האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

נזלת אלרגית בילדים - Allergic rhinitis in children

מתוך ויקירפואה


נזלת אלרגית בילדים
Allergic rhinitis in children
Allergy skin testing.JPG
בדיקה עורית לאלרגיה
ICD-10 Chapter J 30.
ICD-9 477
MeSH D012221
יוצר הערך ד"ר מונה ינקוביץ כידון
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה


נזלת אלרגית היא אחד מביטוייה של מחלה דלקתית כרונית בדרכי הנשימה הקשורה לרגישות-יתר מיידית (Immediate hypersensitivity) המתווכת על ידי אימונוגלובולין E ‏(IgE - Immunoglobulin E).

רגישות-יתר זו היא רגישות לאלרגנים נשימתיים בדרך כלל, ומופיעה לרוב במבוגרים ובילדים עם רקע אטופי.

הגדרת המחלה ודירוג חומרתה משקפות היום את הידע המצטבר בנושא חשיבות הדלקת האלרגית. ההמלצות הטיפוליות שמות דגש על הטיפול נוגד-הדלקת במקביל לשינויים בתפיסת הטיפול של גנחת הסימפונות (אסתמה) בסוף שנות התשעים.

אפידמיולוגיה

כמו מרבית ביטויי האלרגיה, גם השכיחות של נזלת אלרגית עולה בשנים האחרונות בחלק גדול ממדינות העולם, אם כי קיימת שונות ניכרת בין מרכזים שונים.

מרבית הנתונים הופקו מתוך מחקרים שבוצעו במסגרת פרוייקט ISAAC‏ (International study of asthma and allergies in childhood). סיכום ממצאי פרויקט ISAAC מסקרים חוזרים באותם מרכזים ברחבי העולם, בנקודות זמן שונות, פורסם בכתב העת Lancet ב-2006[1].

הנושא האפידמיולוגי המדאיג ביותר המוצג בסדרת מחקרים זו, הוא עלייה ניכרת ומתמשכת לאורך זמן בשכיחות גנחת הסימפונות והנזלת האלרגית בקבוצת הגיל הצעירה דווקא.

הנתונים בישראל

בארץ נערך הסקר רק בקרב בני 14 שנים, והנתונים אשר פורסמו מראים שכיחות של כ-10% של המחלה בקרב אוכלוסייה זו[2]. הרושם בקרב אנשי המקצוע בישראל הוא כי במקביל לנטייה העולמית, גם אצלנו יש עלייה ניכרת בשכיחות המחלה בקרב הגילאים הצעירים של מתחת ל-6 שנים.

נוסף על כך, תהליכים הקשורים לאורח החיים הים תיכוני מעודדים חשיפה מוקדמת לגורמים סביבתיים כמו אבקנים (Pollens) ועובשים. חשיפה מוקדמת זו גורמת לריגוש (Sensitization) מוקדם באוכלוסייה בסיכון[3], ועלולה לגרום להקצנה של תהליך זה.

אטיולוגיה

נזלת אלרגית היא אחד מביטוייה של מחלה דלקתית כרונית בדרכי הנשימה הקשורה לרגישות-יתר מיידית המתווכת על ידי אימונוגלובולין E.

רגישות-יתר זו היא רגישות לאלרגנים נשימתיים בדרך כלל, ומופיעה לרוב במבוגרים ובילדים עם רקע אטופי.

קליניקה

נזלת אלרגית ודלקת הלחמית האלרגית (Allergic rhinoconjunctivitis) הן מחלות דלקתיות כרוניות של ריריות האף, הלחמיות והגתות הפרה-נזליות (Paranasal sinuses), הקשורה לתגובה אלרגית מיידית לאלרגנים סביבתיים. כמו בכל המחלות האלרגיות, יש עליות וירידות בתסמינים ובתחלואה, לעתים קרובות משנית לשינויים בחשיפה לאלרגנים סביבתיים.

הדלקת מאופיינת ברגישות יתר של דרכי האוויר עם התקפים, חוזרים ונשנים או מתמשכים, של הבאים:

ההגדרות להלן לקוחות מפרוטוקול ארגון GLORIA‏ (Global resources in allergy, world allergy organization educational program) המעודכן לחודש מרץ, 2003.

דרגות חומרה

הגדרת דרגות החומרה של הנזלת האלרגית עוקבת היום אחר ההמלצות של מסמך ARIA ‏(Allergic rhinitis and its impact on asthma) ומבחינה בין נזלת התקפית (Intermittent, בעבר עונתית) לנזלת המשכית (Persistent) ובין שתי דרגות חומרה:

  • חומרה קלה: מאפשרת תפקוד יומי רגיל, שינה תקינה ותסמינים שאינם מפריעים למהלך החיים.
  • חומרה בינונית-קשה: מפריעה לתפקוד היומי הרגיל ו/או גורמת להפרעות בשינה או תסמינים בעייתיים[4].

תחלואה נלווית (Comorbidity)

שכיחות התחלואה הנלווית של ביטויים אטופיים בילדים עם נזלת אלרגית גבוהה ביותר:

  • גנחת סימפונות אלרגית- מהווה תחלואה נלווית בכשליש מהילדים
  • דלקת אלרגית של הלחמית - בכ-50% מהילדים.
  • דלקת עור אטופית (Atopic dermatitis) כ-50% סובלים ממחלה זו, או סבלו ממנה בעבר.
  • דלקת גת (סינוסיטיס) - יותר מ-75% מהילדים יסבלו ממחלה זו בשלב מסוים.

כ-50% מן הילדים העוברים ניתוח להכנסת צינוריות אוורור בגלל דלקות אוזניים או נוזלים באוזניים סובלים מנזלת אלרגית.

מעל 80% מן הילדים האסתמטיים סובלים נוסף על גנחת הסימפונות מדלקת אלרגית.

שכיחות הבעיות במנשך (Dental malocclusion) - גבוהות פי 4 בקרב ילדים עם נזלת אלרגית ונשימה פומית.

שכיחות התחלואה הנלווית גבוהה עד כדי כך שמרבית ההמלצות מחייבות כי תהליך האבחון והמעקב בילדים עם נזלת אלרגית יכלול גם מאמץ לאבחון ולטיפול של גנחת סימפונות, דלקות גת, הפרעות בשינה, בעיות במנשך, הערכת שמיעה, הערכת התפתחות שפתית וכדומה.

אבחנה

לביסוס האבחנה יש צורך בהוכחה של רגישות-יתר מיידית לאלרגן, המתבצעת בבדיקות עוריות לאלרגיה מיידית או בדיקה של נוגדנים ייחודיים מסוג IgE בסרום. רגישות כזו עם תסמינים המתאימים לאבחנה לאורך זמן הם קריטריונים מספיקים לאבחנה של נזלת אלרגית.

במרבית הילדים ניתן להפיק גם סיפור משפחתי של נזלת אלרגית או היסטוריה אישית של אלרגיה למזון, דלקת עור אטופית או גנחת סימפונות.

בזמן האבחון ובכל מעקב יש צורך לבדוק את נוכחותן של מחלות נלוות, כגון גנחת הסימפונות, דלקת עור אטופית, דלקת כרונית של האוזן התיכונה וכו'.

טיפול

אין היום טיפול המסוגל לרפא את המחלה. הטיפול היעיל ביותר משלב המלצות להתערבות סביבתית וצמצום החשיפה לאלרגנים רלוונטיים, עם שימוש בתרופות נוגדות-דלקת ותרופות מקלות תסמינים, עם מאמץ חינוכי והסברתי ויצירת ברית טיפולית ארוכת שנים.

אימונותרפיה היא צורה טיפולית יעילה בנזלת אלרגית עם פוטנציאל ניכר לשינוי המהלך הטבעי של המחלה דווקא בקבוצת הגיל הצעירה. עם השנים היא נעשית נוחה ובטוחה יותר למתן.

טיפול סביבתי

על אף שיש מספר סימני שאלה לגבי יעילות המאמצים למניעת חשיפה לאלרגנים כטיפול בנזלת אלרגית במבוגר[5], הרי שבילדים נראה כי התערבויות משולבות, המכוונות על ידי אבחון פרטני, גורמות לשיפור משמעותי בחומרת המחלה [6][7].

התערבויות המוכוונות על ידי אבחון פרטני משמען, במילים אחרות, כי אין לצפות להטבה בתסמינים של הנזלת האלרגית או גנחת הסימפונות של ילד לאחר השמת כיסויים היפואלרגניים לכרית ולשמיכה, אם הוא רגיש דווקא לחתול החי באותו בית.

טיפול תרופתי

במקביל למקובל כיום בטיפול בגנחת הסימפונות, מתחלקות גם התרופות הנמצאות בשימוש בטיפול בנזלת אלרגית לתרופות מקלות (Reliever medication) ותרופות העוזרות בשליטה על התסמינים של המחלה (Controller medication).

בקבוצת התרופות המקלות נכללות:

בקבוצה התרופות העוזרות בשליטה על תסמיני המחלה נכללות:

מלבד במצב של נזלת התקפית קלה, הטיפול המומלץ בקו הראשון הוא סטרואידים תוך אפיים, היות וטיפול זה הראה השפעה טובה על כלל התסמינים של הנזלת האלרגית, ובמבחנים השוואתיים (Head to head) הוא הראה לרוב תוצאות טובות יותר מאשר תרופות ממשפחות אחרות[8][9].

במקרה של נזלת התקפית קלה בלבד, ניתן להסתפק בשימוש באנטי-היסטמינים מערכתיים או מקומיים עם או ללא תרופות מונעות גודש. ברוב המקרים הטיפול היעיל ביותר משלב הדרכה בנושא מניעת החשיפה לאלרגנים, עם טיפול משולב נוגד-דלקת ואנטי-היסטמיני.

הטיפול התרופתי בילדים

משנת 2003 מעודדות תקנות חדשות של ה-FDA (‏Food and Drug Administration) האמריקאי באופן פעיל מחקר שמטרתו לקבל נתונים לגבי הבטיחות והיעילות של תרופות ישנות וחדשות כאחד בילדים.

התקנות מעניקות הטבות כלכליות נרחבות, כמו למשל הארכה משמעותית של תוקף הפטנט של התרופה בארצות הברית לחברות המשקיעות מאמץ בבדיקת התרופה בקבוצת הילדים לא רק מגיל 12 שנים והלאה אלא ממועד הלידה ואילך.

התוצאות המיידיות של מדיניות זו באות לידי ביטוי למשל באזהרה נרחבת שהוציא ה-FDA בשנת 2004 בדבר הסכנות הטמונות בשימוש בתרופות אנטי-היסטמיניות מהדור הראשון, כדוגמת Promethazine, בילדים מתחת לגיל שנתיים. בשנת 2006 חיזק ה-FDA את אזהרתו ואף הרחיבה וכלל אזהרה לגבי שימוש בתרופות הללו בילדים בכלל, בעקבות נתונים חדשים.

במקביל ביצעו ופרסמו חברות שונות מחקרי בטיחות, יעילות ומינונים בקבוצות הגיל הצעירות, בתוכן חברת שרינג, המייצרת את אחת התרופות מסוג Desloratadine‏[10] ו-UBC (צרפת), המייצרת את אחת התרופות מסוג Levocetirizine. גם חברה המייצרת את התרופה Cetirizine‏[11] השתתפה במחקר גדול רב מרכזי המשכי שהראה בטיחות ויעילות בילדים מתחת לגיל שנתיים.

כקבוצה, מחקרים אלה ייצרו מאגר ידע המעמיד את התרופות הנ"ל כתרופות הבחירה לטיפול בנזלת אלרגית בקבוצות הגיל הצעירה. עדיין מועט הידע לגבי השימוש בסטרואידים תוך אפיים בילדים בגיל הצעיר, אולם האינדיקציה של חלק מהתרופות המשווקות בארץ מקבוצה זו היא החל מגיל 4 שנים.

Montelukast, חוסם של פעילות לויקוטריאנים, הוא תרופה נוגדת-דלקת הנמצאת בשימוש בארץ בטיפול בגנחת הסימפונות בילדים. פעילותה נגד נזלת אלרגית מוכחת[12], אולם בארץ ייתכן ששימושה יהיה מוגבל לאותם ילדים עם שילוב של גנחת סימפונות ונזלת אלרגית בגלל בעיות תקצוב וסל תרופות.

אימונותרפיה

אימונותרפיה במחלות אלרגיות היא תהליך שבו נחשפת המערכת החיסונית באופן חוזר למינונים הולכים ועולים של אלרגן שאליו קיימת רגישות מיידית, כך שעם עבור זמן, נוצרת סבילות ייחודית (Specific tolerance) לאותו אלרגן. צורת טיפול זו מוכרת כיעילה על ידי כל הגופים המקצועיים כמו גם על ידי ארגון הבריאות העולמי[13].

זו צורת הטיפול היחידה שבה יעילות הטיפול נשמרת למשך זמן גם אחרי הפסקת התרופה[14], ויש עדויות כי היא גורמת לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה, כך שקטנה הנטייה להתפתחות של אלרגיות סביבתיות נוספות וגנחת הסימפונות[15]. מקובל כי בידיים מיומנות אימונותרפיה היא צורה טיפולית בטוחה לילדים ולמבוגרים כאחד.

גורמים המגבילים את השימוש הנרחב יותר בצורת טיפול יעילה זו במיוחד בגיל הצעיר הם:

  • קיומן של תופעות לוואי מקומיות באתר ההזרקה:
  • קיומן של תופעות לוואי מערכתיות:
  • העלות והמשך של הטיפול: בצורה המקובלת הזריקות ניתנות בתדירות של פעם בשבוע למשך מספר חודשים, ולאחר מכן פעם בחודש למשך מספר שנים.
  • קיומן של תרופות יעילות, שהשימוש בהן יחסית נוח ותופעות הלוואי של השימוש בהן מזערי.

בשנים האחרונות מתפתחת בעיקר באירופה צורה חדשה לביצוע של אימונותרפיה, על ידי אלרגן בצורת טיפות או טבליות הניתנות מתחת ללשון (immunotherapy‏ lingual ‏Sub ‏- SLIT). גם צורה טיפולית זו נמצאה יעילה לטיפול בנזלת אלרגית[16][17] עם יעילות הנשמרת גם מספר שנים לאחר הפסקת הטיפול{{הערה|שם=הערה19|Andri L, Falagiani P. Symptomatic relief after grass nasal immunotherapy: lasting efficacy after 4-5 years. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13(4):228-231.

אימונותרפיה תת-לשונית עדיין אינה מאושרת למתן לחולים בישראל, אך ללא ספק מהווה אופציה טיפולית עתידית לילדים עם נזלת אלרגית בארץ.

חינוך והסברה

כמו בכל מחלה כרונית, הטיפול היעיל בנזלת האלרגית דורש שיתוף פעולה בין המטופל למטפל, ובמקרה של מחלה בילדים שיתוף הפעולה הנדרש כולל את הרופא, המשפחה והילד.

הבנת התהליכים המשתתפים בקביעת חומרת המחלה וההחרפות, אופן השימוש בטיפולים התרופתיים והסכמה נרחבת על מטרות הטיפול, כמו גם החשיבות של מניעת החשיפה לחומרים מגרים (Irritants) כמו עישון סיגריות, הם מן הנושאים הרבים הדורשים חינוך והסברה.

נוסף על כך, אלמנטים רבים המשפיעים על איכות החיים של המטופל ובני משפחתו, כמו איכות השינה של ילדים, הפרעות בשמיעה ובדיבור שעלולות להתפתח בילדים עם דלקת אוזניים כרונית משנית לנזלת אלרגית, בעיות בקשב וריכוז משנית לטיפול תרופתי ארוך טווח עם אנטי-היסטמינים מהדור הראשון בילדים בגיל בית ספר, כל אלה גם כן דורשים תשומת לב, מעקב והסברה.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Simons FE. Population pharmacokinetics of levocetirizine in very young children: the pediatricians' perspective. Pediatr Allergy Immunol 2005;16(2):97-103
  1. ↑ Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368(9537):733-743
  2. ↑ Romano-Zelekha O, Graif Y, Garty BZ, et al. Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in israeli adolescents: results from a national survey 2003 and comparison with 1997. J Asthma 2007;44(5):365-369
  3. ↑ Geller-Bernstein C, Lahoz C, Cardaba B, et al. Is it 'bad hygiene' to inhale pollen in early life? Allergy 2002;57(Suppl 71):37-40
  4. ↑ Bachert C, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. In collaboration with the World Health Organization. Executive summary of the workshop report. 7-10 December 1999, Geneva, Switzerland. Allergy 2002;57(9):841-855
  5. ↑ Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349(3):237-246
  6. ↑ Marinho S, Simpson A, Custovic A. Allergen avoidance in the secondary and tertiary prevention of allergic diseases: does it work? Prim Care Respir J 2006;15(3):152-158
  7. ↑ Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60(9):1112-1115
  8. ↑ Martin BG, Andrews CP, van Bavel JH, et al. Comparison of fluticasone propionate aqueous nasal spray and oral montelukast for the treatment of seasonal allergic rhinitis symptoms. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(6):851-857
  9. ↑ Nielsen LP, Dahl R. Comparison of intranasal corticosteroids and antihistamines in allergic rhinitis: a review of randomized, controlled trials. Am J Respir Med 2003;2(1):55-65
  10. ↑ Gupta SK, Kantesaria B, Banfield C, et al. Desloratadine dose selection in children aged 6 months to 2 years: comparison of population pharmacokinetics between children and adults. Br J Clin Pharmacol 2007;64(2):174-184
  11. ↑ Simons FE, Silas P, Portnoy JM, et al. Safety of cetirizine in infants 6 to 11 months of age: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111(6):1244-1248
  12. ↑ Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait KN, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy 2006;61(9):1086-1096
  13. ↑ Theodoropoulos DS, Lockey RF. Allergen immunotherapy: guidelines, update, and recommendations of the World Health Organization. Allergy Asthma Proc 2000;21(3):59-66
  14. ↑ Des RA, Paradis L, Knani J, et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy 1996;51(6):430-433
  15. ↑ Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62(8):943-948
  16. ↑ Sopo SM, Macchiaiolo M, Zorzi G, et al. Sublingual immunotherapy in asthma and rhinoconjunctivitis; systematic review of paediatric literature. Arch Dis Child 2004;89(7):620-624
  17. ↑ Kidon MI, Nelken D. (Sublingual immunotherapy--coming of age?) Harefuah 2006;145(2):123:165:6


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, השירות לאלרגיה בילדים, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון