כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הטיפול בלידה מוקדמת ומניעתה - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| הטיפול בלידה מוקדמת | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |
|
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | ינואר 2007, עדכון 2 באוקטובר 2013, עדכון נוכחי: אוגוסט 2021 |
| יוצר הערך | הועדה המכינה |
במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק
הוועדה המכינה
נייר העמדה הוכן על ידי פרופ' משה בן עמי 2007
ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013: ועד החברה לרפואת אם ועובר:
- פרופ' יריב יוגב - יו"ר
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' סורינה גריסרו
- פרופ' משנה זוהר נחום
- פרופ' משנה עידו שולט
- ד"ר מיכל קובו
- ד"ר יואב ינון
עדכון 2021 נכתב על-ידי:
- פרופ' יואב ינון
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' אשר בשירי
- פרופ' משנה רינת גבאי בן-זיו
- ד"ר יפעת וינר
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה עידו שולט
הקדמה
לידה מוקדמת מוגדרת כלידה שמתרחשת לפני 37 שבועות היריון, ומהווה את הסיבה המובילה לתמותה ולתחלואה של יילודים זאת, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים טרום-לידתיים. האבחנה של לידה מוקדמת, מבוססת על גיל היריון לפני 37 שבועות, והתכווצויות רחמיות סדירות שמלוות בדינמיקה צווארית או במחיקה ובפתיחה צווארית של 2 ס"מ או יותר.
ניבוי לידה מוקדמת
פחות מ-10% מהנשים עם אבחנה קלינית של לידה מוקדמת יילדו בתוך שבוע מרגע האבחנה. השימוש בפיברונקטין עוברי ואורך צוואר הרחם באולטרה סאונד, ככלים לניבוי לידה מוקדמת בנשים עם צירים מוקדמים נבדק ונמצא, כבעל ערך מנבא חיובי נמוך, אך בעל ערך מנבא שלילי גבוה. לכן, לאישה עם צירים מוקדמים בנוכחות פיברונקטין שלילי ו/או צוואר רחם ארוך, הסיכון ללידה מוקדמת בתוך שבוע ימים נמוך.
ניהול לידה מוקדמת
- הערכה ראשונית: ההערכה שלאישה בלידה מוקדמת תכלול: סימנים חיוניים, ניטור עוברי-רחמי, הערכה סונוגרפית, בדיקות מעבדה ותרביות כולל תרבית שתן ותרבית לדן ל-GBS
- באם יש חשד קליני לזיהום תוך רחמי, ניתן לשקול ביצוע דיקור מי שפיר לשלילת זיהום
- אמצעים לא תרופתיים לטיפול בלידה מוקדמת: מנוחה, הידרציה והימנעות מיחסי מין לא הוכחו כיעילים
טיפול טוקליטי
יש לשקול טיפול טוקוליטי, כאשר דחיית מועד הלידה תשפר את התוצאות הניאונטליות. הטיפול הטוקליטי הוכח כיעיל בהארכת משך ההיריון ב-48 שעות בלבד, ובכך, לאפשר מתן סטרואידים לשיפור התוצאות הניאונטלית, אך לא הוכח כמשפר תוצאות ניאונטליות (LEVEL I). ככלל, הטיפול הטוקליטי ניתן בין 24 ל-34 שבועות היריון. ניתן לשקול, טיפול טוקליטי לפני 24 שבועות או אחרי 34 שבועות במקרים מיוחדים.
בעת ירידת מים וכאשר אין עדות לזיהום תוך רחמי, ניתן לשקול, טיפול טוקליטי על מנת לאפשר מתן סטרואידים.
להלן התכשירים הטוקליטיים הקיימים:
- תרופות חוסמות תעלות סידן - קבוצה זו, נמצאת בשימוש נרחב לעצירת לידה מוקדמת עקב יעילותן היחסית ובטיחותן. תופעות לוואי אימהיות כוללות ירידה בלחץ דם, סחרחורות, כאבי ראש ועלייה בתפקודי כבד. לא ידועות תופעות לוואי עובריות
- תרופות מעכבות ייצור פרוסטגלנדינים (Indomethacin) - תרופה זו, נחשבת יעילה יחסית, אך בעלת תופעות לוואי עובריות כאשר נמצאת בשימוש ממושך של מעל 48 שעות ואחרי 32 שבועות להיריון. תופעות הלוואי כוללות: היצרות או סגירה תוך רחמית של הדוקטוס ארטריוזוס ומיעוט מי שפיר
- תרופות חוסמות קולטנים לאוקסיטוצין (Atosiban) - תרופה זו, בעלת יעילות יחסית דומה לתכשירים האחרים ופרופיל בטיחותי אימהי גבוה
- תרופות בטא-מימטיות - החיסרון הגדול של קבוצה זו הוא, תופעות הלוואי האימהיות הקרדיו-פולמונריות, הכוללות: טכיקרדיה, קוצר נשימה ובצקת ריאות. התוויות נגד לשימוש בתרופה זו כוללות: מחלות לב אימהיות וסוכרת לא מאוזנת. השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מוגבל לטווח קצר, ורק לנשים מאושפזות או לטיפול במצבים של טכיסיסטולה רחמית
- מגנזיום סולפט - יעילותה של תרופה זו בהארכת משך ההיריון לא הוכחה. לתרופה יש תופעות לוואי אימהיות. אם מגנזיום ניתן בהתוויה של (neuroprotection) ועדיין יש צירים, יש לשקול שימוש בתכשיר טוקליטי אחר
בחירת התכשיר הטוקליטי: ההחלטה באיזה תכשיר טוקליטי להשתמש תלוייה בגיל ההיריון, במחלות הרקע האימהיות ובתופעות הלוואי של התכשיר.
טיפול טוקליטי אחזקתי (maintenance) לאחר עצירת לידה: עבודות מבוקרות מצביעות על כך, שטיפול אחזקתי טוקליטי מתמשך לאחר עצירת לידה, איננו יעיל במניעת לידה מוקדמת ובשיפור התוצאות הניאונטליות ולכן, איננו מומלץ (Level I) .
טיפול בסטרואידים
- מתן סטרואידים לנשים בסיכון ללידה מוקדמת, הוכח כמקטין תמותה ותחלואה ניאונטלית (Level I)
- ההתוויה לטיפול:
- לידה מוקדמת מאיימת
- היעדר התוויה ליילוד מיידי
- שבוע היריון 23+6 עד 34+0
- לאחר דיון עם ההורים, ניתן לשקול מתן סטרואידים החל מ-23 שבועות היריון
- ניתן לשקול, מתן סטרואידים בין 34 שבועות ל-36+5 שבועות היריון, כאשר קיים סיכון גבוה ללידה מוקדמת ספונטאנית או יזומה בשבוע הקרוב (המחקר עליו מבוססות המלצות אלו, לא כלל תאומים, סוכרת טרום היריונית ונשים שקבלו קורס סטרואידים קודם במהלך ההיריון וכן, לא התייחס להשלכות ארוכות טווח של הטיפול)
- הטיפול:
- יש לתת, קורס אחד של סטרואידים: שתי זריקות של Betamethasone 12 מ"ג בהפרש של 24 שעות, או 4 זריקות של Dexamethasone 6 מ"ג בהפרש של 12 שעות
- טיפול חלקי בסטרואידים נמצא יעיל. עם זאת, אין מקום להקטנת מרווחי הזמן בין מנות הסטרואידים, גם כאשר הצפי ללידה מוקדמת הוא תוך 24 שעות
- יש לשקול, מתן קורס נוסף של סטרואידים (rescue dose), לנשים אשר קיבלו את הקורס הקודם לפני יותר מ-14 יום ושעדיין בסיכון ללידה מוקדמת לפני 34 שבועות היריון (Level II)
טיפול במגנזיום להגנה על מח העובר (neuroprotection)
- מומלץ, לתת מגנזיום סולפט לאישה עם לידה מוקדמת מאיימת לפני 32 שבועות היריון, לצורך הגנה על מח העובר. הוכח, כמפחית את החומרה ואת הסיכון לשיתוק מוחין ליילוד (Level I)
- אופן מתן מגנזיום ייקבע על פי פרוטוקול מחלקתי. נספח א' המצורף מפרט פרוטוקולים מקובלים
- באם לא התרחשה לידה לאחר 12-24 שעות ונראה כי הלידה איננה קרובה, ניתן להפסיק את מתן המגנזיום עם אפשרות לחדש אותו כאשר האישה נכנסת ללידה
- באם חלפו יותר משש שעות מאז שהופסק המגנזיום ויש צורך במתן חוזר של מגנזיום, יש לחדש מתן מגנזיום כולל מנת העמסה
מניעה של לידה מוקדמת
- היסטוריה של לידה מוקדמת - לנשים עם סיפור עבר של לידה מוקדמת לפני 37 שבועות, אשר התפתחה באופן ספונטני, או בעקבות ירידת מים מוקדמת, יש לשקול, טיפול פרוגסטטיבי החל מ-16 שבועות ועד 36-37 שבועות.
אפשרויות לטיפול הפרוגסטטיבי:
- נרתיקי
- זריקות של Alpha-hydroxyprogesterone 17 אחת לשבוע במינון של 250 מ"ג. מחקר עדכני משנת 2019, שלל את יעילותו של טיפול זה ומאז הנושא שנוי במחלוקת.
- קיצור א-תסמיני של צוואר הרחם - ל-20-25 מ"מ או פחות, ניתן לטפל באחת מהאפשרויות הבאות או בשילוב ביניהן:
- פרוגסטרון נרתיקי: באופן אופטימאלי, יש להתחיל את הטיפול לפני 24 שבועות היריון ולהמשיכו עד 36-37 שבועות
- תפר צווארי: ההתוויות המקובלות לתפר צווארי:
- היסטוריה של פתיחה צווארית א-סימפטומטית (painless dilatation)
- היסטוריה של לידה מוקדמת בעבר וקיצור צוואר רחם בטרימסטר השני
- תפר הירואי במצבים בהם יש פתיחה של צוואר רחם לפני גיל החיות
- Pessary: טיפול שנוי במחלוקת
היריונות מרובי עוברים
- השימוש בטוקליטיקה בהיריונות מרובי עוברים עלול להיות כרוך ביותר תופעות לוואי אימהיות, במיוחד, כאשר מדובר בתרופות בטא-מימטיות
- השימוש בסטרואידים להבשלת ריאות בהיריונות מרובי עוברים זהה לשימוש בהיריונות יחיד כמו כן, גם בהיריונות מרובי עוברים יש מקום, לטיפול במגנזיום כ-neuroprotection כאשר, יש צפי ללידה מוקדמת לפני שבוע 32
- הטיפול בפרוגסטרון בהיריונות מרובי עוברים, לא הוכח כיעיל למניעה של לידה מוקדמת ולכן, בהיריונות מרובי עוברים אין מקום לטיפול שגרתי בפרוגסטרון
- ייתכן, יתרון לטיפול בפרוגסטרון נרתיקי בהיריונות תאומים עם קיצור צוואר רחם לפחות מ-25 מ"מ
- טיפול ב-Pessary למניעה של לידה מוקדמת בהיריונות מרובי עוברים, עם או ללא צוואר מקוצר שנוי במחלוקת
- תפירת צוואר הרחם בהיריונות תאומים שנויה במחלוקת
אנטיביוטיקה
טיפול אנטיביוטי לנשים בלידה מוקדמת, לא נמצא יעיל בהארכת משך ההיריון, במניעה של לידה מוקדמת או בשיפור התוצאות הניאונטליות. לכן, אין מקום לטיפול אנטיביוטי להארכת משך ההיריון לנשים בלידה מוקדמת ללא ירידת מים (Level I) .
מומלץ, טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום ב-GBS לנשים בלידה מוקדמת ספונטנית פעילה.
אופן הלידה המוקדמת
יש לנהל את הלידה על-פי קריטריונים מילדותיים מקובלים. לידה מוקדמת, כשלעצמה, אינה הורייה לניתוח קיסרי (Level I) .
נספח א' - פרוטוקולים מקובלים למתן מגנזיום
- מנת העמסה של 4 גרם הניתנת בתוך 20 דקות, ואחר כך המשך טיפול במינון של 1 גרם לשעה למשך 24 שעות או עד הלידה, מה שקורה קודם
- מנת העמסה של 4 או 6 גרם במשך חצי שעה, ואחר כך המשך טיפול במינון של 2 גרם לשעה למשך 24 שעות או עד הלידה, מה שקורה קודם
ביבליוגרפיה
- Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No.455, March 2010.
- WHO recommendation on the use of magnesium sulfate for fetal protection from neurological complications, 17 November 2015.
- Meis PJ, Klebanoff M, Thom E et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate. N Eng J Med 2003;348:2379-85.
- Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides K. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Eng J Med 2007;357:462-9.
- Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with asonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controleed trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31.
- Romero R, Nicolaides K, Conde-AguddeloA et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in mid-trimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
- Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42e1-18.