ממצא סלרי לא מתפקד - Nonfunctioning sellar mass

== כותרת == ממצא סלרי לא מתפקד (nonfunctioning sellar mass) == הקדמה== מחלקים את הממצאים הסלרים לפי הגודל, מקור הרקמה ורמת הפעילות האנדוקרינית. ממצאים קטנים, בקוטר פחות מ 10 מ"מ לרוב הרבה פחות משמעותיים קלינית ממצאים בקוטר מעל 10 מ"מ. מקור הרקמה של הממצא יכול להיות היפופיזרי או מחוץ להעפופיזה. מחלקים את המסות הסלריות לכאלו שמתפקדות (functioning) כלומר גורמות לתסמונת של הפרשת יתר הורמונלית כמו במקרה של תסמות קושינג (Cushing's syndrome) או אקרומגליה (acromegaly)או לכאלו שלא מתפקדות (nonfunctioning) כלומר לא מפרישות הורמונים או מפרישות הורמונים בכמות שלא גורמת לביטוי קליני של עודף הורמונלי. הנושא של ממצא היפופיזרי לא מתפקד כולל בתוכו מספר נושאים חשובים כולל ממצא אקראי בהיפופיזה (pituitary incidentaloma), אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת (nonfunctioning pituitary adenoma) וכן ממצא באזור הסלה לא מתפקד אך סימפטומטי. הבעיה בתחום זה שאין בכלל מחקרים אקראיים ורוב המידע מסדרות רטרוספקטיביות קטנות, לכן גם הרבה מההמלצות בתחום זה מבוססות על דעת מומחים בלבד.

== אפידמיולוגיה == השכיחות של אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת בסדרות של נפטרים (autopsy) ללא מחלה היפופיזרית כ 10 אחוזים כאשר הרוב המוחלט מיקרואדנומות כלומר בקוטר פחות מ 10 מ"מ. בסדרות של הדמיה עם MRI ללא חשד קליני לממצא היפופיזרי, נמצאו ממצאים אקראיים בכ 20% מהאנשים כאשר הרוב המוחלט מיקרואינסידנטלומה (microincidentaloma) כלומר בקוטר פחות מ 10 מ"מ.

== אטיולוגיה == מידע פאתולוגי על ממצאים אקראיים בהיפופיזה קיים רק מסדרות ניתוחיות. בסדרות ניתוחיות אלו נמצא שמעל 90% היו עקב מסות סולידיות בהיפופיזה הרוב המוחלט אדנומות לא מתפקדות והיתר מנינגיומות (meningioma) וגליומות (glioma). לעומת זאת ממצאים ציסטיים היוו פחות מ 10% מהממצאים האקראיים בהיפופיזה בעיקר ציסטה על שם רטקה (Rathke's cyst) וקרניופרינגיומה (craniopharingioma). הבעיה שבסדרות ניתוחיות יש הטייה כי ממצאים סולידיים הרבה יותר שכיח שיצריכו ניתוח לעומת ממצאים ציסטיים, כך שסביר שהשכיחות של ממצאים ציסטיים הרבה יותר גדולה. רוב האדנומות ההיפופיזריות הלא מתפקדות מפרישות גונדוטרופינים (FSH, LH) או מקטעים שלהם והיתר אדנומות שקטות (silent adenoma). אדנומה שקטה היא אדנומה המפרישה הורמון שגורם לביטוי קליני אבל מופרשבכמות קטנה מדי בכדי לגרום לתסמונת הקלינית. לדוגמא אדנומה שקטה המפרישה הורמון גדילה נקראת somatotroph adenoma לא תגרום לביטוי קליני של אקרומגליה אבל בצביעות אימונוהיסטוכימיות כם תהיה צביעה חיובית לתאים מפרישי הורמון גדילה.

== קליניקה == הקליניקה תלויה מאוד בגודל של הממצא ובמיקום שלו. ממצאים קטנים מ 10 מ"מלרוב לא גורמים לתסמינים אולי פרט לכאב ראש ולכן לרוב מתגלים כממצא אקראי בהדמיה. ממצאים גדולים מ 10 מ"מ גורמים לתסמינים עקב לחץ על רקמות סמוכות. התסמינים יהיו בעיקר כאב ראש, תת תפקוד של בלוטת ההיפופיזה (hypopituitarism) והפרעות בראייה. לא נמא מתאם בין גודל הממצא לבין שכיחות של כאב ראש גם ממצא הקטן מ 10 מ"מ עלול לגרום ללחץ מוגבר באזור הסלה וכאב ראש. ההפרעות בראיה כוללות חסר בשדה ראייה עקב לחץ על עצבי הראייה ודיפלופיה עקב פגיעה בעצבים הקרניאליים שמעצבבים את תנועות גלגלי העיניים. רוב המסות הסלריות לוחצות על עצבי הראייה בחלק התחתון של הכיאזמה האופטית ולכן גורמות לצימצום בשדה הראייה בסדר אופייני, קודם חסר בשתי השדות הטמפורליים העליוניים אח"כ גם בטמפורלים התחתוניים ואח"כ החסר בשדות הראיה מתקדם לשדות הנזליים. כל המסות באשור הסלה גם גורמים לחסרים הורמונלים שמתקדמים בסדר אופייני, קודם GH אח"כ LH/FSH אח"כ ACTH אח"כ TSH והחסר האחרון שמופיע הוא חסר בפרולקטין.

== אבחנה והערכה == בכל מקרה של מסה בסלה ללא תלות בגודל ובסימפטומים צריך לשלול עודף הפרשה הורמונלית. לעיתים נדירות נמצא עודף הפרשה הורמונלית קלה שלא גרמה לבנתיים לביטויים קליניים או שהביטויים הקליניים עדינים ושמים אליהם לב רק אחרי הממצאים המעבדתם. לכן בכל המסות מומלץ לבדוק רמה בסיסית של FT4, TSH, IGF-1 וכן קורטיזול ופרולקטין. לחץ משמעותי על רקמת ההיפופיזה שיגרום לחסרים הורמונליים נדיר ביותר בממצאים הקטנים מ 10 מ"מ ולכן בממצאים האלה מומלץ הערכה של חסר הורמונלי רק בחשד קליני. במסות סלריות מעל 10 מ"מ ויש הטוענים אפילו מעל 6 מ"מ מומלץ לבדוק בכולם שאין חסרים הורמונליים בבירור הכולל TSH, FT4, LH, FSH, IGF-1 ובגברים טסטוסטרון כללי בבוקר. בדיקת שדות ראיה מומלצת רק במסות סלריות הנושקות לעצבי הראייה או לוחצות עליהם. בכל מקרה אם המסה הסלרית לא קרובה לעצב הראייה ואין תלונות של הפרעה בראייה אין צורך בבדיקת שדות ראייה. במקרה של אדנומה היפופיזרית שנותחה עם שארית, בכדי להאריך את פוטנציאל הגדילה של המסה שנשארה כדאי לבדוק ברקמה שהוסרה סמן של פעילות מיטוטית שנקרא Ki 67 שהוא מדד לרמת השיגשוג של הרקמה.

== טיפול == ברוב המסות הסלריות במיוחד הקטנות יותר שנמצאו באקראי בבדיקת הדמיה, אין צורך בטיפול רק במעקב ואילו במסות הגדולות יותר והתסמיניות הטיפול הוא ניתוחי בעיקרו. רוב המסות הסלריות במיוחד הציסטות והאדנומות ההיפופיזריות גודלות לאט ובמטופלים עם תוחלת חיים קצרה ניתן להימנע מניתוח. האינדיקציות לניתוח כוללות תסמינים כולל כאב ראש וחסרים נוירולוגיים, חסרים בשדות הראייה או מסה שלוחצת על עצבי הראייה, חסרים הורמונלים וכן עודף הפרשה הורמונלית במקרים הנדירים של הפרשה הורמונלית שקטה (silent adenoma). בעקרון מניעת איבוד ראייה חשוב יותר ממניעת חסרים הורמונליים. חסר הורמונלי חדש הוא אינדיקציה חלקית כי יש מצבים שקל לטפל בחסר ההורמונלי ורצוי להמנע מניתוח בעיקר בכאלו עם תוחלת חיים קצרה. בנוסף לא כל כל ברור עד כמה יש שיפור בכאב ראש, בחסר בשדות הראיה וכן בחסרים ההורמונליים בעקבות טיפול ניתוחי. כמובן שבכל מקרה שניתן הגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הטרנס-ספנואידלית (trans-sphenoid).

==מעקב== בכל מקרה אם אין אינדיקציה לניתוח צריך להמשיך במעקב שכולל מעקב הדמייתי ולפי הצורך גם שדות ראיה והערכה של חסרים הורמונליים. בהנחיות של ה Endocrine Society לטיפול בממצאים אקראיים בהיפופיזה מ 2011, מומלץ בממצא אקראי הקטן מ 10 מ"מ לבצע MRI אחרי שנה ואם אין שינוי אחרי עוד 1-2 שנים במקרה של ממצא אקראי הגדול מ 10 מ"מ מומלץ לחזור על MRI אחרי חצי שנה ואם אין שינוי להמשיך פעם בשנה. בכל מקרה אחרי 3 שנים להקטין את תדירות המעקב, אבל אין מידע לגבי התדירות לטווח ארוך ומתי להפסיק מעקב. באותן ההנחיות מומלץ לחזור על שדות הראייה אם המסה גדלה ונוגעת בעצבי הראייה או אם יש תלונות על הפרעה בראייה. לגבי מעקב של חסרים הורמונלים חדשים אין צורך בממצאים אקראיים קטנים מ 10 מ"מ ובאלו היותר גדולים לבדוק אחרי חצי שנה ואח"כ אחת לשנה.