קידום בריאות ורפואה מונעת - אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	מבוסס על עדכון מהדורת 2004 על-ידי פרופ' צופיה איש שלום עדכון מהדורת 2012 על-ידי ד"ר מירי שטייר
שם הפרק	נספח מס' 18 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטיאופורוזיס

ראו גם – אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012

אוסטיאופורוזיס זו ירידה בחוזק העצם עקב ירידה במסת העצם ושינוי מיקרוסטרוקטורלי, כך שהעצם איננה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שיגרתי וכתוצאה מכך נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה בכלל.

אוסטיאופורוזיס נמצא בכ-50% מהנשים מעל גיל 55 וכ-25% מהגברים מעל גיל 65. היא מתבטאת בשברים בחוליות ע"ש, האמה וצוואר הירך. אין סימנים קליניים מקדימים העלולים להחשיד לאיבוד עצם או סיכון מוגבר להופעת שבר. אמנם, אוסטאופורוזיס, שכיחה יותר בנשים, אך יש לזכור כי 30% משברי צוואר הירך קורים בגברים וב-10 שנים מאוחר יותר לעומת נשים.

גורמי הסיכון לאוסטיאופורוזיס כוללים: עישון, שתייה מרובה של אלכוהול, דיאטה דלת סידן, אנורקסיה, העדר פעילות גופנית, 19>BMI, שבר קודם, סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס ו/או שברים, גיל מבוגר, גזע לבן, דמנציה וטיפול ממושך בסטרואידים.

גורמי סיכון לשברים כוללים: אוסטיאופורוזיס, נפילות, ליקויי ראיה, העדר פעילות גופנית, סיפור אישי משפחתי של שבר, וכן מחלות כמו צליאק, הפרעות בתיפקודי בלוטת המגן, מחלות מעי דלקתיות, ראומטואיד ארטריטיס ותרופות כמו מעכבי ארומטז, חוסמי משאבת הפרוטון בקיבה, הפרין ועוד.

סיפור אישי ומשפחתי של שבר, עישון ומשקל נמוך הינם גורמי הסיכון העיקריים לשברי מפרק הירך.

אבחון אוסטיאופורוזיס

ערך מורחב – בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test

לא ניתן להעריך סיכון להופעת שבר אוסטיאופורוטי על פי גורמי סיכון אנמנסטיים או ממצאים בבדיקה גופנית בלבד. אין היום מדד מדויק וזמין להערכת חוזק עצם. אבחון המחלה מתבצע על-ידי מדידה כמותית של צפיפות העצם בשיטה לא פולשנית. חשיבותה העיקרית של הבדיקה נעוצה בקיום מתאם בין הירידה בערכי הצפיפות העצם לבין העלייה בהיארעות של שברים. הבדיקה מתבצעת במכשירי DXA - בדיקת צפיפות עצם (BMD) באמצעות זרם פוטונים כפול בחוליות עמוד שידרה מותניות וצוואר הירך. יש לציין כי לא בוצעו מחקרים, שבדקו את יעילות האיתור המוקדם של אוסטיאופורוזיס באמצעות DXA. נערכו מחקרים אשר בדקו יעילות טיפול באוסטיאופורוזיס כאשר האבחנה נעשתה באמצעות DXA. מגבלות הבדיקה: בדיקת צפיפות עצם היא אמנם המדד הנפוץ כיום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים אך היא איננה משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן התוצאה משקפת סטיית תקן מבדיקת נשים צעירות ואיננה מדד מוחלט. לכן להערכת הסיכון לשבר ולהחלטה על טיפול יש לכלול הערכת גורמי סיכון עם ערכי צפיפות עצם.

ארגון הבריאות העולמי הגדיר מספר מצבים לפי מדידת צפיפות העצם במכשיר DXA בנשים לאחר המנופאוזה, כערך יחוס תקין נקבע ממוצע של נשים צעירות (גיל 30), על פי ירידה מתחת לערך זה הוגדרו ארבעת המצבים הבאים:

• מצב תקין - צפיפות עצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר (נשים צעירות ובריאות) T score עד (1-).
• צפיפות עצם נמוכה (אוסטיאופניה) - צפיפות עצם בתחום שבין מינוס סטיית תקן אחת ועד מינוס 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע בגיל הצעיר (T score בין (1-) ל-(2.5-)).
• אוסטיאופורוזיס - צפיפות עצם של 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע בגיל צעיר (T score של (2.5-) או מתחת).
• אוסטיאופורוזיס קשה - נשים בקבוצה 3, שסבלו משבר אוסטאופורוטי אחד לפחות. הסיכון לפתח שבר נוסף תוך שנה באוכלוסיה זו גבוה ב-20% מבאוכלוסייה הרגילה.

הגדרות אלו אינן מתאימות למדידות במכשירי אולטראסאונד או מכשירי DXA של שלד הגפיים. לגבי מכשירים אלה עדיין לא גובשו קריטריונים אבחנתיים ברורים.

קריטריונים אלה מיועדים לנשים לאחר המנופאוזה. נשים צעירות ובריאות בעלות צפיפות עצם נמוכה בד"כ מסיבות תורשתיות (כ-75% מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים על ידי התורשה), אינן נמצאות בסיכון מידי מוגבר להופעת שבר בד"כ לא ייהנו מטיפול בתכשירים מונעי פרוק עצם.

מטרת ביצוע בדיקת צפיפות העצם הנה איתור פרטים בסיכון גבוה ולא בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. המטרה היא לאבחן מועמדים לטיפול תרופתי, שמכוון להקטין סיכון לשברים אוסטיאורפורוטיים.

החל משנת 2003 בדיקת צפיפות העצם מאושרת במימון ציבורי במצבים הבאים:

1. נשים וגברים מעל גיל 60, אחת ל-5 שנים.
2. נשים בגיל המעבר, שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
   • שבר אוסטיאופורוטי קיים.
   • שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה.
   • משקל נמוך מאוד 19>BMI.
   • לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול - אחת לשנתיים.
3. כמו כן מאושרת הבדיקה אחת לשנתיים לגברים מעל גיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס והמקבלים טיפול תרופתי במחלה.
4. לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס או המטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך שלושה חודשים ומעלה תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות.

על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת יש מקום לסריקה שגרתית לאיתור אוסטיאופורוזיס בכלל הנשים מגיל 65 באמצעות DXA. לנשים בסיכון גבוה לשברים, מומלצת בדיקת הסריקה מגיל 60. עם זאת יש לזכור כי יש לסקור 1865 נשים בגיל 65-60 על מנת למנוע שבר אחד, 731 נשים בגיל 69-65 ו-143 נשים בגיל 79-70. לפיכך יחס עלות- תועלת של בדיקות הסריקה מחקרים יורד עם הגיל. אין המלצה לבדיקות סקר בקרב גברים. גם המועצה הלאומית לבריאות בקהילה ממליצה על ביצוע בדיקת צפיפות עצם כבדיקת סקר לנשים מעל גיל 65 וגם אנו מצטרפים להמלצה זו. ניתן להעלות את גיל ביצוע הבדיקה כבדיקת סקר לכל הנשים לגיל 65 אחת ל-5 שנים.

לבדיקת צפיפות עצם מגבלות: היא אינה המדד הנפוץ כיום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים אך היא איננה משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן התוצאה משקפת סטיית תקן מבדיקת נשים צעירות ואיננה מדד מוחלט. בנוסף, במחקרים נמצא שרוב השברים קורים בנשים אוסטיאופתיות ומספרם גבוה משמעותית מאלו עם ערכי צפיפות עצם בתחום האוסטיאופורוזיס. כמו כן נמצא שהסיכון לשבר תלוי בגורמי סיכון וככל שיש יותר גורמי סיכון כך יעלה הסיכון לשבר.

FRAX - כלי חדש להערכת הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי. מבוסס על מודל אישי של החולה הכולל גורמי סיכון שלו לשבר אוסטיאופורוטי כמו מין, גובה, משקל, שבר קודם או ספור משפחתי של שבר בירך. מחלות כמו ראומטואיד ארטריטיס, טיפול בסטרואידים וצפיפות עצם שלא בצוואר הירך. על ידי בחירת אוכלוסיית ייחוס מתאימה (עדיין אין נתונים מהארץ), המודל מחשב את סיכון המטופל לשבר אוסטיאופורוטי בכלל או בצוואר הירך ב-10 השנים הקרובות.

מניעת אוסטיאופורוזיס והטיפול בה על מנת למנוע שברים תושג על-ידי

1. השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות.
2. מניעת איבוד עצם.
3. טיפול בחולים עם גורמי סיכון לשברים, או עם אוסטיאופורוזיס מוכחת לפי צפיפות עצם, או בקיום שברים אוסטיאופורוטיים.
   • להשגת חוזק עצם מירבית בתום הגדילה וההתבגרות חשיבות רבה לגבי התהוות האוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. ככל שגבוהה יותר, כך תחצה מאוחר יותר את הסף הקריטי, שמעבר לו מופיעים השברים.
     חוזק העצם כולל בתוכו מסת עצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים כגון: תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל תקין וקבוע (יש להימנע מאיבוד דרסטי במשקל שמביא בעקבותיו איבוד עצם), הימנעות מעישון והפסקת עישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות (לילדים ונערים ספורטאים מסת עצם גבוהה יותר מבאוכלוסייה רגילה, בעיקר בצוואר הירך).
   • מניעת איבוד עצם על-ידי הפחתת גורמי הסיכון וניהול אורח חיים בריא:
     1. יש לנקוט בצעדים טיפוליים בכל המצבים העלולים לזרז איבוד עצם.
     2. הדרכת נשים וגברים למניעת והפסקת עישון, הפחתת צריכת קפאין, הימנעות משתיית אלכוהול, ביצוע פעילות גופנית סדירה הכוללת הליכה ותרגילים כנגד עומס.
     3. צריכת כמות מספקת של סידן בתזונה או באמצעות תוסף. הצריכה המומלצת לאישה לאחר המנופאוזה היא 1200 מ"ג/יממה. כמו כן יש לספק 1000-800 יחידות ויטמין D3 ליממה באנשים שאינם נחשפים לשמש לפחות 10 דקות ביום.

טיפול תרופתי למניעת שברים

קיימים טיפולים תרופתיים יעילים למניעת איבוד העצם לאחר המנופאוזה ולמניעת שברים אוסטאופורוטיים. התרופות מתחלקות לתרופות מעכבות פירוק עצם ותרופות בונות עצם.

התרופות השייכות למשפחת התכשירים נוגדי הפרוק מעכבות את הפעילות האוסטאוקלסטית, כתוצאה מכך נבלם תהליך פרוק העצם ומתרחשת בד"כ עליה בצפיפות העצם בין 8%-2% בממוצע, ופוחתת היארעות שברים אוסטאופורוטיים. יש ליטול תרופות אלה תוך שמירת צריכה יומית של כ-1200 מ"ג סידן ליממה ו-800 יחידות ויטמין D3 ליום:

• Evista‏ (Raloxifen) - התכשיר הנו SERM‏ (Selective Estrogen Receptor Modulator). תכשיר זה מוריד בכ-50% היארעות שברים בחוליות ע"ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. התכשיר מפחית שברים גם בנשים עם אוסטיאופניה.
  התכשיר אינו מתאים לנשים שסובלות מגלי חום, כי הוא עלול להחמיר תופעה זו. הטיפול לא יינתן לנשים שסבלו ממאורעות טרומבואמבוליים או נשים עם מגבלות תנועה ונייחות, כי הוא מגביר סיכון של מאורעות טרומבואמבוליים. הטיפול מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות, אך לא נצבר עדיין ניסיון מספיק בנשים שחלו כבר בסרטן השד. לגבי נשים בסיכון בינוני נמצא כי הרלוקסיפן יעיל כמו הטמוקסיפן במניעת סרטן השד ובפחות תופעות לוואי (אין עליה בשכיחות סרטן רירית הרחם). הטיפול רשום בארץ ובעולם בהתוויה של מניעה וטיפול באוסטאופורוזיס. הטיפול מתאים לנשים אוסטיאופורוטיות ללא שברים ועם אי סבילות לביספוספנטים או בסיכון גבוה לסרטן השד. בעקבות תוצאות מחקר STAR נרשמה התרופה בארה"ב למניעת סרטן השד. בישראל לא נרשמה להתוויה זו.
• טיפול בוויטמין D3 במינון של 800 יחידות בתוספת סידן 600 מ"ג ליממה: הטיפול נבדק במחקר פרוספקטיבי כפול סמיות מבוקר אינבו. הוא גרם לירידה ב-30% בהיארעות שברים בצוואר הירך באנשים מעל גיל 65, המתגוררים בבתי אבות. במחקר נוסף מבוקר אקראי כפול סמיות נמצא כי סידן+ויטמין D בנשים מגיל 66 הפחית ב-49% נפילות לעומת אלה שנטלו רק סידן. לטיפול בויטמין D3 חשיבות רבה בקשישים הסובלים לעתים קרובות מחסר ויטמין D, הן בגלל היעדר חשיפה לשמש והן בגלל ירידה ביעילות יצור ויטמין D בעור המתרחשת בתהליך ההזדקנות. (ראה פירוט ויטמין D בנספח 17 - תרופות למניעה). עם זאת - כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לאחר סקר מעמיק אינו ממליץ על סידן וויטמין D למניעת שברים אך מחקר חדש ב-N ENG MED מיולי 2012 מצביע על ירידה של 14%-30% בשברים בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה הנוטלים ויטמין D במינונים גבוהים של 800-2000 יח' בי"ל ליום.
• ביספוספנטים: קבוצת תרופות לטיפול ולמניעת אוסטיאופורוזיס, עם וללא שברים בעבר, בנשים לאחר הפסקת הוסת, בגברים עם אוסטיאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים למשך זמן רב. כל התרופות מקבוצה זו מתפנות דרך הכליה ולכן קיימת הוראת נגד לטיפול בהן באי ספיקת כליות עם 30 GFR ומטה. להלן התרופות:
  1. פוסלן (אלנדרונט) - גורם לירידה בהיארעות שברים בכל אזורי השלד וניתן במנה יומית או חד שבועית. קיים גם תכשיר משולב של פוסלן עם ויטמין 3D הנקרא פוסאואנס.
     פוסלן איננו מומלץ במטופלים הסובלים מבקע דיאפרגמטי עם רפלוקס מחשש לאסופגיטיס. לאור הפרעה בספיגה במגע עם מרכיבי מזון אחרים, הוא נלקח בבוקר בצום עם כוס מי ברז. משך הזמן המירבי לטיפול בו עדיין לא הוגדר סופית. הגישה כיום היא לטפל 10 שנים באלנדרונט כאשר יש סיפור של שברים, אוסטיאופורוזיס קשה או בסיכון מוגבר לשברים. באוסטיאופורוזיס ללא שברים וללא סיכון לשברים, עם שיפור קליני בצפיפות עצם יש מקום להפסיק את הטיפול לאחר 5 שנים. לאחר שנה הפסקה מומלץ לבצע הערכה קלינית עם בדיקת צפיפות עצם חוזרת על מנת להעריך את הצורך בחידוש הטיפול (התרופה כלולה בסל הבריאות).
  2. אקטונל (RISENDRONATE) - תרופה נוספת ממשפחת הביפוספנטים. ניטלת במנה חד שבועית של 35 מ"ג, או פעמיים בחודש 75 מ"ג כל פעם או פעם בחודש 150 מ"ג. אופן נטילה כמו האלנדרונט/פוסלן ועם אותן הוראות נגד לטיפול. נמצא כי התרופה מפחיתה שברי עמוד השדרה, ירך ובאתרים נוספים בשלד המועדים לשברים כמו צלעות. האקטונל שונה בתכונותיו הפרמקולוגיות מהפוסלאן. במחקרים מבוקרים נמצא כי כ-6-3 חודשים מתחילת הטיפול באקטונל נצפתה הפחתת סימני פירוק עצם וכעבור 6 חודשי טיפול - הפחתת שברים מחוץ לעמוד השדרה. משך הטיפול המומלץ כיום הוא עד 7 שנים (התרופה כלולה בסל הבריאות).
     אין מחקרים מבוקרים שישוו ראש בראש בין פוסלאן לאקטונל בהפחתת שברים.
  3. חומצה זולנדרואית (ACLASTA) - ביפוספנאט הניתן תוך ורידית, במנה שנתית של 5 מ"ג. הוא מפחית שברים בעמוד השדרה ומחוץ להם. מתן התרופה 90 יום לאחר שבר בצוואר הירך לחולים מגיל 75 ומעלה הביא להפחתה של 35% בשברים קליניים חדשים ולהפחתה של 28% בתמותה. בעקבות ממצאים אלה נמצאת אקלסטה בסל התרופות כתרופת הקו הראשון לטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך. הטיפול באקלסטה מתאים לנשים לאחר הפסקת הוסת הזקוקות לטיפול באוסטיאופורוזיס ואינן יכולות לקבל ביפוספנטים בשל תופעות הלוואי במערכת העיכול. יתרונו הנוסף - מבטיח היענות לטיפול. אין עדיין נתונים לגבי בטיחות הטיפול באקלסטה לאחר טיפול ממושך ביספוספנטים אחרים כמו פוסלן ואקטונל ולכן לא מומלץ לאחר טיפול בתכשירים אלה.

תופעות הלוואי המאוחרות של הביספוספנטים:

1. סרטן הושט - אין כיום עדויות חד משמעותיות לשכיחות גבוהה יותר של סרטן הושט בקרב מטופלות בביספוספנטים לעומת נשים שלא טופלו. עם זאת, אלה הסובלות מהפרעות במערכת העיכול יש להפסיק טיפול או לעבור לאקלסטה.
2. אוסטיאונקרוזיס של הלסת - רוב המקרים שתוארו נמצאו בנשים שנטלו מינון גבוה של ביספוספנטים וברקע מחלה ממארת. שכיחות נמוכה מאוד נמצאה במטופלים בביספוספנטים פומיים שנטלו את התרופה לטיפול באוסטיאופורוזיס. למניעה מומלץ מעקב דנטלי, שמירה על היגיינת פה. לפני תחילת טיפול בביספוספנטים יש לברר אם החולה מועמד/ת לטיפול חניכיים/שיניים פולשני ובמידה וכן - לדחות את תחילת הטיפול בביספוספנטים. לאלה שנוטלים פיספוספנטים וצריכים טיפול שיניים פולשני - המלצת איגוד רופאי השיניים היא הפסקת הביספוספנטים ל-3 חודשים קודם לתחילת הטיפול הדנטלי ולחדש הטיפול 3 חודשים מסיום טיפול השיניים.

• MIACALCIN ‏(CALCITONIN NASAL SPRAY) - טיפול זה מפחית בכ-30% היארעות שברים בחוליות עמוד השדרה, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. הטיפול ניתן בד"כ למטופלים שאינם יכולים לצרוך טיפולים יעילים יותר בגלל תופעות לוואי או הוראות נגד (טיפול זה אינו כלול בסל הבריאות).
• טיפול PTH רקומביננטי (FORTEO) - מדובר בתכשיר בונה עצם אנאבולי לטיפול באוסטאופורוזיס. בניגוד לתכשירים המוכרים לנו עד כה, אשר פועלים לבלימת הפעילות האוסטאוקלסטית ובכך גורמים לירידה בפרוק העצם, מתן PTH במנה יומית אחת גורם לעליה בבניית העצם ואף לשיחזור המבנה המיקרוסטרוקטורלי שלה. הטיפול גורם לעליה מהירה בצפיפות העצם ולהפחתה בשברים בחוליות עמוד השדרה ויתר אזורי השלד. התכשיר ניתן בהזרקה תת עורית עצמית יומית . משך טיפול אופטימלי בפורטאו הוא שנתיים. הטיפול מאושר בסל הבריאות לחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש תחת טיפול במעכב פירוק עצם במשך שנה לפחות או לחולים עם ירידה בצפיפות עצם לפחות ב-5% תחת טיפול אחר. במהלך הטיפול יש לבדוק רמות סידן בדם ובשתן.
• טיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר - טיפול הורמונלי לנשים מבוסס על שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון או אסטרוגן בלבד לנשים ללא רחם ושחלות. מטרת הטיפול כיום הינה לטווח הקצר לטפל בתסמיני גיל המעבר הכוללים תסמינים וסו-מוטורים כמו גלי חום, יובש וגינלי, טכיקרדיה ושינויים במצב הרוח כולל דיכאון, רגישות יתר ועייפות. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר ומרפא תסמינים אלה. בהסתמך על מחקר WHI נכון להיום ואם אין התוויות נגד, ניתן ליטול את התכשירים לתקופה מוגבלת, תוך שימוש במינון המינימלי האפקטיבי עד לחלוף התסמינים.
  התוויות הנגד יהיו: גידולי רירית הרחם, או שינויים היפרפלסטיים או אטיפיים של רירית הרחם וכן גידולי שד, שחלה או מלנומה, מחלה פיברוציטית פעילה של השד, מצבים טרומבואמבוליים ומחלת כבד או כליות פעילה וכן דימום נרתיקי לא מאובחן.
  במצבים של דלדול הנרתיק ויובש, ניתן להשתמש בתכשירים הורמונליים מקומיים בצורת משחת אסטרוגן.
  כאמור, במחקר WHI (מחקר הנשים האמריקאי) הוכח באופן מובהק, שטיפול הורמונלי מפחית ב-30% היארעות שברים בחוליות עמוד השידרה וצוואר הירך, אך בהתחשב בחסרונות טיפול זה לטווח הארוך ובטיפול מונע, הוא אינו נועד לטיפול באוסטאופורוזיס. עם זאת חשוב לזכור, שאישה שנוטלת טיפול זה בגלל תסמיני גיל המעבר, אינה זקוקה, בד"כ, לטיפול תרופתי אנטיאוסטיאופורוטי נוסף (פרט לתוספי סידן וויטמין D), כל עוד היא ממשיכה בטיפול הורמונלי.{ש}}על פי סיכום של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2012 - אסטרוגן + פרוגסטרון ואסטרוגן לבד מפחית סיכון לשברים אך מגדיל אירועי שבץ מוחי (STROKE), אירועים טרומבואמבולים, מחלות כיס מרה ואי נקיטת שתן. אסטרוגן + פרוגסטרון מגדיל סיכון לסרטן השד ויתכן לדמנציה בעוד אסטרוגן לבד מקטין סיכון לסרטן השד.
• פרוטלוס - PROTELOS - סטרונציום רנלאט. מעכב פירוק עצם ומשמר בניית עצם. מנגנון הפעולה איננו ברור לחלוטין אך התרופה מעלה צפיפות עצם ויעילה בהפחתת שברים בעמוד השידרה ומחוץ לעמוד השידרה. המינון - 2 גרם ליום באבקה המוססת במים. זמינות הספיגה יורדת כאשר נוטלים עם אוכל ולכן מומלץ ליטול לפני השינה או שעתיים לאחר ארוחה. התרופה מופרשת בכליה ומעט במערכת העיכול. בפינוי כלייתי פחות מ-30 מומלץ לא ליטול. תופעת לוואי נוספת היא עליה בשכיחות אירועים טרומבואמבולים. קיימת שאלה בטיחותית לגבי מתן פרוטלוס לאחר ביספוספונטים ולכן התרופה מומלצת כקו ראשון ונכנסה לסל התרופות בשנת 2012.
• פרוליה (Denosumab - (Prolia - אנטיבודי מונוקלונלי הניתן בזריקה תת עורית פעמיים בשנה. מונע שברים אוסטיאופורוטים בנשים לאחר הפסקת הווסת שעברו כבר שבר או נמצאות בסיכון גבוה ביותר לשברים. כמו כן מאושר לשימוש למניעת שברים כאשר יש גרורות בעצמות. יש לתיתו עם סידן.

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 101-108
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 325-338
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 429-442
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 864-866