אח/ות מומחים בבריאות הנפש - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
אח/ות מומחים בבריאות הנפש
מספר החוזר	mk04_2023
קישור	באתר משרד הבריאות

רקע

לאור הצורך לחזק את מענה הצוות הרב מקצועי בתחום בריאות הנפש, עלה גם הצורך להגדיר את העצמת הסיעוד כציר משמעותי על מנת לקדם את הטיפול בחולה. מסמך זה מגדיר את מתווה הפעילות של האח/ות המומחים בבריאות הנפש, כחלק מהצוות המטפל.

התרומה המשמעותית של האח/ות המומחים בבריאות הנפש היא במתן מענה זמין ומקצועי לפונים לשירותי בריאות הנפש, בהתאם לאמור בחוזר זה, לקדם איתור מוקדם, מניעת חולי וקידום בריאות, הכוונה והדרכה למטופלים ולמשפחות.

הגדרות

1. אחו/ת מומחים בבריאות הנפש": (להלן האח/ות): אח/ות העומדים בדרישות תקנות בריאות העם אישור תואר מומחה בסיעוד התשע"ד-2013, העובדים כחלק מהצוות המטפל בשירותי בריאות הנפש בכפיפות מקצועית לרופא המומחה
2. "רופא מומחה": הוא רופא בעל מומחיות בפסיכיאטריה, אליו משוייכים המטופלים והוא מנהל את הטיפול הרפואי בהם
3. "שירותי בריאות הנפש":
   1. מחלקה פסיכיאטרית במרכז רפואי לבריאות הנפש
   2. מחלקה פסיכיאטרית באשפוז הכללי
   3. מחלקה לטיפול יום פסיכיאטרי
   4. מרפאה לבריאות הנפש בקהילה
   5. יחידה לטיפולי בית פסיכיאטרי/אשפוז בית פסיכיאטרי בה מועסק רופא מומחה בפסיכיאטריה
4. "היעדרות ממושכת של רופא": היעדרות של מעל שלושה ימי עבודה ברציפות

מטרה

קביעת קווים מנחים לעבודת אח/ות מומחים בבריאות הנפש במסגרת עבודת צוות, במטרה לשפר את השירות הרפואי.

העסקת אח/ות מומחים בבריאות הנפש

1. העסקת אח/ות מומחים תעשה רק באישור המנהל הרפואי של המוסד ובאישור הרופא המומחה המטפל
2. כפיפות האח/ות:
   מקצועית - לרופא המומחה ובהיעדרות ממושכת שלו לרופא המחליף.
   מנהלית - למנהלת שרותי הסיעוד במוסד הרפואי.

מהות התפקיד והגדרתו

1. אח/ות מומחים בבריאות הנפש הם אח/ות בעלי השכלה אקדמית (תואר שני ומעלה), בוגר/ת קורס על-בסיסי בפסיכיאטריה, בעלי ניסיון מקצועי בבריאות הנפש של לפחות 2 שנים.
   תואר שני מוכר במדינת ישראל, אחד התארים חייב להיות בסיעוד
2. האח/ות עמדו בתוכנית ההכשרה לאח/ות המומחים בפסיכיאטריה ובבחינות הרישוי לתואר אח/ות מומחים בפסיכיאטריה מאת ראש מינהל הסיעוד
3. תוכנית ההכשרה והיקפה לאח/ות המומחים בבריאות הנפש תקבע על ידי ועדה מייעצת למומחיות בבריאות הנפש. עדכוני התכנית - התכנית כוללת את כל התכנים הרלוונטיים למומחיות בתחום בריאות הנפש וכוללת הכשרה לביצוע כל הסמכויות. הוועדה המייעצת למומחיות תקבע את התכנית לרבות הקורסים המרכיבים את התכנית, מספר שעות לימוד לכל קורס בתוכנית והדרישות בקורסים התאורטיים ובהתנסויות הקליניות
4. ההכשרה המעשית תעשה בליווי והדרכה של מומחה בפסיכיאטריה
5. האח/ות המומחים אינם תחליף לרופא פסיכיאטר, אלא משאב תוספתי לשירות

תהליכי עבודה

1. הרופא המומחה המטפל יקבע עם האח/ות את תוכנית הטיפול הפרטנית לכל חולה, את ההנחיות לטיפול במצבים שונים והפניה לגורמים נוספים, בהתאם לקווים מנחים עדכניים ולצורכי האוכלוסיות המטופלות
2. סמכויות האח/ות המומחים מוקנים מתוקף רישוי. הרופא המומחה הממונה יגדיר בכתב את סמכויותיהם בהתייחס למטופל פרטני, קבוצת מטופלים או סמכות ספציפית ובכל מקרה לא יחרוג מהרישוי הניתן. הרופא המומחה יוכל לשנות מהסמכויות שניתנו לאח/ות והנושא ייבחן אחת לשנה, כאשר ברירת המחדל היא שלא יהיה שינוי בסמכויות.
   אין חובתו של הרופא הממונה לאשר את מלוא הסמכויות שנקבעו לאח/ות מומחים בבריאות הנפש
3. באחריות המנהל הרפואי או מי מטעמו לבצע בקרה אחר רישום ואישור של היקף הסמכויות וההרשאות לאח/ות המומחים
4. עבודת אח/ות מומחים בפסיכיאטריה המועסקים במרפאות הקהילה תהיה כפופה לתנאים שנקבעו בחוזר המנכ"ל מספר 7/2019 מיום 7 באוגוסט 2019

פעילות מרכזית

הפעילות המרכזית של האח/ות המומחים בבריאות הנפש, בכפוף לאמור בחוזר זה:

1. בדיקת החולה והערכת מצבו
2. הפניית החולה לבדיקות אבחון וליועצים לצורך המשך ברור או טיפול
3. טיפול במצבים חריפים וכרוניים, זיהוי סיבוכים ומצבי חירום בפסיכיאטריה ומתן טיפול ראשוני בהתאם לסמכויותיהם המאושרות, בהתאם להרשאה מהרופא המומחה (סמכויות מרביות מפורטות בהמשך המסמך)
4. ניהול הטיפול, תאום עם מסגרות באשפוז ומסגרות קהילתיות, הדרכה ומתן ייעוץ לחולה ולמשפחתו
5. קידום בריאות ומניעת חולי

הערכה ובקרה

1. אחריות הרופא המומחה המטפל:
   1. לעקוב אחר מימוש התכנית שקבע למטופליו
   2. לתעד בקביעות ובתדירות שתקבע על ידו, את הרשאות הטיפול שיינתנו על ידי האח/ות למטופלים. תדירות הדיווח תקבע בהתאם למידת מורכבותם הקלינית של המטופלים
   3. לתעד את הרשאות, סמכויות האח/ות ואת התכנית למימוש הסמכויות
2. באחריות מנהל המוסד הרפואי לוודא:
   1. את שילובם של האח/ות בהכשרות המשך מקצועיות בתחום בריאות הנפש ובכלל זאת השתתפותם בישיבות צוות מקצועיות
   2. קיום בקרה מקצועית אחרי עבודת האח/ות המומחים
   3. קיום ההרשאות המתאימות ברשומה הרפואית הממוחשבת של הארגון, באופן שיאפשר לאח/ות המומחים לממש את סמכותם
   4. לקבוע מיהו הרופא שייתן לאח/ות המומחים מענה מקצועי כשהרופא המומחה אינו זמין

סמכויות האח/ות המומחים בבריאות הנפש

1. סמכויות האח/ות המומחים בבריאות הנפש יהיו בתחומים הבאים:
   1. סמכויות הערכת מצב הפונה;
   2. סמכויות הפנייה;
   3. סמכויות החלטה על טיפול תרופתי במבוגרים;
   4. סמכויות החלטה על טיפול תרופתי בילדים;
   5. סמכויות נוספות
2. פירוט הסמכויות:
   1. סמכויות הערכת מצב הפונה

סמכויות	פירוט	תנאים וסייגים
קבלת מטופל	ביצוע תשאול רפואי מלא	במטופל חדש שאינו מוכר למרפאה/מחלקה, בדיקה ראשונית ואבחנה תתבצע על ידי רופא פסיכיאטר
	בדיקה גופנית ונפשית
	ביצוע הערכה קוגניטיבית בכלים מובנים (לדוגמה MoCA‏ (Montreal Cognitive Assessment);MMSE‏ (Mini-Mental State Examination)

1. 1. סמכויות הפנייה

סמכויות	פירוט	תנאים וסייגים
הפניית מטופל	לבדיקות דם לאבחון ומעקב כנדרש
	לרופאים יועצים ולמקצועות הבריאות
	למיון כללי בעת מצוקה גופנית
	למיון פסיכיאטרי
	למרפאה לבריאות הנפש
	לשירותי הרווחה
	לוועדת סל שיקום

1. 1. סמכויות החלטה על טיפול תרופתי במבוגרים:
      1. סמכויות החלטה על טיפול תרופתי במבוגרים - הנחיות כלליות:
         1. אח/ות מומחים בפסיכיאטריה יפעלו במסגרת סמכותם לאיזון, טיטרציה וטיפול אחזקתי בחולה מוכר למוסד, שעבר אבחון והוחל טיפול. המשך מעקב והוראה לטיפול תרופתי/רישום מרשם היא בסמכות האח/ות המומחים ובהתאם להנחיות העדכניות ברפואה (Clinical Guidelines)
         2. התחלת טיפול חדש, קביעת אבחנה חדשה או קביעת טיפול תרופתי חדש למטופל לא מוכר אינה בסמכות אח/ות מומחים אלא בסמכות פסיכיאטר בלבד. בחולים כרוניים: אבחנה של המחלה הכרונית, קביעת דרגת החומרה - תיקבע לראשונה על ידי פסיכיאטר ולאחר מכן איזון יבוצע על ידי אח/ות מומחים
         3. לאח/ות מומחים תהיה סמכות להארכת מרשם קיים לטיפול כרוני עד שנה
         4. הפסקת טיפול תרופתי על ידי האח/ות המומחים תדווח לרופא המומחה
         5. אח/ות מומחים לא יחליטו על טיפול תרופתי לחולה פסיכיאטרי:
            1. בתחומי רפואה אחרים
            2. פסיכוזה ראשונה
            3. מאניה ראשונה
            4. דיכאון ראשון
            5. מסוכנות משמעותית מידית לעצמו ולאחרים (אובדנות ו/או תוקפנות) אלא במצבי חירום בהם נדרשת התערבות מיידית ודחופה עד לבדיקת רופא (למשל טיפול הרגעתי מיידי, הפחתת אגרסיה או אלימות וכדומה)
         6. תנאי הכרחי לטיפול על ידי אח/ות מומחים - מצב ההכרה של החולה תקין והוא יציב קלינית מבחינה גופנית
         7. אם לא חלה הטבה במצב החולה בהתאם למהלך המחלה הצפוי או הופעת תופעות לואי משמעותיות מעבר לצפוי שלא מתאזנות - החולה יופנה להתייעצות רופא מומחה
         8. בחשד של מצבי חירום רפואיים כמו הרעלת ליתיום או NMS‏ (Neuroleptic Malignant Syndrome) יש לידע מידית את הרופא המומחה ולגבש תוכנית להתערבות יחד עם הרופא המומחה
         9. טיפול תרופתי בחולים עם תחלואה גופנית משמעותית ומסכנת חיים יתבצע בהתייעצות עם הרופא המומחה (כגון בעיה קרדיאלית משמעותית, אי ספיקת כליות ואי ספיקת כבד, ריבוי תרופות, פוטנציאל אינטראקציה עם תרופות כרוניות)
         10. עדכון רופא במקרים בהם הוא נדרש יעשה בפרק זמן סביר תוך הפעלת שיקול דעת קליני והתחשבות בדחיפות
         11. באחריות האח/ות המומחים להתעדכן באופן שוטף בנושאי פרמקולוגיה הרלוונטיים לסמכויותיהם
      2. סמכויות החלטה על טיפול תרופתי במבוגרים:

סמכויות	פירוט	תנאים וסייגים
איזון תרופתי	החלטה על שינוי מינון טיפול תרופתי קבוע של מתן תרופות נוירולפטיות, נוגדי חרדה, מייצבי מצב רוח ונוגדי דיכאון	בטווח של עד 80 אחוזים מהמינון המקסימלי ועד 20 אחוזים מהמינון המינימלי
עצירת מתן תרופה	החלטה על עצירה מתן תרופות נוירולפטיות, נוגדי חרדה, מיצבי מצב רוח ונוגדי דיכאון	בהתייעצות עם הרופא המומחה
מתן תרופות כנגד תופעות לוואי	החלטה על הוספת מנה חד פעמית של תרופות נגד תופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות כעזרה ראשונה
	החלטה על שינוי ארוך טווח בחולה כרוני מוכר במינון של תרופות נגד תופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות
מתן תרופות לעזרה נפשית	במצבים של צורך בעזרה ראשונה נפשית ומניעת התפרצות (דהאסקלציה) החלטה על מתן חד פעמי של תרופות להרגעה (Tranquilizers) במתן פומי או תוך שרירי ממשפחת הבנזודיאזפינים או אנטיהיסטמינים או אטומין, או זיפרקסה תת-לשוני
	החלטה על שינוי מינון/הפסקה של תרופות להרגעה (Tranquilizers) ממשפחת הבנזודיאזפינים או אנטיהיסטמיניים או אטומין או זיפרקסה תת-לשוני	בהתייעצות עם הרופא המומחה
תרופות לשינה	החלטה על מתן חד פעמי של תרופות להשריית שינה
	החלטה על שינוי מינון/הפסקה של תרופות להשריית שינה	בהתייעצות עם הרופא המומחה
הארכת מרשם קיים	לאחות מומחית תהיה סמכות להארכת מרשם קיים לטיפול כרוני של תרופות פסיכיאטריות מרשימה סגורה של קבוצות תרופות עד שנה	עד שנה

1. 1. 1. סמכויות נוספות

סמכויות	פירוט	תנאים וסייגים
החלטה על השגחה/הסתכלות/מעקב מיוחד	החלטה על סטטוס: השגחה מיוחדת/הסתכלות/מעקב מיוחד	החלטה על הסרה תהיה בסמכות רופא בלבד
הפנייה לטיפולים שונים:	טיפול קוגניטיבי התנהגותי
	הפנייה לפסיכותרפיה
	הפנייה לגמילה מעישון וחומרים ממכרים	אם עברה הכשרה מתאימה תוכל לבצע גם ייעוץ לגמילה

1. 1. 1. סמכויות החלטה על טיפול בילדים ונוער:
         1. סמכויות החלטה על טיפול בילדים ונוער - הנחיות כלליות:
            1. אח/ות מומחים בפסיכיאטריה המועסקת בתחום ילדים ונוער תוכל לעסוק בכך ובתנאי שתהיה בעלת שנתיים של ניסיון קודמים בתחום ילדים ונוער ובמהלך הלימודים התנסתה ב-50 אחוזים משעות ההתנסות בתחום ילדים ונוער
            2. אם אח/ות מומחים מבקשים לעבור לתחום ילדים ונוער ידרשו לתוכנית השלמה הכוללת 80 שעות של הכשרה פרטנית במקום בו הם עתידים לעבוד
            3. התחלת טיפול חדש, קביעת אבחנה חדשה או קביעת טיפול תרופתי חדש לילד אינה בסמכות אח/ות מומחים אלא בסמכות פסיכיאטר בלבד
            4. סמכויות למתן טיפול תרופתי לא יינתנו בילדים מתחת לגיל 6
            5. מעל גיל 6 יאושרו סמכויות הנוגעות לתרופות, רק לגבי תרופות המאושרות או שניתנה לגביהם אישור של 29 ג שהוגש על ידי רופא מומחה ונקבעה עבורם תוכנית טיפול

1. 1. 1. 1. סמכויות טיפול בילדים ונוער

סמכויות	פירוט	תנאים וסייגים
קבלת מטופל: תשאול רפואי, גופני, נפשי	הערכת האחות תכלול ביטויים של תסמינים נפשיים ואבחנה מבדלת	אבחנה תינתן על ידי רופא מומחה. מצופה כי האחות המומחית תוכל לבצע טריא'ז ראשוני והחלטה על תעדוף טיפול גם במרפאות (לא בהכרח אינטייק אבל בדיקה ראשונית, אבחנה מבדלת והחלטה על דחיפות)
בדיקה גופנית	1. בדיקה גופנית כחלק מ-SP לאיתור פגיעה עצמית 2. הערכה המודינמית ותזונתית במטופלים עם תזונה לקויה 3. הערכת גורמי סיכון קרדיווסקולריים ומטופלים הנוטלים AP 4. בדיקה גופנית לתופעות לוואי EPS‏ (Extra Pyramidal Symptoms)	אין הכוונה לבדיקה גופנית המחליפה בדיקת רופא, אלא בדיקות ספציפיות למצבים המוגדרים
סמכויות הפניה	כלל סמכויות הפניה אשר ניתנות בתחום המבוגרים כולל סמכויות הפנייה למערכת החינוך
טיפול תרופתי	שינוי מינון תרופתי קבוע של סטימולנטים, SSRI‏ (Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), נוגדי פסיכוזה, מייצבי מצב רוח. אחות תוכל לבצע טיטרציה בהתאם לתוכנית הטיפולית שקבע הרופא המומחה ובתנאי שהונפק טופס 29 ג' מתאים בתרופות הדורשות זאת	התחלת טיפול תרופתי חדש בילדים ובנוער אינה בסמכות אח/ות מומחים. לא יינתנו סמכויות לשינוי, התחלה או הפסקה של התרופות הבאות: בנזודיאזפינים, לפונקס, ליתיום. אין לתת טיפול I.M הכוונה שחלק מסמכויות ותפקיד האחות יאפשרו מעקב תכוף, עקבי, רציף ומקצועי, לאחר התחלת טיפול תרופתי חדש אצל ילדים ומתבגרים וניטור תופעות לוואי. על מנת לאפשר תמיכה במטופלים החווים תופעות לוואי להמשיך בהיענות לטיפול ולא בהכרח לניטור היעילות התרופתית
טיפול תרופתי	החלטה על עצירת מתן תרופות כגון: STIMULANANTS ,SSRI’sֿ, מייצבי מצב רוח במצבי חירום רפואיים לדוגמה: - מצב מאני לאחר התחלת טיפול ב-SSRI - מצב פסיכוטי/אינסומניה חריפה/אנורקסיה לאחר התחלת סטימולטנים - תופעות לוואי EPS לא נסבלת אחרי התחלת נוגדי פסיכוזה - פריחה מסכנת חיים לאחר התחלת טיפול || מחייבים דיווח לרופא
	החלטה על הוספת מנה חד פעמית של תרופות נגד תופעות לוואי EPS כ-SOS	בהתייעצות עם רופא
	החלטה על שינוי קבוע של מינון תרופתי נגד תופעות לוואי EPS	בהתייעצות עם רופא מומחה
	החלטה על מתן חד פעמי תרופות להרגעה כעזרה ראשונה	בהתייעצות עם רופא מומחה אין סמכות על שינוי מינון/הפסקה של תרופות להרגעה אין סמכות על החלטה של מתן חד פעמי/שינוי מינון של תרופות להשריית שינה
סמכויות נוספות	הפנייה לגמילה מעישון וחומרים ממכרים, אורח חיים בריא ובטיחות סביבתית	אם עברה הכשרה מתאימה תוכל לבצע גם ייעוץ לגמילה
	החלטה על סטטוס השגחה/הסתכלות/מעקב	החלטה על הסרה בסמכות רופא בלבד
טיפולים לא תרופתיים	סמכות לטיפולים לא תרופתיים בהתאם להכשרת האחות ולהדרכה אותה מקבלת במרכז הרפואי	לדוגמה אחות שסיימה הכשרה בבמיינדפולנס, אם בעלת הדרכה מתאימה וניסיון קליני תבצע טיפולים בשיטה זו

המנהל הכללי.

העתק: מר משה ארבל, שר הבריאות 209882923.