דלקת אוזן תיכונה חדה - Acute otitis media

הדפס

דלקת חריפה של האוזן התיכונה
Acute Otitis Media
A view of the tympanic membrane showing acute otitis media
שמות נוספים	אוטיטיס מדיה
ICD-10	Chapter H 65. Chapter H 67.
ICD-9	381 382
MeSH	D010033
יוצר הערך

דלקת חריפה של האוזן התיכונה מהווה מצב רפואי שכיח בילדים. הדלקת מתאפיינת באודם של התופית, כאב בדרגות שונות שמקורו מהאוזן, ונוכחות של תפליט באוזן התיכונה המתבטא בבלט או בזיבת אוזן (otorrhea). שתי הגישות הטיפוליות העיקריות הן טיפול מיידי באנטיביוטיקה לעומת טיפול מושהה, הניתן לאחר 48-72 שעות רק במידת הצורך. ההחלטה אודות הטיפול מתקבלת בהתאם לגיל הילד ומצבו הקליני בעיקר, כמו גם היכולת לבצע מעקב נאות בקהילה.

אטיולוגיה

ב-40-75% מהמקרים של דלקת חריפה של האוזן התיכונה, קיים מחולל וירלי בנוזל האוזן בנוסף למחולל החיידקי. עד 25% מהמקרים כלל אינם מדגימים צמיחה של חיידק.

קליניקה

קליניקה של דלקת חריפה באוזן התיכונה יכולה לכלול אודם ניכר של התופית, כאב שמקורו מהאוזן, ונוכחות של תפליט באוזן התיכונה המתבטא בבלט או זיבת אוזן (otorrhea).

אבחנה

הקריטריונים לאבחנה של דלקת חריפה של האוזן התיכונה כוללים:
- הופעה חריפה של התסמינים
- נוכחות של תפליט באוזן התיכונה (המתבטאת בבלט או זיבת אוזן)
- קליניקה של דלקת אוזן תיכונה (אודם ניכר של התופית או כאב ברור שמקורו מהאוזן המפריע לשינה)

דגשים לאנמנזה

• מתי החלה מחלת החום?
• האם ישנם תסמינים נוספים? (הקאות וכדומה)
• האם ניתן להעריך את דרגת הכאב או אי השקט?
• היסטוריה של דלקות אוזניים קודמות, טיפולים אנטיביוטיים קודמים, רגישות לאנטיביוטיקה

דגשים לבדיקה הגופנית

• בדיקת האוזן - יש לבדוק את התופית כמקובל, וכמו כן לבדוק את אזור המסטואיד והאפרכסת.
• אם קיים צרומן המפריע חלקית בהסתכלות לתוך האזן, ניתן לנסות ולנקותו בעדינות באמצעות לולאת פלסטיק. אם לא מצליחים לנקותו לאחר ניסיון אחד או שניים, או אם קיים פקק של צרומן בתעלה ויש חשד לתהליך דלקתי - יש להפנות את הילד לבדיקת מומחה אף אוזן גרון.
• אם הילד נראה חולה או שקיים חום גבוה (40 מעלות ומעלה), אין להסתפק באבחנה של דלקת חריפה של האוזן התיכונה, ויש לחפש מקור אחר לחום ביסודיות.
• יש לוודא היעדר סימני גירוי מנינגיאלי.

טיפול

הגישה לדלקת חריפה באוזן התיכונה במחלקה לרפואה דחופה

1. החלטה על טיפול מיידי באנטיביוטיקה או טיפול מושהה (לאחר 48-72 שעות) – בהתייעצות עם ההורים ועל פי הגיל וחומרת המחלה. ניתן להשתמש במדיניות הטיפול המושהה רק בילדים שהם בריאים בדרך כלל, שאינם נראים מאוד חולים, שניתן לסמוך על הוריהם וכמו כן לעקוב אחריהם בקהילה. קריטריונים נוספים:
   1. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים, מומלץ לתת טיפול מיידי.
   2. בילדים בגילאי 6-24 חודשים, מומלץ לטפל מיידית במידה והאבחנה ודאית, וניתן להשהות את הטיפול במידה והמחלה אינה ודאית וחומרתה קלה עד בינונית.
   3. בילדים מעל גיל 24 חודשים ומחלה בחומרה קלה עד בינונית מומלץ להשהות את הטיפול.
   4. אם נצפית החמרה או היעדר הטבה לאחר 48-72 שעות, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי.
   5. בילדים עם מחלות רקע: חסר חיסוני, חרשות באוזן אחת וכדומה – יש לטפל מיידית.
2. טיפול בכאב – באמצעות פרצטמול [Paracetamol,‏ (Acamol)] או איבופרופן [Ibuprofen,‏ (Adex, Advil, Ibufen, Nurofen)] פומית. כמו כן, יש לשקול מתן טיפול מקומי בטיפות המכילות חומר מאלחש, כגון אוטידין [Phenazone and Tetracine Hydrochloride,‏ (Otidin)] בנוסף לטיפול הפומי. השפעתן של הטיפות קצרת-טווח בלבד, ומרבית המחקרים לא הדגימו יתרון על פני טיפול פומי.
3. התוויות לאשפוז:
   1. גילאי 0-2 חודשים: במקרים של דלקת אוזניים וחום יש לאשפז לצורך בירור ספסיס מלא וטיפול כמקובל. בילודים יש אינדיקציה לביצוע ניקור אבחנתי של עור התוף (tympanocentesis).
   2. גיל 3 חודשים ומעלה: יש להחליט על אשפוז בהתאם למצבו הקליני של הילד. כאשר קיים חום מעל 39 מעלות, יש לקחת תרבית דם גם במידה ומוחלט לשחרר את הילד.
   3. במידה וקיימים סימנים למסטואידיטיס או חשד למנינגיטיס – יש לאשפז.
4. התוויות לביצוע ניקור אבחנתי של עור התוף:
   1. חודש ראשון לחיים
   2. חודש שני ושלישי לחיים בילד שנראה טוקסי
   3. חסר חיסוני
   4. דלקת ברורה שלא הגיבה לטיפול קו-שני או שלישי באנטיביוטיקה
   5. כאב קיצוני
   6. סיבוכים במערכת העצבים המרכזית: מנינגיטיס, לבירינט יטיס
5. הנחיות לשחרור:
   1. מעקב רופא מטפל בקהילה לאחר 48 שעות
   2. במידה והילד משתחרר ללא טיפול, יש להנחות את ההורים לפנות לבדיקה ולהתחיל טיפול אנטיביוטי במידה ויש החמרה בתסמינים או חוסר תגובה לאחר 48 שעות.
   3. יש להנחות את ההורים אודות הסיבוכים האפשריים של המחלה (בעיקר מסטואידיטיס) הדורשים התערבות רפואית דחופה.

הטיפול האנטיביוטי המומלץ

• קו ראשון: אמוקסיצילין [Amoxicillin,‏ (Moxypen, Moxyvit)] במינון של 80-90 מ"ג ליממה למשך 10 ימים. 80% מהילדים יגיבו לטיפול זה. בילדים מעל גיל 6, ניתן לטפל למשך 5-7 ימים בלבד.
• קו ראשון בילדים עם רגישות לפניצילין:
  - בילדים עם רגישות לפניצילין (מלבד רגישות המתבטאת באורטיקריה או אנפילקסיס), ניתן לטפל בצפלוספורינים דור ראשון או שני.
  - בילדים שחוו תגובה אלרגית מסוג 1 (אנפילקסיס או אורטיקריה), יש לטפל באזיתרומיצין [Azithromycin,‏ (Azenil)] למשך 3-5 ימים.
• קו שני: קו הטיפול השני לאחר כשלון של אמוקסיצילין הוא אמוקסיצילין-קלוולנאט [Amoxicillin and Clavulanic acid,‏ (Augmentin)] המכילה מינון גבוה של אמוקסיצילין (אין כרגע בארץ) או את המינון המקובל. אפשרויות נוספות הן צפורוקסים [Cefuroxime,‏ (Zinnat, Zinacef)], או 3 ימי טיפול בצפטריאקסון במינון של 50 מ"ג לק"ג בילדים מקיאים. כשלון הטיפול מוגדר כדלקת חוזרת תוך 7 ימים מתום המחלה הקודמת.
• קו שלישי: קו שלישי לאחר כשלון הטיפול באוגמנטין או צפטריאקסון הוא צפורוקסים לשלושה ימים, או קלינדמיצין כמתואר בהמשך. במקרים כאלה יש מקום לבצע ניקור אבחנתי של עור התוף.
• במקרים בהם לא ניתן לתת טיפול פומי: בילדים מקיאים, או בילדים שאינם מסוגלים לקבל טיפול פומי, ניתן לטפל בזריקה בודדת של צפטריאקסון [Ceftriaxone,‏(Rocephine)] במינון של 50 מ"ג לק"ג IM.
• טיפול בדלקות חוזרות: בילדים הידועים כסובלים מדלקות חוזרות, עם חשד לפנאומוקוק עמיד ורגישות לפניצילין – ניתן לטפל בקלינדמיצין [Clindamycin,‏(Dalacin)] במינון של 30 מ"ג ליממה, מחולק ל-3 פעמים ביום למשך 10 ימים.
• טיפול בדלקת כרונית: במקרים של דלקת כרונית מוגלתית של האוזן התיכונה (דלקת הגורמת להפרשה למשך למעלה משלושה חודשים) או זיבת אוזן מצינור הטימפנוסטומיה – יש לתת טיפול מקומי למשך 7-10 ימים. מומלץ להשתמש בטיפות המכילות קוינולונים, כגון ציפרוקסין HC אוטיק [Ciprofloxacin/Hydrocortisone,‏ (Cipro HC Otic)] או סילוקסן [Ciprofloxacin as hydrochloride,‏ (Ciloxan)] היות והן פחות רעילות לאוזן. רק אם קיים חום גבוה או כאב ניכר יש להוסיף טיפול פומי באמוקסיצילין כמתואר.

אלגוריתם מתוך:
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians: Clinical practice guidelines. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65

טיפול מיידי לעומת טיפול מושהה

הטיפול האנטיביוטי במחלה שנוי במחלוקת. על פי המחקרים, בין 7-20 ילדים צריכים להיות מטופלים באנטיביוטיקה על מנת להועיל לילד אחד. 61% מהילדים יחושו הטבה מסוימת לאחר 24 שעות ללא קשר לטיפול, ו-75% יבריאו לאחר 7 ימים ללא קשר לטיפול. ההבדל בשיעור ההטבה בין המטופלים מיידית לחולים בקבוצת הטיפול המושהה הוא בין 12-16% (70% הטבה בקבוצת הטיפול המושהה, לעומת 86% בקבוצת הטיפול המיידי). שיעור הסיבוכים המשמעותיים בחולים שאינם מקבלים אנטיביוטיקה הוא מזערי (פחות מאחוז), ואין עדות לכך שטיפול אנטיביוטי יפחית שיעור זה.

לעומת זאת, ככל שגיל הילד קטן יותר (בילדים מתחת לגיל שנתיים), כך שיעור כשלון הטיפול המושהה גבוה יותר. כמו כן, טיפול אנטיביוטי מקצר את מהלך המחלה ביממה אחת בממוצע. כאשר כן מטפלים באנטיביוטיקה, הוכח כי טיפול למשך 10 ימים יעיל הרבה יותר מטיפול קצר יותר, בעיקר בילדים מתחת לגיל שנתיים.

פרוגנוזה

נוזלים באוזן התיכונה נספגים ספונטנית ברוב המקרים (ב-90% מהמקרים תוך שלושה חודשים), ולכן אינם דורשים טיפול במחלקה לרפואה דחופה.

ביבליוגרפיה

1. Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;2138-49
2. Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;505-10
3. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians: Clinical practice guidelines. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65
4. Segal N et al. Acute otitis media- Diagnosis and treatment in the era of antibiotic resistant organisms: updated clinical practice guidelines. International Journal of Pediatric Otorhinolarygology 2005;39:1311-19
5. Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. The Lancet 2006;368:1429-35