האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות לפני ואחרי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (ניתוחים בריאטריים)
תחום גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
GVL.png
האיגוד המפרסם  
  • החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
  • האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום מרץ 2023
יוצר הערך מחברי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

רשימת קיצורים

  • BPD=Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch
  • BPD-DS=Biliopancreatic Diversion without Duodenal Switch
  • CT=Computed Tomography
  • GAVE=Gastric Antral Vascular Ectasia
  • GERD=Gastroesophageal Reflux Disease
  • IBD=Inflammatory Bowel Disease
  • LAGB=Laparoscopic Adjustable Gastric Banding
  • LES=Lower Esophageal Sphincter
  • LSG=Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
  • MGB-OAGB=Mini-One Anastomosis Gastric Bypass
  • NASIDs=Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
  • PPI's=Proton Pump Inhibitors
  • RYGB=Roux-en-Y Gastric Bypass
  • SADI-S=Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy
  • US=Ultrasound

הקדמה

בעשור השני של המאה ה-21 חלה עלייה דרמטית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. ניתוחים אלה הוכחו כטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר חולנית. השמירה על בריאות המטופל ובטיחותו מהווה ערך עליון ולפיכך, יש לשאוף לרפואה ברמה המקצועית הגבוהה ביותר. עדכון נייר עמדה זה מייצג את העמדה של החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית בשיתוף פעולה עם החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל.

עדכון נייר העמדה נעשה לצורך הרחבת ההסבר על דרכי האבחון והטיפול באי ספיקת לבלב שעלולה להתעורר בעקבות ניתוח בריאטרי. פורום המומחים דן בתוספת חשובה זאת וכלל אותה בנייר עמדה עדכני זה.

מתוקף תפקידם, החברות והאיגודים המשתתפים בכתיבת נייר עמדה, פועלים לקביעת מדדים והצבת סטנדרטים לאיכות ולתפקוד ראוי של כל העוסקים בתחום ההשמנה ודרכי הטיפול בה. מטרות נוספות הן: הרחבת הידע המקצועי של הצוות הרפואי והפרא רפואי העוסקים בתחום, קביעת אמות-מידה ראויות והמלצות לטיפול במגוון המחלות בהן מטפלת הכירורגיה הבריאטרית והגברת המודעות למחלת ההשמנה, חומרתה והצורך במניעתה.

אנו רואים את קידום האיכות של תהליך קבלת ההחלטות באמצעות שרשרת שלבים הכוללת בחירת נושא, קביעת הנחיות, הגדרת מדדים וקריטריונים, קביעת סטנדרט ואופן ההתערבות הרצוי. נייר עמדה זה כולל פרקים המתייחסים לאבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות, לפני ולאחר ניתוחים בריאטריים וכולל המלצות לבדיקות ותכנית המעקב לאחר הניתוח.

במהלך הניתוח ישנם שינויים המתרחשים במערכת העיכול, מעצם הניתוח עצמו, ועל-כן, טרם הניתוח, יש לבחון מחלות רקע גסטרואינטסטינליות קיימות, וזאת, על-מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים ותופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות לאחר הניתוח.

לבסוף, על המנתח לבחון מחלות רקע גסטרואינטסטינאליות בבואו לבחור את סוג הניתוח ועל- מנת למנוע סיבוכים או החמרת מחלת רקע גסטרואינטסטינאלית קיימת.

נייר עמדה זה מאגד בתוכו המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי שמפורסם בספרות המקצועית ובניירות עמדה עדכניים של איגודים בינלאומיים בתחום זה וכן, דעת מומחים שהשתתפו בכתיבת נייר זה. באחריות הרופא המטפל/כירורג להתאים את הטיפול לכל מטופל, רק לאחר הערכה פרטנית שלו.

השמנה ומחלת ההחזר הקיבתי-ושטי - GERD

ראו מקורות: [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][42][43][44]

השמנת יתר גורמת לפגיעה באיברים רבים במערכת העיכול. ההתוויה להפחתת משקל מתבססת על עדויות מהספרות הרפואית כי השמנת יתר גורמת, בין היתר, ובאופן ישיר ועקיף, לפגיעה ברוב האיברים במערכת העיכול לרבות ושט, קיבה, לבלב, כיס מרה, כבד מעי דק ומעי גס[1].

השמנה נמצאת כגורם ישיר ובלתי תלוי להופעת מחלת החזר קיבתי-ושטי (GERD), התלקחות GERD קיימת, להופעת סיבוכי GERD לרבות: היצרות פפטית (סטריקטורה), פגיעה חמורה בשלמות רירית הוושט כגון דלקת בוושט הרחיקנית (אזופגיטיס מדרגות גבוהות), רירית ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus) ולהופעת ממאירות של הוושט[2][3].

המנגנון בו השמנה תורמת למחלת ההחזר הקיבתי-ושטי אינו ברור. מחקרים שונים הראו כי השמנה גורמת לעליה בלחץ התוך-קיבתי, פגיעה במבנה מעבר ושט-קיבה והופעת בקע היאטלי וכן, פגיעה בתפקוד הסוגר התחתון של הוושט (LES)‏[5].

השמנת יתר בחולים עם GERD, גורמת לצריכה מוגברת של תרופות המעכבות את הפרשת החומצה מהקיבה )PPI's(, לחשיפה מוגברת של הוושט לתוכן חומצי ולא חומצי, להפחתת הלחץ הבסיסי בסוגר הוושטי התחתון )LES), לפגיעה בשלמות רירית הוושט )Esophagitis(, לירידה באיכות החיים ולפגיעה בכושר העבודה (3-5).

הפחתת משקל משפרת את תסמיני GERD, מפחיתה צריכת PPI's, משפרת את דרגת חשיפת הוושט לתוכן חומצי ולא חומצי, את דרגת הדלקת בוושט הרחיקנית )Distal Esophagitis(, את הלחץ ב-LES ואת איכות חיי החולים ב-6( GERD(.

השפעת ניתוחים בריאטריים על GERD הוא נושא המצוי במחלוקת בספרות המקצועית. שיפור בתסמינים, היעלמות GERD והופעת GERD חדשה תלויים בסוג הניתוח הבריאטרי. מרבית החוקרים סבורים כי ניתוח מעקף קיבה משפר את תסמיני GERD, משפר את הדלקת בוושט הרחיקנית, מפחית את השימוש בתרופות מסוג PPI ומקטין את כמות החומצה שהוושט נחשפת אליה (7). נסקור בקצרה את השפעת הניתוחים הבריאטריים על GERD:

מחברי המסמך

צוות עדכון המסמך (2022)

  • ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, נציג איגוד הכירורגים בישראל ויו"ר החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • פרופ' רם דיקמן, סגן מנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, יו"ר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר כרמיל עזרן (Pharm.D), מנהלת מחלקת טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות ומנהלת המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל
  • ד"ר ליאת דויטש, מנהלת השירות לתזונה קלינית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב. יו"ר החוג לתזונה קלינית, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

מחברי המסמך 2019

  • ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, נציג איגוד הכירורגים בישראל ויו"ר החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר דורון בולטין, מרפאת הליקובקטר, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר אילנית מלר, כירורגית כללית ובריאטרית מהמרכז הרפואי ע"ש שיבא, נציגת החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • פרופ' רם דיקמן, סגן מנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, יו"ר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר דרור דיקר, מנהל מחלקה פנימית ד', בי"ח השרון, יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
  • פרופ' דוד גויטיין, מנהל היחידה לכירורגיה בריאטרית ומטבולית, מרכז רפואי שיבא, נציג החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר עירית חרמש, סגנית מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, מנהלת רפואית תזונה קלינית, רמב"ם, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר אורי קפלן, המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, עפולה, נציג החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר ריטה ברון, רופאה בכירה, המכון לגסטרואנטרולוגיה, רמב"ם, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר מתי שנל, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, השירות להשמנת יתר, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר כרמיל עזרן (Pharm.D), מנהלת מחלקת איכות, בטיחות ומניעת זיהומים, הרצליה מדיקל סנטר, ממונה על רוקחות קלינית, מרכז בריאטרי, הרצליה מדיקל סנטר, מנהלת המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Camilleri M, Malhi H, Acosta A. Gastrointestinal Complications of Obesity. Gastroenterology. 2017 May;152(7):1656-1670.
  2. ↑ 2.0 2.1 Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, et al. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. Gastrointest Surg. 2009 Aug;13(8):1440-7.
  3. ↑ 3.0 3.1 Foster A, Laws HL, Gonzalez QH, Clements RH. Gastrointestinal symptomatic outcome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg. 2003;7:750-753.
  4. ↑ Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et al. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 2006; 130:639.
  5. ↑ 5.0 5.1 Ho W, Spiegel BMR. The Relationship Between Obesity and Functional Gastrointestinal Disorders: Causation, Association, or Neither? Gastroenterology & Hepatology. 2008;4(8):572-578.
  6. ↑ Madalosso, C. A., Gurski, R. R., Callegari-Jacques, S. M., Navarini, D., Thiesen, V., & Fornari, F. (2010). The impact of gastric bypass on gastroesophageal reflux disease in patients with morbid obesity: a prospective study based on the Montreal Consensus. Annals of surgery, 251(2), 244-248.
  7. ↑ Nguyen, N. T., Kim, E., Vu, S., & Phelan, M. (2018). Ten-year outcomes of a prospective randomized trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic gastric banding. Annals of surgery, 268(1), 106-113.
  8. ↑ De Jong, J. R., Besselink, M. G. H., Van Ramshorst, B., Gooszen, H. G., & Smout, A. J. P. M. (2010). Effects of adjustable gastric banding on gastroesophageal reflux and esophageal motility: a systematic review. Obesity reviews, 11(4), 297-305.
  9. ↑ Chiu, S., Birch, D. W., Shi, X., Sharma, A. M., & Karmali, S. (2011). Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases, 7(4), 510-515.
  10. ↑ Gagner, M., Hutchinson, C., & Rosenthal, R. (2016). Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surgery for Obesity and Related Diseases,12(4), 750-756.
  11. ↑ Mechanick et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013 Mar; 21(0 1): S1-27.
  12. ↑ Doulami, G., Triantafyllou, S., Albanopoulos, K., Natoudi, M., Zografos, G., & Theodorou, D. (2018). Acid and nonacid gastroesophageal reflux after single anastomosis gastric bypass. An objective assessment using 24-hour multichannel intraluminal impedance-pH metry. Surgery for Obesity and Related Diseases, 14(4), 484-488.
  13. ↑ Del Genio, G., Tolone, S., Limongelli, P., Brusciano, L., D’Alessandro, A., Docimo, G. et al. (2014). Sleeve gastrectomy and development of “de novo” gastroesophageal reflux. Obesity surgery, 24(1), 71-77.
  14. ↑ Obeid, T., Krishnan, A., Abdalla, G., Schweitzer, M., Magnuson, T., & Steele, K. E. (2016). GERD is associated with higher long-term reoperation rates after bariatric surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery, 20(1), 119-124.
  15. ↑ Tolone, S., Savarino, E., de Bortoli, N., Frazzoni, M., Furnari, M., d’Alessandro, A.,et al. (2016). Esophagogastric junction morphology assessment by high resolution manometry in obese patients candidate to bariatric surgery. International Journal of Surgery, 28, S109-S113.
  16. ↑ Mion, F., Tolone, S., Garros, A., Savarino, E., Pelascini, E., Robert, M., et al. (2016). High resolution impedance manometry after sleeve gastrectomy: increased intragastric pressure and reflux are frequent events. Obesity surgery, 26(10), 2449-2456.
  17. ↑ Tolone, S., Cristiano, S., Savarino, E., Lucido, F. S., Fico, D. I., & Docimo, L. (2016). Effects of omega-loop bypass on esophagogastric junction function. Surgery for Obesity and Related Diseases, 12(1), 62-69.
  18. ↑ Treitl, D., Nieber, D., & Ben-David, K. (2017). Operative treatments for reflux after bariatric surgery: current and emerging management options. Journal of Gastrointestinal Surgery, 21(3), 577-582.
  19. ↑ Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB (2005) Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 143:199¬211.
  20. ↑ Barak N, Ehrenpreis ED, Harrison JR, Sitrin MD (2002) Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obes Rev 3:9-15.
  21. ↑ Brien TF, Jr. (1980) Lower esophageal sphincter pressure (LESP) and esophageal function in obese humans. J Clin Gastroenterol 2:145-148.
  22. ↑ Orlando RC (2001) Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux. Am J Med 111 Suppl 8A:174S-177S.
  23. ↑ Spechler SJ (2013) Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review. JAMA 310:627-636.
  24. ↑ Del Genio G, Tolone S, Limongelli P, Brusciano L, D'Alessandro A, Docimo G, Rossetti G, Silecchia G, Iannelli A, del Genio A, del Genio F, Docimo L (2014) Sleeve gastrectomy and development of "de novo" gastroesophageal reflux. Obes Surg 24:71-77.
  25. ↑ Perry Y, Courcoulas AP, Fernando HC, Buenaventura PO, McCaughan JS, Luketich JD (2004) Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for recalcitrant gastroesophageal reflux disease in morbidly obese patients. JSLS 8:19-23.
  26. ↑ Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert P, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N, Bellanger D, Boza C, El Mourad H, France M, Gagner M, Galvao- Neto M, Higa KD, Himpens J, Hutchinson CM, Jacobs M, Jorgensen JO, Jossart G, Lakdawala M, Nguyen NT, Nocca D, Prager G, Pomp A, Ramos AC, Rosenthal RJ, Shah S, Vix M, Wittgrove A, Zundel N (2012) International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg Obes Relat Dis 8:8-19.
  27. ↑ Azagury DE, Varban O, Tavakkolizadeh A, Robinson MK, Vernon AH, Lautz DB (2013) Does laparoscopic gastric banding create hiatal hernias? Surg Obes Relat Dis 9:48¬52.
  28. ↑ Lazzati A, De Antonio M, Paolino L, Martini F, Azoulay D, Iannelli A, Katsahian S (2017) Natural History of Adjustable Gastric Banding: Lifespan and Revisional Rate: A Nationwide Study on Administrative Data on 53,000 Patients. Ann Surg 265:439¬445.
  29. ↑ de Jong JR, Besselink MG, van Ramshorst B, Gooszen HG, Smout AJ (2010) Effects of adjustable gastric banding on gastroesophageal reflux and esophageal motility: a systematic review. Obes Rev 11:297-305.
  30. ↑ Woodman G, Cywes R, Billy H, Montgomery K, Cornell C, Okerson T, Group AS (2012) Effect of adjustable gastric banding on changes in gastroesophageal reflux disease (GERD) and quality of life. Curr Med Res Opin 28:581-589.
  31. ↑ Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M, Fichman S, Mazor A, Chen J, Bernstine H, Singer P, Dickman R, Beglaibter N, Shikora SA, Rosenthal RJ, Rubin M (2008) Laparoscopic sleeve gastrectomy--volume and pressure assessment. Obes Surg 18:1083-1088.
  32. ↑ Hayat JO, Wan A (2014) The effects of sleeve gastectomy on gastro-esophageal reflux and gastro-esophageal motility. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 8:445-452.
  33. ↑ Felsenreich DM, Kefurt R, Schermann M, Beckerhinn P, Kristo I, Krebs M, Prager G, Langer FB (2017) Reflux, Sleeve Dilation, and Barrett's Esophagus after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Long-Term Follow-Up. Obes Surg 27:3092-3101.
  34. ↑ Genco A, Soricelli E, Casella G, Maselli R, Castagneto-Gissey L, Di Lorenzo N, Basso N (2017) Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus after laparoscopic sleeve gastrectomy: a possible, underestimated long-term complication. Surg Obes Relat Dis 13:568-574.
  35. ↑ Dakour Aridi H, Asali M, Fouani T, Alami RS, Safadi BY (2017) Gastroesophageal Reflux Disease After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy with Concomitant Hiatal Hernia Repair: an Unresolved Question. Obes Surg 27:2898-2904.
  36. ↑ El Chaar M , Ezeji G , Claros L , Miletics M, Stoltzfus J. Short-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Combination with Hiatal Hernia Repair: Experience in a Single Accredited Center. Obes Surg. 2016 Jan;26(1):68-76.
  37. ↑ Samakar K, McKenzie TJ, Tavakkoli A, Vernon AH, Robinson MK, Shikora SA (2016) The Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy with Concomitant Hiatal Hernia Repair on Gastroesophageal Reflux Disease in the Morbidly Obese. Obes Surg 26:61-66.
  38. ↑ Soricelli E, Iossa A, Casella G, Abbatini F, Cali B, Basso N (2013) Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia. Surg Obes Relat Dis 9:356-361.
  39. ↑ Dakour Aridi HN, Tamim H, Mailhac A, Safadi BY (2017) Concomitant hiatal hernia repair with laparoscopic sleeve gastrectomy is safe: analysis of the ACS-NSQIP database. Surg Obes Relat Dis 13:379-384.
  40. ↑ Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W, Rakitt T, Kingston A, Luketich J, Schauer P (2002) Symptomatic improvement in gastroesophageal reflux disease (GERD) following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 16:1027-1031.
  41. ↑ Kim M, Navarro F, Eruchalu CN, Augenstein VA, Heniford BT, Stefanidis D (2014) Minimally invasive Roux-en-Y gastric bypass for fundoplication failure offers excellent gastroesophageal reflux control. Am Surg 80:696-703.
  42. ↑ Andrew B, Alley JB, Aguilar CE, Fanelli RD (2018) Barrett's esophagus before and after Rouxen- Y gastric bypass for severe obesity. Surg Endosc 32:930-936.
  43. ↑ Kothari V, Shaligram A, Reynoso J, Schmidt E, McBride CL, Oleynikov D (2012) Impact on perioperative outcomes of concomitant hiatal hernia repair with laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 22:1607-1610.
  44. ↑ Carabotti, M., D’Ercole, C., Iossa, A., Corazziari, E., Silecchia, G., & Severi, C. (2014). Helicobacter pylori infection in obesity and its clinical outcome after bariatric surgery. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(3), 647.