחר 5 שנים מהמנה הראשונה (בנספח - פירוט משטר חיסון למי שחוסן חלקית)

שפעת

חיסון מומת (בזריקה) כל שנה.

הפטיטיס B-A

במי שלא נחשף או לא חוסן בעבר - susceptible.

• עדיפות ל-SciBVac בחיסון הפטיטיס B
• במתחסנים יש לוודא רמת חיסון מספקת בגמר הסדרה
• לאנשים בחשיפה מתמשכת יש לשקול לחזור על סרולוגיה פעם בשנה
• במי שנמצאו אצלו נוגדני HBcAb, אך ללא HBsAg וללא HBsAb - יש לבצע בדיקת HBV DNA (Hepatitis B Virus Deoxyribonucleic Acid), ולשקול מתן סדרת חיסון ב-SciBVac

HPV (Human Papilloma Virus) - המלצות ה-IDSA (Infectious Diseases Society of America) כמו לכלל האוכלוסייה - לחסן גברים ונשים עד גיל 26.

- משרד הבריאות.

Gardasil בישראל בסל הבריאות לבנות מגיל 9 עד 45 שנים, ולבנים מגיל 9 עד 26.

Cervarix רשום בישראל לבנות בלבד, מגיל 9 ומעלה.

• החיסון קיים בשגרת החיסונים רק לבנות בגילאי 13–14
• מחוץ לשגרת החיסונים ניתן לרכוש אותו במסגרת ביטוח משלים או באופן פרטי

וריצלה

• לשקול חיסון בבמי שאינם מחוסנים (susceptible)‏, אסימפטומטים, ועם 200<CD4
• התרכיב Varilrix בשתי מנות חיסון, ברווח 3 חודשים

אין לחסן ב-ZOSTAVAX.

סיקור למחלות זיהומיות

סיפיליס VDRL (Venereal disease research laboratory test) - בדם עם אבחנת HIV (Human Immunodeficiency Virus), ואחר כך לחזור כל שנה בקבוצת סיכון

כלמידיה וגונוריאה - עם אבחנת HIV ואחר כך לחזור כל שנה בקבוצת סיכון.

הבדיקה - ב-PCR (Polymerase Chain Reaction) בשתן לגברים, ו-PCR במשטח וגינלי לנשים (אפשר גם בשתן).

HCV (Hepatitis C Virus) - עם אבחנת HIV ואחר כך לחזור כל שנה ב-MSM וב-IVDU (Intra-Venous Drug Users)

מנטו - עם האבחנה.

אם שלילים ו-4CD נמוך - לחזור על מנטו עם עלית CD4 מעל 200

מערכת קרדיווסקולרית

גלוקוז ופרופיל שומנים

• לבצע כבדיקת בסיס לפני התחלת טיפול, ואחר כך תוך 1–3 ימים מתחילת טיפול ב-ART (Assisted Reproductive Technology)
• מעקב - פעם, פעמיים בשנה
• בחולי סוכרת ודיסליפדמיה עם HIV - אין המלצות חותכות לגבי על ערך מעבדתי בו יש להתחיל טיפול במחלות אלו, יעדי הטיפול, ותדירות המעקב. ככלל - כמו באוכלוסייה הכללית עם נטייה לחומרה
• אבחנת סוכרת: גלוקוז בצום >126 או המוגלובין מסוכרר >6.5, או שתי בדיקות גלוקוז > 220, גם לא בצום

מדידת לחץ דם - אחת לשנה.

סיקור מחלות ממאירות

Cervical HPV - פאפ פעמיים בשנה ראשונה, עם אבחנת HIV.

אם תקין - להמשיך אחת לשנה. (בסל - להמשיך בתדירות של אחת ל-3 שנים)

Anal HPV - אין מספיק מידע מבוסס להמלצה. נכון להיום - לא מבוצע בארץ.

ה-IDSA ממליצים על סיקור אחת לשנה ב-MSM (המלצה חלשה. דרגת עדויות בינונית).

ה-ATIS) CDC) אינם ממליצים.

סיקור מונע למחלות ממאירות אחרות - (מעי גס, סרטן שד וכדומה) - כמו באוכלוסייה הכללית.

בדיקת צפיפות עצם

בגברים ונשים מעל גיל 50 (המלצת ה-IDSA).

או FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) מעל גיל 40, אחת לשנתיים, ולפי התוצאה - החלטה על ביצוע צפיפות עצם ו/או טיפול (המלצת EACS - European AIDS Clinical Society).

לינק ל-FRAX

הגדרה על פי T-SCORE בעמוד שדרה וצוואר ירך:

1->T‏<2.5- אוסטיאופניה

2.5->T אוסטיאופורוזיס.

בדיקת DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) נכללת בסל הבריאות ל:

1. נשים וגברים מעל גיל 60, אחת ל-5 שנים
2. נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים:

• שבר אוסטיאופורוטי קיים, שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה. משקל נמוך מאוד 19>BMI (Body Mass Index)
• לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול - אחת לשנתיים. לגברים מעל גיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס והמקבלים טיפול תרופתי במחלה - אחת לשנתיים
• לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס, או המטופלים בסטרואידים במשך שלושה חודשים ומעלה, תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות

החלטה על טיפול באוסטיאופורוזיס יש לקבל על סמך סיכון לשבר, וצפיפות עצם היא רק גורם אחד המנבא סיכון זה.

תפקוד כלייתי

ניטור על ידי -

• Urinalysis - urine dipstick

מדידה נקודתית סמי כמותית, בעיקר של אלבומין בשתן. משקפת בעיקר פגיעה גלומרולרית

הערות לגבי בדיקות אחרות שתן:

• יחס אלבומין/קריאטינין בשתן (נקרא גם מיקרואלבומינוריה). תקין < 30 למשתמשים ביחידות mg/g (מיליגרם/גרם)
• מדידה נקודתית כמותית. נותנת אותו מידע כמו איסוף שתן של 24 שעות
• משקפת בעיקר פגיעה גלומרולרית

יחס חלבון (פרוטאין)/קריאטינין בשתן - תקין< 150 למשתמשים ביחידות mg/g.

מדידה נקודתית כמותית. נותנת אותו מידע כמו איסוף שתן של 24 שעות.

משקפת פגיעה טובולרית פרוקסימלית. מדדים נוספים לפגיעה טובולרית - גליקוזוריה והיפופוספטוריה

• חישוב פינוי קריאטינין

40-age) * (Wt in kg) * (0.85 if female) / (72 * Cr) Cockcroft-Gault CrCl) או MDRD

לינק לחישוב על ידי הצבה פשוטה

תדירות הניטור (שתן לכללית והערכת GFR - Glomerular Filtration Rate):

• בדיקת בסיס, עם תחילת טיפול או שינוי טיפול ואחר כך פעם-פעמיים בשנה

ניטור תכוף יותר בקבוצות סיכון:

• מטופלי טרוודה ותרופות נפרוטוקסיות, מחלה מתקדמת, יתר לחץ דם, סוכרת, הפטיטיס C, אפריקאים.

הפנייה לייעוץ נפרולוגי:

• ירידה של 25 אחוזים בפינוי קריאטינין מחושב, או ירידה ל< 60 mL/minute/L73 m2, שאינה משתפרת עם הפסקת טיפול נפרוטוקסי
• פינוי קריאטינין מחושב של < 30 mL/minute/L73 m2
• אלבומינוריה > 300 מיליגרם/ליום
• המטוריה המלווה באלבומינוריה או בפרוטיאינוריה או בעליית לחץ דם

מתן חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים לבני 19 שנים ומעלה המשתייכים לקבוצות סיכון

מומלץ על שילוב של תרכיב PCV13 עם תרכיב PPV23 לאנשים המשתייכים לקבוצת סיכון גבוהה במיוחד וכן לחולים עם דליפת נוזל חוט השידרה (CSF leaks) ולמושתלים שתל שבלולי.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

• תדריך החיסונים של מדינת ישראל

• 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host

• Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected With HIV: 203 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

• Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. 203

• Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease in Patients Infected With HIV: 2014 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America