אאוזינופילים במערכת העיכול - Gastrointestinal eosinophils

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אאוזינופילים במערכת העיכול
Gastrointestinal eosinophils
יוצר הערך	ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר, פרופ' יורם בוינובר

אאוזינופילים (Eosinophils) הם תאי דם לבנים מעודדי דלקת, שמעורבים בפתוגנזה של מצבי דלקת רבים, במיוחד מצבים אלרגיים ובזיהומים מתולעים וטפילים חודרניים. מקורם בגרנולוציטים (Granulocytes) במוח העצם, שעוברים התמיינות בהשפעת ציטוקינים (Cytokines), בעיקר IL3,‏ IL5 ו-GM-CSF. לאחר תהליך זה הם עוברים לדם ההקפי וממשיכים בהגירה לרקמות השונות. בתגובה לגירוי מתקיים גיוס של אאוזינופילים מזרם הדם ההקפי לתוך מוקדי דלקת, שם מתקיימת באמצעותם תגובה חיסונית רבת זרועות, הכוללת: הפרשת ציטוקינים, כימוקינים (Chemokines) ותוצרים רעיל-תאיים (Cytotoxic), הצגת אנטיגנים (Antigens) ושפעול מתווכים שונים (1).

אאזינופיליה (Eosinophilia)

אאוזינופיליה היקפית מוגדרת לפי רמת האאוזינופילים המוחלטת בדם. אאוזינופיליה משמעותית מתקיימת כשמספר האאוזינופילים המוחלט גבוה מ-1,500 תאים/מיקרוליטר. אם מספרם גבוה מ-5,000 תאים/מיקרוליטר מדובר באאוזינופיליה חמורה. מצבים רבים יכולים לגרום לאאוזינופיליה משמעותית הדורשת התייחסות. מצבים אלו כוללים אלרגיה חריפה או מתמשכת, גנחת סימפונות, חרלת (Urticaria), דלקת עור אטופית (Atopic dermatitis), זיהומים (בעיקר מתולעים, טפילים ופטריות מסוימות), ממאירויות, מחלות ראומטולוגיות, מצבי חסר חיסוני ותסמונות הקשורות לכך, מחלות קולגן ודלקות דופן כלי דם ומצבים הקשורים למערכת העיכול (טבלה 1).

עם זאת, יש לזכור שגם באופן תקין קיימים אאוזינופילים בתוך רקמת המעי. אומנם בוושט אין כלל אאוזינופילים, אך מספרם הולך ועולה לאורך הקיבה, התריסריון והמעי הדק עד לשיא מספרי באזור המעי העקום הסופי (Terminal ileum)‏ והמעי העיוור (מעל 30 אאוזינופילים לשדה כח גבוה) ומשם לאורך המעי הגס עד החלחולת במספר הולך ויורד (4). במצב תקין של מערכת עיכול בריאה, המיקום של האאוזינופילים הוא בהשכבה המיוחדת (Lamina propria) בלבד ולא בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי (2).

בכל הנוגע למחלות אאוזינופיליות של מערכת העיכול, מקובל שרמת האאוזינופילים המוחלטת בדם ההקפי היא בטווח שבין תקין לבין אאוזינופיליה קלה עד בינונית (עד 1,500 תאים/מיקרוליטר). אולם, יש לזכור שרמה תקינה של אאוזינופילים בדם ההקפי אינה שוללת מחלת מעי הקשורה להצטברות פתולוגית של אאוזינופילים ברקמה. על כן יש צורך להכיר את המצבים השונים כדי לדעת להתייחס אליהם גם בהיעדר אאוזינופיליה היקפית, המכוונת לבעיה.

אבחנה מבדלת

הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול מאפיינת מספר מחלות כולל אלרגיה למזון, דלקת קיבה ומעיים אאוזינופילית, דלקת ושט אאוזינופילית, דלקת מעי גס אאוזינופילית, מחלות מעי דלקתיות, כרסת (Celiac) והחזר לוושט מקיבה. מובן, שתיתכן הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול גם כחלק ממחלה רב-מערכתית, כגון: תסמונת היפר-אאוזינופילית אידיופתית, מחלת קולגן, ממאירויות וזיהומים שונים כולל הרפס, קנדידה, ובעיקר טפילים ותולעים חודרניים (טבלה 2).

