אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אטרופיה נרתיקית
Atrophic vaginitis
רירית הנרתיק רגילה לעומת בגיל המעבר
שמות נוספים	הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו
ICD-10	Chapter N 95.2
ICD-9	627.3
יוצר הערך	ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר

נרתיק האישה (Vagina) הוא איבר אשר משמש אותה לצורך תפקודה המיני, ובשנות הפוריות משמש גם למעבר היילוד בעת הלידה. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפיריון, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת הורמון האסטרוגן עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת גיל המעבר. התוצאה היא התנוונות (אטרופיה) נרתיקית.

על אף שכיחותה של ההפרעה, היא אינה מקבלת מספיק התייחסות, ובשל כך מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.

אפידמיולוגיה

תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בקרב נשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שהאישה מתרחקת מגיל הפסקת הווסת ונמצאת זמן רב יותר תחת חסר באסטרוגן (כ-25 אחוזים מהנשים יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45 אחוזים לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40 אחוזים מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות תרופות נוגדות אסטרוגן או נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

על אף שכיחות התופעה, רק 25-20 אחוזים מהנשים פונות לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שאצל כ-25 אחוזים מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי (Hormone Replacement Therapy, HRT) סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים. לכן, על הרופא ליטול יוזמה ולשאול את המטופלת שאלות בנושא באופן יזום, על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ולשפר את איכות חייה.

אטיולוגיה

גורמי הסיכון לחסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית הם:

1. הפסקת הווסת (הסיבה השכיחה ביותר)
2. ירידה בתפקוד השחלות, כמו שקורה לאחר הקרנות לאזור, מתן טיפול כימותרפי וכריתת שחלות מוקדמת
3. סיבות נוספות: הנקה, עישון ונטילת תרופות נוגדות אסטרוגן כמו Provera ‏(Medroxyprogesterone)‏, Tamoxifen‏, Danazol‏ ו-Triptorelin

קליניקה

שינויי גיל המעבר הנובעים מחסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לפריסת הקולטנים לאסטרוגן באיברים השונים, ובין היתר על מערכות השתן והרביה. במהלך חייה של האישה אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק נעשה עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות הופכות עשירות בגליקוגן וחיידקי ה-Lactobacillus באזור הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 4.5-3.5 מה שהכרחי כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים חיידקיים שונים כגון Staphylococcus‏, Streptococcus‏, E.coli ועוד.

מצב של חסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק, שהופך לדק יותר, חיוור ויבש עקב שינויים בהרכב הרקמתי: עליה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן ואת היכולת לאגור נוזלים, והיצרות של כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לפציעה, לזיהומים, לכאב, לפיסורה אנאלית, לשטפי דם ולכיבים בנרתיק. הנרתיק נעשה צר ומקוצר ולכן מאוד רגיש, אפילו לטראומה קלה כמו בדיקת ספקולום (Speculum Examination) או בעת קיום יחסי מין.

תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית

לרב, התסמינים הנרתיקיים לא מקבלים התייחסות רצינית עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.

הסימן הראשון להתנוונות נרתיקית הוא ירידה בכמות ההפרשות ובסיכוך, ואליה מתלווים יובש, תחושת שריפה, כאבים בעת קיום יחסי מין (Dyspareunia), ירידה נוספת בהפרשות, תחושת לחץ, תחושת עקצוץ, גרד, ולעיתים הפרשה צהובה שמריחה רע.

ככל שההתנוונות מתקדמת היא תלווה במיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור השפתיים הקטנות, והיצרות של פתח הנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן פריך למגע, חסר קפלים ורגיש לסימני פציעה, לשטפי דם ולכיבים קלים בחלק האחורי של הפורשט (Fourchette), לרב לאחר יחסי מין או בהכנסת ספקולום. לעיתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית ילוו בדמם נרתיקי.

צניחת שלפוחית השתן וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנוונות הנרתיקית.

בדומה לנרתיק, גם צינור השתן והשופכה עשירים בקולטנים לאסטרוגן. בהתאם לכך, חסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: תכיפות במתן שתן, דם בשתן (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.

בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor symptoms) ונעלמים בהדרגה לאורך השנים, בין אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חליפי ובין אם לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה צפויים להחמיר עם השנים אם האישה לא מטופלת בטיפול מתאים.

אבחנה

בבדיקה הגופנית, חשוב לזכור את האפשרות כי כל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם בטרם מאבחנים התנוונות נרתיקית יש לשלול שימוש במשחות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, וכמו כן שימוש בקוטלי זרע, בחומרי סיכה ועוד.

בבדיקה גניקולוגית ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק. לעיתים יופיעו אודם, פטרת, רקמה בעלת נטייה לשבריריות וחוסר גמישות של איברי המין החיצוניים.

ניתן למדוד ולראות עלייה ברמת החומציות בנרתיק ל-5. חשוב לשלול זיהום נרתיקי (Vaginitis) היות שגם הוא גורם לתסמינים דומים ולעלייה ברמת החומציות הנרתיקית.

לנוכח העובדה שהתנוונות נרתיקית מחמירה עם השנים ואיננה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, יש להשקיע מאמץ באבחון הבעיה ובטיפול בה.

טיפול

מטרת הטיפול בהתנוונות נרתיקית היא הקלה בתסמינים ושיפור ההתנוונות המבנית.

בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים שלא הגיבו לטיפול זה הומלץ על טיפול מקומי באסטרוגן, בכדי לנטרל את הירידה ברמות האסטרוגן שמתלווה לתהליך.

הקו הראשון לטיפול הוא תכשירים מסככים או חומרי ריכוך, אך היות שיעילותם היא זמנית וקצרת טווח יש לשקול טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן כקו טיפולי ראשון. כל התכשירים האסטרוגניים ניתנים במינון נמוך ומאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. כולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים.

הבחירה האופטימלית לטיפול היא טיפול הורמונלי חליפי, שניתן פומית ונמצא יעיל בהחזרה ובשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את רמת החומציות בנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת הדם לאפיתל הנרתיק, מגדיל את מספר התאים השטחיים בנרתיק (אותם תאים בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית בהנחה ומתחילים טיפול מיד עם הכניסה לגיל המעבר. השפעת הטיפול החליפי הפומי על התלונות במערכת השתן (כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים בדרכי השתן) פחות ברורה.

לפי נייר העמדה של ה-NAMS ‏(National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית הוא טיפול באסטרוגן מקומי. נמצא שטיפול זה משפר באופן מלא את התסמינים, ועל כן על הקלינאים להיות מודעים אליו בבואם לנסות לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של אישה בגיל המעבר.

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996–2006 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה היעילות והבטיחות שבמתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא: ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר וב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר. קיימים עוד מאמרים רבים בתחום.

כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ועמה הנטייה לפתח זיהומים.

סוגי אסטרוגן נרתיקי

קיימים מספר סוגי אסטרוגן, בעלי אופן מתן שונה, אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. ביניהם:

• קרם נרתיקי Premarin אשר מכיל מנה של 2-0.5 גרם% - כתלות בכמות המוחדרת על ידי האישה
• טבעת נרתיקית Estring‏ 2 מיליגרם (מ"ג) – טרם משווקת בישראל, הפועלת במנגנון של שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום
• טבליות Vagifem הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות 10 מיקרוגרם של Estradiol לטבליה
• הקרם הנרתיקי Ovestin, המכיל Estriol - זהו התכשיר הוותיק ביותר שבשימוש

יעילות הטיפול

מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 2-0.5 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שגשוג (Hyperplasia) של רירית הרחם. יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנכון, ועליה לשמור שהמרחק בין זמן מריחת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.

מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem‏ לנרתיק, במינון של 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם הוא כמשפר תסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור הדלקות החוזרות בדרכי השתן.

מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו, למשל, שיש עלייה במספר חיידקי ה-Lactobacillus, ועלייה ביחס שבין התאים השטחיים בנרתיק ובין התאים בשכבה התחתונה שמספרם יורד. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה הייתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם הזמן עקב עלייה ברישות כלי הדם באפיתל הנרתיק ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת והרמה בתאים עולה. עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים, הסכנה לפתח סרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma) כמעט ואינה קיימת, לכן אין צורך במתן פרוגסטרון בנוסף לאסטרוגן, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית לבדיקה פתולוגית ולקבל החלטה.

בסקירת הספרות הקיימת עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצה בעלת תרופת סרק (Placebo). במחקרים אלה חל שיפור בתסמינים בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלצבו כבר לאחר שבועיים של שימוש, הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובכאב במתן שתן. רק 10 אחוזים מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הנרתיקיים גרמו לשיפור בתסמינים ולשיפור ברמת החומציות בנרתיק (בהקשר זה עזרו הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק משפרים את חומציות הנרתיק. מבחינת תאי הנרתיק, כל התכשירים גרמו באופן זהה לבשלות של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים בשכבה התחתונה ביחס לתאים השטחיים. רוב המחקרים היו קצרי טווח, השתמשו במינונים טיפוליים שונים ועל כן הראו לעיתים שוני בתוצאות, ובנוסף בכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.

החלטות טיפוליות

קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים בגיל המעבר עם תסמינים של התנוונות נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי כלל מערכתי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה.

קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא, בהעדפת המטופלת ובהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן בחולות הנוטלות תרופות הגורמות להתנוונות נרתיקית כגון Triptorelin‏, Danazol, מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors) ו-Evista‏ (Raloxifene).

נשים שחלו בעבר בסרטן השד המשתמשות במעכבי ארומטאז ו/או ב-Tamoxifen, עלולות לסבול גם הן מתסמינים של יובש נרתיקי. ידוע כי במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום, ולכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד, כיוון שקיים חשש שספיגה מערכתית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה. עם זאת, לאחר שבועיים של שימוש בתרופה ישנה ירידה ברמת ה-Estradiol לרמה המקובלת לגיל המעבר, והסיכון חולף. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הגישה הטיפולית היא זהה לנשים בריאות אחרות.

לא קיימים מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב שנתי של רירית הרחם לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן רירית הרחם או מדווחת על דמם נרתיקי, המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל על-קול (Ultrasound) אגני ודגימת רירית הרחם.

תופעות לוואי

מבחינת תופעות הלוואי, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מצניחת איברי האגן או מהיצרות נרתיקית הגורמת לכאב ניכר ולדימום בעת קיום יחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.

מספר נשים דיווחו על תופעות לוואי כמו גודש בשדיים ודמם נרתיקי, יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן בנשים המטופלות חובה לבצע בירור הכולל על-קול אגני ובדיקת רמות Estradiol בדם, ומידת הצורך דגימת רירית הרחם. בהקשר זה כל המחקרים הוכיחו שלטיפול יעילות ובטיחות גבוהות בכל הקשור לרירית הרחם, והשכיחות של התרבות חריגה של תאי רירית הרחם היא נמוכה ביותר.

דגלים אדומים

• באישה הנמצאת בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma), או בנשים בעלות תסמינים של דמם נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחר רירית הרחם
• נשים שחלו בעבר בסרטן שאינו תלוי בהורמונים יטופלו באופו זהה לכלל הנשים. נשים אשר חלו בעבר בסרטן שהתפתחותו תלויה במידת מסוימת בהורמונים צריכות להיוועץ באונקולוג המטפל ולקבל החלטה טיפולית משותפת בהתאם להעדפותיהן

ביבליוגרפיה

1. Bachmann GL< NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007
2. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.
3. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.
4. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.
5. Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.
6. Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.
7. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.
8. Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.
9. Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.
10. Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.
11. Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.
12. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.
13. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.
14. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.
15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.
16. Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.
17. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.
18. Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.
19. Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.
20. EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.
21. Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.

קישורים חיצוניים

• מידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il
• הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו, ‏ Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , האגודה הישראלית לגיל מעבר

פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013