כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היסטולוגיה של שומות - Histology of moles
| היסטולוגיה של שומות | ||
|---|---|---|
| Histology of moles | ||
| ||
| יוצר הערך | פרופסור אביב ברזילי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מלנומה
שומות ("נקודות חן" בשפת העם) הן גידולים שפירים של מלנוציטים, התאים האחראים ליצירת פיגמנט. בעור התקין תאים אלה מצויים בשכבה הבזלית המצויה בתחתית האפידרמיס, שהיא השכבה השטחית ביותר של העור, המורכבת בעיקר מתאי קשקש (קרטינוציטים). למלנוציטים צורות רבות (עגולים, כישוריים, אובליים ועוד), הם יכולים להכיל פיגמנט חום (מלנין) או שלא להכיל לנין, והם נצבעים בסמנים אופייניים, כאלה הקשורים ביצירה של הפיגמנט או כאלה המעידים על מקור ממערכת העצבים הפרימיטיבית, משם הם נודדים בעובר לעור.
כאשר מלנוציטים מתרבים הם נוטים ליצור צברים בצורת קינים. בשכיחות פחותה הם יוצרים מבנים של אלומות או מתרבים בצורת תאים בודדים. באופן היסטולוגי ניתן לחלק את השומות לפי שני מדדים עיקריים: מיקום תאי השומה והצורה המורפולוגית של התאים. יוצא מכך ששומה יכולה להתאפיין בסוג תא מסוים ובמורפולוגיה מסוימת, ולכן תשתייך לשני סוגים, או תיקרא בשם 'מורכב'. ככלל, מהיותן גידולים שפירים, שומות מקיימות את הכללים המורפולוגיים הבסיסיים של גידולים שפירים: גבול חד וסימטריה. בנוסף, הימצאות מלנוציטים, בעיקר בודדים, בתוך האפידרמיס, היא חריגה וצריכה להעלות חשד שמדובר במלנומה. שומות נראות בעיקר כקינים או אלומות ולא תאים בודדים.
מיון לפי מיקום התאים (איור מספר 1)
מיון שומות לפי מיקום התאים ו/או הקינים הוא הבסיס לכל חלוקה היסטולוגית של שומות. לפיכך הן מתחלקות לשומות בהן ריבוי המלנוציטים מתרחש בצומת הדרמואפידרמלית ונקראות junctional nevi. שומות כאלה באופן קליני הן שטוחות ובעלות פיגמנט חום, לעיתים אפילו כהות מאוד.
כאשר הריבוי הוא גם בצומת הדרמואפידרמלית וגם בדרמיס, השומות נקראות compound nevi. באופן קליני שומות אלה הן מורמות, אם כי ישנן כאלה בהן המרכיב הדרמלי מורכב ממעט קינים ואז הן יכולות להיות שטוחות. ברובן קיים פיגמנט, אך לרוב צבען אינו כהה.
שומות בהן כל המלנוציטים ממוקמים בדרמיס מכונות 'שומות דרמליות' או Intradermal nevi. שומות כאלה הן מורמות, רכות ובמקרים רבים בהירות או חסרות פיגמנט. הן יכולות לחקות גידולי עור אחרים כפוליפים עוריים או גידולים ממקור עצבי כנוירופיברומות.
קיימת סברה שכל השומות מתחילות כשומות בצומת, בהמשך הן מבשילות, ומלנוציטים נודדים לדרמיס, ליצור את ה-compound nevi אז הן עוברות לשלב בו החלק בצומת נעלם ונוצרת שומה דרמלית כמעט ללא פיגמנט. גם צורת התאים משתנה: מלנוציטים בצומת הם גדולים יותר, וככל שמעמיקים בדרמים הם קטנים ואף מקבלים צורה כישורית, תופעה המכונה 'הבשלה' ותומכת אף היא באבחנה של שומה.
שומות דיספלסטיות:
המונח שומה דיספלסטית מציין שומה המראה ממצאים מורפולוגיים שאינם אופייניים לשומה 'רגילה', הן מבחינת נוכחות תאים בודדים, צורת ופיזור הקינים ו/או אטיפיה של המלנוציטים. אין הסכמה בין הפתולוגים על המדדים הנדרשים להגדרה של שומה כזו והקשר שלה להתפתחות של מלנומה, ולכן ישנם פתולוגים בעלי שם הנמנעים מלהשתמש במונח זה. התיאור המקורי של שומות דיספלסטיות, שימש בשומות בעלות מאפיינים קליניים שהזכירו מלנומות ובמשפחות בהן הייתה מלנומה, כך שהמאפיינים ההיסטולוגיים שתוארו נגזרו מתמונה קלינית ואפידמיולוגית אופיינית. ככלל, משתמשים במונח זה לציין שומות המראות ריבוי בולט של מלנוציטים בצומת. כאשר הם מתרבים לאורך השלוחות של האפידרמיס הבולטות לדרמיס (rete), הקינים הם בגדלים שונים ולעיתים הם מתמזגים, וכאשר יש מרכיב בדרמיס, המרכיב בצומת גדול יותר מהמרכיב בדרמיס. בנוסף מותרת דרגה מסוימת של אטיפיה של המלנוציטים, כאשר קיים עיבוי של סיבי הקולגן (concentric/lamellar fibroplasia) ולעיתים ישנו תסנין של לימפוציטים. שומה דיספלסטית היא קומפאונד נבוס (compound nevus) או שומת צומת (שומת compound).
מיון לפי צורת התאים
שומה המורכבת מתאים כישוריים, אפיתליואידיים או שניהם יחד (שומה על שם ספיץ ותת-הסוגים שלה)
שומות אלה מורכבות מתאים כישוריים, או מתאים אפיתליואידיים, דהיינו מלנוציטים גדולים, בעלי ציטופלזמה רבה, לעיתים ורודה וגרעין גדול וגרעינון. הקינים בשומות אלה יכולים להיות גדולים, יכול להיות פיזור באפידרמיס, הפיגמנט אינו רב, לרוב גם האפידרמיס מעובה, ויש ריבוי של כלי דם. צורת התאים האפיתליואידיים המראים אטיפיה, יחד עם מעורבות של האפידרמיס, הביאה את הפתולוגית שתיארה אותן לראשונה, סופי ספיץ, לחשוב שמדובר במלנומה, והיות ומרבית המקרים היו בילדים ומתבגרים היא קראה לגידולים אלה Juvenile melanoma. ידוע שאלה הן שומות בעלות מאפיינים קליניים ומולקולריים/גנטיים ייחודיים.
כדי להימנע מהשם מלנומה, המסמן גידול ממאיר, נקראו השומות על שם מי שתיארה אותן - Spitz nevi. הן שכיחות בעיקר בצעירים, חסרות פיגמנט, ובשל ריבוי כלי הדם במקרים רבים הגוון שלהן אדום/ורוד. ההבחנה בינן ובין מלנומה יכולה להיות קשה, וככלל הן מצייתות למדדים של שומה שצוינו: סימטריה, הבשלה, גבול חד, היעדר מיטוזות בעומק הנגע, נוכחות יתר של קינים ביחס למונוציטים בודדים, ופיזור אפידרמלי בצורת קינים ו/או בשכבות התחתונות של האפידרמיס. קיימות מלנומות המחקות שומות על שם ספיץ, הקרויות Spitzoid melanoma.
המושג Spitz tumor/atypical Spitz tumor ניתן לגידולים מלנוציטריים בעלי מאפיינים של שומות על שם ספיץ, אך שלא ניתן בוודאות גמורה להבדילן ממלנומות ספיצואידיות. תת-הסוג המורכב כולו מתאים אפיתליואידיים מכונה epitheliod nevus, וזה המורכב מתאים כישוריים אופייניים נקרא spindle cell nevus. לזה האחרון ישנה צורה עם פיגמנט רב, הקרויה על שם מתארה - reed nevus.
כל השומות האלה יכולות להיות שומות junctional, compound או dermal.
שומות כחולות - Blue nevus/nevi
שומות אלה מתאפיינות בנוכחות של תאים כישוריים דקים (הרבה יותר מאלה של שומה על שם ספיץ), עם גרעין קטן או כזה שלא ניתן להבחין בו, ומפוזרים בתוך הדרמיס שיכול להראות סיבי קולגן מעובים. ככלל, התאים מפוזרים כתאים בודדים ולעיתים באלומות. צבעה הכחול של השומה נובע מנוכחות פיגמנט רב המצוי במלנופגים, דהיינו היסטיוציטים, שהם תאים של מערכת החיסון בעלי יכולת בליעה, וכאן הם בלעו את הפיגמנט. הגוון הוא כחול כי התאים ממוקמים בדרמיס, ולכן בשל אפקט של החזרה והשבירה של העור (אפקט טינדל) הצבע אינו חום אלא כחול אפור. גם שומות אלה מאפיינות צעירים, והן סטטיות לאורך החיים. באופן טיפוסי שומות אלה קטנות וסימטריות. קיים תת-סוג המראה ביחד עם הפיגמנט הרב והתאים הכישוריים מצבורים של תאים גדולים ללא פיגמנט, הוא מכונה cellular blue nevus. נמצא כי שומות כחולות מתאפיינות במוטציה בחלבון GNAQ.
שומה דומה החודרת לעומק הדרמיס ומגיעה לשומן, ומתאפיינת אף היא בנוכחות תאים גדולים אך לא בצברים, מכונה deep penetrating nevus.
כאשר תאים כישוריים מסננים את הדרמיס ואת רקמת השומן התת-עורי העליונה יחד עם מלנופגים רבים לאורך אזור נרחב יחסית, הממצא מכונה dermal melanocytosis. זהו נגע מולד (המרטומה, הופעת מבנים או תאים במקומות בהם הם לא היו אמורים להיות בהתפתחות תקינה) היוצר כתם כחול. כאשר הוא ממוקם באזור העין הוא מכונה נבוס על שם אוטה (nevus of Ota), וכאשר בכתף נבוס על שם איטו (nevus of Ito), וכאשר הוא ממוקם בגב תחתון באזור עצם הזנב הוא מכונה Mongolian spot. שומה מסוג זה נעלמת לאחר מספר שנים.
מיון לפי מוטציות ספציפיות
ניתוח של שינויים גנטיים מהווה אבן יסוד בהבנת הפתוגנזה ובאפיון של שומות, ובמלנומה אף בטיפול. תוארה שומה מיוחדת המתאפיינת במוטציה בחלבון ספציפי המכונה BAP1. לחלבון זה חשיבות במעגל החיים התאי, בהתמיינות, במוות תאי ובתגובה לנזקים בדנ"א, ולכן התבטאות חסרה שלו יכולה לגרום להתפתחות גידולים. אחד מהם הוא שומה המחקה קלינית והיסטולוגית נבוס על שם ספיץ, אך יכולה להופיע בגיל מבוגר עם נטייה למיקום בפנים ובקרקפת. כמו בנבוס על שם ספיץ, לעיתים לא ניתן לנבא התנהגות של שומות אלה.
מיון שומות לפי גיל הופעה - שומות מולדות
שומות הקיימות בלידה מתאפיינות בהיסטולוגיה אופיינית. המלנוציטים מסננים את הדרמיס כולו ואף את רקמה השומן בצורת קינים, אלומות ותאים בודדים והן מכילות פיגמנט. מאפיין היסטולוגי הוא פיזור של המונוציטים סביב כלי הדם והטפולות, כאשר מאפיין ספציפי הוא הסננה סביב ואף בתוך בלוטות הזיעה והחלב. בגיל הצעיר יש בדרך כלל גם מעורבות של האפידרמיס, היכולה לעורר דאגה שכן קיים ריבוי של תאים בודדים, פיזור הקינים אינו סדיר, ויכולה להיות חדירה לאפידרמיס. מרכיב זה נעלם עם הגיל. בשומות בינוניות וגדולות אין בדרך כלל בעיה באבחנה בעת הלידה, אולם קיימות שומות קטנות או שטחיות היכולות להראות תווים של שומות מולדות. אולם הופעתם אינה עם הלידה, ולכן לא ניתן לדעת בוודאות אם היו נוכחות בלידה והתבטאו בגיל מאוחר יותר, או שאכן הן שומות מולדות. נמצא כי שומות מולדות "אמיתיות" מבטאות מוטציה בחלבון NRAS.
ביבליוגרפיה
- Elder DE et al. Benign pigmented lesion and malignant melanoma. In: Elder DE et al, eds. Lever’s Histopathology of the Skin, Wolter Kluwer, 2015; 853-968.
- Massi G, LeBoit P. Histological diagnosis of nevi and melanoma. Springer 2014.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור אביב ברזילי - מנהל מחלקת עור ומין, שירות דרמטופתולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר