ניתוחים בריאטריים וסוכרת - Bariatric surgery and diabetes

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

ניתוחים בריאטריים וסוכרת
Bariatric surgery and diabetes
שמות נוספים	Diabetectomy? על השמנה, סוכרת וניתוחים בריאטריים
יוצר הערך	ד"ר רוברט סטרן ופרופ' פסח שורצמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת , ניתוח בריאטרי

השמנה

בשנת 1995 קיבל ארגון הבריאות העולמי (WHO) את מדד BMI ‏( Body Mass index) כשיטה להערכה של תת־משקל ועודף משקל. הגבולות של 25-18.5 ק"ג/מ2 נקבעו על פי נתוני תחלואה מעל ומתחת גבולות אלו. רק בשנת 1997 הכיר פאנל המומחים של ה-WHO בהשלכות הבריאותיות של השמנת יתר והיותה בעיה כלל־עולמית, הן במדינות מפותחות, וכן ובעיה שנמצאת בעלייה במדינות מתפתחות.

35.7% מתושבי ארצות הברית נמצאו סובלים מהשמנה בשנת 2010, 17% בקרב ילדים ונוער ומעל גיל 60 שיעור החולים מגיע ל־40%. 78 מיליון מבוגרים ו-12.5 מיליון ילדים ונערים! על פי נתונים מתוך הסקר החברתי ישראל 2010 בנושא בריאות ואורח חיים משקל, דיאטה ותזונה, 49% מהאוכלוסייה נמצאים במצב של עודף משקל, יותר ממחציתם סובלים מהשמנה או מהשמנת יתר.

השמנת יתר נמצאה קשורה לעלייה בתחלואה בסוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, גורמי סיכון לתחלואה ותמותה ממחלות קרדיו־וסקולריות, מחלת לב איסכמית ושבץ איסכמי.

סוכרת

במקביל לעלייה בשכיחות השמנת היתר, אנו עדים לעלייה בשכיחות למחלת הסוכרת, מ־6 מיליון אמריקאים בשנת 1981, לכמעס 20 מיליון בשנת 2009.{{כ} כ־35% מהאמריקאים מעל גיל 20 היו טרום סוכרתיים, 50% מאלו שמעל גיל 65, סך הכול כ־79 מיליון אנשים. גם במדינות מתפתחות אנו עדים לעלייה בהיארעות לסוכרת, עלייה של 31% בסין, 20% בהודו, 17% בדרום אמריקה. לפי המגמה הנוכחית אנו צפויים עד שנת 2030 לעלייה כלל עולמית של 213% בשיעורי הסוכרת (72% בצפון אמריקה, 248% בדרום אמריקה, 204% בסין ו־250% בהודו). שיעור הימצאות הסוכרת בישראל הוא 6.4% מעל גיל 18 שנים, ו־21.6% בגילי 65־74 ‏. נמצאה קורלציה ישירה בין העלייה בשיעורי השמנת היתר לעלייה בשיעורי הסוכרת, ונמצא קשר ברור בין עלייה במשקל בבוגרים, לסיכון גובר לפתח סוכרת מסוג 2, פי 1.8 בעלייה של 5 ק"ג, פי 6 בעלייה של 15 ק"ג.

על הפתו־פיזיולוגיה של השמנה וסוכרת

מה הקשר בין השמנה וסוכרת?

כאשר בודקים מאפיינים מטבוליים בקרב הסובלים מהשמנת יתר, לעומת משקל תקין או עודף משקל, אזי שיעור התנגודת לאינסולין עולה מ־30% בקרב אלו עם משקל תקין, ל־70% בקרב אלו עם השמנת יתר.

כשנשווה בין שמנים עם תסמונת מטבולית לכאלה ללא תסמונת זו, המשקל וה-BMI יהיו דומים, אבל באלו עם תנגודת גבוהה לאינסולין, רמת השומן הוויסצרלי (Visceral Fat) גבוהה יותר, כמות השומן והטריגליצרידים בשריר ובכבד גבוהה גם כן לעומת אלו עם תנגודת אינסולין תקינה. איור 1 ממחיש היסב את ההבדל.

איור 1: פיזור שומן ויסצרלי באלה עם תנגודת גבוהה לאינסולין לעומת תנגודת נורמלית

אדיפוקינים, דלקת ותנגודת לאינסולין

אדיפוקינים הם חלבונים המופרשים על ידי רקמת השומן. מחקרים מראים כי הפרשת אדיפוקינים משובשת בהשמנת יתר ובסוכרת. השחקנים העיקריים הם לפטין (Leptin), ‏ TNFα, ‏IL-6 ואדיפונקטין (Adiponectin).

לפטין: מווסת צריכת אנרגיה והומאוסטזיס, מיוצר אך ורק על ידי אדיפוציטים, תאי שומן לבן בוגרים (White Adipose Tissue)‏. לפטין הוא בעל השפעה מרכזית, הוא מווסת צריכת אנרגיה וצריכת מזון, אך יש לו גם השפעה פרו־אינפלמטורית עקב דמיון מבני לציטוקינים, ומגביר את ייצור ה-TNFα ואת האקטיבציה שלו באמצעות מאקרופאגים. ,

TNFα: ציטוקין פרו־אינפלמטורי, מיוצר בעיקר על ידי לימפוציטים ומאקרופאגים. ל-TNFα תפקיד חשוב בהתפתחות תנגודת לאינסולין, על ידי השפעה על רצפטור האינסולין. הוא מיוצר בתאי רקמת השומן מזערי ומקורו ככל הנראה סיסטמי ונובע מהפעלה פרו־אינפלמטורית על ידי לפטין ואדיפוקינים נוספים. ,

IL-6: אינטרלאוקין־6 מיוצר על ידי תאים רבים במערכת החיסון (מונוציטים, פיברובלסטים ותאי אנדוטל), וגם תאי שומן ויסצרלי בעיקר. השפעתו מגוונת, אך קיים קשר ברור בין השמנה ויסצרלית מרכזית, תנגודת מוגברת לאינסולין, ייצור מוגבר של C-Reactive Protein בכבד לעלייה ברמות IL-6.‏ הוא משחק תפקיד חשוב גם בקשר של השמנה, דלקת ומחלת לב כלילית.

אדיפונקטין: מיוצר על ידי רקמת שומן בעיקר, יותר בשומן התת־עורי ופחות בשומן הוויסצרלי. קיים קשר חזק בין רמת אדיפונקטין גבוהה לרגישות לאינסולין, והוא ככל הנראה בעל תפקיד מגן מפני תנגודת לאינסולין וטרשת עורקים. רמתו נמוכה יותר בהשמנת יתר, בסוכרת ובמחלת לב כלילית.

איורים 2 ו־3 מתארים את האינטראקציה בין פקטורים אלו.

איור 2: מטבוליזם ללא השמנה, אדיפונקטין גבוה, פקטורים פרו-אינפלמטוריים ברמה נמוכה, רגישות נורמלית לאינסולין

איור 3: מטבוליזם בהשטנה, אדיפונקטין נמוך, פקטורים פרו-אינפלמטוריים ברמה גבוהה, תנגודת גבוהה לאינסולין

בהשמנת יתר ויסצרלית חלה עלייה ברמות לפטין וירידה ברמות אדיפונקטין, חל שפעול פרו־אינפלמטורי ברמה נמוכה ועלייה ברמת הציטוקינים IL-6 ו-TNFα ועלייה בתנגודת לאינסולין

התהליכים הללו מובילים לבסוף להתפתחות התסמונת המטבולית המוכרת לכולנו, המתאפיינת ב:

• היפראינסולינמיה
• עלייה בתנגודת לאינסולין וירידה ביכולת הניצול והפינוי של גלוקוז
• השמנת יתר מרכזית
• היפרטריגליצרידמיה וירידה ברמות HDL Cholesterol
• עלייה ב־LDL, בייחוד LDL נמוך בעל צפיפות גבוהה
• יתר לחץ דם
• הפרעה בתפקוד האנדותל
• דלקת
• מיקרואלבומינוריה
• כבד שומני לא אלכוהולי
• שחלות פוליציסטיות

קיימים קריטריונים המוכרים לכולנו להגדרה של התסמונת המטבולית (ATP III, WHO) אך עלינו לזכור כי מדובר בתהליך רציף, מתמשך ומתקדם גם כאשר המטופל אינו עונה בדיוק לכל הקריטריונים.

תנגודת גבוהה לאינסולין נמצאה כגורם סיכון עצמאי לתחלואה קרדיו־וסקולרית מוגברת, וכאשר משווים סיכון זה לאורך תקופה של 3 שנים, מטופלים עם משקל תקין ותנגודת גבוהה לאינסולין נמצאים בסיכון מוגבר ב־25% בהשוואה לשמנים עם רגישות נורמלית לאינסולין, וב־10% יותר משמנים עם תנגודת מוגברת לאינסולין.

ניתוחים בריאטריים והסינדרום המטבולי

האינדיקציות לניתוח בריאסרי כיום הן ^BMI> Kg/m2 או BMI> Kg/m235 עם תחלואה נלווית, בייחוד כאשר הסיפולים המקובלים כשלו והסיכון גבוה.19 התוצאות מראות שיפור ניכר במסופלים עם השמנה חולנית. ירידה משמעותית במשקל ושיפור בתחלואה נלווית ־ סוכרת, דיסליפידמיה ויתר לחץ דם. 10 שנים לאחר הניתוח, היארעות סוכרת יורדת ב־75%, ויש פי 4-3 סיכויי החלמה או שיפור במדדי סוכרת בהשוואה לסיפולים

הקונבנציונליים.20 ניתוחי מעקף קיבה הביאו לשיפור משמעותי יותר מניתוחים רססריקסיביים כגון סבעת.21 בקבוצת מסופלים עם השמנת יתר חולנית (BMi50kg/m2) וסוכרת מ0וג 2 אשר עברו ניתוח בריאסרי מ0וג Roux-en-Y gastric bypass, נצפתה ירידה של 60% במשקל, ונורמליזציה של ערכי הסוכר ומדדים מסבוליים ב־83% מהמסופלים עד 4 שנים לאחר הניתוח. שימוש בתכשירים היפוגליקמיים פומיים ירד מ־100% ל־13%, ובאלו שסופלו באינסולין מ־100% ל־21%, השינויים הופיעו כמה ימים לאחר הניתוח, עוד סרם נצפתה ירידה משמעותית במשקל.22 לפני כמה חודשים פר0מו כהן ועמיתיו תוצאות מחקר אשר בדק סיפול ניתוחי בריאסרי מ0וג Roux-en-Y gastric bypass בקבוצה של 66 מסופלים עם השמנת יתר קלה (-30 BMI 35 Kg/m2) וסוכרת ממושכת של 7.4±12.5 שנים וערכי HbA1c9.7±1.5% שהצריכו נסילת אינסולין ו/או תכשירים פומיים. כל המסופלים נשארו במעקב 6 שנים לאחר הטיפול. נצפתה ירידה משמעותית בערכי HbA1c מ־9.7±1.5% ל־5.9±0.1% (איור 4), למרות הפ0קת 0יפול תרופתי. רמות c-Peptide בתגובה לגלוקוז עלו, דבר המעיד על התאוששות תאי בסא בלבלב. הסוכרת נכנ0ה לרמיסיה ב־88% מהמסופלים (איור 5), והשתפרה משמעותית ב־11%. כמו כן נצפו ירידות משמעותיות בערכי ל"ד, סך כולססרול, LDL כולססרול,

איור 5: אחוז שיפור מדדי ה0וכרת לאחר 4 שנות מעקב פו0ט-ניתוחי סריגליצרידים ועלייה בערכי HDL. לא דווחה כל תמותה או תחלואה משמעותית בעקבות הניתוח.23

אז מה למדנו?

• בעשור האחרון יש עלייה משמעותית בשיעורי השמנת יתר, סוכרת ותחלואה ותמותה נלווית.
• קיים קשר משמעותי בין עלייה במשקל, בעיקר השמנה מרכזית לבין הסינדרום המסבולי.
• מדובר בתהליך פתופיזיולוגי מתמשך ומתקדם, הקשור בעלייה בשפעול פרו־אינפלמסורי, התפתחות תנגודת לאינסולין, מחלת כלי דם סרשתית ולבסוף תחלואה ותמותה קרדיו־וסקולרית מוגברת.
• מחקרים מראים תוצאות מבסיחות בשינוי והיפוך תהליכים פתופיזיולוגיים אלו, הן על ידי ירידה במשקל אך גם באמצעות מנגנונים אחרים.
• Diabetectomy היא אפשרות סיפולית בסוחה עם תוצאות מרשימות, אם כי המחקר והמעקב עדיין מוגבלים.
• ללא ספק יש צורך במחקר נוסף אשר בוודאי ישפוך אור על כיוון סיפולמבסיח זה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוברט סטרן ופרופ׳ פסח שורצמן - המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2012, גיליון מס' 171, מדיקל מדיה