כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק התכווצויות שרירים ברגליים - Leg muscle spasms
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| התכווצויות שרירים ברגליים | ||
|---|---|---|
| Leg muscle spasms | ||
| יוצר הערך | ד"ר אולג גרמן, פרופ' פסח שורצמן 
|
|
חולים עם התכווצויות ברגליים מוכרים בכל מרפאה ראשונית, ולמרות בירור מקיף בדרך כלל לא ניתן לגלות את סיבת הבעיה. הבעיה שכיחה בעיקר בקרב נשים צעירות ואצל קשישים, אם כי ניתן לראותה גם בגברים ובילדים. לאנשים צעירים התופעה יוצרת אי נוחות, אך בדרך כלל לא פוגעת באורח החיים ומטופלת בהצלחה בתרופות תסמיניות שונות. אצל אנשים מבוגרים ולחולי דיאליזה (Dialysis), ההתכווצויות ברגליים יכולות לגרום לירידה ניכרת באיכות החיים, ולכן יש להתייחס לתלונותיהם ברצינות ולטפל בהם בהתאם.
אפידמיולוגיה
התכווצויות בשרירי הרגליים הן אחת מהתלונות המוכרות במרפאה ראשונית. הבעיה שכיחה בעיקר בקרב נשים צעירות ואצל קשישים, אם כי ניתן לראותה גם בגברים ובילדים. כ-95% מהאנשים יסבלו מהתכווצויות ברגליים לפחות פעם אחת בחייהם. כ-95% מהאנשים יסבלו מהתכווצויות ברגליים לפחות פעם אחת בחייהם.
אטיולוגיה
הסיבה להתכווצויות ברגליים לרוב אינה ידועה (Idiopathic), אך יש מספר גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות התכווצויות בשרירי הרגליים:[1][2]
- שינוי במבנה הרגליים, כמו כפות רגליים שטוחות או ברך עקומה לאחור (Genu recurvatum)
- ישיבה ממושכת עם תנוחת רגליים לא נוחה
- שימוש ממושך במשתנים, הזעת יתר, איבוד נוזלים בזמן המודיאליזה (Hemodialysis) או שלשולים כרוניים היכולים לגרום לירידה בנפח החוץ-תאי ולהעלות את הסיכון להתכווצויות ברגליים
- הפרעות מלחים בדם, כגון: חסר באשלגן בדם (Hypokalemia), יתר אשלגן בדם (Hyperkalemia), חסר בסידן בדם (Hypocalcaemia), חסר בנתרן בדם (Hyponatremia), חסר במגנזיום בדם (Hypomagnesemia)
- מחלות עצב-שריר (Neuromuscular disease), כגון: מיופתיה (Myopathy), נוירופתיה (Neuropathy), רדיקולופתיה (Rediculopathy), דיסטוניה (Dystonia), מחלת פרקינסון (Parkinson's disease)
- מחלות אנדוקריניות, כגון: סוכרת, תת-פעילות בלוטת התריס (Hypothyroidism), פעילות יתר של בלוטת התריס (Hyperthyroidism), מחלת אדיסון (Edison disease)
- אלכוהוליזם
- שימוש בתרופות, כגון: חוסמי בטא (Beta-blockers), חוסמי תעלות סידן (Calcium channel blockers) דוגמת Nifedipine, משתנים, פיברטים (Fibrates), Morphine, גלולות למניעת היריון (Oral contraceptives), מכווצי כלי דם (Vasoconstrictor drugs), מרחיבי סימפונות בשאיפה, ויטמין B3 (Niacin), בטא אגוניסטים (Beta-agonists), כימותרפיה דוגמת Vincristine, Abiplatin (Cisplatin), ו-Evista (Raloxifen).
- אנמיה (Anemia), תסמונת ריינו (Raynaud syndrome), שחמת הכבד (Cirrhosis), סרקואידוזיס (Sarcoidosis)
- רעלנים: עקיצת עכביש, Strychnine , עופרת (Plumbum)
- מחלות מולדות: מחלות אגירה של גליקוגן (Glycogen storage disease) - מחלה על שם מקארדל ( Cramping Mcardle‘s disease) אוטוזומלית שלטת (Dominant)
- מחלות כלי דם היקפיים
- נשים בהיריון, לעתים כתוצאה מחסר במגנזיום בדם
במספר מקרים דווח על הופעת התכווצויות ברגליים בזמן הטיפול בסטטינים (Statins), אך המידע מוגבל מאוד, ועיקרו ממחקרים שעסקו בשימוש ב-Lovastatin (40 מ“ג פעמיים ביום). הופעת התכווצויות בשרירי רגליים דווחה אצל 1% מהמטופלים, לעומת 0.5% בקבוצת אינבו.[3]
קליניקה
החולים עם התכווצויות הרגליים מדווחים על התכווצויות או על כאבים עזים בשריר או במספר שרירים ברגל אחת או בשתי רגליים בשעות הלילה. בדרך-כלל הכאבים מופיעים בשרירי הסובך (Musculus gastrocnemius), מעירים את החולה בלילה או מופיעים מיד לאחר ההירדמות. במקרים רבים הכאבים גורמים לפחד ולחוסר יכולת להפעיל את הגפה. כמו כן, דווח על התפתחות נדודי שינה, הפרעות חרדה ודיכאון בקרב חולים עם התכווצויות חוזרות ברגליים.
ידוע על מספר סוגים של התכווצויות:
- התכווצויות בשרירי הרגליים בלילה (Nocturnal leg cramps)
- מיוקלונוס (Nocturnal myoclonus): מדובר במספר התכווצויות אופייניות (Stereotypic) חוזרות בגפיים התחתונות שבדרך כלל מתרחשות בזמן השינה או לפעמים במצב ערות. לפי דיווח אחד, נמצא קשר בין מיוקלונוס לבין הפרעה דופמינרגית (Dopamine imbalance) עם ירידה בקולטנים מרכזיים מסוג D2, מלווה בתנועות לא-סדירות בגלגלי העיניים (Opsoclonus myoclonus) ותופעות נוירולוגיות, כגון: אטקסיה (Ataxia), רעד (Tremor), שינויים בהליכה ובמצב הרגשי. יש לציין שמיוקלונוס מוכר כאחת מתופעות הלוואי של מספר תרופות, כגון: Levodopa, נוגדי דיכאון טריציקליים (TriCyclic Antidepressants), Bismuth salts, והוא בדרך כלל עובר עם הפסקת התרופה.
- התכווצויות שמתרחשות תוך זמן קצר לאחר הירדמות (Night starts).[1]
- התכווצויות ברגליים לאחר הירדמות: מצב בו ההתכווצויות ברגליים מתרחשות מיד או זמן קצר לאחר הירדמות. בדרך כלל ההתכווצויות חזקות ומעירות משינה, מלוות בהפרעות רגשיות קשות. גם כאן הסיבה לא ידועה.
- פרשת מקרה - חלק ראשון
בן 25, בריא בדרך כלל, מתלונן שלאחרונה התחיל לסבול מהתכווצויות באזור הסובך בשוקיים המעירות אותו בלילות.
אבחנה
האבחנה של ההתכווצויות בשרירי הרגליים היא קלינית, ללא ממצאים מיוחדים בבדיקה גופנית. אף על פי שלרוב לא ניתן לגלות את הסיבה, מומלץ הבירור הבא:
- מלחים בדם: אשלגן, נתרן, סידן, מגנזיום, זרחן
- סוכר
- ספירת דם, פריטין (Ferritin)
- תפקודי כליות: קראטינין (Creatinine), שתנן (Urea), חומצת שתן (Uric acid)
- תפקודי כבד: בילירובין (Bilirubin), חלבון בדם - אלבומין (Albumin), פוספטזה אלקלית (Alkaline phosphatase), GOT (Glutamic Oxaloacetic Transaminase), GPT (Glutamic Pyruvate Transaminase)
- תפקודי בלוטת התריס
יש להבדיל בין התכווצויות בשרירי הרגליים לבין תסמונת הרגליים חסרות המנוח (Restless legs syndrome) השונה במנגנון ובטיפול.[4]
- פרשת מקרה - חלק שני
הגבר בן ה-25 נבדק על ידי רופא המשפחה, ובבדיקה הגופנית לא נמצא כל ממצא. בדיקות הדם שלו: ספירת דם (Complete blood count), מלחים, תפקודי כבד ותפקודי כליות, סידן, מגנזיום ותפקודי בלוטת התריס, היו תקינות. עקב התגברות הכאב הוא פנה למיון, שם נבדק על ידי נוירולוג שמצא כי ההחזרים, הכוח הגס והטונוס תקינים. בוצעה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (Computed Tomography, CT) של המוח שהייתה תקינה, ובוצעה בדיקת EEG (Electroencephalography) שהיתה תקינה. לאחר בדיקת נוירולוג חוזרת הומלץ על ביצוע בדיקת EEG בחסך שינה ובדיקה במעבדת שינה. כל הבירורים היו תקינים.
טיפול
- טיפול לא תרופתי
נהוג להמליץ להימנע מישיבה ממושכת, לבצע הליכות ותרגילי מתיחות לרגל הסובלת, מקלחת או אמבטיה חמה, עיסוי שרירי הרגל בקרח, להניח תחבושת קרה, להקפיד על שתייה רבה במשך יום, ועל תזונה עם כמות מספקת של אשלגן, בעיקר לאנשים מבוגרים.
בזמן השינה יש להשתמש בשמיכה נוחה וחופשית ללא לחץ על הרגליים. יש להשתמש בנעליים נוחות. מחקר אקראי שבוצע באנגליה לא מצא יעילות של תרגילי מתיחות לרגליים (Calf-stretching exercises), לא בהורדת תדירות ההתקפים ולא בהורדת חומרת ההתכווצויות.[5]
- טיפול תרופתי
Quinine: 200-400 מ"ג, נחשב כתרופה היעילה ביותר לטיפול בהתכווצויות רגליים, ובמטא-אנליזה (Meta-analysis) של 6 מחקרים שבוצעו עד שנת 1994 וכללו 107 חולים לא מאושפזים, שסבלו מהתכווצויות ברגליים וטופלו ב-Quinine, ניתן היה לראות ירידה ניכרת בתדירות התכווצויות לעומת אינבו (ירידה ב-8.83% התכווצויות למשך 4 שבועות וירידה ב-27.4% בכמות הלילות עם התכווצויות). יש לציין שבמחקר דווח על תופעות לוואי רבות ובכלל זה אף על השפעה רעילה על מערכות הלב, כליות, דם, עצבים ועל המערכת האנדוקרינולוגית עם תגובות אלרגיות קשות. משנת 1969 קיבל ה-FDA (US Food and Drug Administration) 665 דיווחים על תופעות לוואי קשות, כולל 93 מקרי מוות.[6][7][8][9]
בשל מאפייני בטיחות נמוכים של Quinine ודיווחים על תופעות לוואי רבות, המליץ ה-FDA על הטיפול ב-Quinine אך ורק בהתאם להתוויות הישירות (מלריה), והמליץ להימנע מלרשמו כתרופת בחירה במצבים כמו התכווצויות ברגליים. כמו כן, הנחה ה-FDA את חברות התרופות להפסיק לשווק בצורה בלתי מבוקרת תרופות המכילות Quinine.
במחקרים רבים דווח על יעילות של תרופות נוספות:
- Verapamil 120 מ"ג: טיפול הניתן לפני השינה. דווח על ירידה בתדירות התכווצויות הרגליים אצל 8 חולים קשישים שלא הגיבו ל-Quinine.[10]
- Gabapentin: מומלץ להתחיל טיפול מ-300-100 מ“ג לפני השינה ולבצע טיטור לפי הצורך עד 400-300 מ“ג 3 פעמים ביום. הוכחה ליעילות בהורדת התדירות ובאופי ההתקפים תתקבל בדרך-כלל תוך מספר שבועות. המידע מבוסס על מחקר לא סמוי (Open-label trial) של 30 חולים שסבלו מהתכווצויות ברגליים לפחות 5 או יותר פעמים בשבוע. ללא קבוצת ביקורת.[11]
- Diphenhydramine (12.5 מ"ג עד 50 מ"ג) לפני השינה.[1]
- ויטמינים מקבוצת B: המידע מבוסס על מחקר אקראי קטן. 28 חולים קשישים עם יתר לחץ דם והתכווצויות ברגליים חולקו לקבוצת אינבו וקבוצה שטופלה בקבוצת ויטמינים מקבוצת B (Fursultiamine 50 מ"ג, Hydroxocobalamin 250 מק"ג, Pyridoxal phosphate 30 מ"ג, Riboflavin 5 מ"ג). בקרב 86% מהמטופלים דווח על ירידה בתדירות ההתקפים.[12]
- Shakuyaku-Kanzo: במחקר יפני נמצאה יעילות של טיפול בגרנולות Shakuyaku-Kanzo (תערובת של אדמונית עשבונית לבנה (Paeonia lactiflora)ושורש ליקוריץ (Licorice root)) במינון של 2.5 גר‘ לחולי דיאליזה. נבחרו 10 חולים שטופלו בדיאליזה, ונטלו תרופה בבית. הם דיווחו על הפסקת התכווצויות תוך 10 דקות (בממוצע ב-54 מקרים מ-61 דווח על הפסקת התכווצויות ב-5.3±3.9 דקות).
לדווח מחקרי זה חשיבות רבה מאחר שהוא מטפל בתופעה שכיחה אצל חולי דיאליזה (התכווצויות ברגליים) לאחר שחרורם לביתם ולא במסגרת אשפוז.[13] - זריקות 1% Lidocaine לתוך שריר הסובך: במחקר אקראי שכלל 24 חולים עם התכווצויות ברגליים שטופלו בקבוצות שונות בזריקות וב-Quinine 300 מ“ג למשך 4 שבועות נמצאה יעילות שווה.[14]
- Vitamin E: יעילותו לא הוכחה במספר מחקרים. 30 גברים בגילאים 73-38 שנים שסבלו לפחות מ-6 התכווצויות ברגליים במשך חודש, חולקו ל-3 קבוצות: קבוצה ראשונה טופלה ב-Quinine} 200 מ“ג בבוקר ו-300 מ“ג לפני השינה, קבוצה שנייה טופלה ב-Vitamin E 800 Units לפני השינה וקבוצה שלישית - באינבו. משך הטיפול היה 4 שבועות, ו-27 חולים (90%) סיימו את המחקר. Quinine הוריד את תדירות ההתקפים לעומת אינבו, וקשורות לזה הפרעות שינה, אך לא הוריד את אופי ההתכווצויות. 13 חולים (48%) שטופלו ב-Quinine דיווחו על ירידה של כ-50% בכמות ההתכווצויות בדרך כלל תוך 3 ימים. Vitamin E לא היה יעיל.[15]
- טיפול אחר
- עיסוי רגליים
- טיפול תפעולי אוסטאופתי (Osteopathic manipulative therapy)
לסוגי ההתכווצויות הבאים קיימות המלצות טיפוליות ייחודיות:
1. התכווצויות ברגליים לאחר הירדמות:
- הרגעה
- להימנע משימוש בקפאין (שתיית קפה)
- Diazepam 20 מ“ג לפני השינה נמצא יעיל
2. מיוקלונוס: בסקירה רטרוספקטיבית (Retrospective) נמצא כי אצל 448 חולים שטופלו ב-Xenazine (Tetrabenazine) במשך 5 שנים, חלה ירידה ניכרת בתדירות התקפי מיוקלונוס. כמו כן, דווח על ישנוניות אצל 25% מטופלים.
- פרשת מקרה - חלק שלישי
רופא משפחה המליץ על טיפול ב-Verapamil. המטופל קיבל מרשם לתרופה עם הסברים, אך בשל חשש לתופעות לוואי החליט לא ליטול את התרופה, ולפי המלצת רוקחת, השיג כמוסות כמוסות נגד התכווצויות שרירי רגליים (כוללות מלח מגנזיום הידרוקסיד, ויטמין B6, ויטמין E) שלדבריו שיפרו את מצבו.
פרוגנוזה
אין נתונים ברורים בספרות, אף על פי שידוע על עלייה בתדירות ההתקפים עם הגיל, ולעתים פגיעה ניכרת באורח חיים אצל קשישים.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Sheon RP. Nocturnal leg cramps,night starts, and nocturnal. myoclonus. UpToDate 2009
- ↑ Nocturnal leg cramps. DynaMed 2009
- ↑ Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-Associated Myopathy. JAMA 2003;289(13):1681
- ↑ Tarsy D, Sheon RP. Restless legs syndrome. UpToDate 2009.
- ↑ Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps-calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomized controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55(512):186-191
- ↑ Ebell MH. Quinine and leg cramps. J Fam Pract 1995;41(1):97
- ↑ Man-Son-Hing M, Wells G. Meta-analysis of efficacy of quinine for treatment of nocturnal leg cramps in elderly people. BMJ 1995;(6971):13-17
- ↑ Haldanarson TR, Sigfusson A, Haraldsdottir V, et al. Severe adverse effects of quinine: Report of seven cases. Laeknabladid 2002;88(10):717-722
- ↑ Guay DR. Are there alternatives to the use of quinine to treat nocturnal leg cramps? Consult Pharm 2008;23(2):141-56
- ↑ Baltodano N, Gallo BV, Weidler DJ. Verapamil vs quinine in Recumbent nocturnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med 1988;148:1969
- ↑ Serrao M, Rossi P, Cardinalli P, et al. Gabapentin treatment for Muscle cramps: an open-label trial. Clin Neuropharmacol 2000
- ↑ Chan P, Huang TY, Chen YJ, et al. Randomized,double Blind,placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B Complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with Hypertention.J Clin Pharmacol 1998;38(12):115-114
- ↑ Hyodo T, Taira T, Takemura T, et al. Immediate effect of Shakuyaku- kanzo on muscle cramp in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2006;104(1):28-32
- ↑ Prateepavanich P, Kupniratsaikul V, Charoensak T. The relationship Between myofascial trigger points of gastrocnemius muscle and Nocturnal keg cramps. J Med Assoc Thai 1999;82(5):451
- ↑ Connoly PS, Shirley EA, Wasson JH, et al. Treatment of Nocturnal Leg Cramps Arch Intern Med 1992;152(9):1877
קישורים חיצוניים
- התכווצויות ברגליים: אטיולוגיה, הערכה וטיפול, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אולג גרמן, פרופ' פסח שורצמן