כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פוליפים ממאירים של הכרכשת - Malignant large intestine polyps
הופניתם מהדף פוליפים ממאירים של הכרכשת לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
ראו גם – פוליפים של הכרכשת - Large intestine polyps
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פוליפים, סרטן מעי גס וחלחולת
שאתות הכרכשת תופסות מקום נרחב ברשימת סוגי הסרטן הנפוצים במערב. מקובל להניח, כי סרטן הכרכשת נגרם עקב השתנות ממאירה של פוליפים אדנומטיים שפירים (Adenoma-carcinoma sequence). מומלץ אפוא לכרות כל פוליפ אדנומטי המתגלה בבדיקה, ולעקוב אחר חולים הנוטים לפתח פוליפים של הכרכשת, כדי לזהות מוקדם ככל האפשר נגעים ממאירים חדשים ולטפל בהם.
יוחדה תשומת לב רבה לתת-קבוצה של פוליפים אדנומטיים ממאירים - פוליפים שבתוכם נתגלה מוקד סרטני, והם מתבטאים בכ-5% מכלל הפוליפים האדנומטיים.
ממצא כזה מעורר כמה שאלות: האם הפוליפ הממאיר הוא צורת מעבר בין פוליפ שפיר לסרטן ממש? או שמא זאת צורה מיוחדת של פוליפים אדנומטיים בעלי מאפיינים ייחודיים? האם צריך לטפל בפוליפ ממאיר כבפוליפים רגילים או כבסרטן לכל דבר? שאלות אלה גברו מאז הוחל בשימוש שגרתי בשנות ה-80 של המאה ה-20 בכריתת פוליפים (Polypectomy) באמצעות קולונוסקופ. שוב אין הכרח לבצע פתיחת בטן לצורך כריתה ניתוחית של פוליפים, אלא אפשר להגיע להישגים טיפוליים מרשימים בשיטה פשוטה, מהירה ובלתי פולשנית יחסית. בעקבות זאת, נוצר הצורך להכיר טוב יותר את מהלך המחלה של הפוליפ הממאיר על היבטיה האפידמיולוגיים, הפתולוגיים, הקליניים והפרוגנוסטיים, כדי שתתאפשר קביעה מתי יש לנתח פוליפ ממאיר ומתי אפשר להסתפק בטיפול שמרני של כריתת פוליפים קולונוסקופית.
למעשה, יש דמיון בין תכונות הפוליפ הממאיר לאלה של פוליפים שפירים. אין הבדל מבחינת החלוקה לפי קבוצות גיל, מין, מוצא אתני ומיקום הנגע בכרכשת. הפוליפ הממאיר, בדומה לסרטן הכרכשת, נמצא בשכיחות הרבה ביותר במעי הסיגמואידי. הקוטר הממוצע של הפוליפ הממאיר גדול באופן בולט מזה של הפוליפ השפיר הרגיל. יש סיכון גבוה יותר של השתנות ממאירה בפוליפים אדנומטיים גדולים ויושבניים ו/או סיסיים (Villous). משום כך רווחה הסברה, כי פוליפ ממאיר מופיע רק בסוג כזה של פוליפים, ואולם עבודות רבות הראו, כי פוליפ ממאיר יכול להופיע גם באדנומות אבוביות (טובולריות) טהורות ועלול להתגלות בפוליפים הקטנים בקוטרם מ-1 ס"מ ואף מ-0.5 ס"מ.
תכונה אחרת חשובה היא נטיית הפוליפ הממאיר להופיע עם נגעים נוספים בכרכשת. ב-57% מהחולים נמצא לפחות עוד נגע נוסף אחד בבדיקה הקולונוסקופית, שבה נתגלה הפוליפ הממאיר הפולשני (Invasive). מוקד סרטני סינכרוני תועד ב-19% מהחולים, וב-17% מהחולים הייתה היסטוריה של סרטן הכרכשת. ממצאים אלה מצביעים בלא ספק על רגישות רבה יותר של רירית הכרכשת לפתח שינויים ממאירים בחולים הלוקים בפוליפ ממאיר. ביותר ממחצית החולים בעלי נגע סינכרוני בכרכשת, מיקומו היה בטווח של עד 10 ס"מ מהפוליפ הממאיר.
פריצת דרך בהבנת הסיכון הטמון בפוליפ ממאיר קשורה בעבודתם של פנוגליו וחבריו. הם מצאו, כי אין כלי לימפה במשתית (Lamina propria) של רירית הכרכשת, ולפיכך אם התהליך הממאיר אינו חודר מעבר למשתית, הסיכוי שיזרע גרורות הוא קטן ביותר, ולמעשה זניח. מכאן, שהטיפול בפוליפ ממאיר שאינו פולשני (Non-invasive) חייב להיות שמרני ודומה בעיקרון לטיפול בפוליפים אדנומתיים שפירים, כלומר כריתה באמצעות קולונוסקופ ומעקב.
המחלוקת לגבי הטיפול בפוליפ ממאיר קשורה בסוג השני שלו - הפוליפ הממאיר הפולשני (Invasive). בסוג זה של פוליפ ממאיר חודר המוקד הסרטני אל מעבר למשתית ולשרירית הרירית, וכך נוצרת האפשרות לפיזור גרורתי. רוב העבודות הראו, כי הסיכוי לפולשנות בפוליפ ממאיר עולה באורח ניכר עם גיל החולה ועם הקוטר של הפוליפ הממאיר, והוא קשור באופן ברור בתבנית יושבנית ו/או וילוזית.
נוהגים להפריד בין פוליפ ממאיר בעל צורה יושבנית (Sessile) לבין פוליפ בעל רגלית (Pedunculated). הפוליפים היושבניים ידועים כתוקפנים יותר, ולכן ממליצים לנתח חולים אלה. יש לזכור, כי כריתה קולונוסקופית של פוליפ יושבני היא קשה יותר מבחינה טכנית, ולעיתים אין ביטחון מלא, כי אכן נכרת הפוליפ הממאיר בשלמותו. קשה לפעמים לקבוע בבדיקה מיקרוסקופית את מידת התפשטות השאת. לעומת זאת, השתנתה מאוד הגישה במקרים של פוליפ ממאיר פולשני בעל רגלית. ככל שנאסף יותר מידע בעניין, כך גם גוברת הנטייה לנקוט גישה שמרנית. פוליפ בעל רגלית קל יותר לזהות וקל יותר לחתוך בעת ביצוע קולונוסקופיה. גם הפתולוג, הצריך להשיב על השאלה המכרעת, עד היכן התפשט התהליך הממאיר, עבודתו נעשית קלה יותר כשלפניו פוליפ ממאיר בעל רגלית. תוצאות טובות יותר מושגות, אם בודקים מספר גדול יותר של חתכים אורכיים ואופקיים.
תוחלת החיים בחולים עם פוליפ ממאיר תלויה בכמה גורמים. בראש ובראשונה היא קשורה באפשרות של שאת סרטנית בכרכשת בעבר, שהתפתחה בזמן אבחנת הפוליפ הממאיר, או שהתפתחה בזמן המעקב. כפי שצוין קודם לכן, מצב כזה עלול לקרות בכ-40% מהלוקים בפוליפ ממאיר. כמו כן צריך לזכור שפוליפ ממאיר, כשאתות אחרות של הכרכשת, מתגלה בעיקר בקרב זקנים, שכן מדרך הטבע תוחלת החיים שלהם תלויה גם במחלות נלוות אחרות. תמותה מפוליפ ממאיר כשלעצמו (אם אין מגלים התפשטות מעבר לגבולות הפוליפ כבר בזמן אבחונו וכריתתו) אינה שכיחה, אם מקפידים על ההנחיות שלעיל.
מודגש הצורך בקביעת גישה טיפולית אחידה לגבי הפוליפ הממאיר. אם הרופא המבצע את הקולונוסקופיה וגם הפתולוג מרוצים מדיוק המידע שנתקבל וממהימנותו, מומלץ לנתח פוליפים ממאירים גדולים במיוחד, פוליפים ממאירים יושבניים פולשניים, פוליפים ממאירים פולשניים בעלי רגלית, כשיש הוכחה, או חשד סביר שהתהליך הממאיר חדר מעבר לשולי החתך, ובמקרים של מוקד סרטני עם מיקרוסקופיה מסוג Poorly differentiated. יש להיזהר במיוחד מפוליפ במקרים של פוליפים ממאירים מכל סוג, הממוקמים בחלחולת (רקטום), משום שהם עלולים להיות תוקפנים יותר. מובן שיש לנתח כל חולה שבו אירע כישלון טכני או אחר לכרות את הפוליפ הממאיר בשלמותו בעזרת קולונוסקופ, וכן חולים בעלי שאת סרטנית סינכרונית. התוויה אפשרית לניתוח היא פוליפ ממאיר יחד עם נגעים מרובים אחרים במעי. בכל מקרה, יש לעקוב בקפדנות אחר כל החולים בדומה למעקב אחר חולים עם סרטן הכרכשת, ולבצע קולונוסקופיה מפעם לפעם.
ראו גם
- לנושא הקודם פוליפים של הכרכשת - Large intestine polyps
- לנושא הבא: פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת - Familial adenomatous polyposis
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא