חבלות במעי הדק

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

ראו גם – התנקבות המעי הדק בלא חבלה חיצונית - Small bowel perforation without external trauma

מנגנוני הטראומה המקובלים לפציעות מעי דק הם: פגיעות קהות, פגיעות חודרות, פגיעות הדף ונזקים תרמיים לרבות התחשמלות (תמונה 11.16). המנגנון הנפוץ מבין אלה הוא הפגיעה הקהה שסיבתה העיקרית בימינו היא חבלה בתאונות דרכים. מנגנון ההיפגעות בחבלה קהה יכול להיות נזק ישיר לרקמות על ידי כוח דוחס המופעל על הרקמה או אפקט פיצוץ (blast), או יצירת כוחות גזירה הטמונים בהבדלי תאוטה-תאוצה של איברים ביחס למקום קיבועם לגוף. המעי הדק מקובע יותר באזור הליגמנט על שם טריץ ואיזור חיבורו למעי העיוור. הבדל התאוטה בין נקודות אלה לשאר המעי שהוא חופשי יותר ומממשיך בתאוצה קדימה בזמן בלימה פתאומית, גורם לקרעים בשני מקומות אלה של כלי הדם והדופן. שיעור הפגיעות במעי הדק בחבלות קהות הוא כ-1% מכלל החבלות הקהות. גורם נוסף לנזק למעי הקשור במנגנון הדחיסה הוא חגורות הבטיחות ההדוקות והלוחצות בעת התרחשות תאונת הדרכים. הן מביאות להיווצרות גל לחץ מהיר על פני דופן הבטן שמועבר כגל לרקמות הגוף וביניהן למעי הדק. לעיתים, הנזק הנגרם למעי הדק אינו מסתמן באופן מידי ויכולים לחלוף ימים עד הסתמנות הנזק. כאשר הנזק הוא ישיר לרקמת המעי ההסתמנות הקלינית היא מוקדמת, אולם, אם הנזק הוא לכלי הדם הגורם לאסכמיה של המעי ההסתמנות תהיה מאוחרת יותר.

תמונה 11.16 חבלה חודרת בבטן. דרך החתך שנוצר מעיים יוצאים מעל פני העור

הבדיקה הגופנית אינה מאפשרת קביעה מדויקת בלמעלה ממחצית הנפגעים. האבחנה בעיתית יותר כאשר בנוסף יש לפצועים חבלות אחרות, היוצרות קושי בתקשורת כמו: חבלות ראש, שכרות, סמים והלם תת נפחי. על כן, לאמצעי הדימות השונים תפקיד חשוב באבחון הנזק לאברי בטנו של הפצוע. בדיקת ה- FAST עליה דברנו בתחילת הפרק היא כלי ראשוני לאבחון. נוכחות נוזל בחלל הבטן היא פתולוגית ומחייבת המשך ברור. אין באפשרות ה- FAST לכוון לאבר הנפגע (תרשים 23.16). דיקור בטני (DPL - Diagnostic Peritoneal Lavage), היא בדיקה שבה מחדירים נוזל לחלל הבטן, שוטפים אותו ושואבים את הנוזל בחזרה. בודקים את תכולת הנוזל הנשאב: דם, ביוכימיה, לויקוציטים, ונוכחות חיידקים. נוכחות עמילז מעידה על נזק למעי או ללבלב. נוכחות של מרה או מזון מעידה על נזק למעי הדק. בדיקה שלילית אינה שוללת חבלה למעי, ולעיתים יש להשאיר את הנוזל בבטן למשך כשעה ואז לבדוק את תכולתו. בדרך זו נקבל אבחנה מדויקת יותר (תרשים 24.16). אמצעי אבחון נוסף הוא הטומוגרפיה המחשבית, המבוצעת תחילה ללא חומר ניגוד למעי אם יש חשד גם לפגיעה במערכת השתן, ולאחר מכן, עם חומר ניגוד למעי. רגישות הבדיקה היא 90% באיתור של חבלות במעי הדק. ב-CT ניתן לראות: עיבוי של דופן המעי, בועות אוויר סביב המעי, נוזל סביב המעי, טשטוש שומן בפדר וזליגת חומר ניגוד לחלל הצפק. יש לציין, שרגישות הבדיקה גבוהה יותר לאחר 8 שעות מהחבלה ולכן בפצועים סמפטומטיים או עם מכניקת פגיעה המרמזת על פגיעה אפשרית במעי הדק, רצוי לחזור על בדיקת ה-CT כעבור 8 או יותר שעות, כדי לשלול חבלה במעי. גישה אבחונית נוספת היא הלאפרוסקופיה האבחנתית. הבעיה בלאפרוסקופיה היא היכולת לסרוק היטב את המעי. בעיה זו הופכת לפחות חשובה עם רכישת הניסיון בניתוחים לאפרוסקופיים, כאשר צוות מיומן מבצע את הבדיקה.

טבלה מס 23.16: הגישה לאבחון חבלה קהה בבטן

תרשים 24.16: DPL הליך וממצאים

פציעות חודרות עם קרעים במעי הדק (תמונה 12.16) מטופלות על-ידי הטריית שולי הנקב וסגירתו בשתי שכבות. אם הקרע עובר בגבול המזנטריאלי או משתרע מעבר למחצית היקף המעי, יש לכרות את הקטע הנגוע ולבצע פיום קצה לקצה בין חלקי המעי. בחולה במצב קשה שאינו יציב המודינמית או שחלף זמן רב מתחילת התסמינים ועד הניתוח לא רצוי לבצע השקות ראשוניות אלא יש להוציא את קצוות המעי כאילאוסטומיה או במידה ונעשתה השקה ראשונית יש להגן עליה על-ידי לופ אילאוסטומיה מגינה.

תמונה 12.16: קרעים מרובים במעי הדק כתוצאה מפציעה חודרת בנוסף נראית המטומה במזו

ראו גם

• לנושא הקודם חבלות בקיבה ובתריסריון
• לנושא הבא: חבלות בכרכשת (Colon)

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא