כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת גת בילדים - Sinusitis in children
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דלקת גת בילדים | ||
|---|---|---|
| Sinusitis in children | ||
| יוצר הערך | פרופ' אשר טל
|
|
אחת הסיבות השכיחות לפניות של הורים עם ילדים לרופא הילדים היא דלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות, נזלת ושיעול ממושך. האבחנה המבדלת של שיעול ממושך היא רחבה, אך האנמנזה יכולה בהחלט לתרום תרומה חשובה באבחנה. לדוגמה, שיעול ממושך המופיע לסירוגין, עם הפוגות, מחמיר בלילה או אחרי מאמץ, בילד עם סיפור משפחתי של אסתמה – מעלה במקרים רבים את האבחנה האפשרית של שיעול עקב אסתמה (Cough Variant Asthma). חשוב לשלול שאיפת גוף זר במקרים שבהם השיעול הופיע בפתאומיות, יש עלייה של מקרי שעלת בשנים האחרונות, וכמובן זיהום נגיפי בדרכי הנשימה הקטנות עולה תמיד באבחנה המבדלת. הרשימה ארוכה בהרבה, אך אין הכוונה במאמר זה להתייחס באופן ספציפי לנושא של שיעול ממושך. רבים מהילדים עם שיעול ממושך מגיעים עם נזלת כרונית, בחלקם השיעול והנזלת מלווה גם בדלקות אוזניים חוזרות, Post Nasal Drip, מה שמקשה יותר את האבחנה המבדלת בין שיעול שמקורו בדרכי הנשימה העליונות לשיעול שמקורות בדרכי הנשימה התחתונות. סינוסיטיס (Sinusitis) היא מחלה שכיחה גם בילדים, והיא נחשבת בארה"ב כסיבה חמישית בשכיחותה למתן אנטיביוטיקה לילדים. אולם, הקריטריונים לאבחנה של סינוסיטיס אקוטית אבל לא קשה אינם אחידים. רבים מהסובלים מסינוסיטיס מתייצגים כלוקים בשיעול ממושך ומטופלים בסירופים לשיעול, ומגיעים לייעוץ למומחים למחלות ריאה בילדים. במקרים רבים מגיעים הילדים לייעוץ לאחר שבועות ארוכים של טיפול באינהלציות, החל מסליין בלבד, מרחיבי סימפונות, וכלה בטיפולים ממושכים בסטרואידים בשאיפה.
עיון בערך סינוסיטיס ב-Nelson Textbook of Pediatrics (מהדורה 18, עמוד 1749) מזכיר לנו שזוהי מחלה שכיחה בילדים. בצורתה החדה סינוסיטיס יכולה לנבוע מזיהום נגיפי או חיידקי. בחלק מהמקרים מתפתחת סינוסיטיס כרונית שאיננה בהכרח זיהומית.
מחברי הפרק ב"נלסון" מדגישים כי סינוסיטיס חיידקית חדה יכולה להופיע בכל גיל. עם זאת, האמצעים שבידינו לאבחון ולטיפול בסינוסיטיס בילדים שנויים במחלוקת. הקושי לאבחן סינוסיטיס בילדים והצורך להסתמך על נתונים קליניים בלבד הם סיבה אפשרית לתת-אבחון של המחלה בילדים, ובמיוחד בילדים צעירים. מערות הפנים האטמוידליות והמקסילריות קיימות כבר מהלידה, אך רק האטמוידליות הן מאווררות כבר בשלב מוקדם זה. מערות הפנים המקסילריות מאווררות החל מגיל 4 שנים. המערות הספנוידליות מאווררות מגיל 5 שנים, ומערות הפנים המצחיות (פרונטליות) מתחילות להתפתח בגיל 8-7 שנים, ומגיעות לתפקוד מלא בגיל ההתבגרות.
לפני כשנתיים התפרסמה עבודתם של McQuillan וחב' מקולורדו בארה"ב (1), שמטרתה הייתה לבדוק כיצד רופאי ילדים בארה"ב מאבחנים ומטפלים בסינוסיטיס בילדים צעירים מגיל שש שנים. אחת השאלות הראשונות הייתה: "מתי לאחרונה אבחנת, כרופא/ת ילדים, סינוסיטיס חדה (Acute bacterial Sinusitis) בילד צעיר מגיל שש שנים?"
מבין 271 רופאי ילדים רק כרבע אבחנו אי פעם סינוסיטיס חדה בילדים צעירים מגיל שנה, ושיעור דומה (כ-25%) לא שקל כלל אבחנה כזו בילדים צעירים מגיל שש שנים.
הסקר מצא שונות רבה בהתייחסות של רופאי ילדים לסינוסיטיס. הסימנים הקליניים - חום, נזלת מוגלתית, גודש באף, כאב ראש ושיעול לילי - היו הגורם העיקרי לאבחנה זו. 93% מהרופאים התייחסו למשך הסימנים כגורם חיוני לאבחנה, 55% חשבו שנזלת מוגלתית היא חיונית לאבחנה. רק מעטים משתמשים ב-CT כאמצעי אבחנתי טוב לסינוסיטיס אקוטית בילדים צעירים. כמעט מחצית לא משתמשים כלל ב-CT של מערות הפנים לאבחנה אלא רק במקרים נדירים. 70% מרופאי הילדים שהשתתפו בסקר לא מפנים ילדים לצילום מערות פנים לצורך האבחנה. לגבי הטיפול בסינוסיטיס אקוטית בילדים צעירים, 60% מהרופאים מטפלים באנטיביוטיקה ברגע שנעשתה האבחנה של סינוסיטיס אקוטית בילד צעיר מגיל 6 שנים. שונות עוד יותר גדולה נמצאה בפרקטיקה של שימוש בתרופות אחרות (פרט לאנטיביוטיקה): רק 16% חשבו ששימוש בשטיפות עם סליין לאף חיוניות, ורק מעטים הסכימו על הצורך במתן תרופות להקלת הגודש (Decongestants), תרסיס סטרואידים לאף, תכשירים אנטיהיסטמיניים, וכדומה.
שני המצבים שהם המקור לסינוסיטיס חיידקית אקוטית הם: Viral Nasopharyngitis (בכ-80% מהמקרים) או Allergic Inflammation (בכ-20%). מאחר שלילדים יש בממוצע 6 עד 8 אירועים של דלקת נגיפית בדרכי הנשימה העליונות, וידוע כי 5% עד 13% מהם מפתחים סינוסיטיס חיידקית, מתברר שזוהי אכן מחלה שכיחה גם בילדים צעירים. האבחנה של Rhinosinusitis מתייחסת לתהליך דלקתי ברירית האף ובסינוסים הפרהנזליים, שמלווה בזיהום נגיפי או חיידקי. הסימנים הקליניים האופייניים כוללים חסימה אפית על ידי נזלת מימית עד סמיכה, אי נוחות בפנים וכאב ראש. בילדים מלווה רינוסינוסיטיס לעתים קרובות בהפרעת נשימה בשינה שעלולה להתפתח בהמשך לתסמונת דום נשימה בשינה על רקע של היפרטרופיה של האדנואידים והשקדים. האם טיפול אנטיביוטי לכל ילד עם רינוסינוסיטיס ממושכת חיוני כדי למנוע סיבוכים? זוהי שאלה שנויה במחלוקת. ממצאיהם של Kristo & Uhari (4) אינם תומכים במתן אמפירי של אנטיביוטיקה בכל מקרה שבו סימני ה-URI נמשכים מעבר ל-10 ימים. החשיבות של האבחון היא באפשרות להקל את הסימנים באמצעות תרסיס של סטרואידים לאף. במקרים של הפרעת נשימה בשינה עם דום נשימה חסימתי בשינה בחומרה קלה – הוכחה כבר היעילות של תרסיס סטרואידים לאף לפני התערבות ניתוחית או אחרי כריתת שקדים ואדנואידים שלא פתרה את התסמינים באופן מלא. במחקרים אלה הודגמה הפחתה משמעותית בגודל האדנואידים והפחתה משמעותית בהפרעה לשינה, כפי שבא לידי ביטוי בבדיקת שינה פוליסומנוגרפית. השיפור הושג בעקבות טיפול בתרסיס של סטרואידים לאף עם או בלי חוסמי קולטן ללויקוטריאנים.
סינוסיטיס ודלקת אוזן תיכונה הם שני הסיבוכים החיידקיים האופייניים בעקבות דלקת בדרכי הנשימה העליונות, (Upper Respiratory Infection) URI. במחקר שפורסם ב-2006 (Revai et al, Pediatrics 2006), עקבו החוקרים אחרי 623 אפיזודות שלURI בקרב 112 ילדים צעירים, בגיל 6 חודשים עד 35 חודשים. 30% מהאפיזודות של URI לוו בסיבוך של דלקת אוזן תיכונה, ו-8% מהאפיזודות לוו בסיבוך של סינוסיטיס חיידקית. מעניין לציין כי נראתה מגמה של שיא במקרי הסינוסיטיס בעקבות URI דווקא במהלך השנה השנייה לחיים. כאמור, רבים מרופאי הילדים לא מודעים לאבחנה של סינוסיטיס בגיל זה, על פי ממצאי הסקר שצוטט למעלה. המחברים מעריכים שאותם 8% שכן אובחנו כסינוסיטיס, אובחנו בעקבות פרסום של ה-AAP-(American Academy of Pediatrics) מ-2001 (2).
האקדמיה לרפואת ילדים בארה"ב פרסמה את ההנחיות לאבחון ולטיפול בסינוסיטיס בילדים בשנת 2001. הנחיות אלה נועדו לילדים מבוגרים מגיל שנה, והן מבוססות על מחקרים מבוקרים.
ההמלצות הבאות מתייחסות להגדרות הבאות
- Acute Bacterial Sinusitis – זיהום חיידקי של הסינוסים הפרהנזליים הנמשך פחות מ-30 יום, כאשר הסימנים חלפו לחלוטין.
- Subacute Bacterial Sinusitis – כאשר הסימנים חלפו לחלוטין רק לאחר 30 עד 90 יום.
- Recurrent Acute Bacterial Sinusitis – אירועים חוזרים של סינוסיטיס חיידקית שכל אחד מהם נמשך פחות מ-30 יום, ובין האירועים הילד ללא כל סימני מחלה למשך 10 ימים לפחות.
- Chronic Sinusitis – דלקת בסינוסים הפרה נזליים הנמשכת יותר מ-90 יום ומלווה בשיעול, נזלת וגודש עם חסימה אפית.
- Acute Bacterial Sinusitis Superimposed on Chronic Sinusitis – ילדים עם סימני מחלה שלא חלפה עדיין המפתחים סימני מחלה חדה. טיפול אנטיביוטי משפר את סימני ההתלקחות החדשה, אך הסימנים הקודמים נמשכים.
המלצות לאבחון וטיפול ב-Acute Bacterial Sinusitis
1. האבחנה של סינוסיטיס חיידקית חדה מבוססת על קריטריונים קליניים: ילדים עם URI קשה (חום מעל 39 מעלות, נזלת מוגלתית משך יותר מ-3 ימים), או כזה שנמשך זמן רב (יותר מ-14-10 יום, אך פחות מ-30 יום). 2. אמצעי דימות אינם נחוצים לאבחנה של סינוסיטיס בילדים צעירים מ-6 שנים. הצורך בדימות בילדים מבוגרים מגיל 6 שנים הוא שנוי במחלוקת. 3. CT של מערות הפנים נחוץ אך ורק לילדים העומדים בפני התערבות ניתוחית. 4. הטיפול המומלץ בסינוסיטיס חדה הוא טיפול אנטיביוטי שנועד להשיג החלמה מלאה מהירה יותר. הטיפול המומלץ הוא באמוקסיצילין במינון של90 מ"ג/ק"ג ליום, או שילוב של אמוקסיצילין וחומצה קלבולינית במינון דומה. 5. אין הסכמה לגבי נחיצות של טיפול נוסף, כגון תרסיס סטרואידים לאף בסינוסיטיס חדה. 6. אין הסכמה לגבי אפשרות של טיפול מונע אנטיביוטי בילדים עם אירועים חוזרים של סינוסיטיס חדה. 7. בכל חשד לסיבוך תוך-עיני או תוך-גולגולתי – יש מקום לטיפול אנטיביוטי מיידי והפנייה לרופא אף אוזן וגרון.
סיבוכים של סינוסיטיס בילדים
עקב הקרבה לעיניים ולמוח, לסיבוכים של סינוסיטיס פוטנציאל לגרום לתחלואה קשה. הסיבוכים הקשורים לעיניים כוללים Periorbital And Orbital Cellulites, בעיקר כסיבוך לדלקת במערות הפנים האטמוידליות. הסיבוכים התוך-גולגולתיים כוללים מורסה אפידורלית, דלקת קרום המוח, Cavernous Sinus Thrombosis, אמפיאמה סובדורלית ומורסה מוחית. אבחון מוקדם של סיבוכי סינוסיטיס בארובת העין ובגולגולת הוא חיוני כדי למנוע תחלואה קשה ואף תמותה. במרץ 2011 התפרסמה עבודתם של Goytia וחב' מטקסס, ארה"ב (5), שמטרתה הייתה לברר את הסימנים הקליניים המהווים אות להתפתחות סיבוך תוך-גולגולתי של סינוסיטיס, וכן להשוות את התחלואה בין סיבוכים תוך-עיניים של סינוסיטיס לעומת הסיבוכים התוך-גולגולתיים. העבודה מבוססת על סקירה רטרוספקטיבית של גיליונות ילדים שאובחנו כסובלים מסינוסיטיס, שגילם בין 3 חודשים ל-18 שנים. לצורך ההגדרה של סינוסיטיס, נכללו בעבודה זו רק ילדים שבהם בוצע צילום מערות פנים במהלך 72 השעות הראשונות לאשפוזם, שהדגים Opacification. נכללו בעבודה 145 ילדים שבמהלך 10 שנים אובחנו כסובלים מחדירה של סינוסיטיס לגלגל העין או לגולגולת. לאחר סינון ראשוני, נותרו לעיבוד נתונים של 118 ילדים עם סיבוכי סינוסיטיס: 85 עם סיבוכים תוך-עיניים ו-33 עם סיבוכים תוך-גולגולתיים. הילדים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים היו בממוצע מבוגרים יותר מאלה עם סיבוכים תוך-עיניים, אך טווח הגילים היה מ-4 חודשים ו-7 חודשים, בשתי הקבוצות, ועד 18 שנים.
לילדים משתי הקבוצות היו סימנים קליניים דומים בעת אבחון הסיבוך של סינוסיטיס: ל-84% מהם היה חום גבוה שנמשך כשלושה ימים, ליותר משני שלישים מהם היו סימנים של דלקת בדרכי הנשימה העליונות, רגישות לאור (פוטופוביה) והופעה של ראייה כפולה (דיפלופיה).
סיבוכים תוך-גולגולתיים היו מלווים בחום מעט גבוה יותר, בכאב ראש ממושך יותר (9 לעומת 3 ימים) והקאות (73% לעומת 28%), בהשוואה לסובלים מסיבוכים תוך-עיניים. מעניין לציין כי מרבית הילדים שפיתחו סיבוכים קשים מסינוסיטיס, לא סבלו בעבר מסינוסיטיס כרונית או מבעיות אחרות בדרכי הנשימה העליונות, דבר שמקשה עוד יותר על אבחון הסיבוך. במרבית המקרים אבחון הסיבוך התוך-עיני או התוך-גולגולתי נעשה רק ביום הרביעי לאשפוז (בממוצע), ואף שבכמה מקרים בוצע CT ללא חומר ניגודי בימים הראשונים, הוא לא הצליח להדגים את ההתפשטות לגלגל העין או לגולגולת. רק 60% מהילדים קיבלו טיפול אנטיביוטי לפני שאושפזו. למרבית הילדים אובחנה מעורבות של כמה מערות פנים. התפתחות של סיבוך תוך-גולגולתי היה שכיח יותר עם מעורבות של מערות הפנים המצחיות (פרונטליות).
סיכום
קיימת שונות רבה בגיל שבו רופאי ילדים מתייחסים לאבחנה המבדלת של סינוסיטיס כאבחנה אפשרית בילדים, בעיקר במקרים שבהם מדובר בסינוסיטיס חיידקית חדה לא חמורה. העובדה שסינוסיטיס מופיעה בכל גיל, העובדה שהיא סיבוך שכיח (8%) לזיהום בדרכי הנשימה העליונות (URI) והאפשרות של סיבוכים קשים עקב חדירה של הזיהום החיידקי לגלגל העין או לתוך הגולגולת מחייב טיפול אנטיביוטי בחלק גדול של המקרים. ראוי לזכור, כי הסיבוכים הקשים שכיחים גם בגיל הרך עם שיא במהלך השנה השנייה לחיים.
אבחון נכון וטיפול מוקדם, מעקב הכולל רופאי ילדים, עיניים ונוירוכירורגים במקרים הקשים, ימנע תחלואה קשה וסיבוכים משמעותיים.
ביבליוגרפיה
- McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Diagnosis and management of Acute Sinusitis by Pediatricians. Pediatrics 2009;123:193-198
- Am Academy of Pediatr, Clinical Practice Guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808
- Revai K, Dobbs L, Nair S, at al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: The effect of age. Pediatrics 2007;119:1408-1412
- Kristo A, Uhari M. Timing of rhinosinusitis complication in children.
Pediatr Infect Dis J 2009;28:769-771
- Goytia VK, Giannoni CM, Edwards MS. Intraorbital and intracranial extension of Sinusitis: Comparative morbidity. J Pediatr 2011;158:486-491
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אשר טל, מרכז סבן לרפואת ילדים, מחלקת ילדים ב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע