הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - היריון וסוכרת

הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #15: הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - היריון וסוכרת

הדפס

הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
שם המחבר	רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן רכזת כותבות: רוחמה כהן
שם הפרק	היריון וסוכרת
עורך מדעי	ד"ר אהובה ספיץ
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
מועד הוצאה	2021
מספר עמודים	134

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

סוכרת בהיריון מופיעה בשתי צורות שונות

• סוכרת טרום הריונית (Pre Gestational Diabetes) אשר הייתה ידועה עוד טרם ההיריון
• סוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus) - תופעה של אי סבילות לסוכרים אשר מופיעה בדרך כלל בשליש השני להיריון ושלא הייתה ידועה לפני ההיריון ונחשפת מפאת השפעת הורמוני ההיריון.

מעקב וטיפול מתאים עשויים להקטין את הסיבוכים העובריים והאימהיים. סוכרת הריונית הינה גורם סיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד.

סוכרת טרום הריונית - Pre Gestational Diabetes

אחות ראשונית בתקופת קדם ההיריון

דרישות ידע

• הכרת חשיבות איזון סוכר מיטבי לקראת ההיריון על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים והמומים העובריים

ידע ב:

• טיפול תרופתי בסוכרת
• זיהוי מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה
• צורך בהדרכה של דיאטנית
• חשיבות פעילות גופנית סדירה
• חשיבות הפסקת עישון
• צורך בהפניה של חולת סוכרת כהכנה להיריון או בהיריון למרפאת היריון בסיכון

אומדן

• ברור היסטוריה מילדותית
• ברור משך מחלת הסוכרת וסיווגה (סוג ו או סוג 2) והטיפול התרופתי
• זיהוי גורמי סיכון: רקע משפחתי, עודף משקל, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, עישון
• תשאול לגבי אירועי היפוגליקמיה ותדירותם
• בירור מערכות תמיכה: בן זוג, משפחה
• תעסוקה והשלכותיה על היריון בסיכון
• מצב פסיכו-סוציאלי

התערבות

• איתור נשים המתכננות היריון והדרכתן לשימוש באמצעי מניעה עד להשגת איזון הסוכרת
• הפנייה למרפאת היריון בסיכון

אחות סוכרת בתקופת קדם ההיריון

דרישות ידע

• ידע מקיף במחלת הסוכרת והשלכותיה על ההיריון
• ידע מקיף ומעודכן בתחום הפתופיזיולוגיה של סיבוכי סוכרת בהיריון
• ידע בהכנת תכניות טיפול ומעקב להשגת איזון מיטבי כהכנה להיריון
• ידע במדדי איזון מיטביים וערכי מטרה אישיים
• ידע בטיפול תרופתי בסוכרת
• ידע בזיהוי מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה
• התמצאות בניהול מעקב היריון

אומדן

• ברור משך מחלת הסוכרת וסיווגה (סוג ו או סוג 2), מחלות נלוות, הסטוריה מילדותית, תרופות, סיבוכים חריפים, סיבוכים כרוניים
• זיהוי גורמי סיכון: רקע משפחתי, עודף משקל, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, עישון
• מדידת לחץ דם, דופק, BMI
• תשאול לגבי אירועי היפוגליקמיה ותדירותם
• ברור מערכות תמיכה: בן זוג, משפחה
• ברור תעסוקה והשלכותיה על היריון בסיכון
• ברור מצב פסיכו-סוציאלי

התערבות

• הסבר למטופלת ובן זוגה על חשיבות איזון מיטבי של הסוכרת לקראת ההיריון, על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים ומומים עובריים
• בניית תכנית טיפול ומעקב להשגת איזון מיטבי כולל: ערכי גלוקוז, HbA1c, לחץ דם, משקל
• הפניה לבצוע דגימת שתן ליחס מיקרואלבומין/קראטינין, בדיקת תפקודי כליה, הפניה לבדיקת רופא עיניים
• הדרכה לניטור עצמי של ערכי הסוכר בדם במכשיר ביתי והסבר לגבי זמני מדידה: בבוקר בצום, מעט לפני ארוחות צהריים וערב, ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה לפי הנחיות הצוות המטפל

ערכי הסוכר המומלצים (ערך מקסימאלי) לפי איגוד ישראלי למיילדות וגינקולוגיה נייר עמדה (2008):

• בבוקר בצום - עד 95mg/dL
• טרום ארוחת צהריים או ערב עד 100mg/dL100mg/dL
• שעה לאחר ארוחה 140mg/dL
• שעתיים לאחר ארוחה עד 120mg/dL

• הדרכה לבצוע פעילות גופנית מתאימה
• הפניה לייעוץ דיאטנית לאחר רישום יומן אכילה ורישום ערכי סוכר בדם בהתאם
• עידוד הפסקת עישון כולל הסבר על הסכנות לאם ולעובר
• הסבר לגבי שינוי בטיפול תרופתי בסוכרת מסוג 2- הפסקת הטיפול הפומי ומעבר לטיפול באינסולין, הדרכה כמקובל להזרקת אינסולין
• זימון להמשך מעקב שבועי או דו שבועי לפי הצורך
• התייחסות למצב פסיכו-סוציאלי
• יצירת קשר בין הגורמים המקצועיים כגון מכוני הדמיה, אולטרה סאונד

