אנטומיה של הקיבה והתריסריון - Gastric and duodenal anatomy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הקיבה והתריסריון

הקיבה

הקיבה נוצרת מהמעי הדק (foregut) העוברי המתרחב בשבוע הרביעי להיריון, בד בבד עם סיבובו 90 מעלות שמאלה, כך שהדופן השמאלית של הפורגט הופכת לדופן הקדמית, ואילו הדופן הימנית הופכת להיות הדופן האחורית, והתריסריון מגיע לרטרופריטונאום.

הפונדוס (fundus) הוא כיפת הקיבה. הוא משתרע מהחיבור האזופגוגסטרי (esophago-gastic junction) כלפי מעלה. גוף הקיבה משתרע מהפונדוס ועד האינסיסורה אנגולריס (angular incisure), ואילו האנטרום (antrum) - מהגוף ועד השוער (pylorus). השוער הוא התעבות השריר המעגלי של דופן הקיבה, וניתן למששו כטבעת על פני הקיבה, או לזהותו מבחוץ בעזרת הווריד על-שם Mayo, העובר לאורכו. מבחינה פונקציונלית אפשר לחלק את הקיבה לפונדוס והגוף המפרישים את החומצה, ומשתרעים עד האינסיסורה אנגולריס, והאנטרום המפריש ריר בסיסי וגסטרין.

איור 1.3: חלקי הקיבה

פי הקיבה (cadia) נמצא משמאל לחוליה הגבית העשירית ומחבר בין הקיבה לוושט. השוער נמצא מימין לקו האמצע בגובה החוליה המותנית השנייה. בעקומה הקטנה מתחבר הליגמנט ההפטוגסטרי (hepatogastric ligament), המהווה את הדופן הקדמית של הלסר אומנטל בורסה (Lesser sac). בהמשך לעקומה הגדולה נמצא הליגמנט הגסטרוקולי (gastrocolic ligament), שהוא למעשה החלק התחתון של הדופן הקדמית של ה-Lesser sac.

אספקת הדם

אספקת הדם לקיבה עשירה ביותר. האנסטומוזות המרובות הן האחראיות לכך שאין עורקי קצה (end arteries) בקיבה. כלי הדם העיקריים המספקים את הדם לקיבה הם:

איור 2.3: אנטומיה של הקיבה — אספקת דם ועצבוב הקיבה

1. :right & left gastroepiploic arteries ה-gastroepiploic artery הימני מוצאו מה-gastroduodenal artery, ואילו העורק השמאלי מוצאו מעורק הטחול (איור 2.3)
2. עורק הטחול - שמוצאו מעורק הצליאק (celiac artery) והוא מספק דם לקיבה דרך short gastric arteries (איור 2.3).
3. gastroduodenal artery: העורק שולח כלי דם לאזור הפילורוס (איור 3.3)

יש עוד סעיפים עורקיים משניים המספקים דם לקיבה, ואפשר להדגימם באנגיוגרפיה (איור 2.3).

אספקת הדם לתריסריון היא דרך ה-duodenal artery -retroduodenal artery ,supra וה-superior & inferior-pancreaticoduodenal-artery. העורק הגסטרו-דאודנלי העליון הוא ענף של עורק ההפטי, ואילו העורק התחתון הוא ענף של ה-superior mesenteric artery.

איור 3.3: אספקת דם לקיבה

עצבוב

העצבוב הפאראסימפתטי של הקיבה מגיע דרך שני ענפי עצב התועה (vagus): הענף הקדמי, שהוא גם שמאלי וקטן יותר, והענף האחורי, הימני, שהוא הגדול יותר. הענף הקדמי של עצב התועה שולח ענף צדדי למקלעת (פלקסוס) בשער הכבד, ואילו הענף האחורי שולח ענף למקלעת הצליאק (איור 2.3).

למבנה עצב התועה השפעות על הטיפול הניתוחי: הענף הקדמי, בגובה הקרדיה, שולח את ה-hepatic branch (איור 3.3). הוא ממשיך לאורך העקומה הקטנה בין עלי הליגמנט הגסטרוהפטי, ושולח ענפים לעבר העקומה הקטנה והדופן הקדמית של הקיבה. הוא מסתיים בעצב על-שם Latarjet, הנראה כחוט לבן מתחת לעלה הקדמי הצפקי של הליגמנט הגסטרוהפטי. עצב זה מסתיים בהתפצלות בסמוך לעקומה הקטנה באזור האינסיסורה בצורת רגל עורב (Crow's foot) (איור 2.3). סיבים אלו מעצבבים את האנטרום והפילורוס. הסיב הקיצוני השמאלי מבין סיבים אלה מציין את הגבול בין האנטרום לגוף הקיבה 2± ס"מ.

הענף האחורי, במהלכו בסמוך לוושט שולח ענף צדדי לקיבה ולפונדוס הנקרא ה-criminal nerve of Grozi. לאחר מכן הוא שולח את הענף (celiac branch) (איור 3.3 - 5) למקלעת הצליאק ומסתיים בעצב האחורי על-שם לטרגיה, המעצבב את הדופן האחורית של האנטרום והפילורוס.

איור 4.3: מהלך עצבי התועה מהמח לקיבה

איור 5.3: ענפי עצב התועה

היסטולוגיה

דופן הקיבה בנויה מרירית, מתת-רירית, משריר ומסרוזה. ברירית נמצאים כמה סוגי תאים:

1. התאים הפריאטליים (parietal cells) המפרישים חומצה ו-intrinsic factor.
2. תאי צייף (chief cells) המפרישים פפסינוגן.
3. תאי גובלט (goblet cells) המפרישים ריר.
4. תאי האפיתל המפרישים נוזל הדומה לנוזל החוץ-תאי.
5. תאי G המפרישים גסטרין, וכנראה גם מאחסנים אותו.
6. תאי מאסט (mast cells) המפרישים היסטמין והפרין.
7. התאים הארגנטופיניים המפרישים אנטרוגלוקגון ופפטידים אחרים.

רירית הפונדוס מורכבת מבלוטות טובולריות עמוקות, המצופות בתאי אפיתל ובחלקן הפנימי יותר מכילות תאים פריאטליים, תאים ארגנטופיניים ותאי צייף בבסיסם. באנטרום נמצאות בלוטות מסועפות, ובהן התא הבולט הוא תא גובלט, המפריש ריר ותאי G המפרישים גסטרין. אין אפשרות להבדיל בין האנטרום לגוף הקיבה באופן מיקרוסקופי, אבל אפשר להבדיל ביניהם על פי מדידת רמת החומצה על פני הרירית: הפונדוס הוא חומצי ואילו האנטרום ניטרלי.

התריסריון

התריסריון מתחיל בפילורוס ומסתיים ב-duodeno-jejunal junction. הוא נחלק ל-4: החלק העליון, החלק היורד, החלק הרוחבי והחלק העולה.

החלק העליון רחב ונקרא גם הבולבוס של התריסריון. הרירית בחלק זה חסרת קפלים ודומה לזו של האנטרום. בקטע זה התריסריון עטוף כולו בצפק (תוך-צפקי).

החלק השני הוא חוץ-צפקי ומונח מימין לעמוד השדרה. הצינור המשותף למרה וללבלב נכנס באמצע החלק השני בקיר התיכון (מדיאלי) לתוך הפפילה על-שם Vater. החלק השלישי הוא החלק הרוחבי המונח חלקית על עמוד השדרה.

ה-superior mesenteric artery והווריד עוברים מעל לחלק השלישי של התריסריון.

החלק הרביעי של התריסריון הוא החלק העולה. הוא מונח משמאל לעמוד השדרה ומחובר מאחור על-ידי הליגמנט על-שם טרייץ, שהוא המשך של ה-crus השמאלי של הסרעפת.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא