פוליפים של הכרכשת - Large intestine polyps

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת

פני רירית הכרכשת הם שטוחים ובלא סיסים. התחלקות התאים מתבצעת רק בשליש התחתון של בלוטות ליברקוהן (Glands of Lieberkuhn). התאים נודדים אל פני השטח, ובהגיעם לשם הם נפלטים. תהליכי הרבייה והפליטה מאוזנים, וכאשר מתערער שיווי משקל זה ורביית התאים עודפת על הפליטה, נוצרת בליטה. כל בליטה הנראית לעין של רקמת המעי לתוך נהורו (החלל), בלא כל קשר לגודלה, לצורתה ולסוגה ההיסטולוגי, מוגדרת כפוליפ. פוליפים הם מונחים מאקרוסקופיים או קליניים.

לפוליפים צורות שונות: שטוחים או בולטים, יושבניים (Sessile) או בעלי גבעול (Stalk). פוליפים בעלי גבעול מגיעים רק לעתים נדירות לקוטר הגדול מ-3 ס"מ. פוליפים שטוחים קוטרם נע בין 1 מ"מ לבין 10 ס"מ. מבחינה היסטולוגית אפשר לחלק את הפוליפים ל-4 קבוצות (טבלה 3.6).

טבלה 3.6: פוליפים של הכרכשת והחלחולת

סוגי פוליפים

המרטומה (Hamartoma): היא עיוות (מלפורמציה) שעיקרה תערובת בלתי תקינה של רקמות תקינות, הנמצאות באותו אזור גוף, אחד המרכיבים נמצא ביחס גדול מדי לגבי שאר הרכיבים.

תסמונת פוליפוזיס הנעורים (Juvenile polyposis syndrome): אלה פוליפים יחידים או פוליפים המצויים בקבוצות קטנות, אך יכולים להתבטא גם בפוליפוזיס של מערכת העיכול. ב-75% מהמקרים הפוליפים מצויים בקיבה, במעי הדק ובתוספתן. הסיבה ליצירת פוליפים אלה שנויה במחלוקת - תוצאה מחסימת ניקוז הריר מבלוטות הרירית, בגלל דלקת בפתח הבלוטות או מום הפוגע בבלוטות ובשכבת הרירית המיוחדת (Lamina propria).

אין כל הוכחה כי פוליפ נעורים יחיד משתנה השתנות ממארת, אך ראוי לציין כי לקרובי משפחה של חולים אלה סיכוי יתר לפתח פוליפים אדנומתיים וסרטן הכרכשת.

תסמונת פויץ-יגרס (Peutz–Jeghers syndrome): תסמונת זו מתבטאת בהופעת פוליפים במערכת העיכול וכן בפיגמנטציות מלאנותיות מסביב לפה, בשפתיים וברירית הפה, אך גם באף, בנרתיק, בפי הטבעת ובצד הפושט (אקסטנסורי) של המרפק, מפרקי האצבעות והברך. הפוליפים שכיחים בעיקר במעי הדק, אבל מופיעים גם בכרכשת. הם מגיעים לקוטר של כ-3.5 ס"מ. לגדולים שבהם גבעול ושטח פנים חלק. מיקרוסקופית בנויים הפוליפים מאפיתל של בלוטות המעי, יחד עם תשתית המכילה ענפים מסועפים של שריר חלק, שמוצאו בשרירי הרירית. פעילות חלוקת הגרעין (Mitosis) מוגברת אך במקצת בהשוואה לרירית תקינה. ריבוי רכיבים אלה (בלוטות ושריר) מקנה לתסמונת זו אופי של המרטומה. שכיחות ההשתנות הממארת היא 3%-2%, ומיעוט הממאירויות מופיעות בחלחולת (רקטום). בקרובי משפחה קיים סיכון מוגבר לחלות בסרטן של מערכת העיכול. לפי מורסון, סביר לצפות שינויים ממאירים במצב ייחודי זה, מאחר שיש יותר אפיתל ליחידת שטח הרירית, והאפיתל יכול להופיע בצורת היפרפלזיה עם הגברת הפעילות לחלוקת התאים.

פוליפים דלקתיים (Inflammatory polyps): לקבוצה זו שייכים כל אותם פוליפים, שנוצרו בבירור עקב תהליכים דלקתיים, כגון דלקת כיבית של הכרכשת, מחלת קרוהן, דלקת דיזנטרית וסכיסטוזומיאזיס. התכייבות הרירית מסביב לפוליפים אלה העניקה להם, שלא בצדק, את השם פוליפ מדומה (Pseudopolyp). גם הפוליפ הלימפואידי השפיר והפוליפוזיס הלימפואידית השפירה כלולים בקבוצה זו, שכן ככל הנראה, נוצרו בעקבות תהליכים חיסוניים, וממשיכים להתקיים בגלל זיהומים ודלקות. הפוליפים הדלקתיים והלימפואידיים אינם קשורים לעניין סרטן הכרכשת.

פוליפים היפרפלסטיים או מטאפלסטיים (Hyperplastic or metaplastic polyps): גודלם של פוליפים אלה לרוב 0.5-0.2 ס"מ, וכמעט תמיד הם יושבניים, ומאופיינים בשטח פנים קמור או שטוח. אפשר למוצאם בשכנות לקרצינומות, אף על פי שאין קשר בינם לבין אדנומות או קרצינומות. הם מופיעים בעיקר בחלחולת, בשליש האמצעי של קטע מעי זה, שבו גם סרטן החלחולת נפוץ יותר. פוליפים אלה מצויים ב-40%-25% מן האוכלוסייה, ושכיחותם עולה עם הגיל. סוג זה של פוליפים מתבטא ב-80% מכלל הפוליפים. יש בהם היפרפלזיה, ואין איזון במחזור התאים, עקב הבשלת יתר של תאי האפיתל התקינים. יש דיווחים על השתנות ממארת בפוליפים אלה, אך אלה מקרים יוצאי דופן.

פוליפים נאופלסטיים (Neoplastic polyps): מוכרות 3 קבוצות של אדנומות:

1. פוליפ אדנומטותי או אבובי (טובולרי), המתבטא ב-80% מכלל הפוליפים הנאופלסטיים (Adnenomatous or tubular adenoma).
2. אדנומה אבובית-סיסית (Tubulovillous or papilary adenoma) , המתבטאת ב-10% מכלל הפוליפים הנאופלסטיים.
3. אדנומה סיסית (Villous adenoma), שאף היא מתבטאת ב-10% מכלל הפוליפים הנאופלסטיים.

קיים קשר בין פוליפים אדנומטותיים לבין אדנומות סיסיות. מושגים אלה מבטאים למעשה את שני הקצוות של הממצאים ההיסטולוגיים של האדנומות. האדנומה האבובית-סיסית היא למעשה סוג ביניים. בכל שלושת המקרים מדובר באותו תהליך נאופלסטי המופיע בגרסאות שונות, מיקרו ומאקרוסקופיות, והמונח אדנומה הולם את כולם. האדנומות הן סוג הפוליפים הנפוץ ביותר בכרכשת חוץ מהפוליפ ההיפרפלסטי. שכיחותם נעה בין 7% ל-51%. בכמחצית הנבדקים ניתן למצוא פוליפ אחד, ובאחרים שני פוליפים או יותר. עם התקדמות הגיל חל גם ריבוי בהופעת הפוליפים.

שכיחות הפוליפים בכרכשת

1. במעי העיוור (צקום) 15%
2. בכרכשת העולה 20%
3. בכרכשת הרוחבית 25%
4. בכרכשת היורדת 10%
5. במעי הסיגמואידי 20%
6. בחלחולת 10%

השכיחות שווה בגברים ובנשים.

גודל הפוליפים

• 60% מהאדנומות קוטרן קטן מ-0.5 ס"מ.
• 25% קוטרן 1.0-0.5 ס"מ.
• 15% קוטרן יותר מ-1.0 ס"מ.

כמו-כן נמצא, כי בצד שמאל של הכרכשת רבים יותר הפוליפים הגדולים מהקטנים. מעריכים כי 8% מקרב האוכלוסייה הבוגרת, בעיקר מבני 30, נושאים פוליפים בקוטר 0.5 ס"מ, וב-4% יש אדנומה בקוטר של יותר מ- 1 ס"מ.

מתוך 1,000 פוליפים יהיו

• 900 פוליפים היפרפלסטיים.
• 90 אדנומות קטנות מ-1.5 ס"מ.
• 10 אדנומות גדולות מ-1.5 ס"מ, ומהן קרצינומה אחת פולשנית. כלומר, 0.1% מהפוליפים, אבל 10% מהאדנומות הגדולות ישתנו השתנות ממארת.

הפוליפ אדנומה האופייני הוא בעל מבנה כדורי קטן, גבעול ושטח פנים חלק, משונץ לאונות. לעומתו, האדנומה הסיסית גדולה יותר, יושבנית, ולה שטח פנים בעל "אצבעות". עם זאת, פוליפ אדנומה יכול להיות גדול ויושבני, ואדנומה סיסית קטנה ובעלת גבעול. האדנומות לרוב כהות יותר מהרירית המקיפה אותן, בשל אספקת הדם אליהן, או בשל דימומים חבלתיים משניים לתוכן. באדנומות קטנות הבדל הצבעים אינו כה ניכר. מהסתכלות במיקרוסקופ ברור, כי חלוקת התאים אינה מוגבלת באופן תקין, אלא מבוצעת לאורך כל הרקמה האדנומטותית, מבסיס הקריפטות ועד לשיא הבלוטה. אי-הגבלה זו גורמת ליצירת האדנומות. האדנומה הסיסית והפוליפ אדנומה נחשבים קדם-סרטניים, והם ביטוי היסטולוגי שונה לתהליך של דיספלזיה אפיתליאלית שבה שונה רק מבנה הרקמה, אך תכונות התאים זהות.

הפוטנציאל הממאיר של האדנומה נקבע על פי 3 גורמים:

1. גודל;
2. סוג היסטולוגי;
3. דרגת הדיספלזיה האפיתליאלית.

גודל: הפוטנציאל לממאירות גדול יותר ככל שהאדנומות גדולות יותר. מורסון דיווח, כי שיעור האדנומות שקוטרן פחות מ- 1 ס"מ הוא כ- 60%, אך שיעור ההשתנות הממארת הוא % 1 בלבד. אדנומות שקוטרן 2-1 ס"מ מתבטאות בכ-25%, אך שיעור השאתות הממאירות הוא כ-10%. שאר האדנומות שקוטרן יותר מ-2 ס"מ מתבטאות בכ-20% ושיעור הממאירות הוא 46%.

סוג היסטולוגי: שיעור ההשתנות הממארת בפוליפ אדנומה נמוך מזה של אדנומות סיסיות (5% ו-40%). באדנומות אבוביות סיסיות השיעור הוא 22%, שלושה רבעים מהפוליפים שגודלם פחות מ- 1 ס"מ הם אדנומטותיים. מחצית הפוליפים בגודל 2-1 ס"מ הם טובולו-וילוס, ושני-שליש מהפוליפים הגדולים מ-2 ס"מ הם סיסיים. כלומר, יש קשר בין גודל השאת לצורתה ההיסטולוגית, כך ששאתות גדולות יותר בנויות על פי רוב מצורות היסטולוגיות בעלות פוטנציאל ממאיר רב יותר, ולכן שכיחות ההשתנות הממארת בהן גבוהה.

דרגת הדיספלזיה (dysplasia) האפיתליאלית או האטיפיה (atypia): הדיספלזיה, כלומר ההפרעה בסידור התאים וההפרעה הציטולוגית, תלויה גם היא בממצא ההיסטולוגי ובגודל הפוליפ. שכיחות הופעת הממאירות בפוליפ הקטן מ- 1 ס"מ הכרוך בדיספלזיה קלה היא 0.3% ועולה ל-27% בדיספלזיה חמורה. בפוליפים הגדולים מ-2 ס"מ נעה שכיחות הממאירות בין 40% ל-50%, לפי גודל הפוליפ. גם כאן יש הגבלה בין דרגת הדיספלזיה לבין גודל הפוליפ. ברוב הפוליפים הקטנים דרגת הדיספלזיה קלה, ואילו בגדולים יותר שיעור דרגת הדיספלזיה הקשה גבוה יותר.

משך קיום האדנומות: נמצא שלגורם הזמן חשיבות בהפיכת הפוליפ השפיר לממאיר. מורסון סבור, שדרושות לפחות 5 שנים כדי שהפוליפ השפיר ייעשה ממאיר, ומכאן החשיבות של כריתה מניעתית של הפוליפים.

אבחנה

רוב החולים הם אי-תסמיניים.

רוב הפוליפים מתגלים במקרה,

חלקם בחוקן בריום

תצלום 22.6 : פוליפים בכרכשת בחוקן בריום מימין חץ מראה על פוליפים. תמונה משמאל הגדלה של הקטע הנגוע

בקולונוסקופיה (תמונה 12.6)

תמונה 12.6: מראה פוליפ בקולונוסקופיה

קולונוסקופיה וירטואלית (תצלום 23.6).

תמונה 12.6: מימין פוליפ בכרכשת בקולונוסקופיה משמאל אותו ממצא קולונוסקופיה וירטואלית מראה פוליפ הכרכשת

תסמינים קליניים כמו: דימומים או נוכחות דם סמוי בצואה, שלשולים עם איבוד אלקטרוליטים, חסימות מעיים עקב התפשלות המעי וכאבי בטן המביאים את החולה לרופא.

טיפול

ערך מורחב – מעקב אחר חולים שעברו כריתת פוליפים או ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer) - הנחיה קלינית

יש לכרות את הפוליפים כדי לברר את טיבם ההיסטולוגי. כריתה זו חשובה גם כטיפול, כדי למנוע השתנות ממארת של פוליפ זה. חולים שאובחן בהם פוליפ אדנומטי צריכים להיות במעקב קבוע.

המעקב כולל קולונוסקופיות חוזרות לפי התכנון הבא (כפי שמוצג בתרשים 1.6):

תרשים 1.6: תכנית מעקב אחר חולה עם פוליפ

בפוליפים על גבעול הכריתה מתבצעת על-ידי סנר (חוט חיתוך חשמלי) דרך קולונוסקופיה. אם השאת שפירה, או שהקרצינומה אינה חודרת לגבעול, אפשר להסתפק בטיפול זה. סיבוכים כגון דימומים והתנקבויות לאחר פעולות אלו אינם שכיחים, אך יש להביאם בחשבון תמיד:

חולים שאובחן בהם פוליפ אדנומטי צריכים להיות במעקב קבוע. המעקב כולל קולונוסקופיות חוזרות לפי התכנון הבא: אם מדובר בפוליפים יושבניים, הקטנים מ-2 ס"מ, אפשר ליטול ביופסיות מרובות, ואם השאת קרובה לפי הטבעת, אפשר לבצע פלוגורציה של השאת. אם השאת גבוהה יותר, יש לכרות אותה על- ידי קולקטומיה סגמנטרית. אם מיקום הפוליפ בניתוח אינו ברור, בזמן הניתוח אפשר להשחיל את הקולונוסקופ ולציין בעזרתו את מיקום הפוליפ, או לסמנו בזמן הקולונוסקופיה הראשונית בחומר צבע המוזרק סביב הפוליפ ונשאר במקום.

אם השאת היא יושבנית, גדולה ומיקומה בחלחולת נמוך, יש בעיה, מכיוון שכריתת החלחולת במקרים אלה וביצוע קולוסטומיה כרוכים בניתוח אגרסיבי מדי. לכן, יש המציעים במקרים אלה ביצוע ביופסיות מרובות, ואם השאת שפירה, אפשר לבצע פלוגורציה של השאת ומעקב קבוע. גישה מקובלת אחרת היא לכרות את השאת בדרך אנדורקטלית על-ידי מכלב (סטפלר), או לכרות את השאת בגישה סקרלית לפי קרסקה.

אם הפוליפים מרובים וממוקמים באזור אחד, יש לכרות את כל הסגמנט. אם הם פזורים ומרובים מאוד, יש לבצע כריתה תת-שלמה של הכרכשת והשקה של האילאום לחלחולת. ניתוח רדיקלי כזה מוצדק, מכיוון שחולים אלה נוטים לפתח חזרות אדנומתיות לעתים קרובות. בחולים שנמצאו בהם פוליפים מרובים באזור החלחולת, שהיסטולוגית אינם נראים ממאירים, ניתן לכרות את רירית התעלה האנלית מעל לגובה הסוגרים ולשחזר על-ידי pullthrough operation של הסיגמה דרך התעלה האנלית. ניתוח זה משמר את פעילות הסוגרים.

ראו גם

• לנושא הקודם שאתות הכרכשת
• לנושא הבא: פוליפים ממאירים של הכרכשת

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
• לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא