כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מיקרואלבומין בשתן - Microalbuminuria
הופניתם מהדף מיקרואלבומינוריה לדף הנוכחי.
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| מיקרואלבומין בשתן | |
|---|---|
| Microalbuminuria | |
| מעבדה | כימיה בשתן |
| תחום | הערכת רמת אלבומין בשתן בעיקר בחולי סוכרת במצבים תת-קליניים להערכת תפקוד הכליה |
 | |
| יחידות מדידה | מיליגרם לדציליטר, מיליגרם לגר' קראטינין |
| טווח ערכים תקין | תחום המוגדר כמיקרואלבומינוריה הוא 3-30 מיליגרם לדציליטר , או 30-300 מיליגרם לגרם קראטינין |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
בעבר שימשה מדידת רמת אלבומין ברמות הנמוכות-גבוליות בשתן (תחום המיקרואלבומינוריה) בעיקר בחולי סוכרת, כדי לגלות ריכוזי אלבומין בשתן הגבוהים רק במידה מתונה בהשוואה לריכוזים המקובלים באנשים בריאים עם תפקוד כלייתי תקין, המהווים סמן להתפתחות נפרופתיה סכרתית. ממחקרים עדכניים עולה כי רמות המיקרואלבומין מהוות סמן משמעותי גם למחלה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת מסוג 2. נמצא קשר בין הימצאות של מיקרואלבומינוריה לעלייה בשיעור התמותה הקרדיווסקולרית פי שניים.
בדיקת "מיקרואלבומין" משמשת לאוכלוסיות יותר רחבות, ובעיקר בחולים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים, תחלואה קרדיו-וסקולארית (בעיקר במטופלים עם יתר לחץ-דם) בכדי לנבא דעיכה בתפקוד הגלומרולארי. כיוון שריכוזי האלבומין בתחום המיקרואלבומינוריה אינם ניתנים לגילוי בבדיקת השתן הכללית (urinalysis) שכן תחום הרגישות של מקלון השתן (dip stick) אינו מאפשר זאת, נדרשת בדיקה זו לביצוע בשיטות ELISA או בגישה אחרת של immunoassay.
בסיס פיזיולוגי
אלבומינוריה מוגדרת כשלב בו ריכוז אלבומין בשתן עולה על 500 מיליגרם ל-24 שעות, וריכוז חלבון כזה ניתן לגלות בעזרת ה-Albustick, בו האינדיקטור הטבוע במקלון הוא tetrabromophenol blue, שמתחיל לשנות צבעו כאשר ריכוז האלבומין בשתן הוא 30-40 מיליגרם לדציליטר. באנשים בריאים רמת אלבומין בשתן נמוכה מאוד בדרך כלל ונמצאת בתחום של 20-30 מיליגרם אלבומין ב-24 שעות, או פחות מ-2 מיליגרם לדציליטר. בנבדקים עם סוכרת או כאלה עם לחץ דם גבוה, וכן באלה עם מחלות מסוגים שונים כגון מיאלומה נפוצה, עמילואידוזיס, מתחיל בשלב אלה או אחר שלב הפגיעה הכלייתית, הבא לביטוי בזליגה של אלבומין לשתן בכמויות ההולכות וגדלות עם הזמן, ובעיקר אם לא ננקטים צעדים תרופתיים ואחרים לשיפור התפקוד הכלייתי. החשיבות של זיהוי שלב המיקרואלבומינוריה, היא בקידום הרעה לדחייה עד כמה שניתן של שלב האלבומינוריה המתקדם יותר.
בחולי סוכרת type 1 מיקרואלבומינוריה מופיעה בשכיחות של 6% לאחר 1-3 שנים מאבחון המחלה, והיא מגיעה עד 50% לאחר 20 שנים עם המחלה. באוכלוסייה הכללית הלא-סוכרתית, יתר לחץ-דם הוא גורם הסיכון העיקרי למיקרואלבומינוריה, ואמנם השכיחות של מפגע כלייתי זה באלה עם essential hypertension הוא של 25%. בחולים עם יתר לחץ דם נוכחות של מיקרואלבומינוריה מזוהה מאוד עם מחלה וסקולארית.
הפרשת אלבומין מייצגת מצב של שיווי משקל דינאמי בין הסינון הפקעתי (גלומרולארי), והספיגה מחדש באבוביות הכליה. באופן תקין, יותר מ-95% מהאלבומין המסתנן בפקעיות נספג מחדש באבוביות. שלב של מיקרואלבומינוריה אינו משקף בהכרח ירידה בקצב הספיגה מחדש (re-absorption) באבוביות, כיוון שהפרשת חלבונים קטנים כמו ליזוזים אוβ-2-microglobulin (המשמשים מדדים לפעילות טובולארית) אינה מוגברת במקביל להפרשת היתר של אלבומין. נראה שבשלב מוקדם של סוכרת מסוג 1 בעיקר, קצב הספיגה הגלומרולארי (GFR) גדל משמעותית, והספיגה מחדש באבוביות הכליה מגיעה לריוויון, כך שיותר אלבומין מופרש בשתן. ממברנת הבסיס של פקעיות הכליה (GBM, glomerular basement membrane), משמשת כנפה (filter) בררנית המונעת מעבר חופשי של חלבון כאלבומין. המטען החשמלי השלילי של ה-GBM הנגרם בין השאר משיירי הסולפאט (-SO3) של ממברנה זו דוחים מעבר אלבומין שהוא בתנאים פיזיולוגיים מולקולה רב-אניונית, על פי העיקרון של דחייה חשמלית של שני גופים טעונים שלילית. אלא שבחולים סוכרתיים מתקיימת עלייה ברמת החלבונים המסוכרים (glycated proteins) כגון המוגלובין - A1C אך גם אלבומין-מסוכר, כלומר שחלבון זה מכיל עודף של מולקולות גלוקוזה, מה שמשפיע בכיוון של הפחתת המטען השלילי הכולל של אלבומין (כתוצאה מהניטראליות החשמלית של הסוכר). במקביל, בסוכרת יש ירידה בדרגת הסולפציה (sulfation) של הממברנה הבסיסית הגלומרולארית מה שמפחית במידה משמעותית את דרגת המטען החשמלי השלילי שלה: שני תהליכים בלתי תלויים אלה, מפחיתים את הדחייה החשמלית של אלבומין על ידי ה-GBM, ומאפשרים זליגה מוגברת של אלבומין לשתן.
הסבר נוסף להיווצרות מיקרואלבומינוריה בחולי סוכרת בעקבות הנזק למערכת הסינון הגלומרולארית, הוא בכך שרמות גלוקוזה גבוהות אחראיות לפגיעה (dysregulation) במנגנון המווסת תווכים ביולוגיים דוגמת ציטוקינים מסוג TNFα ו-VEGF, מה שמגביר יצירת מולקולות עתירות חמצן או פראוקסיד המוגדרות כ-ROS או reactive oxygen species, הגורמות נזק חמצוני ישיר לשכבת ה-glycocalyx האנדותליאלי של פקעית הכליה. המחסום או הנפה הגלומרולארית מורכבת מ-4 שכבות: השכבה האנדותליאלית הפנימית שרוחבה 200 ננומטר המצופה בשכבת glycocalyx עשירה בגליקופרוטאינים ובפרוטאוגליקנים, אליה נספחים חלבונים במעברם בגלומרולוס. השכבה המרכזית של המחסום הפקעתי היא שכבת ה-GBM שעובייה 350 ננומטר, ושכבת הפודוציטים החיצונית המאופיינת בשלוחות שהמרווח ביניהן הוא של 25-60 ננומטר, והם מהווים חריצים או מרווחים (filtration slits) דרכם מסוננים חלבונים וחומרים אחרים. פגיעה בשכבת ה-glycocalyx היא הגורם המקדים והקריטי לשיבוש יכולת הסינון הבררנית של פקעיות הכליה, וזו אחת הסיבות להופעת מיקרואלבומינוריה.
מיקרואלבומינוריה יכולה גם להופיע באלה העוברים ניתוחים משמעותיים, בעיקר באלה בהם מופיע סיבוך של ספסיס, וניתן לגלות מיקרואלבומינוריה בנבדקים במצבים דלקתיים כגון דלקת פרקים שיגרונתית או באלה מחלת מעיים דלקתית. גברים נוטים יותר לפתח מיקרואלבומינוריה מאשר נשים, אם כי האחרונות הנוטלות הורמונים חלופיים בגיל המעבר מעלות את שיעור ההתרחשות של מיקרואלבומינוריה.
לכאורה, מדידת "מיקרואלבומין" בשתן כבדיקת מעקב וניטור היא הדרך היעילה לגלות פגיעה כלייתית כתוצאה מסוכרת בשלביה המוקדמים, שהוא השלב בו ניתן לדחות ולהפחית פגיעה זו. יכולת הניבוי של בדיקה זו לגבי הגברת הנזק הכלייתי גבוהה במיוחד בסוכרת תלוית אינסולין (95%), אך נמוכה יותר של 25% בסוכרת שאיננה תלויה באינסולין או NINDM. דהינו, בשלושה מתוך ארבעה מאובחנים עם סוכרת שאינה תלויה באינסולין, שאצלם התקבלה תוצאה חיובית במדידת מיקרואלבומין, לא בהכרח שהפגיעה הכלייתית הקלה תימשך באופן עקבי ורצוף.
כאשר מטפלים בטיפול תרופתי ביתר לחץ הדם, ניתן להשיג ירידה של המיקרואלבומינוריה, אף לתחום הנורמה, ובכך להשיג הפחתה משמעותית בסיכון. הטיפול העיקרי הינו להוריד את לחץ הדם באופן כללי (לרמות מתחת 130/80), ונראה שתרופות מסוג חוסמי האנזים המהפך אנגיוטנסין או חוסמי הקולטן לאנגיוטנזין באופן ספציפי, הן בעלות תפקיד חשוב בטיפול בממצא זה. בחולי סוכרת איזון הדוק של הסוכרת גם הוא מוריד את המיקרואלבומינוריה.
פענוח תוצאות הבדיקה
נוכחות מתונה של אלבומין בכמות המכונה מיקרואלבומינוריה, יכולה לתת התראה על סימנים ראשונים של פגיעה סוכרתית בכליה, פגיעה בכלל בכלי הדם הקטנים, כגון במצבי יתר לחץ הדם, מחלות לב או השמנת יתר. הופעת מיקרואלבומינוריה מהווה סמן לסיכון יתר משמעותי, הן למחלה כלייתית והן לסיכון יתר להתקפי לב, היווצרות פקקת ורידית תסחיפית, שבץ מוחי, או מוות מסיבות קרדיו-וסקולאריות, התעבות שריר הלב, שינויים לא תקינים בתרשים האק"ג, והתפתחות יתר לחץ דם. יש קשר ישיר כמותי בין קצב ומידת העלייה במיקרואלבומינוריה, ומידת הסיכונים שהוזכרו. בחולי סוכרת, מיקרואלבומינוריה מהווה סמן משמעותי להופעה והתקדמות אי ספיקה כלייתית עד כדי הגעה לשלב של דיאליזה.
כאשר מתקבלת רמת אלבומין המתאימה להגדרה של מיקרואלבומינוריה בבדיקת שתן חד-פעמית, יש לחזור על הבדיקה 2-3 פעמים במהלך 2-3 חודשים, כדי לבדוק את עקביותה. לצורך אישוש או שלילה של מיקרואלבומינוריה, רצוי לבטא את תוצאת המדידה על בסיס רמת קראטינין בשתן, ובמקרה זה מיקרואלבומינוריה מוגדרת כרמת אלבומין הגבוהה מ-22 מיליגרם לגרם קראטינין בגברים או מעל 31 מיליגרם לגרם קראטינין בנשים. התחום המקובל של מיקרואלבומינוריה במדידה המבוססת על רמת קראטינין בשתן, הוא בממוצע בין 30 ו-300 מיליגרם אלבומין לגרם קראטינין, וכל ריכוז אלבומין בשתן הגבוה מ-300 מיליגרם לגרם קראטינין כבר מוגדר כשלב של "אלבומינוריה אמיתית".
נוכחות מוגברת גם אם באופן מתון של אלבומין בשתן, אינה מוגבלת לחולי סוכרת בלבד, והיא מוכרת באלה עם לחץ-דם גבוה, במעשנים כבדים או בנבדקים שמנים במיוחד. אך נוכחות כמויות קטנות של אלבומין בשתן אינה ממצא ספציפי, והוא עלול להימצא גם בעקבות פעילות גופנית ספורטיבית מאומצת, מצבי חום, דלקת בדרכי השתן, ואף מחלת לב גדושה (CHD) יכולה להתבטא בעלייה מתונה של חלבון זה בשתן. למרות שמיקרואלבומינוריה משקפת פגיעה בתפקוד האנדותליאלי של כלי דם קטנים, ולמרות שממצא כזה יכול לנבא על אירועים קרדיו-וסקולאריים עתידיים, אין ראיות מספיקות המצדיקות ביצוע מדידה זו כבדיקת שגרה בנבדקים שאינם סוכרתיים.
הוראות לביצוע הבדיקה
חיוני ביותר שמדידת אלבומין תתבצע באיסוף שתן של 24 שעות ולא בדגימת שתן חד פעמית. אם יש בעיה לוגיסטית בביצוע איסוף 24 שעות, יש להקפיד על מתן דגימת שתן שני של הבוקר (לאחר התרוקנות משתן הלילה) או לבצע איסוף שתן לילי של 8 שעות. יש גם ראיות ממחקרים אחדים שחיוני שהמדידה תתבצע בשתן טרי מיד לאחר סיום האיסוף, ולא בשתן שהוחזק ימים אחדים בקירור, או שהוקפא. הוברר שתוצאת מדידת החלבון בשתן שהוחזק בקירור ממושך או אף בהקפאה יכולה להיות נמוכה משמעותית, בשל נטית החלבון לשקוע או לעבור אגרגציה, באופן המקפח את קביעת רמתו האמיתית.
יש לחזור על הבדיקה לפחות פעם בשנה.
מניעה וטיפול
בשלב המוקדם, הטיפול בחולים עם מיקרואלבומינוריה צריך לכלול טיפול ביתר לחץ דם, הגבלת כמות החלבון בדיאטה, וטיפול בהיפרליפידמיה. בחולים עם ערכי אלבומין תקינים בשתן, איזון נמרץ של מחלת הסוכרת מונע הופעה של מיקרואלבומינוריה.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)