מבין רשימת המחלות הנ"ל, השכיחה ביותר (8%-7% מכלל אוכלוסיית התינוקות והילדים), היא זו הנובעת מאלרגיה למזון (3,2). מתוך המזונות האלרגנים, השכיח ביותר כגורם לאלרגיה למזון הוא חלבון חלב פרה, עם שכיחות של 3%-2% מהתינוקות והילדים. אלרגיה לביצים מתרחשת בשכיחות של 2%-1% מהילדים, ואלרגיה לבוטנים בשכיחות של 0.3%. אלרגיה למזון כוללת בין השאר מספר תסמונות של מערכת העיכול, ביניהן דלקת קיבה ומעי (Gastroenteritis) ודלקת של החלחולת והמעי הגס (Proctocolitis), שיפורטו בהמשך. גם התסמונות של אאוזינופיליה ראשונית ברקמת המעי (דלקת ושט/דלקת קיבה ומעי/דלקת מעי גס אאוזינופילית) משויכות בחלקן לאלרגיה למזון ולאלרגנים סביבתיים אחרים. נהוג לחלק את תסמונות האלרגיה לכאלו המתווכות על ידי IgE, כדוגמת האנפילקסיס (Anaphylaxis) , לעומת אחרות, שברובן אינן מתווכות על ידי IgE ‏ (Immunoglobulin E) או במנגנון משולב (3).

קליניקה

הצטברות אאוזינופילים פתולוגית יכולה להתקיים לכל אורך מערכת העיכול ובכל שכבות המעי - רירית, שרירית וקרום נסיובי (4). בהתאם לאזור ההצטברות הפתולוגית של האאוזינופילים בדופן קיר המעי מתקבלת הקליניקה המתאימה.

• אם ההצטברות היא ברירית, מתקבלת תמונה של שלשולים, אי סבילות להאכלה עד תת-ספיגה ויציאות דמיות.
• אם ההצטברות היא בשרירית, מתקבלת תמונה של עיבוי דופן המעי עד חסימת מעי.
• אם ההצטברות היא בקרום נסיובי, מתקבלת תמונה של מיימת מאיבוד חלבון וכאבי בטן.
• הצטברות אאוזינופילים בתוך רקמת ההלוחיות על שם פייר (Peyer’s Patches), שבדופן המעי, נחשבת לפתולוגית במיוחד והיא מתרחשת רק במצבי חולי (1).

עקרונות אבחון וטיפול- מחלות אאוזינופיליות של מערכת העיכול

להלן תמצית עקרונות האבחון והטיפול במספר מצבים פתולוגיים במערכת העיכול המערבים תגובה אלרגית או אאוזינופילית פתולוגית:

דלקת אלרגית של מעי גס וחלחלולת

• בדרך כלל מתייצגת לפני גיל 6 חודשים.
• תינוק ,שנראה בריא, אך שסובל מיציאות עם פסי דם, יציאות רכות עד שלשוליות.
• בדרך כלל על הנקה או על תרכובת מזון לתינוקות על בסיס חלב פרה/סויה.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE ייחודיות למזון תקינים.
• טיפול על ידי מתן מזון שאינו מכיל חלבון פרה ו/או סויה.
• היעלמות מהירה של התסמינים תוך 72-48 שעות.
• סבילות טובה לחלבון הקשור לאלרגיה מתחדשת סביב גיל שנה.

תסמונת של דלקת מעיים מושרית על ידי חלבון במזון (Food protein induced enterocolitis syndrome)

• בד"כ מתקיימת בתינוקות על תרכובות מזון לתינוקות ולא בתינוקות יונקים.
• בחשיפה חריפה: הקאות קשות ושלשולים עד צחיחות משמעותית המובילה לתשישות.
• בחשיפה מתמשכת: כשל בשגשוג, היפו-אלבומינמיה.
• היעלמות הסימפטומים עם הוצאת החלבון הרלוונטי מהמזון.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE ספציפיות למזון תקינים.
• טיפול ע"י החייאת נוזלים בשלב ראשון.
• חשיפה עתידית לחלבון הרלוונטי בהשגחה רפואית.
• סבילות טובה לחלבון הרלוונטי תוך השנים הראשונות לחיים.

דלקת קיבה ומעיים אאוזינופילית

• בד"כ מתייצגת החל מינקות ועד התבגרות.
• תסמינים ממושכים הכוללים חוסר תיאבון, חוסר שגשוג, ירידה במשקל, שלשולים, הקאות, דם בצואה (מיקרוסקופי או מאקרוסקופי).
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיית מעי: הסננה משמעותית של רקמת המעי באאוזינופילים ברירית ותת-רירית.
• בחצי מהמקרים משולבת אטופיה.
• בחצי מהמקרים יש אאוזינופיליה היקפית בדם.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• היעלמות התסמינים עם הוצאת המזון הקשור לבעיה תוך 6 שבועות לערך.
• המזונות האלרגניים השכיחים: חלב פרה, סויה, ביצים, דגים, דגנים.
• תגובה טובה לתרכובת מזון לתינוקות המפורקת לחומצות אמיניות (Neocate).
• תגובה טובה לסטרואידים.
• מהלך ארוך טווח, לעתים ממושך, עם עליות וירידות בתגובה לטיפול והפסקתו.

Eosinophilic Esophagitis

ערך מורחב – דלקת אאוזינופילית בוושט - Eosinophilic esophagitis

• מתייצג בטווח רחב של תסמינים החל מינקות ועד בגרות:
  • בינקות - קושי בהאכלה, אנורקסיה, הקאות
  • בילדות -תסמינים דמויי החזר ושטי, שאינו מגיב לטיפול נוגד חומצה
  • בבגרות, קושי בבליעה עד כדי היתקעות מזון בוושט
• פתוגנזה משוערת - אלרגיה סביבתית (Aeroallergans) או למזונות.
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיות לאורך הוושט, ותמונה אנדוסקופית אופיינית.
• אאוזינופיליה פריפרית קיימת בחלק מהחולים.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• האבחנה בד"כ מתעכבת בד"כ ודורשת High Index of Suspicion.
• טיפול מתבסס על דיאטת אלימינציה אמפירית או מכוונת לאלרגנים במזון לפי תבחינים אלרגיים שונים; סטרואידים מקומיים בבליעת ארוסול; סטרואידים סיסטמיים; סינגולייר (LT Receptor Antagonist); חוסמי משאבת פרוטון (PPIs).
• טיפולים עתידיים במחקר (Anti-IgE ,Anti-IL5).
• המהלך הטבעי של המחלה אינו צפוי מראש, וגם טיפול יעיל אינו מבטיח היעדר סיבוכים עתידיים (היצרות ושט).

סיכום

מחלות מערכת העיכול, המערבות בפתוגנזה שלהן גם הסננה פתולוגית של אאוזינופילים לאורך מערכת העיכול, עם או ללא אאוזינופיליה פריפרית בספירת הדם הפריפרית, הן אתגר אבחנתי לרופא הילדים ולגסטרואנטרולוג ילדים. ברוב המקרים מדובר בתגובה אלרגית לאלרגנים במזון, אך ייתכנו גם אבחנות מבדלות אחרות. היעדר קריטריונים מסודרים לאבחנה של המחלות הנ"ל (למעט Eosinophilic Esophagitis), והקושי היחסי בבידודן, מתוך שלל סימפטומים גסטרואינטסטינליים במחלות בנאליות יותר, זיהומיות בעיקרן, הופך את האבחנה של מחלות אלו לאתגר. בסופו של עניין, אבחונן מתאפשר בד"כ בזכות קיום High Index of Suspicion. עדיין רב הנסתר על הגלוי בכל הנוגע לפתוגנזה, אטיולוגיה, אפשרויות אבחון לא פולשניות, אמצעי טיפול, פרוגנוזה וצורך במעקב עתידי לאפשרות של סיבוכים, ולכך יופנה המחקר העתידי בנושא. אולם, עצם ההיכרות עם מחלות אלו במרפאות הילדים, יאפשר לאבחן את הילדים הסובלים מהן ביתר קלות, תוך מעורבות מוקדמת יותר של גסטרואנטרולוג ילדים באבחון ובטיפול.

ביבליוגרפיה

1. Rothenberg ME, Mishra A, Brandt EB, et al. Gastrointestinal Eosinophils. Immunological Reviews 2001;179:139-155
2. Maloney J, Nowak-Wegrzyn A. Educational Clinical Case Series for Pediatric Allergy and Immunology. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:360-367
3. Husby S. Food Allergy as Seen by a Pediatric Gastroenterologist. JPGN 2008;47:49-52
4. Glenn TF, Forbes D, Boey C, et al. Eosinophilic Gastrointestinal Diseases (EGIDs). JPGN 2008;47:234-238

קישורים חיצוניים

• אאוזינופילים במערכת העיכול ומה שביניהם, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר ופרופ' יורם בוינובר, יחידת גסטרו ילדים ותזונה, ביה"ח לילדים ע"ש "ספרא", תל השומר

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה