האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית - Familial amyloid polyneuropathy

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־10:16, 5 באפריל 2014 מאת ערן רוזנטל (שיחה | תרומות) (קישור לוויקיתרופות)

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית
Familial Amyloid Polyneuropathy
שמות נוספים עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית הנגרמת על ידי שקיעת סיבי טרנסתירטין (ATTR)
יוצר הערך ד"ר איתן גיאת, ד"ר אילן בן-צבי ופרופ׳ אבי ליבנה
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עמילואידוזיס

עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית (FAP,‏ Familial Amyloid Polyneuropathy), הידועה גם כעמילואידוזיס של טרנסתירטין - ATTR ‏(Transthyretin Amyloidosis), היא מחלה תורשתית, אוטוזומלית שולטנית (Autosomal dominant), נדירה וקטלנית, המאופיינת בפגיעה קשה המתקדמת לאיטה במערכת העצבים ההיקפית (פריפרית) באנשים צעירים[1]. המחלה נגרמת משקיעת סיבי עמילואיד מיקרוסקופיים המורכבים מטרנסתירטין (TTR) ברקמות הגוף. טרנסתירטין הינו חלבון נסיוב, המיוצר בעיקר בכבד ונמצא באופן נורמאלי במחזור הדם כטטראמר (Tetramer). מוטציות בגן TTR-n גורמות לייצור חלבון טרנסתירטין לא יציב ולהיפרדות מזורזת של מבנה הטטראמר למונומרים (Monomer). התנתקותם של מונומרים ממבנה הטטראמר עשויה לגרום לקיפול שגוי של המונומרים, וכתוצאה מכך להיווצרות סיבי עמילואיד, שקיעתם ברקמות הגוף השונות והתפתחות עמילואידוזיס[2]. לרוב המחלה עוברת בתורשה, ועל-כן המחלה הינה משפחתית. יש לציין שגם באנשים ללא מוטציות בחלבון טרנסתירטין תיתכן שקיעה של חלבון טרנסתירטין (תקין) לאורך השנים, ויצירת עמילואיד כתוצאה מכך. עמילואידוזיס זה בא לידי ביטוי רק בזקנה הנגרמת על ידו ונקרא עמילואידוזיס של זקנה (Senile/age related systemic amyloidosis)‏[3].

אפידמיולוגיה

ב-1952 תיאר הנוירולוג הפורטוגזי אנדרייד (Mario Corino da Costa Andrade) קבוצת משפחות בכפר פורטוגזי, שכבר מגיל צעיר סבלו מתסמינים נוירולוגיים חריגים[4]. אנדרייד גם זיהה את שקיעת העמילואיד כגורם למחלה בחולים אלו. לכן, לעיתים אף נקראת המחלה על שמו. בהמשך התגלו ריכוזים גדולים נוספים של חולים במחלה גם בסקנדינביה [5] [6] וביפן[7], בהבדל, שבחולים מאזורים אלו התפרצות המחלה קורית לרוב בגיל מאוחר יותר[8]. בתחילה רווחה הדעה כי המחלה מוגבלת לאיזורים אנדמים בודדים, אך ההתפתחויות באבחון הגנטי והביוכימי של המחלה הראו כי המחלה נפוצה בכל העולם[1]. בישראל תוארו כ-10 חולים, שלחלקם יש קשר משפחתי[9]. בשנות השמונים התגלתה מוטצית Val30Met בגן ה-TTR‏[2], והיא המוטציה העיקרית במחלה, המביאה ליצירת החלבון הפגום ושקיעת העמילואיד. בהמשך התגלו מוטציות נוספות, שהביאו לאפיון תסמונות אופייניות נוספות של עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית‏[10].

אטיולוגיה

חלבון הטרנסתירטין, או בשמו הישן פראלבומין, הינו חלבון הובלה (Transporter protein), הבנוי מ-147 חומצות אמיניות (כ-55KD). הוא מיוצר ע"י הכבד ומקלעת הדמים (Choroid plexus) ומופרש אל הנסיוב או אל נוזל חוט השדרה בהתאמה. טרנסתירטין הינו החלבון העיקרי המוביל T4‏ (Thyretin) בנסיוב, ומכאן שמו[11]. בנוסף, יש לו תפקיד חשוב בהובלת ויטמין A ‏(Retinol) [12]. רמתו הנורמלית בדם הינה כ-20 מ"ג/ד"ל (מיליגרם/דציליטר), ובשל מחצית החיים הקצרה של החלבון (כיומיים וחצי), רמתו בדם משקפת את מצב רמה התזונה של הגוף[13].

למונומר הטרנסתירטין, יחידת המבנה הבסיסית של החלבון, יש מבנה מישורי בצורת Beta (β) sheet. שני מונומרים מתחברים ביניהם בקצוותיהם ליצירת דימר בעל מבנה שטוח ורחב. בהמשך, שני דימרים מתחברים עם שני דימרים נוספים דרך המישור השטוח, אך קשר זה הינו רופף יותר ומהווה את השלב הראשון בפירוק הטטראמר[14] , [15]. פירוק הטטראמר קורה באופן טבעי בגוף בקצב איטי וגורם ליצירת תלכידים (Aggregates) לא תקינים של החלבון. תהליך טבעי זה קורה בעיקר בעמילואידוזיס של הגיל המבוגר[3]. מוטציות שונות בחלבון טרנסתירטין גורמות להחשת תהליך ההפרדה, יצירה מואצת של עמילואיד והתפתחות עמילואידוזיס. גם בחלבון התקין וגם בחלבון המוטנטי, תהליך יצירת סיבי העמלואיד אינו מתרחש אלא רק לאחר פירוק הטטראמר, ומשום כך שלב פירוק הטטראמר נחשב כשלב החשוב, קובע הקצב, של יצירת העמילואיד[16].

גנטיקה

ההורשה של עמילואידוזיס משפחתית הינה אוטוזומלית שולטנית, אך החדירות משתנה מאוד בקרב אוכלוסיות שונות. כיום ידועות כ-120 מוטציות בגן ה-TTR. החשובה שבהן, Val30Met גורמת לנוירופתיה היקפית והיא זו המצוייה באיזורים האנדמים בשוודיה ובצפון פורטוגל. באיזורים אלה ישנה שכיחות גבוהה של המוטציה (עד כ-4%), אך בעוד שבפורטוגל ישנה חדירות של כ-80% עד גיל 50, הרי שבשוודיה החדירות היא כ-11% עד גיל 50. משום כך, מחלקים את מחלת העמילואידוזיס המשפחתית להסתמנות מוקדמת (Early onset) ולהסתמנות מאוחרת (Late onset). בפורטוגל, ברזיל ואיזורים מסויימים ביפן ההסתמנות היא מוקדמת, ואילו בשוודיה, איטליה, צרפת, בריטניה, וברוב איזורי יפן ההסתמנות היא בד"כ מאוחרת[17]. מוטציה חשובה אחרת, Val1221le, הנמצאת אצל כ-3.5% אפרו-אמריקאים, גורמת לקרדיומיופתיה ללא פגיעה עצבית בולטת[18]. באופן דומה למתאם הקליני-גנטי שלעיל, למוטציות שונות בחלבון טרנסתירטין ישנה בד"כ הסתמנות אופיינית, היכולה לערב מערכות שונות בגוף, כולל מערכת העצבים ההיקפית, מערכת העיכול, כליות, כבד, לב ועוד[10]. יחד עם זאת, מוטציה אחת יכולה לגרום להסתמנויות שונות, אפילו בקרב אותה משפחה[19].

קליניקה

עמילואידוזיס משפחתית מאופיינת בעיקר בנוירופתיה היקפית, אך יכולה לערב מערכות אחרות כגון מערכת העיכול, וכן לגרום לקרדיומיופתיה, אבנים בכליות ועוד. בקרב חולים עם מוטציה מסוג Val30Met התסמינים הקלינים משתנים על פי האיזור הגאוגרפי. באיזורים האנדמים המחלה מופיעה בגיל צעיר יותר, והפגיעה הנוירולוגית קשה, עם פגיעה במערכת העצבים האוטונומית בשלב מוקדם של המחלה. לעומת זאת, באיזורים לא אנדמים, המחלה מופיעה בגיל מאוחר יותר, פוגעת בעיקר בגברים, והפגיעה האוטונומית היא קלה יחסית[20] , [21] , [22].

הנוירופתיה בעמילואידוזיס משפחתית מושפעת מאורך וקוטר העצב ההיקפי הפגוע, כאשר עצבים ארוכים ודקים יפגעו תחילה. לפיכך, התלונות הראשונות מופיעות בגפיים התחתונות, והן כוללות לרוב נימול וכאב ספונטני, משני לפגיעה בעצבים הדקים. בשלב הזה ישנה פגיעה בתחושת כאב וטמפרטורה, אך תנועתיות ותחושה שטחית ופרופריוצפטיבית בד"כ שמורים. לאחר מספר חודשים, החסר הנוירולוגי מתפשט כלפי מעלה, אל מעל הברך, ובשלב הזה כבר מתחילה חולשה ופגיעה בתחושה השטחית בגפיים התחתונות, המתפשטת כלפי מעלה. החולה מתקשה בהליכה ובשמירה על שיווי משקל, ועם הזמן אינו מסוגל להתנייע כלל[19]. בשלב הזה בד"כ מופיעה גם פגיעה אוטונומית, ירידה במשקל ודלדול שרירים. הפגיעה האוטונומית כוללת יובש בעור, פגיעה בתפקוד מיני, הפרעה במערכת העיכול, תת-לחץ דם בעמידה (Orthostatic hypotension) ושלפוחית רגיזה[19]. חלק גדול מהחולים סובלים מתסמונת מנהרת שורש כף היד (Carpal tunnel syndrome), שאינה משתפרת לאחר ניתוח. בשלבים מאוחרים של עמילואדוזיס משפחתית, בחולים עם המוטציה Val30Met, תיתכן מעורבות לפטומנינגיאלית, אוטמים ודימומים מוחיים, הידרוצפלוס, שיגשון (Ataxia), שיתוק, פרכוסים ושיטיון (דמנציה)[23] , [24].

כאמור, הפגיעה בעמילואדוזיס משפחתית אינה מוגבלת למערכת העצבים. בחלק גדול מהמוטציות מופיעה פגיעה לבבית, במקביל לפגיעה העצבית, בשל הסננת עמילואיד ברקמות השונות של הלב[25]. הפגיעה תהיה בד"כ במערכת ההולכה, לרוב חסם צרור הולכה שמאלי (BBB, ‏Bundle Branch Block), ולעיתים קרובות חסם עלייתי-חדרי (AV block) או חסם בין הסינוס לעליה (Sinoatrial block). הסננת העמילואיד גורמת לעיבוי המחיצה (Septum) ודפנות החדרים, ולהתהוות קרדיומיופתיה. הקרדיומיופתיה הינה היפרטרופית עם מרכיב חסימתי (Restrictive), אם כי פגיעה חסימתית מופיעה בד"כ רק בשלבים מאוחרים של המחלה. ההתכווצות ההיקפית של הלב בד"כ שמורה, אך ישנה פגיעה בהתכווצות אורכית. עם זאת, מקטע הפליטה (Ejection Fraction) לא נפגע באופן משמעותי[25]. תיתכן פגיעה במסתמי הלב, הגורמת לעיבוי המסתם ולאי-ספיקה מסתמית, למרות שבד"כ מדובר באי-ספיקה קלה יחסית[19].

מלבד מערכת העצבים והלב, תיתכן פגיעה במערכות אחרות בגוף. לעיתים מופיעה אנמיה משנית לרמות נמוכות של אריתרופויאטין[26]. פגיעה עינית נפוצה והיא כוללת יובש עיני, עכירות בזגוגית העין, ברקית (Glaucoma) והפרעות בתפקוד האישון[27]. כמו כן, בשל הפגיעה העצבית, החולים סובלים מנוירו-ארטרופתיה - מפרק שרקו (Charcot's joint)‏[20]. לעיתים מופיעה צרידות, רגישות לקור, ירידה בחום הגוף ותלונות אחרות שהן משניות לפגיעה העצבית האוטונומית. המוות בחולי עמילואידוזיס משפחתית נגרם בד"כ עקב קכקסיה קשה וחשיפה לזיהומים. באופן מפתיע, פגיעה כלייתית בחולי עמילואידוזיס משפחתית היא נדירה[19].

אם כי קיימות מספר שיטות לדרג את תומרת המחלה, מקובל להשתמש בדירוג המתבסס על ניידות החולה[17]. בדרגה 1 קיימת פגיעה נוירולוגית המוגבלת לגפיים התחתונות, והחולה מסוגל להתהלך ללא עזרה. בדרגה 2 הפגיעה היא קשה יותר והחולה אינו מסוגל להתהלך בכוחות עצמו, אם כי הוא עדיין מסוגל להתהלך עם עזרה. בדרגה 3 החולה כבר אינו מסוגל להתהלך כלל, והוא מרותק למיטה או שנזקק לכיסא גלגלים על מנת להתנייד[28].

אבחנה

כאשר עולה חשד לעמילואידוזיס משפחתית, יש צורך בהערכה נוירולוגית מקיפה, הכוללת בדיקה נוירולוגית מלאה, רשמת שרירים חשמלית (Electromyography, ‏ EMG) ותפקוד אוטונומי. הערכה קרדיאלית צריכה לכלול רשמת לב חשמלית (Electrocardiogram, ‏ECG) ובדיקת אקו (Echo), הולטר (Holter) ולעיתים גם הדמיה בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging,‏ MRI)‏[19].

על מנת לאשר אבחנה של עמילואידוזיס יש צורך בביופסיה וצביעת אדום קונגו (Congo red), המדגימה את קיום משקע העמילואיד ע"י הדגמת שבירות כפולה באור מקוטב: צבע ירוק תפוח במישור אחד וצבע אדום במישור השני[29]. ניתן לקחת דגימות ביופסיה מרקמות שונות כולל רקמת שומן בטני, רקמת עור, רקמת רירית ממערכת העיכול הנדגמת בבדיקה אנדוסקופית, רקמה ניתוחית במהלך ניתוח לטיפול בתסמונת מנהרת שורש כף היד ורקמה מהעצב הסוראלי[19]. הרגישות של ביופסיה אנדוסקופית ממערכת העיכול היא כ-30-85%, אך בביופסיה מהעצב הסוראלי הרגישות נמוכה יותר, עקב שקיעה לא אחידה של העמילואיד לאורך העצב. בעזרה סימון נוגדנים ניתן לזהות אם העמילואיד הוא טרנסתירטין, אך לא ניתן לדעת אם מדובר בחלבון תקין או פגום[19]. לנוכח תסמינים אופייניים, ביופסיה שלילית אינה שוללת את המחלה, ויש צורך להמשיך בבדיקות נוספות על מנת לשלול באופן ודאי.

ניתן לגלות את סוג החלבון הפגום על יד מיצוי מרקמת הביופסיה וזיהויו בעזרת Mass spectrometry‏[30]. בשיטה זו ניתן לזהות כ-90% ממקרי עמילואידוזיס משפחתית. עם זאת, הדרך הטובה ביותר לזיהוי המוטציה היא זיהוי גנטי, ע"י ריצוף הגן המקודד לטרנסתירטין מתאי דם היקפיים. בדרך זו ניתן לאבחן מעל 99% ממקרי העמילואידוזיס המשפחתי.

טיפול

כאמור, ללא טיפול, המחלה כרוכה בסבל רב ומביאה למות החולה תוך מספר שנים. הטיפול במחלה נחלק למספר מישורים: טיפול תסמיני, טיפול באיברי מטרה פגועים וטיפול אנטי-עמילואיד[17]. יש לציין, כי למרות שעמילואידוזיס משפחתית הינה מחלה נדירה, הרי שפיתוח תרופות כנגדה יאפשר בעתיד לתרום למניעה ועצירה של עמילואידוזיס של גיל הזקנה, שהינה גורם תמותה משמעותי בקרב אנשים מבוגרים.

טיפול תסמיני

הטיפול התסמיני מתמקד בשיפור איכות החיים והתפקוד, למרות הפגיעה הנוירולוגית הקשה. מבחינה נוירולוגית הטיפול מתמקד בפיזיותרפיה והפעלת הגפיים, הגנה על הגפיים מפגיעה משנית להיעדר עצבוב, ושימוש בעזרים להמשך תפקוד. הטיפול התסמיני במערכת האוטונומית כולל טיפול בהפרעות בתפקוד המיני, טיפול תרופתי נגד תת-לחץ דם בעמידה, שלשולים או עצירות, והפרעות במערכת השתן.

טיפול בפגיעה באיברי מטרה

הפגיעה הלבבית בעמילואידוזיס משפחתית מצריכה טיפול תרופתי ואיזון קפדני של התופעות, כולל מעקב אחרי מערכה ההולכה ע"י רשמת לב חשמלית, הולטר והערכה אלקטרופיזיולוגית[31]. הטיפול חיוני למניעת הפרעות הולכה והפרעות קצב קטלניות. בד"כ יש צורך בהשתלת קוצב או מַפְעֵם (דפיברילטור)[32]. מעקב אחר תפקוד הלב חשוב במיוחד, לאור העובדה שפגיעה בתפקוד הלב מהווה התוויה נגד השתלת כבד, ולעיתים יש צורך בהשתלת לב במקביל להשתלת כבד[17].

השתלת כבד

השתלת כבד מבוצעת מזה כ-20 שנה בחולי עמילואידוזיס משפחתית, ובוצעה ביותר מ-2,000 חולים, כמחציתם בפורטוגל[33]. ההשתלה מורידה באופן יעיל את רמות החלבון הפגום בדם, תוך מספר ימים לאחר ההשתלה[34]. כמו כן, ברוב החולים ההידרדרות הנוירולוגית נבלמת[35]. מצד שני, השתלת כבד אינה משפרת נזק נוירולוגי קיים ואינה משפרת את התפקוד האוטונומי[35]. במיעוט החולים ישנה אפילו החמרה ביכולת ההליכה למרות ההשתלה[17]. מכאן עלה כי התועלת הנוירולוגית בהשתלת כבד היא בעיקר כאשר ההשתלה מתבצעת מוקדם ככל הניתן. השתלה גם אינה מונעת באופן מוחלט את ההידרדרות הלבבית, ובחולים לאחר השתלה יכולים להופיע הן הפרעות קצב והן אי ספיקת לב[36], [37], שלא היו לפני השתלת הכבד. השתלה נם אינה משפיעה על התחלואה בעיניים, מאחר והחלבון בגלגל העין מיוצר על יד תאי הרשתית ולא על ידי הכבד. מסיבה זו, להשתלה אין גם השפעה על הסימפטומים הלפטומנינגיאלים של המחלה. עם זאת, כאשר ההשתלה מתבצעת מוקדם ולפני הופעת פגיעה נוירולוגית משמעותית, היא משפרת באופן משמעותי את איכות ומשך החיים של החולים.

היעילות של השתלת כבד כטיפול מאריך חיים הוכחה בעיקר בחולים באיזורים אנדמים עם מוטציה Val30Met‏[17]. מחקר ביפן הראה כי ההישרדות של חולי עמילואידוזיס משפחתית עם הסתמנות מוקדמת, שעברו השתלת כבד, היא 100% לאחר 10 שנים, בהשוואה ל-45.2% בקרב חולים דומים שלא עברו השתלה[38]. עם זאת, במוטציות אחרות התועלת אינה ברורה. על פי נתוני רישום השתלות כבד, בחולי עמילואידוזיס משפחתית, 85% מהשתלות הכבד מתבצעות בקרב חולים עם מוטציה Val30Met. השרידות של חולים עם מוטציות אחרות היא נמוכה יותר בהשוואה לחולים עם מוטציה Val30Met ‏ (59% מול 82% לאחר 5 שנים)‏[33]. את הפרוגנוזה הפחות טובה במוטציות אחרות ניתן להסביר ע"י תחלואה גבוהה יותר בזמן ההשתלה. בחולים אלו יש יותר תחלואה בלב ובכלי הדם, וכן פגיעה במערכה העיכול ובמערכות אחרות בגוף. ב-11% מקרב מושתלי כבד עם מוטציות אחרות מתבצעת השתלת לב במקביל, בהשוואה לפחות מ-2% בקרב חולים עם מוטציה Val30Met‏[33]. ייתכן ונתונים אלו נובעים מאבחון מאוחר בקרב החולים עם מוטציות אחרות, שאינם מגיעים מאיזורים אנדמים למחלה.

להשתלת כבד חסרונות רבים. קיים סיכון ניתוחי רב בהשתלות כבד, בעיקר בקרב חולי עמילואידוזיס משפחתית עם משקל ירוד. לאחר ההשתלה יש צורך בטיפול מדכא חיסון, הכרוך בתופעות לוואי ובעיקר ברכישת זיהומים. קיימת סכנה של דחיית השחל, אם כי בהשתלות כבד שכיחות דחיית השתל היא נמוכה יחסית[39]. כמו כן, בד"כ קיים זמן המתנה ארוך (עד כשנה ברוב המקרים) שבמהלכו ממשיכה הידרדרות נוירולוגית בלתי הפיכה. משך ההמתנה התקצר במעט בשנים האחרונות עקב עליית המודעות במרכזי ההשתלה לדחיפות ההשתלה בקרב חולים אלו[33]. מאחר והכבד של חולי עמילואידוזיס משפחתית הינו תקין, למעט ייצור החלבון הפגום, לעיתים תורמים חולים אלו את הכבד שלהם לחולים אחרים מתאימים הממתינים להשתלת כבד, פרוצדורה המכונה "השתלת דומינו"[17].

למרות האמור, השתלת כבד מהווה כיום את הטיפול העיקרי במניעת עמילואיד מהסוג שמעורב בעמילואידוזיס משפחתית והיא עדיין הטיפול המוכח היעיל ביותר במניעת ההידרדרות הנוירולוגית ובשיפור השרידות בקרב חולי עמילואידוזיס משפחתית[17].

טיפול אנטי-עמילואיד

עד לאחרונה, הטיפול היחיד למניעת עמילואיד היה השתלת כבד. לאור החסרונות והמגבלות של השתלת כבד, פותחו לאחרונה טיפולים אנטי-עמילואיד חדשניים ובכללם שימוש ב-siRNA למניעת ייצור טרנסתירטין ויצוב הטטראמר על ידי TAFAMIDIS (שם מסחרי VYNDAQEL) ותרופות אחרות.

Tafamidis (משווקת בשם המסחרי VYNDAQEL)

Tafamidis היא תרופה חדשה, אשר קבלה לאחרונה את אישור הסוכנות האירופית לתרופות (EMA, European Medicines Agency) לשימוש בחולי עמילואידוזיס משפחתית. Tafamidis נקשרת לחלבון n־TTR ומייצבת אותו בצורת הטטראמר. כאמור, פירוק מבנה הטטראמר הוא השלב ההתחלתי הנדרש ליצירת סיבי העמילואיד. עיכוב היפרדות הטטראמר למונומרים שלו תמנע את היווצרות סיבי העמילואיד. במחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות, שבוצע בקרב 128 חולי עמילואידוזיס משפחתית בשלבים התחלתיים, בעלי מוטציה Val30Met, נצפה כי ב-98% מהחולים אשר נטלו Tafamidis התייצב טטראמר הטרנסתירטין בהשוואה ל-0% מהחולים אשר לא נטלו Tafamidis[40]. גם קלינית, Tafamidis הראה השפעה חיובית על מהלך המחלה, אם כי השפעה זו הייתה קטנה. המחקר לא הצליח להגיע למובהקות סטטיסטית במטרותיו העיקריות לאחר 18 חודשים. אמנם נרשמה ירידה בהידרדרות נוירולוגית אך הבדל זה לא היה משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת (45.3% לעומת 29.5%, 0.068=P). כמו כן, חולים אשר נטלו Tafamidis שיפרו את איכות חייהם ע"פ מדד, אך גם הבדל זה לא היה מובהק (2.0 מול 0.116,7.2=p). אולם, בקרב קבוצת החולים אשר התמידו בטיפול למשך כל תקופת המחקר, ניתן היה להדגים מובהקות סטטיסטית במדדים אלו. המחקר כן הצליח להראות שינויים מובהקים במטרות המשנה: בהשוואה לקבוצת הביקורת, חולים אשר קיבלו Tafamidis הראו פגיעה קטנה יותר (52%) בתפקוד הגפיים התחתונות, שמרו טוב יותר (פי 5) את תפקוד העצבים הדקים, לא איבדו משקל, ושמרו טוב יותר על מצב תזונתי תקין. מאידך, לא נרשם הבדל בתמותה, ומספר רב מהצפוי (13 חולים בכל קבוצה) נזקקו להשתלת כבד. המחקר הראה כי ל-Tafamidis שכיחות נמוכה של תופעות לוואי משמעותיות, מלבד הארעות מוגברת של זיהומים, כגון זיהומים בדרכי השתן, שפעת וזיהומים במערכת הנשימה העליונה, ושלשולים. כעשירית מהחולים אשר קיבלו Tafamidis חלו לפחות פעם אחת בדלקת בדרכי השתן כתוצאה מקבלת התרופה[40]. מבקרי המחקר הביעו אכזבה על העדר הבדל מובהק בשימור רמת החיים ובמדדים הנוירולוגים החשובים[41]. כמו כן, כמעט כל החולים אשר השתתפו במחקר זה היו בשלב מאוד מוקדם של המחלה (דרגה 1), ולא ברור אם ל-Tafamidis תהיה כלל השפעה על שלבים מתקדמים יותר של המחלה.

למחקר היו מספר חולשות מתודולוגיות. למרות הרנדומיזציה האקראית, הקבוצות לא היו שוות. הפגיעה הנוירולוגית בתחילת המחקר הייתה קטנה יותר בקרב הקבוצה אשר קיבלה Tafamidis בהשוואה לקבוצת האינבו (Placebo), למרות שבאופן פרדוקסלי בחולים אלו עבר זמן רב יותר מאז האבחנה (47 חודשים מול 34 חודשים). כמו כן, למרות שהמחקר כלל חולים ממרכזים שונים, 58% מהחולים הגיעו ממרכז אחד בפורטוגל ורוב השיפור הקליני נמצא בקבוצה זו. עובדות אלו מגבילות את היכולת שלנו להשליך מתוצאות מחקר זה על מקומות אחרים. בנוסף, החולים במחקר היו חולים קלים, בשלב הראשון של המחלה. עובדה זו גרמה לכך שהתרופה אושרה באירופה אך ורק לחולים בדרגה 1. כמו כן, כל החולים במחקר היו בעלי מוטציה Val30Met, ולא נכללו חולים בעלי מוטציות אחרות. אמנם, יצרנית התרופה ביצעה מחקר נוסף שכלל 21 חולים אשר ייצגו 8 מוטציות נוספות, אך מחקר קטן זה לא היה מבוקר. ביקורת הושמעה גם על מבנה המחקר והניתוח הסטטיסטי[42]: נעשה שימוש במדדי הערכה שנלקחו מסוכרת ולא עברו התאמה לחולי עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית. בנוסף, ההגדרה של החמרה נוירולוגית נקבעה כעלייה של 2 נקודות במדד NIS-LL ‏ (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs). הגדרה זו נקבעה באופן שרירותי על ידי כותבי המאמר. בשל כך, לבקשת הסוכנות האירופית לתרופות בוצעה אנליזה, אשר הראתה כי גם אם ההחמרה הנוירולוגית הייתה נמדדת על ידי עלייה של יותר מ־2 נקודות, התוצאות היו דומות[43]. כמו כן, הובעה ביקורת על ביצוע ניתוח סטטיסטי במחקר מחוך הנחה כי הערכים המופקים ממדד ההערכה הם קוויים (לינארים), בעוד שלמעשה ערכים אלו הם אורדינאלים[42]. ביקורת גם הושמעה על העדר שיפור משמעותי בתמותה בהשוואה לקבוצת הביקורת. מסיבות אלו ואחרות לא אשרה סוכנות התרופות האמריקאית (FDA) את שיווק התרופה בארה"ב ודרשה ביצוע מחקרים נוספים טרם אישור התרופה. לעומת זאת, מתוך הבנה כי המחלה נדירה וישנו קושי בגיוס חולים ועריכת מחקר מבוקר גדול כמקובל, התרופה כן אושרה באירופה ע"י סוכנות התרופות האירופית וע"י סוכנות התרופות ANSM ‏ (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) הצרפתית[17] לשימוש בחולי עמילואידוזיס נוירופתית משפחתית עם פגיעה נוירולוגית דרגה 1, אם כי האישור של סוכנות התרופות האירופית ניתן בנסיבות מיוחדות[43], לפיהן המשך אישור התרופה הותנה במידע נוסף על תופעות הלוואי ועל היעילות בקרב חולים בעלי מוטציות שאינן Val30Met.

Diflunisal

Diflunisal הינה תרופה מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs). בדומה ל-Tafamidas, תרופה זו נקשרת לטטראמר טרנסתירטין, מייצבת אותו ומונעת את היווצרות סיבי העמילואיד[44]. בימים אלו נערך מחקר בקרב 130 חולי עמילואידוזיס משפחתית, הבוחן את השפעת התרופה. תוצאותיו הסופיות טרם פורסמו[45].

Doxycycline ו-Tauroursodeoxycholic Acid) TUDCA - חומצה טאורו-אורסו-דאוקסיכולית)

Doxycycline ו-TUDCA אינן מייצבות את טטראמר הטרנסתירטין. במקום זאת, תרופות אלו פועלות על שלב היווצרות סיבי העמילואיד. Doxycycline מונעת את היווצרות הסיבים ו-TUDCA מונעת את שקיעת הסיבים ברקמות[17] , [46]. השילוב של תרופות אלו הדגים אפקט אִגְבּוּרִי (סינרגיסטי) במניעת שקיעת סיבי עמילואיד במודל עכברים של המחלה. התרופה נמצאת כעת בשלב נסיוני בבני אדם, ובימים אלו נערך מחקר בשלב 2 (phase II), לא מבוקר, הבודק את יעילות המישלב בקרב חולים[47].

ALN-TTR01 ו-ALN-TTR02

ALN-TTR01 ו-ALN-TTR02 (פותחו על ידי Alnylam Pharmaceuticals) הינן רצפי RNA interference=) RNAi) שהינם רצפי RNA אנדוגנים המשתתפים בהשתקת הפעילות של mRNA, ואשר על כן מעכבים את ייצור החלבון טרנסתירטין בשלב ה-RNA. הרצפים מוחדרים אל התא בעזרת נאנו-חלקיקים (Nanoparticles) של שומנים (Lipids). התרופה עברה את שלב 1 (phase I) ונמצאה יעילה בהורדת רמות החלבון טרנסתירטין, הן בקרב חולי עמילואידוזיס משפחתית והן בקרב מתנדבים בריאים[48]. החברה אמורה להתחיל בימים אלו את מחקר phase II.

ISIS-TTRRx

ISIS-TTRRX (פותח ע"י חברת Isis Pharmaceuticals) הוא נוקלאוטיד Antisense המעכב את יצירת mRNA-n של החלבון טרנסתירטין. התרופה הצליחה להוריד את רמות חלבון הטרנסתירטין בבעלי חיים[49] , [50], וכעת נמצאת בשלב 1 בניסויים בבני אדם.

סיכום

עמלואידוזיס משפחתית היא מחלה תורשתית נדירה וקטלנית, המאופיינת בפגיעה פרוגרסיבית קשה במערכת העצבים ובמערכות גוף אחרות, על ידי שקיעת סיבי עמילואיד של טרנסתירטין ברקמות הגוף. המחלה נפוצה בעיקר באיזורים אנדמים, אם כי לאחרונה מאובחנים מקרים ספורדים בכל העולם, כולל בארץ. המחלה נגרמת ע"י מוטציה בחלבון טרנסתירטין, הפוגעת ביציבות טטראמר טרנסתירטין וכך גורמת להחשת פירוקו של החלבון למונומרים היוצרים משקעים של סיבי עמילואיד. עד לאחרונה, לא היה טיפול מלבד השתלת כבד וטיפול תומך. בשנים האחרונות פותחה תרופה חדשה, Tafamidis, המייצבת את חלבון n־TTR ומונעת על ידי כך את היווצרות סיבי העמילואיד. התרופה אושרה לשימוש באירופה.

פרוגנוזה

ללא טיפול המחלה קטלנית וכרוכה בתחלואה וסבל רב לחולים. משך המחלה מהופעת התסמינים הראשונים ועד המוות הוא כ-10 שנים בממוצע, אך משתנה בהתאם למוטציה, לאיזור האנדמי, לתסמינים ולגורמים אחרים. מלבד Tafamidis, תרופות אחרות המייצבות את החלבון טרנסתירטין או מונעות את יצירתו נמצאות בשלבי פיתוח. התפתחויות אלו מהוות מקור לתקווה לחולים במחלה נדירה זו.

דגלים אדומים

כאשר ישנו רקע משפחתי או באיזורים אנדמים, המודעות למחלה היא גבוהה, והמחלה מאובחנת במהירות. לעומת זאת, במקרים ספורדים רבים, ובעיקר במקרים בהם ההסתמנות לא אופיינית או מוגבלת ללב, לוקח זמן רב עד אשר מגיעים לאבחנה, אם בכלל[19]. משום כך, אבחנה מצריכה עירנות של הרופא ואנמנזה מקיפה. תלונות אשר צריכות להעלות חשד כוללות: סיפור משפחתי של נוירופתיה או קרדיומיופתיה, כאבים נוירופתים לא מוסברים, תסמונת מנהרת שורש כף היד ללא גורם ברור, בעיקר אם היא דו-צדדית, קרדיומיופתיה רסטריקטיבית, הפרעת הולכה לא מוסברת, עכירות בזגוגית העין, הפרעה אוטונומית לא מוסברת - פגיעה בניע (Motility) של מערכה העיכול, פגיעה בתפקוד מיני, שלפוחית רגיזה, תת-לחץ דם בעמידה ועוד[19].

ביבליוגרפיה

  • Guy CD, Jones CK. Abdominal fat pad aspiration biopsy for tissue confirmation of systemic amyloidosis: specificity, positive predictive value, and diagnostic pitfalls. Diagn Cytopathol 2001;24:181-5.
  1. ↑ 1.0 1.1 Ando Y, NakamuraM, Araki S.Transthyretin-related familial amyloidotic polyneu-ropathy.Arch Neurol 2005;62:1057-62.
  2. ↑ 2.0 2.1 Saraiva MJ, Birken S, Costa PP, Goodman DS. Amyloid fibril protein in familial amyloidotic polyneuropathy, Portuguese type. Definition of molecular abnormality in transthyretin (prealbumin). J Clin Invest 1984;74:104-19.
  3. ↑ 3.0 3.1 Westermark P, Sletten K, Johansson B, Cornwell GG, 3rd. Fibril in senile systemic amyloidosis is derived from normal transthyretin. Proc Natl Acad Sci U 5 A 1990;87:2843-5.
  4. ↑ AndradeC. A peculiar form of peripheral neuropathy; familiar atypical generalized amyloidosis with special involvement of the peripheral nerves. Brain 1952;75:408-27.
  5. ↑ Nilsson SE, Floderus 5. Nine Cases of Hereditary and Non-Hereditary Periodic Diseases. Acta Med Scand 1964;175:341-6.
  6. ↑ Bergman F, Warmenius S. Familial perireticular amyloidosis in a Swedish family. Am J Med 1968;45:601-6.
  7. ↑ Araki S, Mawatari S, Ohta M, Nakajima A, Kuroiwa Y. Polyneuritic amyloidosis in a Japanese family. Arch Neurol 1968;18:593-602.
  8. ↑ Thomas PK. Genetic factors in amyloidosis. J Med Genet 1975;12:317-26.
  9. ↑ Leibou L, Frand J, Sadeh M, etal. Clinical and genetic finding; in eight Israeli patients with transthyretin-associated familial amyloid polyneuropathy. Isr Med Assoc J 2012;14:662-5.
  10. ↑ 10.0 10.1 Connors LH, Urn A, ProkaevaT, RoskensVA,C05telloCE. Tabulation of human transthyretin (TTR] variants, 2003. Amyloid 2003;10:160-84.
  11. ↑ Ingbar SH. Observations concerning the binding of thyroid hormones by human serum prealbumin. J Clin Invest 1963;42:143-60.
  12. ↑ Alvsaker JO, Haugli FB, Laland SG. The presence of vitamin A in human trypto-phan-rich prealbumin. Biochem J 1967;102:362-6.
  13. ↑ Shenkin A. Serum prealbumin: Is it a marker of nutritional status or of risk of malnutrition? Clin Chem 2006;52:2177-9.
  14. ↑ Blake CC, GeisowMJ, OatleySJ, Rerat B, Rerat C. Structure of prealbumin: secondary, tertiary and quaternary interactions determined by Fourier refinement at 1.8 A.J Mol Biol 1978;121:339-56.
  15. ↑ Blake CC, GeisowMJ, Swan ID, Rerat C, Rerat B. Structure of human plasma preal-bumin at 2-5 A resolution. A preliminary report on the polypeptide chain conformation, quaternary structure and thyroxine binding. J Mol Biol 1974;88:1-12.
  16. ↑ KlabundeT, Petrassi HM, Oza VB, Raman P, Kelly JW, Sacchettini JC. Rational design of potent human transthyretin amyloid disease inhibitors. Nat Struct Biol 2000;7:312-21.
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 Adams D. Recent advances in the treatment of familial amyloid polyneuropathy. Ther Adv Neurol Disord 2013,6:129-39.
  18. ↑ Ruberg FL, Berk JL Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation 2012;126:1286-300.
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9 Ando Y, CoelhoT, Berk JL, etal. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis 2013:8:31.
  20. ↑ 20.0 20.1 Koike H, Ando Y, Ueda M, etal. Distinct characteristics of amyloid deposits in early-and late-onset transthyretin Val30Met familial amyloid polyneuropathy. J Neurol Sci 2009;287:178-84.
  21. ↑ Koike H.Misu K, SugiuraM,etal. Pathology of early- vs late-onset TTR Met30 familial amyloid polyneuropathy. Neurology 2004;63:129-38.
  22. ↑ Koike H, Tanaka F, Hashimoto R, etal. Natural history of transthyretin Val30Met familial amyloid polyneuropathy: analysis of late-onset cases from non-endemic areas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:152-8.
  23. ↑ Benson MD, Kincaid JC.The molecular biology and clinical features of amyloid neuropathy. Muscle Nerve 2007:36:411 -23.
  24. ↑ Benson MD. Pathogenesis of transthyretin amyloidosis. Amyloid 2012;! 9 Suppl 1:14-5.
  25. ↑ 25.0 25.1 Rapezzi C, Quarta CC, Riva L, et al. Transthyretin-related amyloidosesand the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol 2010;7:398-408.
  26. ↑ Beirao I, Lobato L, Costa PM, etal. Kidney and anemia in familial amyloidosis type I. Kidney Int 2004;66:2004-9.
  27. ↑ Ando E, Ando Y, Okamura R, Uchino M, Ando M, Negi A. Ocular manifestations of familial amyloidotic polyneuropathy type I: long-term follow up. Br J Ophthalmol 1997;81:295-8.
  28. ↑ Coutinho P, Martins da Silva, A., Lopes Lima, J. and Resende Barbosa, A. Forty years of experience with type I amyloid neuropathy. Review of 483 cases. In: Glenner G, Costa, P. and de Freitas, A., editor. Amyloid and Amyloidosis; 1980; Amsterdam: Execerpta Medica; 1980. p. 88-98.
  29. ↑ Wolman M. Polarized light microscopy as a tool of diagnostic pathology. J His-tochem Cytochem 1975;23:21-50.
  30. ↑ Kaplan B, Vidal R, Kumar A, GhisoJ, GalloG. Immunochemical microanalysis of amyloid proteins in fine-needle aspirates of abdominal fat. Am J Clin Pathol 1999;112:403-7.
  31. ↑ Eriksson P, Karp K, Bjerle P, Olofsson BO. Disturbances of cardiac rhythm and conduction in familial amyloidosis with polyneuropathy. Br Heart J 1984;51:658-62.
  32. ↑ Eriksson P, Olofsson BO. Pacemaker treatment in familial amyloidosis with poly-neuropathy. Pacing Clin Electrophysiol 1984;7:702-6.
  33. ↑ 33.0 33.1 33.2 33.3 Wilaek HE, Larsson M, Eriaon BG. Long-term data from the Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry (FAPWTR). Amyloid 2011:18 Suppl 1:193-5.
  34. ↑ Holmgren G, Steen L, Ekstedt J, etal. Biochemical effect of liver transplantation in two Swedish patients with familial amyloidotic polyneuropathy (FAP-met30). Clin Genet 1991;40:242-6.
  35. ↑ 35.0 35.1 Adams D, Samuel D, Goulon-Goeau C, etal. The course and prognostic factors of familial amyloid polyneuropathy after liver transplantation. Brain 2000:123 (Pt 7):1495-504.
  36. ↑ Sandgren O, Kjellgren D, Suhr OB. Ocular manifestations in liver transplant recipients with familial amyloid polyneuropathy. Acta Ophthalmol 2008;86:520-4.
  37. ↑ Olofsson BO, Backman C, Karp K, Suhr OB. Progression of cardiomyopathy after liver transplantation in patients with familial amyloidotic polyneuropathy, Portuguese type. Transplantation 2002;73:745-51.
  38. ↑ YamashitaT, Ando Y, Okamoto S, etal. Long-term survival after liver transplantation in patients with familial amyloid polyneuropathy. Neurology 2012;78:637-43.
  39. ↑ Mor E, Skerrett D, Manzarbeitia C, etal. Successful use of an enhanced immuno-suppressive protocol with plasmapheresis for ABO-incompatible mismatched grafts in liver transplant recipients. Transplantation 1995;59:986-90.
  40. ↑ 40.0 40.1 CoelhoT, Maia LF, Martins da Silva A, et al.Tafamidis for transthyretin familial amyloid polyneuropathy^ randomized, controlled trial. Neurology 2012:79:785-92.
  41. ↑ (IQWiG) IfQaEiHC.Tafamidis meglumine - Benefit assessment to § 35a Social CodeBookV.2011.
  42. ↑ 42.0 42.1 Merkies IS. Tafamidis for transthyretin familial amyloid polyneuropathy^ randomized, controlled trial. Neurology 2013;80:1444-5.
  43. ↑ 43.0 43.1 Vyndaqel - Public Assessment report. European Medicines Agency, 2011. (Accessed Nov 2013, at http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Pub I ic_a55essment_report/hu man/002 294/WC500117838.pdf.)
  44. ↑ Miller SR, Sekijima Y, Kelly JW. Native state stabilization by NSAIDs inhibits transthyretin amyloidogenesis from the most common familial disease variants. Lab Invest 2004;84:545-52.
  45. ↑ BerkJL, DyckPJ, Obici L, etal. The diflunisal trial: update on study drug tolerance and disease progression. Amyloid 2011,18 Suppl 1:196-7.
  46. ↑ Cardoso I, Martins D, RibeiroT, MerliniG, Saraiva MJ. Synergy of combined doxycycline/TUDCA treatment in lowering Transthyretin deposition and associated biomarkers: studies in FAP mouse models. J Transl Med 2010:8:74,
  47. ↑ Obici L, Cortese A, Lozza A, etal. Doxycycline plus tauroursodeoxycholic acid for transthyretin amyloidosis: a phase II study. Amyloid 2012;19 Suppl 1:34-6
  48. ↑ CoelhoT, Adams D, Silva A, etal. Safety and efficacy of RNAi therapy for transthy-retin amyloidosis. N Engl J Med 2013;369:819-29.
  49. ↑ Benson MD, Kluve-Beckerman B, Zeldenrust SR, et al. Targeted suppression of an amyloidogenic transthyretin with antisense oligonucleotides. Muscle Nerve 2006;33:609-18.
  50. ↑ Benson MD, Smith RA, Hung G, et al. Suppression of choroid plexus transthyretin levels by antisense oligonucleotide treatment. Amyloid 2010;17:43-9.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתן ניאת, ד"ר אילן בן-צבי ופרופ׳ אבי ליבנה, מחלקה פנימית ו׳ ומכון הלר למחקר רפואי, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר


פורסם בכתב העת Medicine, גיליון מיוחד בנושא סל התרופות 2014‏, TheMEDICAL