הטיפול בלידה מוקדמת ומניעתה - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול בלידה מוקדמת
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ינואר 2007, עדכון 2 באוקטובר 2013
יוצר הערך	הועדה המכינה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה , פגות

הועדה המכינה

נייר העמדה הוכן ע"י פרופ' משה בן עמי 2007

ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013: ועד החברה לרפואת אם ועובר:

• פרופ' יריב יוגב- יו"ר
• פרופ' אייל שיינר
• פרופ' סורינה גריסרו
• פרופ' משנה זוהר נחום
• פרופ' משנה עידו שולט
• ד"ר מיכל קובו
• ד"ר יואב ינון

הקדמה

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה שמתרחשת לפני שבוע 37 להיריון ומהווה את הסיבה המובילה לתמותה ותחלואה של ילודים, והסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים טרום-לידתיים.

האבחנה של לידה מוקדמת מבוססת על:

1. גיל היריון לפני שבוע 37
2. התכווצויות רחמיות סדירות מלוות ב-
   1. דינמיקה צווארית
   2. מחיקה ופתיחה צווארית של 2 ס"מ או יותר

ניבוי לידה מוקדמת

פחות מ-10% מהנשים עם אבחנה קלינית של לידה מוקדמת יילדו בתוך שבוע מרגע האבחנה. השימוש בפיברונקטין עוברי ואורך צוואר הרחם באולטראסאונד ככלים לניבוי לידה מוקדמת בנשים עם צירים מוקדמים נבדק ונמצא כבעל ערך מנבא חיובי נמוך אך בעל ערך מנבא שלילי גבוה. לכן, באישה עם צירים מוקדמים בנוכחות פיברונקטין שלילי ו/או צוואר רחם ארוך הסיכון ללידה מוקדמת בתוך שבוע ימים הינו נמוך.

ניהול לידה מוקדמת

ההערכה של אישה בלידה מוקדמת תכלול נטילת סימנים חיוניים, ניטור עוברי-רחמי, הערכה סונוגרפית, בדיקות מעבדה ותרביות כולל תרבית שתן ותרבית ל-GBS. אם ישנו חשד קליני לזיהום תוך רחמי ניתן לשקול ביצוע דיקור מי שפיר לשלילת זיהום.

אמצעים לא תרופתיים לטיפול בלידה מוקדמת כוללים מנוחה, הידרציה והימנעות מיחסי מין. יעילות אמצעים אלו לא הוכחה ( Level II).

טיפול טוקוליטי

יש לשקול טיפול טוקוליטי כאשר דחיית מועד הלידה תשפר את התוצאות הניאונטליות. הטיפול הטוקליטי הוכח כיעיל בהארכת משך ההיריון ב-48 שעות בלבד (ובכך לאפשר מתן סטרואידים לשיפור התוצאות הניאונטליות) אך לא הוכח כמשפר תוצאות ניאונטליות ((Level I. . ככלל, הטיפול הטוקוליטי ניתן בין שבוע 24 ל-34 להיריון. ניתן לשקול טיפול טוקוליטי לפני שבוע 24 או אחרי שבוע 34 במקרים מיוחדים.

בעת ירידת מים וכאשר אין עדות לזיהום תוך רחמי ניתן לשקול טיפול טוקוליטי על מנת לאפשר מתן סטרואידים. להלן התכשירים הטוקוליטים הקיימים:

• תרופות חוסמות תעלות סידן - קבוצה זו נמצאת בשימוש נרחב לעצירת לידה מוקדמת עקב יעילותה היחסית ובטיחותה. תופעות לואי אימהיות כוללות ירידה בלחץ דם, סחרחורות , כאבי ראש ועליה בתפקודי כבד. לא ידועות תופעות לואי עובריות.

• תרופות מעכבות ייצור פרוסטגלנדינים ( Indomethacin) - תרופה זו נחשבת יעילה יחסית אך בעלת תופעות לוואי עובריות כאשר נמצאת בשימוש ממושך של מעל 48 שעות ואחרי שבוע 32 להיריון כולל היצרות או סגירה תוך רחמית של הדוקטוס ארטריוזוס ומיעוט מי שפיר.

• תרופות חוסמות קולטנים לאוקסיטוצין (Atosiban) - תרופה זו הינה בעלת יעילות יחסית דומה לתכשירים האחרים ופרופיל בטיחותי אימהי גבוה.

• תרופות בטא-מימטיות - החיסרון הגדול של קבוצה זו הינו תופעות הלואי האימהיות הקרדיו-פולמונריות כולל טכיקרדיה, קוצר נשימה ובצקת ריאות. התוויות נגד לשימוש בתרופה זו כוללות מחלות לב אימהיות וסכרת לא מאוזנת. השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מוגבל לטווח קצר ורק בנשים מאושפזות או לטיפול במצבים של טכיסיסטולה רחמית.

• מגנזיום סולפט - יעילותה של תרופה זו בהארכת משך ההיריון לא הוכחה וכרוכה בתופעות לוואי אימהיות. אם מגנזיום ניתן בהתוויה של neuroprotection (ראה בהמשך) ועדיין יש צירים, יש לשקול שימוש בתכשיר טוקוליטי אחר.

בחירת תכשיר טוקוליטי

ההחלטה באיזה תכשיר טוקוליטי להשתמש תלויה בגיל ההיריון ובמחלות הרקע האימהיות ובתופעות הלוואי של התכשיר.

טיפול טוקוליטי אחזקתי (maintenance) לאחר עצירת לידה

עבודות מבוקרות מצביעות על כך שטיפול אחזקתי טוקוליטי מתמשך לאחר עצירת לידה איננו יעיל במניעת לידה מוקדמת ובשיפור התוצאות הניאונטליות ולכן איננו מומלץ ( Level I).

סטרואידים

• יש לתת קורס אחד של סטרואידים ( 2 זריקות של בטאמטזון 12 מ"ג בהפרש של 24 שעות או 4 זריקות של דקסאמטזון 6 מ"ג בהפרש של 12 שעות) בין שבוע 24 ל-34 להיריון בנשים שבסיכון ללידה מוקדמת בתוך שבוע ימים ( Level I). מתן סטרואידים לנשים בסיכון ללידה מוקדמת הוכח כמקטין תמותה ותחלואה ניאונטלית.

• קיימת מחלוקת לגבי היעילות של מתן סטרואידים אחרי שבוע 34 או לפני שבוע 24 להיריון.

• טיפול חלקי בסטרואידים נמצא יעיל. יחד עם זאת, אין מקום להקטנת מרווחי הזמן בין מנות הסטרואידים גם כאשר הצפי ללידה מוקדמת הינו תוך 24 שעות.

• יש לשקול מתן קורס נוסף של סטרואידים (rescue dose) בנשים שקיבלו את הקורס הקודם לפני יותר מ-14 יום ושעדיין בסיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 34 ( Level II).

מגנזיום ל- neuroprotection

יש לשקול מתן מגנזיום סולפט לאישה בלידה מוקדמת מאיימת לפני שבוע 31-32 לצורך neuroprotection היות והוכח כי מקטין את החומרה והסיכון לשיתוק מוחין בילוד ( Level I).

אופן מתן מגנזיום יקבע על פי פרוטוקול מחלקתי. אם לא התרחשה לידה לאחר 12-24 שעות ונראה כי הלידה איננה קרובה, ניתן להפסיק את מתן המגנזיום עם אפשרות לחדש אותו כאשר האישה נכנסת ללידה. אם חלפו יותר מ-6 שעות מאז שהופסק המגנזיום ויש צורך במתן חוזר של מגנזיום, יש לחדש מתן מגנזיום כולל מנת העמסה.

מניעת לידה מוקדמת

1. נשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת - בנשים עם סיפור עבר של לידה מוקדמת לפני שבוע 37 שהתפתחה באופן ספונטני או בעקבות ירידת מים מוקדמת יש לתת טיפול פרוגסטטיבי נרתיקי (אנדומטרין אוטרוגסטן או קרינון) או. בזריקות IM של 17 אלפא-הידרוקסיפרוגסטרון אחת לשבוע במינון של 250 מ"ג החל משבוע 16 להיריון ועד שבוע 36 ( Level I). טיפול זה כרוך בעליה בשכיחות של סוכרת הריונית ולכן מומלץ בנשים שמקבלות טיפול זה לבצע OGTT.
2. בנשים עם קיצור של צוואר הרחם ל-20 מ"מ או פחות יש לטפל בתכשיר פרוגסטטיבי וגינלי (Level I). באופן אופטימלי יש להתחיל את הטיפול לפני שבוע 24 להיריון אך גם אם מתגלה קיצור של צוואר הרחם לאחר שבוע 24 יש לשקול התחלת טיפול בתכשיר פרוגסטטיבי. את הטיפול יש להמשיך עד שבוע 37 להיריון.
3. נשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת וקיצור של צוואר הרחם - בנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת וקיצור צואר הרחם למתחת ל-25 מ"מ לפני שבוע 24 להיריון ישנו סיכון של 15-20% ללידה לפני שבוע 28 וסיכון של 25-30% ללידה לפני שבוע 32 להיריון. בנשים אלו, אם קיבלו טיפול בהידרוקסיפרוגסטרון החל משבוע 16, יש מקום להחליף את הטיפול לתכשיר פרוגסטטיבי וגינלי או לחילופין לבצע תפירה של צוואר הרחם בשילוב עם טיפול בהידרוקסיפרוגסטרון או פרוגסטרון וגינלי. בנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת וקיצור צוואר הרחם מתחת ל-25 מ"מ לפני שבוע 24 נמצא שטיפול בפרוגסטרון וגינלי ותפירת צוואר הרחם הינם בעלי יעילות דומה. שניהם נמצאו כבעלי יכולת להקטין משמעותית את הסיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 32 ואת התמותה והתחלואה הפרינטלית בנשים אלו. הבחירה בין טיפול בתכשיר פרוגסטטיבי לבין תפירת צוואר הרחם במצבים אלו תיעשה על פי שיקול הדעת של הצוות הרפואי המטפל תוך התחשבות בעבר המיילדותי של האישה, נתוני צוואר הרחם וסיבוכים אפשריים של הטיפול.

אנטיביוטיקה

טיפול אנטיביוטי לא נמצא יעיל בהארכת משך ההיריון, מניעת לידה מוקדמת או שיפור התוצאות הניאונטליות בנשים בלידה מוקדמת. לכן, אין מקום לטיפול אנטיביוטי להארכת משך ההיריון בנשים בלידה מוקדמת ללא ירידת מים ((Level I. כן מומלץ טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום ב-GBS בנשים בלידה מוקדמת פעילה.

דרך היילוד בלידה מוקדמת

יש לנהל את הלידה על-פי קריטריונים מילדותיים מקובלים. לידה מוקדמת כשלעצמה אינה מהווה הורייה לניתוח קיסרי (Level I).

ביבליוגרפיה

1. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352.pub2.
2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255
3. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060.
4. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus Atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110:1045–1049.
5. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004452.pub2.
6. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110 (Suppl 20):103–106.
7. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, Carey TS, Hartmann KE, Gavin NI, Hasselblad V, Idicula AE. Tocolytic treatment for the management of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2003, 188:1648-59.
8. Sanchez-Ramos L, Huddleston JF. The therapeutic value of maintenance tocolysis: an overview of the evidence. Clin Perinatol 2003, 30:841– 854.
9. Tocolytic drugs for women in preterm labor. RCOG Clinical Guideline No. 1(B), October 2002.
10. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43, May 2003
11. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancieswith intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:554-7.
12. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, IamsJD, et al. Fetal fibronectin as predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18.
13. Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, McIntosh JJ, Welton NJ. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226
14. Roberts D, alziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454.pub2.
15. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomized controlled trial. Lancet 2008;372:2143-51.
16. Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a 'rescue course' of antenatal corticosteroids: a multi-center randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009;200:248e1-248e9.
17. Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeated doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935.pub3.
18. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E et al. A randomized controlled trial of Magnesium sulfate for prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008;359:895-905.
19. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal Magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200:595-609.
20. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No.455, March 2010.
21. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Eng J Med 2003;348:2379-85.
22. Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides K. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Eng J Med 2007;357:462-9.
23. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal Progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controleed trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31.
24. Romero R, Nicolaides K, Conde-Aguddelo A et al. Vaginal Progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
25. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography. Obstet Gynecol 2005;106:181-9.
26. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K et al. Vaginal Progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42e1-18.
27. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 127, June 2012.