לידה מכשירנית - Assisted delivery

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

לידה מכשירנית
Assisted delivery
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה

מלקחיים

מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).

• במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
• במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
• במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)

Tucker-McLane ישמשו אותנו כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים moldeds שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).

סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation)

‏

• מוצא (Outlet): הראש לוחץ על החיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
• נמוך (Low): מיקום הראש > 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
• אמצע האגן (Midpelvis): הראש גבוה מ 2+ ס"מ, לא בשימוש

הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, ‏Occiput Posterior).

מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, ‏Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות פי 2 של מלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.

התוויות אמהיות:

1. שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
   • מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
   • ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
2. בעיות בריאותיות: מחלת לב, אסתמה, אוטם שריר הלב, בעיות נוירולוגיות
3. תשישות, חוסר שיתוף פעולה

התוויות עובריות:

1. ניטור
2. צניחת חבל הטבור
3. היפרדות שליה

טכניקה

מכניסים את הלהב השמאלית ואחריה את הימנית. הכנסת הלהב לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר.

ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.

סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון. אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.

לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך בחיתוך חיץ (Episiotomy) גדול יותר.

בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים (Erb's palsy) ושל שיתוק עצב הפנים (Facial nerve palsy)‏ (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי(OA, ‏Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.

אם סובבנו למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, ‏Occiput transverse).

שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.

תחלואה אימהית

בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.

בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.

הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).

קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% ב- 22% ,outlet ב- low forceps עם רוטציה קטנה מ- 45°, 44% ב- low forceps עם רוטציה גדולה מ- 45° ו-37% ב- midforceps.

בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.

אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואי נקיטת צואה (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. אצירת שתן בנשים אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית.

חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.

פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת על-שמע (US, ‏Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.

דלקת הרחם (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.

תחלואה עוברית

1. ICH: שכיחות גבוהה יותר בקרב מלקחיים.
2. פגיעה ב- facial nerve (לרוב זמנית).
3. פגיעה בפלקסוס ברכיאלי פי 3.4 במלקחיים, פי 2.7 בואקום.
4. בנוסף שכיחות גבוהה של Cephalohematoma, עליית בילירובין, דימומים ברשתית.
5. אין שוני באינטיליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות.

ואקום

יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכני0 להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ האינטרה-קראניאלי נמוך יותר ממלקחיים, !cups ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר ודורש פחות מיומנות.

בהשוואת cups המתכתי עם הסילסטי - אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או אפגאר. גם שיעור האקסטנציות של האפיזיוטומיה דומה. cups הסילסטי תופס יותר שסח פנים על הקרקפת אך נוסה להישמס יותר.

מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר ב0יל0סי שמלווה בשיעור נמוך יותר של scalp injury .

קונטרה-אינדיקציות: חוסר ניסיון של המיילד, ראש במיקום גבוה באגן, חשד ל- CPD.

CI יחסיות: מצג פנים, הפרעת קרישה עוברית, מקרוזומיה, נטילת דם מהקרקפת. נבצע ואקום רק מעל שבוע 34 להיריון !

מיקום ה- cup: מרכז ה-cup מעל הסוטורה הסגיטלית, כ-3 ס"מ לפני הפונטנלה האחורית. מיקום קדמי יותר יגרום לאקסטנציה של הצוואר של העובר.

ב-cup מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 kg/cm2 כל 2 דקות עד לחץ של- 0.8 kg/cm2 (או 600 ממ"כ). בסילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה. סיבוכים עובריים: רואים יותר scalp injury במתכתי, יותר דימומים והיפרבילירובינמיה. Shoulder dystocia וצפלהמטומה - פי 2 בואקום בהשוואה למלקחיים. דמום רשתית - יותר בואקום.

ביבליוגרפיה

• Williams

ראו גם

• לנושא הקודם: זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy
• לנושא הבא: הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון