כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ממצא סלרי לא מתפקד - Nonfunctioning sellar mass
| מסה סלרית לא מתפקדת | ||
|---|---|---|
| Nonfunctioning sellar mass | ||
| שמות נוספים | מסה סלרית לא מתפקדת | |
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
בלוטת ההיפופיזה נמצאת בשקע בעצם הספנואידלית שנקרא האוכף התורכי (sella turcica) או בקיצור הסלה. גידול באזור הסלה (גידול סלרי) הוא ממצא אקראי שכיח בבדיקות הדמיה של הגולגולות כאשר ברוב המוחלט הממצא שפיר. מחלקים את הגידולים הסלרים למתפקדים (functioning) כלומר גורמים לתסמינים שנובעים מעודף הפרשה הורמונלית כמו תסמונת קושינג (Cushing's syndrome) או לכאלו שלא מתפקדים (nonfunctioning). הגידולים המתפקדים הם בהכרח אדנומות היפופיזריות והנושא של האדנומות ההיפופיזריות המתפקדות הוא מחוץ להיקף של סקירה זו. גידולים סלרים לא מתפקדים נחלקים לתסמיניים וחסרי תסמינים, חסרי התסמינים מתגלים באקראי בבדיקות הדמיה ונקראים גם ממצא היפופיזרי אקראי (pituitary incidentaloma), למרות שההגדרה לא מדוייקת, לעיתים הממצא לא היפופיזרי אלא רקמה אחרת באזור בסלה סמוך להיפופיזה. אפשר גם לחלק את הגידולים הסלרים חסרי התסמינים בהתאם למקור של הגידול, הגידולים ההיפופיזרים הם בעיקר אדנומות לא מתפקדות והגידול מרקמה לא היפופיזרית השכיח ביותר הוא ציסטה על שם רטקה (Rathke's cyst). ראוי לציין שהאדנומות הלא מתפקדות רובן מפרישות אבל ההפרשה ללא ביטוי קליני. הבעיה בתחום זה שאין בכלל מחקרים אקראיים כפולי סמיות ורוב המידע מסדרות רטרוספקטיביות קטנות קטנות ודעת מומחים.
אפידמיולוגיה
רוב המסות הסלריות הן קטנות בקוטר של מספר מ"מ וחסרי חשיבות קלינית. השכיחות של אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת בסדרות של נפטרים (autopsy) ללא מחלה היפופיזרית כ 10 אחוזים כאשר הרוב המוחלט מיקרואדנומות כלומר בקוטר פחות מ 10 מ"מ. בסדרות של הדמיה עם MRI ללא חשד קליני לממצא היפופיזרי, נמצאו ממצאים אקראיים בכמעט 20% מהאנשים כאשר הרוב המוחלט מיקרואינסידנטלומה (microincidentaloma) בקוטר פחות מ 10 מ"מ.
אטיולוגיה
מידע פאתולוגי על ממצאים אקראיים בהיפופיזה קיים רק מסדרות ניתוחיות, בהן נמצא שמעל 90% היו עקב מסות סולידיות בהיפופיזה הרוב המוחלט אדנומות לא מתפקדות והיתר מנינגיומות (meningioma) וגליומות (glioma). לעומת זאת ממצאים ציסטיים היוו פחות מ 10% מהממצאים האקראיים בהיפופיזה בעיקר ציסטה על שם רטקה וקרניופרינגיומה (craniopharingioma). הבעיה שבסדרות ניתוחיות יש הטייה כי ממצאים סולידיים הרבה יותר שכיח שיגדלו ויצריכו ניתוח לעומת ממצאים ציסטיים, כך שכנראה שהשכיחות של ממצאים ציסטיים יותר גדולה. ממצאים נדירים יותר הם תהליכים משניים והפרעות ואסקולריות כמו אנוריזמה של הקרוטיד. במקרה של מסה שדוחקת את הגבעול כלפי מעלה אל הציסטרנה הסופראסלרית ללא סטטיה של הגבעול צריך להתחשב באפשרות של הגדלה פיזיולוגית של ההיפופיזה בעיקר בסוף הריון או היפופיזיטיס. כ 40% מהמקרים של היפופיזיטיס מאובחנים כאדנומות לא מתפקדות ורק בפאתולוגיה אחרי ניתוח מתבררים כהיפופיזיטיס. אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת (NFPA - nonfunctioning pituitary adenoma): רוב האדנומות ההיפופיזריות הלא מתפקדות מפרישות גונדוטרופינים (FSH, LH) או מקטעים שלהם שלא גורמים לתסמינים וחלקן הן אדנומות שקטות (silent adenoma) כלומר מפרישות הורמונים אבל בכמות נמוכה שלא גורמת לתסמינים. לדוגמא אדנומה שקטה המפרישה הורמון גדילה נקראת somatotroph adenoma לא תגרום לביטוי קליני של אקרומגליה אבל בצביעות אימונוהיסטוכימיות כן תהיה צביעה חיובית לתאים מפרישי הורמון גדילה והגישה הטיפולית כמו לאקרומגליה.
ממצא היפופיזרי אקראי pituitary incidentaloma: בהגדרה ממצא ללא תסמינים שנמצא במקרה בהדמיה עקב כאב ראש, חבלה או תלונות נירולוגיות אחרות. הרוב המוחלט קטן מ 10 מ"מ וחלק משמעותי הם ממצאים ציסטיים קטנים שכנראה חסרי משמעות קלינית.
קליניקה
הקליניקה תלויה מאוד בגודל של הממצא ובמיקום שלו. ממצאים קטנים מ 10 מ"מ לרוב לא גורמים לתסמינים פרט לכאב ראש בחלק מהמקרים ולכן לרוב מתגלים כממצא אקראי בהדמיה. ממצאים גדולים מ 10 מ"מ גורמים לתסמינים נוירולוגיים עקב לחץ על רקמות סמוכות. התסמינים יהיו בעיקר כאב ראש, תת תפקוד של בלוטת ההיפופיזה (hypopituitarism) והפרעות בראייה. לא נמצא מתאם בין גודל הממצא לבין שכיחות של כאב ראש גם ממצא הקטן מ 10 מ"מ עלול לגרום ללחץ מוגבר בחלל הקטן שבו ממוקמת ההיפופיזה ולגרום לכאב ראש. ההפרעות בראיה כוללות חסר בשדה ראייה עקב לחץ על עצבי הראייה ודיפלופיה עקב פגיעה בעצבים הקרניאליים המעצבבים את תנועות גלגלי העיניים שהמסלול שלהם עובר סמוך מאוד להיפופיזה בסינוסים הקברנוזים (cavernous sinous) משני צידי ההיפופיזה. כאשר מסה סלרית לוחצת על עצבי הראיה לרוב הלחץ יתחיל בחלק התחתון האמצעי של הכיאזמה האופטית ולכן גורמות לצימצום בשדה הראייה בסדר אופייני, קודם חסר בשני השדות הטמפורליים העליוניים אח"כ גם בטמפורלים התחתוניים ואח"כ החסר בשדות הראיה מתקדם לשדות הנזליים. כל המסות באזור הסלה במיוחד אלו הגדולות מ 6-10 מ"מ, עלולות לגרום לתת תפקוד ההיפופיזה (hypopituitarism) שיתבטא בתסימינים שנובעים מחסר הורמונלי. תת-תפקוד ההיפופיזה שנגרם ממסה סלרית מאופיין בהופעה של חסרים הורמונליים בסדר קבוע למדי, קודם חסר ב GH אח"כ LH/FSH אח"כ ACTH אח"כ TSH והחסר האחרון שמופיע הוא חסר בפרולקטין. כאשר התת תפקוד של בלוטת ההיפופיזה על רקע של היפופיזיטיס (hypophysitis) אז החסר השכיח ביותר הוא ACTH ואח"כ TSH.
אבחנה והערכה
הגובה הממוצע של בלוטת ההיפופיזה כ 6 מ"מ לעיתים מסיבות פיזיולוגיות בלוטת ההיפופיזה מוגדלת בגובה מעל 9 מ"מ במיוחד בגיל ההתבגרות או לקראת צסוף ההריון. בבלוטת היפופיזה נורמלית הגבול העליון הוא קעור ובמצבים של הגדלה פיזיולוגית קמור. בדיקת ההדמיה הנבחרת להיפופיזה היא MRI ולכן בכל ממצא סלרי שאובחן ב CT מומלץ להשלים גם MRI מוח מכוון להיפופיזה עם ובלי גדוליניום (בהתאם לתפקוד הכלייתי). במקרה של קרניופרינגיומה הגידול מאופיין בהסתידויות שיותר קל לאבן אותן ב CT. ממצאים סלרים סולידיים מאובחנים לעיתים כאדנומה לא מתפקדת למרות שמדובר בממצא סלרי לא ממקור היפופיזרי. ללא תלות בגודל ובסימפטומים צריך קודם לשלול עודף הפרשה הורמונלית. לעיתים נדירות נמצא עודף הפרשה הורמונלית קלה שלא גורם לביטויים קליניים או שהביטויים הקליניים עדינים ושמים אליהם לב רק אחרי הממצאים המעבדתיים. לכן בכל המסות מומלץ לבדוק קודם רמה בסיסית של FT4, TSH, IGF-1 קורטיזול בזלי ופרולקטין. אם רמת הקורטיזול הבזלי מוגברת אז מומלץ לבצע איסןף שתן לקורטיזול או מבחן דיכוי עם 1 מ"ג של דקסאמטזון. אם רמת IGF-1 מוגברת צריל לבצע העמסת סוכר של 75 גרם בשאלה של אקרומגליה. בכל מקרה של מאקרואדנומה לבדוק פרולקטין אחרי מיהול כדי לשלול אפשרות של ארטיפקט מעבדתי על רקע רמות מאוד גבוהות שח פרולקטין בדם (hook effect). לחץ משמעותי על רקמת ההיפופיזה שיגרום לחסרים הורמונליים נדיר בממצאים הקטנים מ 6-10 מ"מ ולכן בממצאים האלה מומלץ הערכה של חסר הורמונלי רק בחשד קליני. במסות סלריות מעל 10 מ"מ ויש הטוענים אפילו מעל 6 מ"מ מומלץ לבדוק בכולם שאין חסרים הורמונליים בבירור הכולל TSH, FT4, LH, FSH, IGF-1, קורטיזול בזלי בבוקר ובגברים טסטוסטרון כללי בבוקר. בדיקת שדות ראיה מומלצת רק במסות סלריות הנושקות לעצבי הראייה או לוחצות עליהם. בכל מקרה אם המסה הסלרית לא קרובה לעצב הראייה ואין תלונות של הפרעה בראייה אין צורך בבדיקת שדות ראייה. במקרה של אדנומה היפופיזרית שנותחה עם שארית, בכדי להאריך את פוטנציאל הגדילה של המסה שנשארה כדאי לבדוק ברקמה שהוסרה סמן של פעילות מיטוטית שנקרא Ki 67 שהוא מדד לרמת השיגשוג של הרקמה.
טיפול
ברוב המסות הסלריות במיוחד הקטנות יותר שנמצאו באקראי בבדיקת הדמיה, אין צורך בטיפול רק במעקב ואילו במסות הגדולות יותר והתסמיניות הטיפול הוא ניתוחי בעיקרו. רוב המסות הסלריות במיוחד הציסטיות וכן המיקרואדנומות ההיפופיזריות גודלות לאט ולכן צריך להתאים את הטיפול, במטופלים עם תוחלת חיים קצרה וסיכון ניתוחי גבוה יש לשקול מעקב בלבד אפילו אם יש התוויה לניתוח. ההתויות לניתוח כוללות תסמינים כולל כאב ראש וחסרים נוירולוגיים, חסרים בשדות הראייה או מסה שלוחצת על עצבי הראייה, חסרים הורמונלים וכן הפרשה הורמונלית בעיקר של הורמון גדילה או ACTH במקרים של הפרשה הורמונלית שקטה (silent adenoma). בעקרון מניעת איבוד ראייה חשוב יותר ממניעת חסרים הורמונליים. חסר הורמונלי חדש במיוחד בקשישים הוא אינדיקציה חלקית כי יש מצבים שקל לטפל בחסר ההורמונלי, במיוחד בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. בנוסף לא כל כל ברור עד כמה יש שיפור בכאב ראש, בחסר בשדות הראיה וכן בחסרים ההורמונליים בעקבות טיפול ניתוחי. כמובן שהגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הטרנס-ספנואידלית (trans-sphenoid), בחולים עם מרכיב סופראסלרי גדול לעיתים יש צורך בגיתוח בגישה מהגולגולת (carniotomy) ניתוח עם הרבה יותר תחלואה נלווית מאשר בגישה הטרנס ספנואידלית.
טיפול תרופתי: בכל מקרה של היפרפרולקטינמיה סימפטומטית יש מקום לנסיון טיפולי עם קברגולין, גם במקרה שלא ברור האם הגידול מפריש פרולקטין או שהפרולקטין מוגבר עקב לחץ על גבעול ההיפופיזה אפשר לנסות טיפול בקברגולין ומעקב MRI. אם תחת טיפול בקברגולין המסה הסלרית מצטמקת משמעותית קרוב לוודאי מדובר בפרולקטינומה. יש דיווחים סותרים לגבי השפעה של קברגולין על אדנומה לא מתפקדת.
מעקב
בכל מקרה אם אין אינדיקציה לניתוח צריך להמשיך במעקב שכולל מעקב הדמייתי ולפי הצורך גם שדות ראיה והערכה של חסרים הורמונליים. בהנחיות של ה Endocrine Society לטיפול בממצאים אקראיים בהיפופיזה מ 2011, מומלץ בממצא אקראי הקטן מ 10 מ"מ לבצע MRI אחרי שנה ואם אין שינוי אחרי עוד 1-2 שנים במקרה של ממצא אקראי הגדול מ 10 מ"מ מומלץ לחזור על MRI אחרי חצי שנה ואם אין שינוי להמשיך פעם בשנה. בכל מקרה אחרי 3 שנים להקטין את תדירות המעקב, אבל אין מידע לגבי התדירות לטווח ארוך ומתי להפסיק מעקב. כנראה שבמצאים ציסטיים קטנים שלא גדלו במשך 3 שנים אין צורך במעקב, ואם מיקרואדנומות לא גודלות אחרי 2-3 שנות מעקב כנראה לא יגדלו. באותן ההנחיות מומלץ לחזור על שדות הראייה אם המסה גדלה ונוגעת בעצבי הראייה או אם יש תלונות על הפרעה בראייה. לגבי מעקב של חסרים הורמונלים חדשים אין צורך בממצאים אקראיים קטנים מ 10 מ"מ ובאלו היותר גדולים לבדוק אחרי חצי שנה ואח"כ אחת לשנה.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה בעיקרה טובה מאוד רוב הממצאים דורשים רק מעקב בחלק קטן בעיקר בממצאים הסולידיים הגדולים יהיה צורך בניתוח ומסות ממאירות נדירות.
דגלים אדומים
בכל מקרה של הורמון בלוטת המטרה נמוך כמו הורמוני בלוטת התריס וטסטוסטרון, אז צריך לבדוק מה רמת ההורמון ההיפופיזרי המגרה. לדוגמא, במקרה של טסטוסטרון חשוב לבדוק LH ובמקרה של הורמוני בלוטת התריס לבדוק TSH, אם למרות שהורמון של בלוטת המטרה נמוך אין עליה של ההורמון ההיפופיזרי המגרה צריך לחשוב על הפרעה מרכזית ושקול לבצע MRI מכוון להיפופיזה. בגברים מבוגרים לעיתים רמת הטסטוסטרון הכללית יורדת עם העליה בגיל וגם לעיתים רמת ה LH מעט יורדת, כך שלעיתים קשה מאוד להבדיל בין שינויים שקשורים לתהליך ההזדקנות לבין היפוגונדיזם מרכזי ולכן חשוב להתייעץ עם אנדוקרינולוג. בכל מקרה של התפתחות של הפרעה בראייה גם אם מתפתחת לאט צריך או לא אופיינית לתהליך סלרי צריך לשקול ביצוע MRI של ההיפופיזה.
ביבליוגרפיה
1) Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, Vance ML; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048. PubMed PMID: 21474686.
2) Newell-Price J. Whither pituitary incidentaloma? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):939-41. doi: 10.1210/jc.2011-0415. PubMed PMID: 21474690.
3) Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, Gallegos-Orozco JF, Paul A, Lane MA, Lampropulos JF, Natividad I, Perestelo-Pérez L, Ponce de León-Lovatón PG, Erwin PJ, Carey J, Montori VM. Natural history of nonfunctioning pituitary adenomas and incidentalomas: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):905-12. doi: 10.1210/jc.2010-1054. Review. PubMed PMID: 21474687.
4) Dekkers OM, Pereira AM, Romijn JA. Treatment and follow-up of clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3717-26. doi: 10.1210/jc.2008-0643. Epub 2008 Aug 5. Review. PubMed PMID: 18682516.
5) Molitch ME. Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Mar;37(1):151-71, xi. doi: 10.1016/j.ecl.2007.10.011. Review. PubMed PMID: 18226735.