אחות סוכרת בתקופת ההיריון

דרישות ידע

• כמו בתקופת קדם היריון
• ידע והתמצאות במעקב היריון במקביל למעקב הסוכרת

אומדן

• כמו בתקופת קדם היריון
• ברור שבוע ההיריון

התערבות

ראו תקופת קדם היריון ובנוסף:

• הענקת תמיכה רגשית לאישה ההרה ובן זוגה
• זימון למעקב שבועי או דו שבועי הכולל: מדידת משקל ולחץ דם, בדיקת שתן לאצטון וחלבון במידת הצורך
• התייחסות וניתוח ערכי הניטור העצמי של הסוכר בדם תוך הסקת מסקנות טיפוליות בהתאם
• תיאום ווידוא מעקב משולב סוכרת והיריון בכדי להבטיח את איכות הטיפול
• הדרכה לנטילה נכונה של הטיפול התרופתי במינון ובזמן, על פי ההנחיות הרפואיות

לאחר הלידה

• הסבר לגבי חשיבות תזונה נכונה, פעילות גופנית, ניטור עצמי חזרה ל-BMI תקין ומניעת עישון
• עידוד הנקה
• הסבר לנשים המטופלות באינסולין לגבי סכנת ההיפוגליקמיה בזמן ההנקה והצורך בניטור ערכי הסוכר בדם לשם התאמת מינוני האינסולין
• מתן תמיכה רגשית לתקופת משכב הלידה
• זימון להמשך מעקב במרפאת הסוכרת
• הדרכה לתכנון ההיריון הבא

סוכרת הריונית - Gestational DM, GDM

אחות ראשונית

דרישות ידע

• ידע בתחום הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של ההיריון והיריון עם סוכרת הריונית
• ידע בבדיקות לאבחון סוכרת הריונית ומשמעות התוצאות והצורך בהפניה למעקב היריון בסיכון

אומדן

• ברור שבוע ההיריון
• הפנייה לרופא לשם קבלת הפנייה לבדיקת סקר של 50 גרי גלוקוז

GCT/ Glucose Challenge Test

התערבות

• בצוע בדיקת הסקר כנדרש
• ברור תוצאה של בדיקת הסקר (תקין עד l40mg/dL)
• במידה ותוצאת הבדיקה תקינה, המשך מעקב היריון שגרתי
• במידה והתוצאה אינה תקינה יש להפנות לרופא לקבלת הפניה להעמסת גלוקוז של ו00 גרי OGTT/ Oral Glucose Tolerance Test
• הדרכת האישה ההרה להכנה לבצוע העמסת גלוקוז ו00 גרי כוללת:
  • צריכה של לפחות ו50 גרי פחמימות ליום בשלושת הימים שלפני הבדיקה
  • שתיית מים מותרת עד כ-3 שעות לפני הבדיקה
  • במשך 3 שעות הבדיקה, יש להישאר במרפאה במנוחה, לא לעשן, לא לשתות (פרט למעט מים), לא לאכול עד לדיגום האחרון
  • נלקחות 4 דגימות דם, שתוצאותיהן התקינות המקסימליות הן: זמן 0 - 95mg/dL, זמן 60 - ו80mg/dL, זמן 120 - 155mg/dL, זמן 180 - ו40mg/dL

שתי תוצאות תואמות או חורגות מהנ"ל קובעות אבחנה של סוכרת הריונית GDM

המשך מעקב וטיפול במרפאת היריון בסיכון/מרפאת סוכרת

החל מ-1.1.2014 יכנסו ההנחיות הבאות:

באישה שלא עברה כל סקר לסוכרת עד שבוע 24 להיריון מומלץ לבצע מבחן העמסת סוכר של 75 גרם בצום. ערכי הסף הם: ו. בצום 92mg/dL 2. לאחר שעה 180mg/dL 3. לאחר שעתיים 153mg/dL אבחנה של GDM תעשה בשני מצבים: ו. רמת גלוקוז בצום גבוהה מ-92mg/dL אך נמוכה מ-126mg/dL בביקור הפרהנטלי הראשון (מעל 126mg/dL = Overt Diabetes) 2. ערך פתולוגי אחד במבחן העמסה של 75 גרם גלוקוז.

אחות סוכרת/אחות מרפאת היריון בסיכון

דרישות ידע

• הכרת חשיבות אבחון הסוכרת ההריונית על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים
• ידע בתחום הפתופיזיולוגיה של סיבוכי סוכרת הריונית
• הבנת ההשלכות המידיות של ערכים לא תקינים של גלוקוז לעובר ולאם עקב סוכרת הריונית
• הבנת ההשלכות ארוכות הטווח לנשים עם סוכרת הריונית להתפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד, לעוברים- השמנת יתר וסוכרת
• הבנת ההשלכות הפסיכולוגיות/חברתיות של סוכרת הריונית
• ידע והתמצאות במעקב היריון במקביל למעקב הסוכרת

אומדן

• ברור היסטוריה מילדותית, תרופות
• זיהוי גורמי סיכון: רקע משפחתי, עודף משקל, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, עישון
• מדידת לחץ דם, משקל, בדיקת שתן
• תשאול לגבי בצוע ניטור עצמי של הסוכר בדם
• ברור בצוע פעילות גופנית
• ברור מערכות תמיכה: בן זוג, משפחה
• ברור תעסוקה והשלכותיה על היריון בסיכון
• ברור מצב פסיכו-סוציאלי

התערבות

• הסבר למטופלת ובן זוגה על מטרת תכנית הטיפול
• בניית תכנית טיפול ומעקב להשגת איזון מיטבי כולל: ערכי גלוקוז, HbA1c, לחץ דם, משקל
• הפניה לבצוע דגימת שתן ליחס מיקרואלבומין/קראטינין, בדיקת תפקודי כליה, הפניה לבדיקת רופא עיניים
• הדרכה לניטור עצמי של ערכי הסוכר בדם במכשיר ביתי והסבר לגבי זמני מדידה: בבוקר בצום, סמוך לפני ארוחות הצהריים והערב ושעה או שעתיים לאחר כל ארוחה לפי הנחיות הצוות המטפל
• ערכי הסוכר המומלצים (ערך מקסימאלי) לפי האגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, נייר עמדה 2008:
  • בבוקר בצום עד 95mg/dL
  • טרום ארוחת צהריים, ערב עד 100mg/dL
  • שעה לאחר ארוחה עד 140mg/dL
  • שעתיים לאחר ארוחה עד 120mg/dL
• הפניה לייעוץ של דיאטנית לאחר רישום יומן אכילה ורישום ערכי סוכר בדם בהתאם
• הדרכה לבצוע פעילות גופנית מתאימה
• עידוד הפסקת עישון כולל הסבר על הסכנות לאם ולעובר
• הדרכה להזרקת אינסולין לפני הנחיות ותוצאות ניטור עצמי
• זימון למעקב שבועי או דו שבועי הכולל: מדידת משקל ולחץ דם, בדיקת שתן לאצטון וחלבון במידת הצורך
• התייחסות וניתוח ערכי הניטור העצמי של הסוכר בדם והסקת מסקנות טיפוליות בהתאם
• תיאום ווידוא מעקב משולב סוכרת והיריון בכדי להבטיח את איכות הטיפול
• יצירת קשר בין הגורמים המקצועיים

לאחר הלידה

• ברור שערכי הסוכר נמצאים בטווח תקין
• הפסקת טיפול תרופתי באינסולין מותנית בירידת ערכי הסוכר לנורמה
• עידוד הנקה
• עידוד המשך שמירת תזונה נכונה, בצוע פעילות גופנית, השגת BMI תקין ומניעת עישון לשם השגת יעדי איזון מטבוליים ומניעת התפתחות סוכרת מסוג 2
• הסבר לגבי חשיבות בצוע העמסת גלוקוז 75 גר 12-6 OGTT שבועות לאחר הלידה, כדי לזהות אי סבילות לגלוקוז או סוכרת או מצב ללא סוכרת
• במידה ובדיקת העמסת הסוכר תקינה מומלץ לחזור על הבדיקה כל 3 שנים

במסגרת מעקב רופא המשפחה

• הדרכה לתכנון ההיריון הבא

בהיריון הבא

• בצוע העמסת סוכר, ו00 OGTT גרי בביקור המיילדותי הראשון ובשליש הראשון להיריון
• במידה ולא אובחנה סוכרת הריונית בשלב זה, יש לחזור על בדיקת ה-OGTT בשבוע 28-24 להיריון או בכל עת שהאישה ההרה מפתחת סימנים מחשידים לסוכרת

חשוב לזכור

• תקופת ההיריון מאופיינת במוטיבציה גבוהה של האישה לניהול עצמי של מחלת הסוכרת, הזדמנות להעצמה לאורח חיים בריא גם בהמשך!
• לנשים אשר סבלו מסוכרת הריונית, יש לבצע העמסת גלוקוז של 75 גרי בשבוע 12-6 לאחר הלידה
• נשים אשר סבלו מסוכרת הריונית נמצאות בסיכון של 50% להתפתחות סוכרת במהלך חייהן
• סיכון זה עולה ככל שגילוי הסוכרת בהיריון נעשה בשלב מוקדם או שה-BMI גבוה מהמומלץ

התייחסו לדברי המטופל

• "גם הדיאטה וגם המדידות, נראה לי שיהיה לי קשה!"
• "מה הסכנה לתינוק?"

ראו גם

• לתוכן העניינים של החוברת
• לפרק הקודם: הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - מחלות נלוות
• לפרק הבא: הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2 - הטיפול בקשיש עם סוכרת

מו"ל - The Medical Group עורכת - רינת אלוני