זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
---|---|
![]() | |
שם המחבר | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
שם הפרק | זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy |
מוציא לאור | |
מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
מספר עמודים | 196 |
הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהום בדרכי השתן
דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות
מס' | סוג הזיהום | הטיפול האנטיביוטי המומלץ |
---|---|---|
1. | דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהעדר פגם אנטומי או נוירולוגי, כשסימני המחלה < 7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) | .א הטיפול המומלץ: Tab Nitrofurantoin 100 mg x 4 ל- 7 ימים, לא במקרה של G6PD Deficiency, או 1.ב [4]Cotrimoxazole PO 160/800 mg [4](Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ליום ל- 3 ימים[5], או |
2. | זיהומים חוזרים (> 3 בשנה) בנשים צעירות (Recurrent Uncomplicated UTI) | 1. 160mg/800mg Tab Cotrimoxazole חצי כדור כל ערב (אך בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון) , או Tab Nitrofurantoin 50-100 mg, כדור אחד כל ערב. |
מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי
מס' | סוג הזיהום | הטיפול האנטיביוטי המומלץ |
---|---|---|
1. | דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
|
|
2. | דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
|
IM Ceftriaxone 250 mg חד-פעמי, ואח"כ Doxycillin 100 mg x 2 PO ל- 10 ימים.
|
מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: פיאלונפריטיס, אורוספסיס, או פרוסטטיטיס חדה
בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:
- הסיכוי לבקטרמיה.
- הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas.
- הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון.
מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנ"ל.
מס' | המצב הקליני | הטיפול המומלץ[9] |
---|---|---|
1. | הטיפול השגרתי |
|
2. | הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
|
|
הערות:
- אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן IV Ampicillin, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר לפניצילין, ואז יינתן Vancomycin + ייעוץ רופא למחלות זיהומיות.
- משך הטיפול 10-14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד.
נספח
רקע
בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון פיאלונפריטיס/אורוספסיס, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:
- הסיכוי לבקטרמיה [11] (טבלה 1).
בעבודה פרוספקטיבית על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים ב- 2003 נמצאה בקטרמיה ב- 15%. גורמי הסיכון לבקטרמיה היו [11]:- מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות.
- נוכחות קטטר קבוע.
- צמרמורת.
- ס"ד לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים.
- הסיכוי ל- Pseudomonas [12] , [13] (טבלאות 3, 2).
כידוע, רוב מקרי UTI נובעים מ- E. coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.[12] , [13] - הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני [14] , [15] (ראה טבלאות 5, 4).
- הסיכוי לחיידק עמיד ל- gentamicin הוא 24% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
- מגורים בבית אבות.
- נוכחות גוף זר (קטטר, PEG וכולי).
- הסיכוי לחיידק עמיד ל- ciprofloxacin הוא 28% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
- מין זכר.
- מגורים בבית אבות.
- נוכחות גוף זר.
- בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים [15].
Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center
Coefficient | Odds ratio | 95% CI | SE | P | |
Residence (home vs. institution) | -1.4 | 4 | 0.1-0.6 | 0.5 | 0.004 |
Permanent catheter | 1.2 | 3.3 | 1.3-8.8 | 0.5 | 0.014 |
Shaking chills (Y/N) | 0.8 | 2.3 | 1.1-4.8 | 0.4 | 0.025 |
Bands (Y/N) | 1.2 | 3.3 | 1.5-7.2 | 0.4 | 0.003 |
PMN % of the WBC | 0.09 | 1.1 | 1.04-1.15 | 0.03 | 0.0002 |
Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter
No. | Organism | Isolates | Catheter | RR[16] | P | |
---|---|---|---|---|---|---|
(n=5272) n (%) | Absent (n=3421) n (%) | Present (n=1851) n (%) | (95% CI) | value | ||
1 | Escherichia coli | 2540 (48) | 1822 (53) | 718 (39) | 0.73 (0.69-0.78) | <0.001 |
2 | Klebsiella pneumoniae | 574 (11) | 340 (10) | 234 (13) | 1.28 (1.09-1.49) | 0.002 |
3 | Pseudomonas aeruginosa | 469 (9) | 259 (8) | 210 (11) | 1.50 (1.27-1.79) | <0.001 |
4 | Enterococcus spp. | 418 (8) | 198 (6) | 220 (12) | 2.06 (1.72-2.47) | <0.001 |
5 | Proteus mirabilis | 333 (6) | 207 (6) | 126 (7) | 1.13 (0.91-1.40) | 0.265 |
6 | Staphylococcus coag (-) | 173 (3) | 124 (4) | 49 (3) | 0.73 (0.53-1.01) | 0.060 |
7 | Enterobacter cloacae | 129 (2) | 75 (2) | 54 (3) | 1.34 (0.95-1.89) | 0.099 |
8 | Acinetobacter baumanii | 88 (2) | 48 (1) | 40 (2) | 1.55 (1.02-2.34) | 0.040 |
9 | Citrobacter freundii | 72 (1) | 46 (1) | 26 (1) | 1.05 (0.65-1.69) | 0.846 |
10 | Staphylococcus aureus | 61 (1) | 37 (1) | 24 (1) | 1.20 (0.72-2.00) | 0.477 |
Total | 4857 (92) | 3156 (92) | 1701 (92) |
Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients
Organism | Total n (%) | Emergency Department n (%) | Hospital Departments n (%) | RR (95% CI)[17] | P value |
---|---|---|---|---|---|
Enterobacteriaceae[11] | 3802 (72) | 1586 (82) | 2216 (66) | 1.25 (1.21-1.29) | <0.001 |
Other organisms | 1470 (28) | 337 (18) | 1133 (34) | 0.52 (0.47-0.58) | <0.001 |
Escherichia coli | 2508 (48) | 1219 (63) | 1289 (38) | 1.65 (1.56-1.74) | <0.001 |
Pseudomonas | 469 (9) | 109 (6) | 360 (11) | 0.53 (0.43-0.65) | <0.001 |
Enterococcus spp. | 418 (8) | 63 (3) | 355 (11) | 0.31 (0.24-0.40) | <0.001 |
All Isolates | 5272 | 1923 | 3349 |
הערות שוליים
- ↑ הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.
- ↑ Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.
- ↑ Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.
- ↑ 4.0 4.1 אין לתת Cotrimoxazoleבשליש הראשון והחודש האחרון להריון.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.
- ↑ 6.0 6.1 אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.
- ↑ Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.
- ↑ Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.
- ↑ עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.
- ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.
- ↑ 15.0 15.1 Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.
- ↑ Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter
- ↑ Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments