אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אטרופיה נרתיקית
Atrophic vaginitis
שמות נוספים	הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו
ICD-10	Chapter N 95.2
ICD-9	627.3
יוצר הערך	ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן

נרתיק האישה בשנות הפוריות מהווה איבר המשמש לתפקודה המיני ולמעבר היילוד בעת הלידה. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפוריות, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת האסטרוגן עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת גיל המעבר. התוצאה היא התנוונות נרתיקית. למרות שכיחותה של הבעיה, היא סובלת מחוסר התייחסות, מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.

תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בנשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שמתרחקים מגיל הפסקת הווסת וממצב החוסר באסטרוגן (כ-25% יחוו תסמינים אלה בשנה הראשונה וכ-45% לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40% מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות תרופות נוגדי אסטרוגן או שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor) שנעלמים בהדרגה לאורך השנים, ללא קשר אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חלופי או לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה רק מחמירים עם השנים אם לא נוטלים טיפול מתאים.

למרות שכיחות התופעה, רק 25%-20% מהנשים יפנו לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שלכ-25% מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים, לכן על הרופא ליטול יוזמה ולשאול באופן ישיר את המטופלת שאלות בנושא על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ובכך לתרום לעלייה באיכות חייה.

חוסר באסטרוגן והשפעתו על הנרתיק

שינויי גיל המעבר עקב חוסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לקולטנים לאסטרוגן המצויים בתוכם וביניהם גם על מערכות השתן והרבייה. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק עבה, עשיר בקפלים, הבלוטות עשירות בגליקוגן וקיים ריבוי של חיידקי לLactobacillus אשר הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 4.5-3.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים כגון Staphylococus, Streptococus, E.coli ועוד.

מצב של חוסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק שהופך לדק יותר, לחיוור וליבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים, היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לטראומה, זיהומים, כאב, פיסורה אנאלית, שטפי דם וכיבים בנרתיק. הנרתיק נעשה צר ומקוצר וחשוף מאוד לטראומה אפילו קלה כמו בדיקה בספקולום או בעת קיום יחסי מין.

גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית הם:

• הפסקת הווסת ( הסיבה השכיחה ביותר)
• ירידה בתפקוד השחלות כמו לאחר הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת.
• סיבות נוספות: הנקה, עישון ונטילת תרופת נוגדי אסטרוגן כמו Provera, Tamoxifen, Danazol ,Decapeptyl.

תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית

הסימן הראשון לאטרופיה נרתיקית הוא ירידה בהפרשות, בסיכוך, ואליו מתלווה יובש, תחושת בעירה, כאב ביחסי מין, ירידה נוספת בהפרשות, עקצוץ, גרד, ולעתים הפרשה צהובה מריחה רע, כאב ביחסי מין ותחושת לחץ.

בדומה לנרתיק, גם צינור השתן - השופכה - עשיר בקולטנים לאסטרוגן ובהתאם לכך מצב החוסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: תכיפות במתן שתן, המטוריה (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעתים זיהומים בדרכי השתן.

בבדיקה פיזיקלית, חשוב לזכור את האפשרות שכל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם יש לשלול שימוש במשחות מסוימות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, קוטלי זרע, חומרי סיכה ועוד.

בבדיקה ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק, לעתים מופיעים אודם, פטריות, נטייה לשבירות הרקמה ואיברי מין חיצוניים חסרי גמישות.

ככל שההתנוונות מתקדמת כך יופיע מיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה, שטפי דם וכיבים קלים בפורשט האחורי, לרוב לאחר יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי. צניחת שלפוחית השתן וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנונות הנרתיקית.

ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. חשוב לשלול זיהום נרתיקי שעלול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ותסמינים דומים לאלה של התנוונות.

טיפול להתנוונות נרתיקית

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 2006-1996 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה יעילות ובטיחות מתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא – ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר, ב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר ועוד מספר מאמרים רבים בנושא.

בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים בעלי תסמינים שלא הגיבו לטיפול זה, הומלץ טיפול מקומי באסטרוגן, כיוון שהתנוונות נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם.

הבחירה האופטימלית לטיפול היא בטיפול הורמונלי חלופי שנמצא יעיל בהחזרת ובשמירת בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת דם אפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים בנרתיק (בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית אם מתחילים מיד עם הכניסה לגיל המעבר.

השפעת הטיפול הפומי על התלונות במערכת השתן, כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים, פחות ברורה.

לפי נייר העמדה של ה- NAMS ‏ (National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, הטיפול באסטרוגן מקומי הוא טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית, הוא משפר באופן מלא את התלונות ולכן על הקלינאים להיות מודעים לנושא בניסיון לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של האישה בגיל המעבר.

סוגי אסטרוגן נרתיקי

יש מספר סוגי אסטרוגן בעלי אופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. לדוגמה, קרם נרתיקי (Premarin) אשר מכיל מנה של 0.5-2.0 גרם% - תלוי בכמות המוחדרת על ידי האישה; טבעת נרתיקית (אסטרינג 2 מ"ג – טרם משווקת בישראל) המכילה שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום; טבליות Vagifem הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כמות מדויקת של 10מיקרוגרם של Estradiol לטבליה, והקרם הנרתיקי Ovestin, המכיל Estriol, הוותיק ביותר בשימוש.

מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 0.5-2 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שיגשוג רירית הרחם. לכן, יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון, וכמו כן עליה לשמור שהמרחק בין זמן השמת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.

מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem ‏ 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע לנרתיק, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם כמשפר את התסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור דלקות חוזרות בדרכי השתן.

כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שיגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ולכן יורדת הנטייה לפתח זיהומים.

מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו למשל שיש עלייה במספר ה-Lactobacillus, עלייה ביחס בין התאים השטחיים בנרתיק וירידה במספר התאים בשכבה התחתונה. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת Estraiol בנסיוב אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה היתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם משך השימוש עקב עלייה רישות כלי דם של אפיתל הנרתיק המטופל ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת ובתאים עולה. עקב ריכוז אסטרוגן נמוך בתכשירים, הנטייה לפתח קרצינומה של רירית הרחם כמעט אינה קיימת, לכן אין צורך במתן פרוגסטרון בנוסף, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית.

בסקירת ספרות עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצת פלצבו. במחקרים אלה חל שיפור בסימפטומים כבר לאחר שבועיים של שימוש הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובדיספראוניה מול קבוצת הפלצבו. רק 10% מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הוגינאליים גרמו לשיפור בסימפטומים ולשיפור בחומציות הנרתיק (הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק מורידים את חומציות הנרתיק. מבחינה ציטולוגית, כל התכשירים גרמו באופן זהה למטורציה של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים הפאראבזליים ביחס לסופרפיציאליים. יש לציין כי רוב המחקרים היו קצרי טווח, עם שימוש במינונים שונים והטרוגניות בתוצאות, וכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות לאטרופיה נרתיקית, כגון דקהפפטיל, דנזול, מעכבי ארומאטאז ורלוקסיפן.

נשים שחלו בעבר בסרטן שד, המשתמשות במעכבי ארומאטאז ואו טמוקסיפן, עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת אסטרדיול בסרום, לכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד כיוון שקיים חשש שספיגה סיסטמית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה בנשים אלו, למרות שלאחר שבועיים של שימוש בתרופה נראית ירידה ברמת האסטרדיול הדם לרמה הפוסט מנופאוזלית המקובלת והסיכון חולף.

מבחינת תופעות הלוואי של התרופות, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מצניחת איברי האגן או מסטנוזיס נרתיקי הגורם לכאב ניכר ולדימום ביחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.

כמה מהנשים דיווחו על תופעות לוואי כמו גודש בשדיים ודימום נרתיקי יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן חובה לבצע בירור הכולל סונר אגן ובדיקת רמות אסטרדיול בדם, וכן לשקול לדגום את רירית הרחם בנשים אלו.

חשוב לציין כי כל המחקרים הוכיחו יעילות ובטיחות אנדומטריאלית גבוהה ושכיחות נמוכה נדירה ביותר של הופעת היפרפלזיה של האנדומטריום.

קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים פוסט מנופאוזליות עם תסמינים של אטרופיה נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הגישה זהה לנשים בריאות אחרות.

כמו כן, חשוב לזכור כי קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – בהתאמה לכל אישה, לפי צרכיה.

אין מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב אנדומטריום שנתי לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן האנדומטריום או מדווחת על דימום נרתיקי, המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל סונר אגני ודיגום רירית הרחם.

מסקנות והמלצות

• לרוב, התסמינים הנרתיקיים נוטים לחוסר תשומת לב עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.
• מטרת הטיפול באטרופיה נרתיקית היא הקלה על תסמינים ושיפור האטרופיה האנטומית.
• הטיפול באסטרוגן מקומי הוא יעיל ובטוח.
• לנוכח העובדה שאטרופיה נרתיקית מחמירה עם השנים ואינה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, על הרופאים להשקיע מאמץ באבחון הבעיה ובטיפול בה.
• קו ראשון לטיפול, לפי ניירות העמדה, הוא תכשירים לובריקנטים או חומרי ריכוך אבל יעילותם זמנית וקצרת טווח, לכן יש לשקול כקו ראשון טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן. כל התכשירים האסטרוגנים הם במינון נמוך ומאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים. הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בנסיונו האישי של הרופא ובהעדפת המטופלת.
• מתן פרוגסטרון לרוב אינו מומלץ בנוסף למתן אסטרוגן נרתיקי.
• באישה בסיכון מוגבר לסרטן אנדומטריום, או בנשים בעלות תסמינים של דימום נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחרי רירית הרחם. אין המלצה למעקב זה בנשים אסימפטומטיות.
• בנשים שטופלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הטיפול באטרופיה נרתיקית זהה לנשים ללא היסטוריה של סרטן. בנשים שחלו בסרטן התלוי בהורמונים, יש להיוועץ באונקולוג המטפל ובהעדפות האישה.

ביבליוגרפיה

1. Bachmann GL< NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007
2. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.
3. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.
4. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.
5. Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.
6. Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.
7. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.
8. Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.
9. Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.
10. Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.
11. Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.
12. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.
13. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.
14. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.
15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.
16. Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.
17. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.
18. Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.
19. Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.
20. EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.
21. Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.

קישורים חיצוניים

• הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו, ‏ Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , האגודה הישראלית לגיל מעבר

פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013