כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גילוי מוקדם של סרטן המעי על ידי בדיקת דם סמוי - Early detection of colon cancer by occult blood test
| גילוי מוקדם של סרטן המעי על ידי בדיקת דם סמוי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר ענת פליגלמן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גילוי מוקדם של סרטן המעי, דם סמוי בצואה
מבוא
סרטן המעי הגס הוא גורם מוביל לתחלואה ולתמותה בגברים ובנשים ברחבי העולם. מניעה ראשונית ושניונית נמצאו כמועילות בהקטנת נטל המחלה. מניעה ראשונית עדיפה, וכוללת שיפור באורחות חיים ומניעה תרופתית. מניעה שניונית, בעיקר במסגרת תוכנית סריקה, תורמת להפחתת התמותה ולהגדלת סיכויי ההחלמה וההישרדות על ידי איתור גידולים בשלב מוקדם ואף בשלב קדם-סרטני.
לבניית תוכנית סריקה, קיימים קריטריונים המגדירים את הדרישות בתחום המחלה, האוכלוסייה, תבחין הבדיקה והיבטי מדיניות בריאות[1].
- קריטריוני המחלה: בעיית בריאות נפוצה וחמורה, בעלת מהלך טבעי מובן, עם שלב מוקדם וא-תסמיני הניתן לזיהוי בתוך חלון זמן שבו התערבות תשנה לטובה את המהלך, וטיפול מתאים מוקדם ישפר סיכויי ההחלמה
- קריטריוני האוכלוסייה: שכיחות גבוהה של המחלה. קהל היעד צריך להיות מוגדר היטב ומוכן להשתתף בתהליך. יש להגדיר קבוצות ברמות סיכון שונות, שלהן מותאמות בדיקות שונות
- קריטריוני בדיקת הסריקה: אינה בדיקה אבחנתית ולכן התנאים לגביה שונים. הבדיקה מיועדת לאוכלוסייה בריאה במהותה, שרובה לא יחלה בעתיד במחלה, ורוב הסיכויים של כל נסרק הוא שיימצא בריא. לכן על בדיקת הסריקה להיות פשוטה לביצוע, מקובלת על הציבור, בעלת פרופיל בטיחות גבוה ומיעוט נזק ביחס לתועלת הפוטנציאלית. האיכות נמדדת על ידי מדדים כגון רגישות וסגוליות, וכן יכולת מוכחת להפחתת תמותה על בסיס מחקרים קליניים ברמה הגבוהה ביותר - (Randomized controlled trials - RCTs)
- היבטי מדיניות: עדיפות גבוהה להקצאת משאבים, איזון כלכלי וקיום תשתית לבירור אבחנתי וטיפול במחלה. סריקה איננה תהליך חד-פעמי, שאיננו יעיל, אלא מאמץ מתמשך וקבוע, המורכב מרצף של תהליכים מתואמים ומתוזמנים, ונתון לבקרת תהליכים ותוצאה. היענות גבוהה מאפשרת השגת המטרות, ולכן התוכנית משלבת חינוך וקידום בריאות. ערכי יסוד נוספים הם זמינות, הנגשה ושוויון
התאמת סרטן המעי הגס כיעד לתוכנית סריקה
ישראל נמצאת בין 20 המדינות עם שיעורי ההיארעות הגבוהים בעולם[2]. שיעור גבוה מהחולים נפטר למרות הטיפול, בעיקר בשל גילוי בשלב מאוחר. הטיפולים החדשניים הקיימים יקרים ביותר - עובדה המעלה את חשיבות ההיבט הכלכלי של הגילוי המוקדם. המהלך הטבעי של רוב גידולי המעי הגס מובן, מאחר שרוב הגידולים מתפתחים מאדנומות קדם-סרטניות במשך שנים, לפני הופעת סימנים גלויים - תקופה שבה ניתן לזהות את הנגעים המקדימים ולטפל בהם[3]. השפעת הסריקה על ידי בדיקת דם סמוי נתמכת על ידי מחקרים קליניים איכותיים[1][3][4][5], שעליהם מתבססות הנחיות בינלאומיות התומכות בסריקה[6][7][8][9][10].
גישות שונות לבחירת בדיקת סריקה
דיונים ומחלוקות בבחירת שיטת הסריקה קיימים בין מדינות שונות ובין איגודים מקצועיים. מספר נקודות מפתח מבחינת תפיסות ארגוניות, הבנת האוכלוסייה וחשיבות התשתית המדעית הראייתית:
- סריקה מזדמנת מול סריקה מאורגנת
ההבדלים בין תפיסות אלו תורמים להעדפת שיטות שונות[1][11],
- סריקה מזדמנת (אופורטוניסטית): רווחת בארצות הברית, אם כי גם שם קיימות תוכניות סריקה מאורגנות במסגרת של מספר מבטחים גדולים (כגון Kaiser Permanente, Veterans Administration).
- בגישה זו ההזמנה להיבדק נעשית בצורה ספורדית ואישית, לרוב פסיבית, כפועל יוצא ממפגש של רופא ומטופל. בעקבות דיון משותף מציע הרופא מספר אפשרויות סריקה לבחירה. המצדדים גורסים כי הקשר בין הרופא למטופל, והדיון ביניהם, מסייעים להתגבר על חסמים ומגבירים היענות. קיים מידע סותר לגבי הסוגיה אם הצעת אפשרויות אחדות מעלה את שיעור ההיענות. עקב החשש שלא תבוצע חזרה על בדיקה במרווחי הזמן הנדרשים, עשויה להינתן עדיפות לבדיקה בעלת הרגישות הגבוהה ביותר, המאפשרת מרווח של שנים רבות יותר וללא תלות במפגש עתידי שאולי לא יתקיים. המלצות גופים אמריקניים[7][8][9], משקפות גישה זו, אם כי ההמלצות החדשות ממקמות את הבחירה בקולונוסקופיה ואת הבחירה ב-FIT (Fecal Immunochemical Test) ברמת הבחירה הראשונה[8]. בסריקה מזדמנת אין מענה מלא לנושאי ליבה של בקרת איכות, מעקב אחרי מהלך הבירור, שוויון ונגישות, בעיקר באוכלוסיות מוחלשות[12]
- סריקה מאורגנת: תהליך מאורגן בו מוגדרת אוכלוסיית יעד, כגון מדינה או מחוז ולעיתים גורם מבטח גדול, בעזרת מרשם תושבים מרכזי. כל המועמדים מוזמנים בפנייה יזומה אקטיבית אחת לתקופת זמן קבועה, לרוב שנה. קיימים מעקב ופנייה חוזרת למועמדים שלא נענו, וכן מעקב אחר השלמת תהליך הבירור. שיטת הבדיקה הנבחרת בסריקה מאורגנת צריכה להיות בעלת רגישות גבוהה, אך לא בהכרח הרגישה ביותר (כמו שמועדפת בגישה מזדמנת). בתוך התוכנית הכוללנית מובנים נושאי היענות, בקרת איכות ומעקב אפידמיולוגי, בקשר הדוק עם רשם סרטן ועם מכוני אנדוסקופיה, פתולוגיה ואונקולוגיה[1][6][11].
גיל היעד לביצוע סריקה
עם הגיל חלה עלייה בשיעורי סרטן המעי הגס, כאשר רוב המקרים הם מעל גיל 50. ברוב מדינות העולם גיל היעד לסריקה הוא 50–74 [11]. בקבוצת גיל צעירה יותר, בין גיל 40–50, יש עלייה בתחלואה, וההמלצה בגילאים אלו היא להפנות לבירור מלא אם מופיעים תסמינים שעשויים להעיד על דמם מהמעי, אך לא כחלק מתוכנית סריקה כוללת. בחלק מהמדינות קיימות תת-אוכלוסיות מוגדרות (כגון אפרו-אמריקנים) עם סיכון גבוה בגיל צעיר, שלגביהן תיתכן המלצה להתחיל סריקה בגיל מוקדם[8][9],
גיל הפסקת הסריקה הוא 74–75 ברוב המדינות, ולעיתים מוקדם יותר, בגיל 65–69 [11]. לגבי קבוצות גיל מבוגרות יותר, עד גיל 86 עשויה להתקבל החלטה אישית להמשיך בבדיקות סריקה, אבל מעבר לגיל זה סיבות תמותה אחרות וסיבוכים של הבירור מבטלים כל תועלת אפשרית[7][9],
ריבוד האוכלוסייה והתאמת הבדיקה לפי רמת הסיכון לחלות
ניתן לרבד את האוכלוסייה בהתאם לרמת הסיכון ולהתאמת סוג בדיקת הסריקה לסיכון האישי.
קיימות שתי תפיסות עיקריות לסוגי בדיקות:
- איתור ביומרקר, לרוב דם בצואה
- הסתכלות ישירה או באמצעות דימות במעי הגס, לרוב קולונוסקופיה
רוב האוכלוסייה היא בסיכון ממוצע, ללא תסמינים, ללא סיפור משפחתי או מוטציות גנטיות, ללא רקע אישי של מחלת מעי דלקתית, פוליפ או סרטן המעי הגס. 13-10 אחוזים מכלל האוכלוסייה הם בעלי סיפור משפחתי. מתוך החולים בסרטן המעי הגס, עד כ-20 אחוזים הם בעלי סיפור משפחתי. מתוכם, לכ-5 אחוזים נמצא הסבר גנטי. כאשר קרוב משפחה מדרגה ראשונה חלה, בעיקר בגיל צעיר יחסית הנמוך מ-55–60, מוכפל הסיכון לחלות ביחס לכלל האוכלוסייה[3].
ריבוד של האוכלוסייה לפי רמת הסיכון לחלות משפיע על קביעת הבדיקה המתאימה לאיתור גידול מבחינת הרגישות של הבדיקה מחד ורמת הפולשנות מאידך. באוכלוסייה בריאה ללא גורמי סיכון מוצדקים, ניתן לבחור בדיקה שאיננה פולשנית, עם שיעור סיבוכים נמוך, אשר איננה מסכנת את הנבדקים, ובמידת רגישות מספקת כדי להביא תועלת באוכלוסייה הכללית.
באוכלוסייה בסיכון אישי גבוה מוצדק ומקובל לבחור בבדיקה רגישה יותר, אשר היא בעלת שיעור סיבוכים אפשריים גבוה יותר, כלומר בקולונוסקופיה. סיכון רב יותר לקיום גידול מאזן את הגדלת הסיכון עם התועלת הצפויה לנבדק.
גם נבדקים שבדיקת הסריקה הראשונית (דם סמוי) נמצאה אצלם חיובית נתונים בסיכון גבוה למציאת גידול או נגע טרום-סרטני, ולכן עבורם נדרשת בדיקת קולונוסקופיה אבחנתית בכדי לאשר או לשלול קיום גידול.
אוכלוסייה בסיכון שאיננה משתייכת כלל לאוכלוסיית יעד לסריקה אלא לתוכנית מעקב (Surveillance) היא אוכלוסייה עם רקע אישי של מחלת מעי דלקתית, פוליפ טרום-סרטני בבדיקת קולונוסקופיה קודמת או גידול במעי הגס. המעקב אחר אוכלוסייה זו נעשה על ידי בדיקות קולונוסקופיה לפי קווים מנחים מקצועיים.
ביסוס מדעי לבחירה ולביצוע בדיקות סריקה
פרופיל בטיחות גבוה ופשטות בשימוש הופכים את בדיקות הדם הסמוי בצואה למתאימות לביצוע סריקה באוכלוסייה הכללית. עדויות מדעיות איכותיות משנות ה-90 היוו את הבסיס וההצדקה לפיתוח תוכניות סריקה.
השיטה הראשונה שפותחה לזיהוי עקבות דם סמוי בצואה הייתה שיטת Guaiac. ערכות בדיקות דם סמוי בצואה FOBT (Fecal Occult Blood Test) שופרו במהלך השנים, ובהמשך נכנסה לשימוש השיטה האימונולוגית FIT הפועלת לאיתור אותו ביומרקר, אך בצורה מדויקת, רגישה וסגולית יותר[1][3][6].
מספר מחקרים מכוננים גדולים בהקצאה אקראית, RCTs, משנות ה-90 הראו ירידה בתמותה מסרטן המעי בזכות סריקה בערכות שהיו קיימות בתקופה זו[3][4][5], הירידה בתמותה נעה בין 15–33 אחוזים. שישה מחקרים המשיכו במעקב במשך שנים רבות, 30-11 שנה, והראו ירידה בתמותה לטווח ארוך שנעה בין 22 אחוזים באלו שנבדקו אחת לשנתיים ל-32 אחוזים באלו שנבדקו אחת לשנה[1].
במהלך השנים מאז, פיתחו והטמיעו מדינות רבות בעולם תוכניות סריקה[11], בהתאם לאמצעים העומדים לרשותן. כמעט כל תוכניות הסריקה המאורגנות מתבססות על בדיקה של עקבות דם סמוי בצואה. הנבדקים צריכים להיות מיודעים מראש כי אם הבדיקה הראשונית נמצאת חיובית, ייערך המשך בירור אבחנתי. תוכניות סריקה מזדמנות מציעות לרוב לבחור בין קולונוסקופיה ו-FIT, ולעיתים ממליצות על העדפה לפי רמת סיכון[7][8][9].
בדיקות דם סמוי בצואה, ההתפתחות והמעבר מ-gFOBT ל-FIT
בדיקת FOBT מבוססת על כרטיס בדיקה ספוג guaiaco ובו שישה חלונות לבדיקת דגימות משלוש יציאות. שש הדגימות נועדו להגביר את הסיכוי לאתר גידול המדמם לסירוגין[1][6][11], למרכיב heme שבהמוגלובין יש פעילות פסוידו-פראוקסידז. לאחר טפטוף ריאגנט מי חמצן על החלונות בכרטיס, נוצרת ריאקציה בנוכחות עקבות heme, והופעת צבע כחול. סוגי מזון עם פעילות פראוקסידזית ובשר מהחי יכולים לתת תשובה חיובית שגויה. תרופות מסוימות יכולות אף הן לשבש את הקריאה. לכן היה צורך בקביעת הגבלות תזונתיות ותרופתיות שיכלו לפגוע בהיענות. במשך השנים פותחו גרסאות רגישות יותר, אולם למרות סגוליות קלינית טובה, עדיין הרגישות הקלינית והאנליטית נמוכות יחסית. מבחינה אנליטית אין איתור של המוגלובין מתחת לריכוז של 600 מיקרוגרם לגרם צואה. בבדיקה יחידה שיעורים גבוהים יחסית של תשובה שלילית שגויה (רגישות קלינית נמוכה). עם זאת, גם בגרסאות הראשוניות והפחות רגישות הוכח כי השימוש ב-FOBT מביא לירידה בתמותה. בגרסה הרגישה שלה נמצא טווח רגישות של 62–79 אחוזים וסגוליות של 87–96 אחוזים לגילוי גידולים ממאירים[3].
עם הפיתוח של השיטה האימונולוגית FIT, ההמלצה היא כי מדינות המתחילות תוכנית חדשה תשתמשנה בשיטה זו, ומדינות בהן כבר יש תוכנית מבוססת FOBT תעבורנה בהדרגה לשיטת FIT, כפי שנעשה גם בישראל[6]. לא ניתן לבצע מחקרים שישוו את השימוש ב־FIT לקבוצת בקרה שאיננה מבצעת סריקה, כפי שהיה אפשרי בשנות ה-80 וה-90. עם זאת, יש מחקרי תצפית טובים המראים עדיפות ל-FIT, וכמו כן קיימים קריטריונים לתיקוף של בדיקות חדשות כאשר לא ניתן לבצע RCTs [1]: שתי הבדיקות משתמשות בשיטות שונות לזיהוי אותו ביומרקר, אשר בשיטה הקודמת הראה שהזיהוי שלו מפחית תמותה. הקריטריונים למעבר בין הבדיקות הוא דיוק, מקובלות ורמת סיבוכים נמוכה יותר או שווה, כאשר השימוש ב-FIT ממלא קריטריונים אלו.
בדיקת FIT היא immunoassay סגולי להמוגלובין ממקור אנושי, שלם (intact). הנוגדן יוצר קומפלקס עם ה-moiety של ההמוגלובין האנושי. יתרונו שאינו מזהה המוגלובין מהחי ממקורות תזונתיים, עובדה המבטלת את הצורך בהגבלות תזונתיות, וכמו כן אינו נקשר להמוגלובין מעוכל חלקית מדרכי העיכול והנשימה העליונות. סוגיות רבות נבדקו בצורה נרחבת לקראת הכנסת הבדיקה לשימוש בתוכניות סריקה. בשוק קיימים מספר יצרנים, ועם השנים חלו שיפורים במרכיבים שונים של הערכה, ערכות לשימוש עתידי נמצאות בתהליכי פיתוח. קיימות שתי גישות מדידה: הגישה האיכותנית נותנת תשובה בינארית של חיובי או שלילי, והגישה הכמותנית נותנת תשובה מספרית של ריכוז. האיסוף בשיטה הכמותנית נעשה לתוך מבחנה עם נוזל בופר באמצעות מקלון המחובר למכסה המבחנה. בתוך הבופר יש מייצב המונע פירוק ההמוגלובין במשך הזמן הנדרש מלקיחת הדגימה ועד לבדיקה. התוכניות משתמשות בשיטה הכמותנית המאפשרת אוטומציה, סטנדרטיזציה וביצוע מספר רב של בדיקות, וקביעת ערכי 0ף עם סיכוי גבוה יותר לממצא משמעותי. שיטת מדידת הריכוז המומלצת היא מסה של המוגלובין בתוך מסה של דגימת צואה, ולא ביחס לנוזל הבופר במבחנה.
סוגיות נוספות שנחקרו היו מספר הדגימות הנדרשות, כאשר ההמלצה היא שימוש בדגימה אחת. היכולת לקבוע את הסף משפיעה על הרגישות והסגוליות של הבדיקה, וגם על כך נערכו מחקרים רבים תוך התייחסות לרמת הסף, לעומס התחלואה במדינה וליכולת לבצע קולונוסקופיות לאחר ממצא חיובי. סוגיות נוספות הן יציבות מבחנת הדגימה בתנאי טמפרטורה סביבתית והפירוק הטבעי של ההמוגלובין בתוך המבחנה. ההעברה המועדפת היא בשרשרת קירור תוך מספר ימים מוגבל וביצוע מהיר של הבדיקה. שאלה נוספת שנבדקה היא יכולת גילוי של גידולים ושל אדנומות מתקדמות, כאשר מחקרים הראו שיפור רב ביחס לבדיקת FOBT, ולכן צפויה השפעה מיטבית על ירידה בהיארעות המחלה. הרגישות המאוגמת (pooled) לגילוי סרטן המעי הגס נמצאת בערכי דיוק גבוהים: רגישות עד 93 אחוזים וסגוליות 91–94 אחוזים [1][13], לגילוי אדנומות מתקדמות הרגישות היא 48 אחוזים עם סגוליות גבוהה דומה לגילוי גידולים 93 אחוזים. הסיכוי המנבא לפני ביצוע (FIT (pretest probability למציאת ממצא הוא 0.8 אחוזים למציאת גידול סרטני ו-10.2 אחוזים למציאת אדנומה מתקדמת[13]. בדיקת FIT חיובית מעלה בהרבה את הסיכוי (post-test probability) למציאת גידול - עד 8 אחוזים למציאת גידול סרטני ו-34–54 אחוזים למציאת אדנומה מתקדמת. בדיקת FIT שלילית מפחיתה את הסיכוי למציאת גידול מ-0.8 אחוזים בטרם הבדיקה לכמעט 0 אחוזים ולמציאת אדנומה מתקדמת מ-10.2 אחוזים ל-6 אחוזים.
מחקרי RCTs גדולים, המשווים שימוש ב-FIT לעומת שימוש בקולונוסקופיה עם endpoint של הפחתת תמותה, יגיעו לתוצאות בשנת 2020, אולם מידע ראשוני מכוון לכך שביצוע של מספר מחזורי בדיקה ב-FIT עשוי להיות אפקטיבי ביותר מבחינת גילוי נגעים משמעותיים.
יתרון נוסף הוא ששימוש ב-FIT העלה את ההיענות בתוכניות שכבר החלו להשתמש בו, ובכך את היעילות, הודות לחוסר הגבלה תזונתית, נוחיות שימוש, פחות מגע עם הצואה, ובדיקה יחידה. הבדיקה אף נתפסת בעיני הציבור כמתוחכמת ומדעית יותר.
בערכת ה-FIT עצמה צפויים שיפורים בהיבטים חיוניים: נוחיות שימוש משופרת, יציבות הבופר, עמידות בתנאי טמפרטורה ועוד.
המדיניות בישראל - הנחיות משרד הבריאות
בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, 1994, התוספת השנייה, מוגדרת חובת הקופות להציע למבוטחיהן בדיקות סריקה וגילוי מוקדם למחלות ממאירות. הנחיות משרד הבריאות[10] מבוססות על המלצות המועצה הלאומית למניעה, גילוי מוקדם וטיפול במחלות ממאירות; המועצה הלאומית לקידום בריאות; והמועצה הלאומית לבריאות הקהילה.
למטופלים בסיכון רגיל מעל גיל 50 מומלץ לבצע אחת לשנה בדיקה בעלת רגישות גבוהה לגילוי דם סמוי בצואה, במסגרת תוכנית סריקה יזומה בזימון אישי. לאוכלוסיות בסיכון גבוה, משפחתי או גנטי, מומלצת בדיקת סריקה על ידי קולונוסקופיה, ולחולי מחלת מעי דלקתית מומלץ מעקב קולונוסקופי.
לסיכום
לשם הקטנת עומס התחלואה ממחלת סרטן המעי הגס, הוקמה בישראל, מהראשונות במדינות המפותחות, תוכנית לגילוי מוקדם המבוססת על בדיקת FOBT. התוכנית מיועדת לאוכלוסייה בסיכון ממוצע, ופונה באופן יזום לקהל היעד בגילאי 50–74 מדי שנה, כאשר המשך בירור ממצא חיובי מתבצע באמצעות בדיקת קולונוסקופיה. התוכנית התבססה תחילה על בדיקת FOBT, ומשנת 2016 עברה לשימוש בבדיקת FIT, כמקובל בעולם.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Tinmouth J, Lansdorp-Vogelaar I, Allison JE. Faecal immunochemical tests versus guaiac faecal occult blood tests: what clinicians and colorectal cancer screening programme organisers need to know. Gut. 2015 Aug;64(8):1327-37. Epub 2015 Jun 3.
- ↑ הרישום הלאומי לסרטן והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד, הבריאות. סרטן המעי הגס והחלחולת בישראל - עדכון הנתונים https://www.health. :מרץ 2017. [הודעה לעיתונות]. מתוך https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/ICR_05032017.pdf
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 PDQ Screening and Prevention Editorial Board. Colorectal Cancer Screening -[Internet]. Besthada, MD (USA): National Cancer Institute, 2017. Available from: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/ colorectal-screening-pdq. [Accessed: June 25, 2017].
- ↑ 4.0 4.1 Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Eng J Med. 1993 May 13;328(19):1365-71.
- ↑ 5.0 5.1 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996 Nov 30;348(9040):1472-7.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy. 2013;45(1):51-9. Epub 2012 Dec 4.
- ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Jun 21;315(23):2564-75.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):307-323. Epub 2017 Jun 9.
- ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Inadomi JM. Screening for colorectal neoplasia. N Eng J Med. 2017 Jan 12;376(2):149-56
- ↑ 10.0 10.1 מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות - חוזר מנכ"ל - Malignancy prevention and early detection
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, et al. Colorectal cancer screening: a global overview of existing programmes. Gut. 2015 Oct;64(10):1637-49. Epub 2015 Jun 3.
- ↑ Gupta S, Sussman DA, Doubeni CA, et al. Challenges and possible solutions to colorectal cancer screening for the underserved. J Natl Cancer Inst. 2014 Apr;106(4):dju032. Epub 2014 Mar 28.
- ↑ 13.0 13.1 Katsoula A, Paschos P, Haidich AB, et al. Diagnostic accuracy of Fecal Immunochemical Test in patients at increased risk for colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Jun 19. [Epub ahead of print].
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ענת פליגלמן - המרכז הארצי לבקרת סרטן, שירותי בריאות כללית; המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל והפקולטה לרפואה הטכניון, חיפה