האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis"

מתוך ויקירפואה

 
(57 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
{{ערך בבדיקה}}
 
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
|תמונה=
+
|תמונה=Vaginal Mucosa Normal vs Menopause.png
|כיתוב תמונה=
+
|כיתוב תמונה=רירית הנרתיק רגילה לעומת בגיל המעבר
|שם עברי=בריאות הנרתיק
+
|שם עברי=אטרופיה נרתיקית
|שם לועזי=
+
|שם לועזי=Atrophic vaginitis
|שמות נוספים=
+
|שמות נוספים=הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו
|ICD-10=
+
|ICD-10={{ICD10|N|95|2|n|80}}
|ICD-9=
+
|ICD-9={{ICD9|627.3}}
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך=[http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]
+
|יוצר הערך=ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|גיל המעבר}}
 +
נרתיק האישה (Vagina) הוא איבר אשר משמש אותה לצורך תפקודה המיני, ובשנות ה[[פוריות]] משמש גם למעבר היילוד בעת ה[[לידה]]. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפיריון, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת הורמון ה[[אסטרוגן]] עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת [[גיל המעבר]]. התוצאה היא התנוונות (אטרופיה) נרתיקית.
  
נשים רבות סובלות מאטרופיה נרתיקית ושכיחות התסמינים עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מגיל חדלון הווסת. נשים עם אטרופיה נרתיקית סובלות מהפרעות בדרכי המין והשתן כתוצאה ממצב של חסר באסטרוגן. מטרת הטיפול הינה להקל על התסמינים ולשפר את האטרופיה האנטומית.
+
על אף שכיחותה של ההפרעה, היא אינה מקבלת מספיק התייחסות, ובשל כך מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
 +
תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בקרב נשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שהאישה מתרחקת מגיל הפסקת הווסת ונמצאת זמן רב יותר תחת חסר באסטרוגן (כ-25 אחוזים מהנשים יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45 אחוזים לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40 אחוזים מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות [[תרופות נוגדות אסטרוגן]] או נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.
 +
 +
על אף שכיחות התופעה, רק 25-20 אחוזים מהנשים פונות לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שאצל כ-25 אחוזים מהנשים הנוטלות [[טיפול הורמונלי חליפי]] (Hormone Replacement Therapy, HRT) סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים. לכן, על הרופא ליטול יוזמה ולשאול את המטופלת שאלות בנושא באופן יזום, על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ולשפר את איכות חייה.
  
תסמינים של אטרופיה נרתיקית שכיחים בנשים בגיל המעבר. שכיחות התסמינים עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מגיל הפסקת הווסת. כ-25% חוות את התסמינים האלו בשנה הראשונה וכ-45% לאחר 3 שנים מרגע הפסקת הווסת. בממוצע מעל ל-40% מהנשים לאחר הפסקת הווסת חוות תסמינים של אטרופיה נרתיקית, מצב הנוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים פרה-מנופאוזליות הנוטלות תרופות נוגדות אסטרוגן או שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.
+
==אטיולוגיה==
 +
גורמי הסיכון לחסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית הם:
 +
#הפסקת הווסת (הסיבה השכיחה ביותר)
 +
#ירידה בתפקוד השחלות, כמו שקורה לאחר [[הקרנות]] לאזור, מתן [[כימותרפיה|טיפול כימותרפי]] ו[[כריתת שחלות מוקדמת]]
 +
#סיבות נוספות: [[הנקה]], [[עישון]] ונטילת תרופות נוגדות אסטרוגן כמו [[t:Provera|Provera]] {{כ}}(Medroxyprogesterone){{כ}}, [[Tamoxifen]]{{כ}}, [[Danazol]]{{כ}} ו-[[Triptorelin]]
  
בעוד שתסמינים וזומוטוריים נעלמים בהדרגה עם השנים ללא קשר אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חלופי או לא, התסמינים בדרכי המין והשתן רק מחמירים עם השנים בהעדר טיפול מתאים. למרות שכיחות התופעה, רק 20-25% מהנשים יפנו לקבלת סיוע וטיפול רפואי. אצל כ-25% מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי מערכתי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים, לכן על הרופא ליטול יוזמה ולשאול באופן ישיר את המטופלת שאלות בנושא על מנת לשפר את התסמינים בדרכי המין והשתן ואת איכות חייה.
+
==קליניקה==
 +
שינויי גיל המעבר הנובעים מחסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לפריסת הקולטנים לאסטרוגן באיברים השונים, ובין היתר על מערכות השתן והרביה. במהלך חייה של האישה אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק נעשה עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות הופכות עשירות בגליקוגן וחיידקי ה-Lactobacillus באזור הופכים את ה[[גלוקוז]] לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 4.5-3.5 מה שהכרחי כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני [[זיהומים]]. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים חיידקיים שונים כגון Staphylococcus{{כ}}, Streptococcus{{כ}}, E.coli ועוד.
  
==אטיולוגיה==
+
מצב של חסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק, שהופך לדק יותר, חיוור ויבש עקב שינויים בהרכב הרקמתי: עליה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן ואת היכולת לאגור נוזלים, והיצרות של כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לפציעה, לזיהומים, ל[[כאב]], ל[[פיסורה אנאלית]], לשטפי דם ול[[כיבים בנרתיק]]. הנרתיק נעשה צר ומקוצר ולכן מאוד רגיש, אפילו לטראומה קלה כמו בדיקת ספקולום (Speculum Examination) או בעת קיום יחסי מין.
 +
 
 +
===תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית===
 +
לרב, התסמינים הנרתיקיים לא מקבלים התייחסות רצינית עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.
 +
 
 +
הסימן הראשון להתנוונות נרתיקית הוא ירידה בכמות ההפרשות ובסיכוך, ואליה מתלווים יובש, תחושת שריפה, [[כאבים בעת קיום יחסי מין]] (Dyspareunia), ירידה נוספת בהפרשות, תחושת לחץ, תחושת עקצוץ, [[גרד]], ולעיתים הפרשה צהובה שמריחה רע.
  
שינויים לאחר הפסקת הווסת עקב חסר אסטרוגן משפיעים גם על מערכת המין והשתן. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות אסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי אסטרוגני אפיתל הנרתיק עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות עשירות בגליקוגן, וקיים ריבוי של חיידקי [[לקטובצילוס]] אשר הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית השומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 3.5-4.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מזיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים על ידי סטאפילוקוקים, סטרפטוקוקים, קוליפורמים ועוד. לאחר גיל הפסקת הוסת, רמת האסטרוגן ובמיוחד רמת ה[[אסטראדיול]] בדם יורדת, דבר המלווה בשינויים בקירות הנרתיק אשר הופך דק יותר, חיוור ויבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין, היאלניזציה של קולגן, אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים. ישנה  היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. מספר שכבות האפיתל קטן בצורה משמעותית והיכולת לשימון הנרתיק בזמן יחסי מין יורדת. כל השינויים הללו גורמים לכאב בזמן קיום יחסי מין שהינו בלתי נמנע ומעלים את הסיכון לטראומה, לזיהומים, לכאב, לסדקים, לשטפי דם ולכיבים בנרתיק. הנרתיק הופך צר, קצר וחשוף מאוד לטראומה כמו בעת בדיקה בספקולום ו/או בעת קיום יחסי מין.  
+
ככל שההתנוונות מתקדמת היא תלווה במיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור השפתיים הקטנות, והיצרות של פתח הנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן פריך למגע, חסר קפלים ורגיש לסימני פציעה, לשטפי דם ולכיבים קלים בחלק האחורי של הפורשט (Fourchette), לרב לאחר יחסי מין או בהכנסת ספקולום. לעיתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית ילוו ב[[דמם נרתיקי]].
  
גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של אטרופיה נרתיקית הינם חדלון הווסת המהווה את הסיבה השכיחה ביותר, ירידה בתפקוד השחלות מסיבות שונות כגון הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת. סיבות נוספות הן הנקה, עישון ותרופת נוגדות אסטרוגן כמו [[Provera]] {{כ}}(Medroxyprogesterone) (פרוברה ; מדרוקסיפרוגסטרון), [[Tamoxifen]] (טמוקסיפן) , [[Danol]] {{כ}}(Danazol) (דנול ; דנזול) ו[[Decapeptyl]] {{כ}}(Triptorelin) (דקהפפטיל ; טריפטורלין).  
+
[[צניחת שלפוחית השתן]] וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנוונות הנרתיקית.
  
==קליניקה==
+
בדומה לנרתיק, גם צינור השתן והשופכה עשירים בקולטנים לאסטרוגן. בהתאם לכך, חסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: [[תכיפות במתן שתן]], [[Hematuria|דם בשתן]] (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעיתים [[זיהומים בדרכי השתן]].
  
הסימנים הראשונים לאטרופיה נרתיקית הינם ירידה בהפרשות ובסיכוך, יובש, תחושת בעירה, תחושת כאב בעת קיום יחסי מין, עקצוץ, גרד, תחושת לחץ ולעיתים גם הפרשה צהובה בעלת ריח רע. ישנה עלייה בשכיחות זיהומים נרתיקיים ותופעות נלוות בדרכי השתן הכוללות תכיפות במתן שתן, דם בשתן, כאב בהשתנה, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.  
+
בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor symptoms) ונעלמים בהדרגה לאורך השנים, בין אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חליפי ובין אם לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה צפויים להחמיר עם השנים אם האישה לא מטופלת בטיפול מתאים.
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
 +
בבדיקה הגופנית, חשוב לזכור את האפשרות כי כל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם בטרם מאבחנים התנוונות נרתיקית יש לשלול שימוש במשחות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, וכמו כן שימוש בקוטלי זרע, בחומרי סיכה ועוד.
 +
 +
בבדיקה גניקולוגית ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק. לעיתים יופיעו אודם, [[פטרת]], רקמה בעלת נטייה לשבריריות וחוסר גמישות של איברי המין החיצוניים.
 +
 +
ניתן למדוד ולראות עלייה ברמת החומציות בנרתיק ל-5. חשוב לשלול [[זיהום נרתיקי]] (Vaginitis) היות שגם הוא גורם לתסמינים דומים ולעלייה ברמת החומציות הנרתיקית.
 +
 +
לנוכח העובדה שהתנוונות נרתיקית מחמירה עם השנים ואיננה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, יש להשקיע מאמץ באבחון הבעיה ובטיפול בה.
  
===בדיקה גופנית ובדיקות עזר===
+
==טיפול ==
 +
מטרת הטיפול בהתנוונות נרתיקית היא הקלה בתסמינים ושיפור ההתנוונות המבנית.
  
בבדיקה יש להתרשם מכך שאפיתל הנרתיק הינו חיוור, חלק ומבריק. לעיתים ניתן למצוא אודם, פטכיות, ונטייה לשבירות הרקמה. כמו כן ניתן לראות רקמה חסרת אלסטיות באיזור הגניטליה החיצונית, מיעוט בשיעור ערווה ככל שהאטרופיה מתקדמת, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה. ניתן למצוא שטפי דם וקרעים קטנים בחלק האחורי של הנרתיק, לרוב לאחר קיום יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעיתים קיום יחסי מין או בדיקה גינקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי. [[צניחה של שלפוחית השתן]] (ציסטוצלה) וצניחה מסוימת של איברי אגן נוספים עשויות להתלוות לאטרופיה הנרתיקית.  
+
בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים שלא הגיבו לטיפול זה הומלץ על טיפול מקומי באסטרוגן, בכדי לנטרל את הירידה ברמות האסטרוגן שמתלווה לתהליך.
  
ה-pH הווגינלי הינו בדרך כלל מעל ל-4.5-5.0. ניתן להשתמש בבדיקה זו כדי להעריך את מצב האטרופיה והתגובה לטיפול. גם תפקוד שלפוחית השתן משתנה לאחר חדלון הווסת. הירידה ברמת האסטרוגן יכולה לגרום לירידה בזרימת השתן, הגדלת שארית השתן, ירידה בתכולת השלפוחית וירידה בלחץ ההשתנה המירבי. במצבי אטרופיה קשה שכיחה נוכחות קרונקל בשופכה.  
+
הקו הראשון לטיפול הוא תכשירים מסככים או חומרי ריכוך, אך היות שיעילותם היא זמנית וקצרת טווח יש לשקול טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן כקו טיפולי ראשון. כל התכשירים האסטרוגניים ניתנים במינון נמוך ומאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. כולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים.
  
רמות הורמונים בדם אמורות להראות שהאישה עברה את גיל חידלון הווסת. בציטולוגיה של הנרתיק ניתן למצוא עלייה במספר התאים הפאראבזליים וירידה במספר התאים השטחיים המלווה בירידה עד חסר של נוכחות לקטובציליים. הממצא במשטח זהה לזה שנמצא במצב דלקתי מסוג דלקת נרתיק ארוזיבית (Desquamative inflammatory vaginitis) ודורש טיפול אסטרוגני מקומי לשם אבחנה. מכאן ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. בסונר ניתן לראות רירית רחם בעובי הקטן מ-4 מ"מ. חשוב לשלול זיהום נרתיקי אשר יכול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ולתסמינים דומים לאלו של אטרופיה.  
+
הבחירה האופטימלית לטיפול היא טיפול הורמונלי חליפי, שניתן פומית ונמצא יעיל בהחזרה ובשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את רמת החומציות בנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת הדם לאפיתל הנרתיק, מגדיל את מספר התאים השטחיים בנרתיק (אותם תאים בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית בהנחה ומתחילים טיפול מיד עם הכניסה לגיל המעבר.
 +
השפעת הטיפול החליפי הפומי על התלונות במערכת השתן (כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים בדרכי השתן) פחות ברורה.
  
===אבחנה מבדלת===
+
לפי נייר העמדה של ה-NAMS {{כ}}(National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית הוא טיפול באסטרוגן מקומי. נמצא שטיפול זה משפר באופן מלא את התסמינים, ועל כן על הקלינאים להיות מודעים אליו בבואם לנסות לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של אישה בגיל המעבר.
  
חשוב לזכור שקיימת אבחנה מבדלת לתלונות שהוזכרו. לא כל אישה לאחר חדלון הווסת המגיעה עם תלונות הנוגעות למערכת המין והשתן סובלת מאטרופיה נרתיקית. יש לשלול מחלות עור כגון [[ליכן סקלרוזיס]], שימוש במשחות מסוימות, תחתוניות לחות, בושם, אבקות כביסה, סבונים מסוימים, קוטלי זרע ולובריקנטים ועוד.
+
סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996–2006 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה היעילות והבטיחות שבמתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא: ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר וב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר. קיימים עוד מאמרים רבים בתחום.
  
==טיפול==
+
כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ועמה הנטייה לפתח זיהומים.
  
מטרת הטיפול לאטרופיה נרתיקית הינה לצורך הקלה על תסמינים ולצורך שיפור האטרופיה האנטומית, כקו ראשון לטיפול עבור נשים סימפטומטיות יש לשקול גם טיפול מניעתי בנשים המבוגרות מגיל חדלון הווסת.
+
===סוגי אסטרוגן נרתיקי===
 +
קיימים מספר סוגי אסטרוגן, בעלי אופן מתן שונה, אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. ביניהם:
 +
*קרם נרתיקי [[Premarin]] אשר מכיל מנה של 2-0.5 גרם% - כתלות בכמות המוחדרת על ידי האישה
 +
*טבעת נרתיקית [[Estring]]{{כ}} 2 מיליגרם (מ"ג) – טרם משווקת בישראל, הפועלת במנגנון של שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום
 +
*טבליות [[Vagifem]] הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות 10 מיקרוגרם של [[Estradiol]] לטבליה
 +
*הקרם הנרתיקי [[Ovestin]], המכיל [[Estriol]] - זהו התכשיר הוותיק ביותר שבשימוש
  
סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996-2006, כלל כ-20 מאמרים שהינם אקראיים מבוקרים שבוצעו בכ-4,162 נשים בהם נבדקו יעילות ובטיחות מתן טיפול אסטרוגני מקומי לנשים הסובלות מאטרופיה נרתיקית. הטיפול הראשוני המומלץ ביותר לנשים סימפטומטיות הוא טיפול מקומי באסטרוגן. מכיוון שאטרופיה נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם הבחירה האופטימלית לטיפול הינה בטיפול הורמונלי חליפי שנמצא יעיל גם בשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים הציטומורפולוגיים של הנרתיק כאשר הוא מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את אספקת הדם לאפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים מפרישי הגליקוגן בנרתיק ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של אטרופיה נרתיקית אם מתחילים בו מיד עם הגעה לגיל חדלון הווסת. השפעת הטיפול על התלונות במערכת השתן כגון זיהומים ותכיפות ודחיפות במתן שתן פחות ברורה, מאחר ותסמינים אלה אינם ניגרמים על ידי חסר אסטרוגן בלבד.  
+
===יעילות הטיפול===
 +
מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 2-0.5 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שגשוג (Hyperplasia) של רירית הרחם. יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנכון, ועליה לשמור שהמרחק בין זמן מריחת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.
  
יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות לאטרופיה נרתיקית כגון [[דקהפפטיל]], [[דנול]], מעכבי ארומאטאז ו[[Evista]] {{כ}}(Raloxifen) (אוויסטה ; רלוסקיפן). נשים שחלו בעבר ב[[סרטן השד]] ומטופלות במעכבי ארומאטאז ו/או [[טמוקסיפן]] עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן נרתיקי בנשים סימפטומטיות אלו לאחר התייעצות עם האונקולוג המטפל.  
+
מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem{{כ}} לנרתיק, במינון של 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם הוא כמשפר תסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור הדלקות החוזרות בדרכי השתן.
  
===תכשירי אסטרוגן נרתיקי===
+
מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו, למשל, שיש עלייה במספר חיידקי ה-Lactobacillus, ועלייה ביחס שבין התאים השטחיים בנרתיק ובין התאים בשכבה התחתונה שמספרם יורד. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה הייתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם הזמן עקב עלייה ברישות כלי הדם באפיתל הנרתיק ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת והרמה בתאים עולה. עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים, הסכנה לפתח [[סרטן רירית הרחם]] (Endometrial carcinoma) כמעט ואינה קיימת, לכן אין צורך במתן [[פרוגסטרון]] בנוסף לאסטרוגן, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית לבדיקה פתולוגית ולקבל החלטה.
  
כל התכשירים האסטרוגנים הינם במינון נמוך ומאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים. הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא ובהעדפת המטופלת.  
+
בסקירת הספרות הקיימת עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצה בעלת תרופת סרק (Placebo). במחקרים אלה חל שיפור בתסמינים בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלצבו כבר לאחר שבועיים של שימוש, הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובכאב במתן שתן. רק 10 אחוזים מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הנרתיקיים גרמו לשיפור בתסמינים ולשיפור ברמת החומציות בנרתיק (בהקשר זה עזרו הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק משפרים את חומציות הנרתיק. מבחינת תאי הנרתיק, כל התכשירים גרמו באופן זהה לבשלות של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים בשכבה התחתונה ביחס לתאים השטחיים. רוב המחקרים היו קצרי טווח, השתמשו במינונים טיפוליים שונים ועל כן הראו לעיתים שוני בתוצאות, ובנוסף בכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.
  
ישנם מספר סוגי אסטרוגן ואופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. בין התכשירים קרם נרתיקי וטבליות [[Estradiol]] (אסטראדיול) הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם [[אסטראדיול]]. המשחות הנרתיקיות הקיימות בארץ כגון [[Ovestin]] {{כ}}(Estriol) (אובסטין ; אסטריול) מכילות אסטריול (E3) ואובולות [[Ortho-gynest]] (אורטו-גינסט).  
+
===החלטות טיפוליות===
 +
קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים בגיל המעבר עם תסמינים של התנוונות נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי כלל מערכתי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה.
  
מחקרים אקראיים הראו שהמינון המומלץ להקלה על התסמינים הינו מנת העמסה שהיא טיפול יומי בכמות שמספיקה לכסות את האזור, למשך כ-3-4 שבועות ולאחר מכן המשך טיפול פעמיים בשבוע או לפי התגובה לטיפול. מכיוון שדווחו מקרים נדירים של פרוליפרציה של רירית הרחם, יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון. לגבי הטבליות הנרתיקית אשר מכילות כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של [[אסטראדיול]], מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת פעמיים בשבוע לנרתיק לשיפור כל התסמינים המלווים אטרופיה נרתיקית. מכאן, כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכת המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק, מחדשים את פרוליפרצית הנרתיק ומשפרים את בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת וכן הנטייה לפתח זיהומים.  
+
קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא, בהעדפת המטופלת ובהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.
  
במחקרים על [[אסטראדיול]] נצפתה עלייה במספר הלקטובצילים ועלייה ביחס בין מספר ההתאים השטחיים בנרתיק למספר התאים הפארא-בזליים. בשבועיים הראשונים לשימוש תתכן ספיגה מועטה של האסטרוגן לדם שתתבטא בעלייה זמנית ברמת אסטראדיול בנסיוב. הספיגה נעלמת עם החזרה של האפיתל הנרתיקי למצב טרום-מנופאוזלי. בשל ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים והספיגה הנמוכה, אין לסוג טיפול זה השפעה על רירית הרחם. בשל כך אין צורך ואין המלצה למתן פרוגסטרון באם המטופלת משתמשת בטיפול נרתיקי בלבד, אלא אם מופיעה בבדיקת סונר רירית מעובה או שהאישה מדווחת על הקלה בגלי החום, אז יש לדגום את הרירית ולשקול תוספת פרוגסטרון.  
+
יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן בחולות הנוטלות תרופות הגורמות להתנוונות נרתיקית כגון Triptorelin{{כ}}, Danazol, [[מעכבי ארומטאז]] (Aromatase inhibitors) ו-[[Evista]]{{כ}} (Raloxifene).
  
===גישה לטיפול באטרופיה נרתיקית===
+
נשים שחלו בעבר ב[[סרטן השד]] המשתמשות במעכבי ארומטאז ו/או ב-Tamoxifen, עלולות לסבול גם הן מתסמינים של יובש נרתיקי. ידוע כי במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום, ולכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד, כיוון שקיים חשש שספיגה מערכתית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה. עם זאת, לאחר שבועיים של שימוש בתרופה ישנה ירידה ברמת ה-Estradiol לרמה המקובלת לגיל המעבר, והסיכון חולף. בנשים שחלו ב[[סרטן]] שאינו תלוי בהורמונים, הגישה הטיפולית היא זהה לנשים בריאות אחרות.
  
הגישה כוללת את הנקודות הבאות:
+
לא קיימים מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב שנתי של רירית הרחם לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן רירית הרחם או מדווחת על דמם נרתיקי, המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל על-קול ([[Ultrasound]]) אגני ודגימת רירית הרחם.
* בחירת המטופלות המתאימות לטיפול - לנשים לאחר גיל חדלון הווסת עם תסמינים של אטרופיה נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים, ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי, גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי מערכתי, וגם לאלו שלא נוטלות טיפול כזה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים הגישה זהה לנשים בריאות אחרות. בנשים שחלו בסרטנים התלויים בהורמונים יש להיוועץ באונקולוג ולהתחשב בהעדפות האישה.
 
* בחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים - בהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.
 
* הצורך בתוספת פרוגסטרון - אין המלצה למתן פרוגסטרון כאשר אסטרוגן במינון נמוך ניתן באופן מקומי לנרתיק בלבד. אין מקום להמליץ על מעקב קפדני אחר עובי רירית הרחם ואין מקום לביצוע MAP TEST בנשים אלו הנוטלות טיפול אסטרוגני מקומי בלבד.
 
* משך הטיפול ומעקב אחר הנשים המטופלות - שיפור בתסמינים קורה לרוב לאחר 2-6 שבועות של טיפול. כ-80-90% מהנשים מדווחות על שיפור סובייקטיבי. אין מספיק נתונים מבחינת בטיחות לגבי מתן מעבר ל-12 חודשי שימוש, על אף שאין הגבלת זמן לגבי משך הטיפול.
 
* באישה בסיכון מוגבר לסרטן אנדומטריום או בנשים בעלות תסמיני של דימום נרתיקי, נדרש מעקב צמוד יותר אחר רירית הרחם.
 
  
==פרוגנוזה==
+
===תופעות לוואי===
 +
מבחינת תופעות הלוואי, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מ[[צניחת איברי האגן]] או מ[[היצרות נרתיקית]] הגורמת לכאב ניכר ולדימום בעת קיום יחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.
 +
 
 +
מספר נשים דיווחו על תופעות לוואי כמו [[גודש בשדיים]] ודמם נרתיקי, יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן בנשים המטופלות חובה לבצע בירור הכולל על-קול אגני ובדיקת רמות Estradiol בדם, ומידת הצורך דגימת רירית הרחם. בהקשר זה כל המחקרים הוכיחו שלטיפול יעילות ובטיחות גבוהות בכל הקשור לרירית הרחם, והשכיחות של התרבות חריגה של תאי רירית הרחם היא נמוכה ביותר.
  
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==
 +
*באישה הנמצאת בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma), או בנשים בעלות תסמינים של דמם נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחר רירית הרחם
 +
*נשים שחלו בעבר בסרטן שאינו תלוי בהורמונים יטופלו באופו זהה לכלל הנשים. נשים אשר חלו בעבר בסרטן שהתפתחותו תלויה במידת מסוימת בהורמונים צריכות להיוועץ באונקולוג המטפל ולקבל החלטה טיפולית משותפת בהתאם להעדפותיהן
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
# Bachmann GL< NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007
 +
# Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.
 +
# Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.
 +
# Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.
 +
# Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.
 +
# Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.
 +
# Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.
 +
#Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.
 +
# Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.
 +
# Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.
 +
# Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.
 +
# Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.
 +
# Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.
 +
# Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.
 +
# Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.
 +
# Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.
 +
# Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.
 +
# Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.
 +
# Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.
 +
# EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.
 +
# Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.</div>
 +
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
 +
*מידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il
 +
* [http://medic-digital.doctorsonly.co.il/menopause-digital/#page-3 הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו], {{כ}} Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום גיל המעבר
 +
 +
{{ייחוס|ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , [http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}
  
{{ייחוס|[http://www.menopause.org.il/ האגודה הישראלית לגיל מעבר]}}
+
<center>'''פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>
  
 
[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
 
[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:נשים]]
 

גרסה אחרונה מ־14:55, 8 בדצמבר 2022

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


אטרופיה נרתיקית
Atrophic vaginitis
Vaginal Mucosa Normal vs Menopause.png
רירית הנרתיק רגילה לעומת בגיל המעבר
שמות נוספים הנרתיק כמכשול בגיל המעבר ושמירה על בריאותו
ICD-10 Chapter N 95.2
ICD-9 627.3
יוצר הערך ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםגיל המעבר

נרתיק האישה (Vagina) הוא איבר אשר משמש אותה לצורך תפקודה המיני, ובשנות הפוריות משמש גם למעבר היילוד בעת הלידה. השינוי הדרמטי בתפקוד הנרתיק מתחולל עם תום תקופת הפיריון, הפסקת התפקוד השחלתי, הירידה בהפרשת הורמון האסטרוגן עד להיעלמותו וכניסתה של האישה לתקופת גיל המעבר. התוצאה היא התנוונות (אטרופיה) נרתיקית.

על אף שכיחותה של ההפרעה, היא אינה מקבלת מספיק התייחסות, ובשל כך מדווחת פחות, מאובחנת פחות ומטופלת פחות מהרצוי.

אפידמיולוגיה

תסמיני ההתנוונות הנרתיקית שכיחים בקרב נשים בגיל המעבר, ושכיחותם עולה עם הגיל ככל שהאישה מתרחקת מגיל הפסקת הווסת ונמצאת זמן רב יותר תחת חסר באסטרוגן (כ-25 אחוזים מהנשים יחוו תסמינים אלו בשנה הראשונה וכ-45 אחוזים לאחר שלוש שנים מרגע הפסקת הווסת). בממוצע, יותר מ-40 אחוזים מהנשים בגיל המעבר חוות תסמינים של התנוונות נרתיקית. מצב זה נוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים טרום גיל המעבר הנוטלות תרופות נוגדות אסטרוגן או נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

על אף שכיחות התופעה, רק 25-20 אחוזים מהנשים פונות לקבלת סיוע וטיפול רפואי. זאת ועוד, מסתבר שאצל כ-25 אחוזים מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי (Hormone Replacement Therapy, HRT) סיסטמי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים. לכן, על הרופא ליטול יוזמה ולשאול את המטופלת שאלות בנושא באופן יזום, על מנת לעזור לה להתמודד עם התסמינים ולשפר את איכות חייה.

אטיולוגיה

גורמי הסיכון לחסר אסטרוגני ולהתפתחות של התנוונות נרתיקית הם:

  1. הפסקת הווסת (הסיבה השכיחה ביותר)
  2. ירידה בתפקוד השחלות, כמו שקורה לאחר הקרנות לאזור, מתן טיפול כימותרפי וכריתת שחלות מוקדמת
  3. סיבות נוספות: הנקה, עישון ונטילת תרופות נוגדות אסטרוגן כמו Provera ‏(Medroxyprogesterone)‏, Tamoxifen‏, Danazol‏ ו-Triptorelin

קליניקה

שינויי גיל המעבר הנובעים מחסר באסטרוגן משפיעים על איברים רבים בגוף בהתאם לפריסת הקולטנים לאסטרוגן באיברים השונים, ובין היתר על מערכות השתן והרביה. במהלך חייה של האישה אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות האסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי האסטרוגני, אפיתל הנרתיק נעשה עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות הופכות עשירות בגליקוגן וחיידקי ה-Lactobacillus באזור הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית ששומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 4.5-3.5 מה שהכרחי כמנגנון הגנה של הנרתיק מפני זיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים חיידקיים שונים כגון Staphylococcus‏, Streptococcus‏, E.coli ועוד.

מצב של חסר באסטרוגן מלווה גם בשינויים בקיר הנרתיק, שהופך לדק יותר, חיוור ויבש עקב שינויים בהרכב הרקמתי: עליה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין (Elastin) וזגוגיות של קולגן (Collagen), אובדן רקמת שומן ואת היכולת לאגור נוזלים, והיצרות של כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה ירידה בזרימת הדם לנרתיק. כל השינויים הללו מעלים את הסיכון לפציעה, לזיהומים, לכאב, לפיסורה אנאלית, לשטפי דם ולכיבים בנרתיק. הנרתיק נעשה צר ומקוצר ולכן מאוד רגיש, אפילו לטראומה קלה כמו בדיקת ספקולום (Speculum Examination) או בעת קיום יחסי מין.

תסמינים המלווים התנוונות נרתיקית

לרב, התסמינים הנרתיקיים לא מקבלים התייחסות רצינית עד אשר מופיעה בעיה של יובש נרתיקי ניכר ומטריד.

הסימן הראשון להתנוונות נרתיקית הוא ירידה בכמות ההפרשות ובסיכוך, ואליה מתלווים יובש, תחושת שריפה, כאבים בעת קיום יחסי מין (Dyspareunia), ירידה נוספת בהפרשות, תחושת לחץ, תחושת עקצוץ, גרד, ולעיתים הפרשה צהובה שמריחה רע.

ככל שההתנוונות מתקדמת היא תלווה במיעוט בשיעור הערווה, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור השפתיים הקטנות, והיצרות של פתח הנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן פריך למגע, חסר קפלים ורגיש לסימני פציעה, לשטפי דם ולכיבים קלים בחלק האחורי של הפורשט (Fourchette), לרב לאחר יחסי מין או בהכנסת ספקולום. לעיתים, קיום יחסי מין או בדיקה גניקולוגית ילוו בדמם נרתיקי.

צניחת שלפוחית השתן וצניחה מסוימת של איברי האגן יכולות להתלוות להתנוונות הנרתיקית.

בדומה לנרתיק, גם צינור השתן והשופכה עשירים בקולטנים לאסטרוגן. בהתאם לכך, חסר באסטרוגן מלווה בתופעות הקשורות במערכת השתן וכוללות: תכיפות במתן שתן, דם בשתן (Hematuria), כאב במתן שתן, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.

בניגוד לתסמינים הקשורים בתנועתיות כלי הדם (Vasomotor symptoms) ונעלמים בהדרגה לאורך השנים, בין אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חליפי ובין אם לא, התסמינים במערכות השתן והרבייה צפויים להחמיר עם השנים אם האישה לא מטופלת בטיפול מתאים.

אבחנה

בבדיקה הגופנית, חשוב לזכור את האפשרות כי כל אישה בגיל המעבר שבאה עם תלונות במערכות השתן והרבייה סובלת מהתנוונות נרתיקית, אולם בטרם מאבחנים התנוונות נרתיקית יש לשלול שימוש במשחות, בבשמים, באבקות כביסה ובסבונים מסוימים, וכמו כן שימוש בקוטלי זרע, בחומרי סיכה ועוד.

בבדיקה גניקולוגית ניתן להתרשם שאפיתל הנרתיק חיוור, חלק ומבריק. לעיתים יופיעו אודם, פטרת, רקמה בעלת נטייה לשבריריות וחוסר גמישות של איברי המין החיצוניים.

ניתן למדוד ולראות עלייה ברמת החומציות בנרתיק ל-5. חשוב לשלול זיהום נרתיקי (Vaginitis) היות שגם הוא גורם לתסמינים דומים ולעלייה ברמת החומציות הנרתיקית.

לנוכח העובדה שהתנוונות נרתיקית מחמירה עם השנים ואיננה נעלמת ללא טיפול תרופתי מתאים, יש להשקיע מאמץ באבחון הבעיה ובטיפול בה.

טיפול

מטרת הטיפול בהתנוונות נרתיקית היא הקלה בתסמינים ושיפור ההתנוונות המבנית.

בעבר, הטיפול הראשוני המומלץ ביותר על ידי האיגוד האמריקאי והאירופאי לגיל המעבר היה טיפול במסככים ובתכשירים עתירי לחות על מנת לאפשר המשך פעילות מינית. לנשים שלא הגיבו לטיפול זה הומלץ על טיפול מקומי באסטרוגן, בכדי לנטרל את הירידה ברמות האסטרוגן שמתלווה לתהליך.

הקו הראשון לטיפול הוא תכשירים מסככים או חומרי ריכוך, אך היות שיעילותם היא זמנית וקצרת טווח יש לשקול טיפול מקומי נרתיקי באסטרוגן כקו טיפולי ראשון. כל התכשירים האסטרוגניים ניתנים במינון נמוך ומאושרים לשימוש בהתנוונות נרתיקית. כולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים.

הבחירה האופטימלית לטיפול היא טיפול הורמונלי חליפי, שניתן פומית ונמצא יעיל בהחזרה ובשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים המבניים של תאי הנרתיק, מוריד את רמת החומציות בנרתיק, מעבה ומעלה את זרימת הדם לאפיתל הנרתיק, מגדיל את מספר התאים השטחיים בנרתיק (אותם תאים בשכבה העליונה המפרישים גליקוגן) ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של התוונות נרתיקית בהנחה ומתחילים טיפול מיד עם הכניסה לגיל המעבר. השפעת הטיפול החליפי הפומי על התלונות במערכת השתן (כגון תכיפות ודחיפות במתן שתן וזיהומים בדרכי השתן) פחות ברורה.

לפי נייר העמדה של ה-NAMS ‏(National American Menopause Society) שהתפרסם ב-2010, טיפול הבחירה לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית הוא טיפול באסטרוגן מקומי. נמצא שטיפול זה משפר באופן מלא את התסמינים, ועל כן על הקלינאים להיות מודעים אליו בבואם לנסות לשפר את איכות חייה ותפקודה המיני של אישה בגיל המעבר.

סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996–2006 הניב כ-20 מאמרים אקראיים מבוקרים שבוצעו ב-4,200 נשים ובהם נבדקה היעילות והבטיחות שבמתן טיפול לנשים הסובלות מהתנוונות נרתיקית. בהמשך התפרסמו עוד מאמרים בנושא: ב-2010 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האמריקאי לגיל המעבר וב-2012 התפרסם נייר העמדה של האיגוד האירופאי לגיל המעבר. קיימים עוד מאמרים רבים בתחום.

כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכות המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק ומחדשים את שגשוג התאים בנרתיק ואת בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק יורדת ועמה הנטייה לפתח זיהומים.

סוגי אסטרוגן נרתיקי

קיימים מספר סוגי אסטרוגן, בעלי אופן מתן שונה, אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. ביניהם:

  • קרם נרתיקי Premarin אשר מכיל מנה של 2-0.5 גרם% - כתלות בכמות המוחדרת על ידי האישה
  • טבעת נרתיקית Estring‏ 2 מיליגרם (מ"ג) – טרם משווקת בישראל, הפועלת במנגנון של שחרור מושהה של אסטרוגן במשך 90 יום
  • טבליות Vagifem הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות 10 מיקרוגרם של Estradiol לטבליה
  • הקרם הנרתיקי Ovestin, המכיל Estriol - זהו התכשיר הוותיק ביותר שבשימוש

יעילות הטיפול

מחקרים מבוקרים על שימוש ב-Esradiol במינונים של 2-0.5 גרם ליום הראו יעילות בהקלה על התסמינים, אולם יש להימנע מהחדרת כמויות גדולות של המשחות לנרתיק כיוון שדווחו מקרים של שגשוג (Hyperplasia) של רירית הרחם. יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנכון, ועליה לשמור שהמרחק בין זמן מריחת הקרם לקיום יחסי מין יהיה יותר מ-12 שעות.

מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת של Vagifem‏ לנרתיק, במינון של 25 מיקרוגרם פעמיים בשבוע, לשיפור כל התסמינים המלווים התנוונות נרתיקית. Ovestin נמצא גם הוא כמשפר תסמינים של התנוונות נרתיקית ובמחקר נמצא כי הוא אף מפחית שיעור הדלקות החוזרות בדרכי השתן.

מחקרים על טיפול מקומי באסטרוגן לנרתיק, הן במשחה (Ovestin) והן בטבליה (Vagifem), הראו, למשל, שיש עלייה במספר חיידקי ה-Lactobacillus, ועלייה ביחס שבין התאים השטחיים בנרתיק ובין התאים בשכבה התחתונה שמספרם יורד. בשבועיים הראשונים לשימוש נמצאה עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום אך הרמה ירדה לאחר מכן. ההנחה הייתה ששיעור הספיגה של התאים לתכשיר עולה עם הזמן עקב עלייה ברישות כלי הדם באפיתל הנרתיק ולכן עם משך הטיפול הרמה בדם יורדת והרמה בתאים עולה. עקב ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים, הסכנה לפתח סרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma) כמעט ואינה קיימת, לכן אין צורך במתן פרוגסטרון בנוסף לאסטרוגן, אלא אם נוצרת רירית רחם מעובה, אז יש לדגום את הרירית לבדיקה פתולוגית ולקבל החלטה.

בסקירת הספרות הקיימת עד 2012, רק שישה מחקרים היו עם כפל סמויות אקראי ומבוקר עם קבוצה בעלת תרופת סרק (Placebo). במחקרים אלה חל שיפור בתסמינים בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הפלצבו כבר לאחר שבועיים של שימוש, הן בקרם והן בטבליות, ושיפור משמעותי יותר הופיע לאחר 12 שבועות, כולל שיפור ביובש, בגרד ובכאב במתן שתן. רק 10 אחוזים מהמטופלות עדיין התלוננו על תסמינים לאחר 12 שבועות של טיפול באסטרוגן מקומי. כל תכשירי האסטרוגן הנרתיקיים גרמו לשיפור בתסמינים ולשיפור ברמת החומציות בנרתיק (בהקשר זה עזרו הקרמים יותר מהטבליות), וגם תכשירים המכילים ג'ל שגורמים ללחות הנרתיק משפרים את חומציות הנרתיק. מבחינת תאי הנרתיק, כל התכשירים גרמו באופן זהה לבשלות של המוקוזה ולעלייה באחוז התאים בשכבה התחתונה ביחס לתאים השטחיים. רוב המחקרים היו קצרי טווח, השתמשו במינונים טיפוליים שונים ועל כן הראו לעיתים שוני בתוצאות, ובנוסף בכמה מהם לא היו עם כפל סמויות. כמו כן, יעילות לטווח ארוך לא נבדקה.

החלטות טיפוליות

קיימת חשיבות לבחירת המטופלות המתאימות לטיפול - נשים בגיל המעבר עם תסמינים של התנוונות נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים. ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי כלל מערכתי וגם לאלו שלא נוטלות טיפול זה.

קיימת חשיבות לבחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים – הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא, בהעדפת המטופלת ובהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן בחולות הנוטלות תרופות הגורמות להתנוונות נרתיקית כגון Triptorelin‏, Danazol, מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors) ו-Evista‏ (Raloxifene).

נשים שחלו בעבר בסרטן השד המשתמשות במעכבי ארומטאז ו/או ב-Tamoxifen, עלולות לסבול גם הן מתסמינים של יובש נרתיקי. ידוע כי במהלך השבועיים הראשונים לטיפול באסטרוגן מקומי קיימת עלייה ברמת ה-Estradiol בסרום, ולכן יש לשקול היטב מתן אסטרוגן מקומי לנשים שחלו בעבר בסרטן שד, כיוון שקיים חשש שספיגה מערכתית זמנית זו עלולה לגרום לחזרת המחלה. עם זאת, לאחר שבועיים של שימוש בתרופה ישנה ירידה ברמת ה-Estradiol לרמה המקובלת לגיל המעבר, והסיכון חולף. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים, הגישה הטיפולית היא זהה לנשים בריאות אחרות.

לא קיימים מספיק נתונים כדי להמליץ על מעקב שנתי של רירית הרחם לנשים הנוטלות טיפול אסטרוגני נרתיקי, אולם אם האישה בסיכון לסרטן רירית הרחם או מדווחת על דמם נרתיקי, המעקב צריך להיות צמוד יותר, כולל על-קול (Ultrasound) אגני ודגימת רירית הרחם.

תופעות לוואי

מבחינת תופעות הלוואי, לטבליות הנרתיקיות יש יתרון בהיותן לא דולפות, לא מלכלכות ובעלות מינון מדויק של התרופה. אולם, אם האישה סובלת מצניחת איברי האגן או מהיצרות נרתיקית הגורמת לכאב ניכר ולדימום בעת קיום יחסי מין, יש מקום לשקול שימוש בקרם נרתיקי.

מספר נשים דיווחו על תופעות לוואי כמו גודש בשדיים ודמם נרתיקי, יותר בשימוש בקרם מאשר בטבליות, לכן בנשים המטופלות חובה לבצע בירור הכולל על-קול אגני ובדיקת רמות Estradiol בדם, ומידת הצורך דגימת רירית הרחם. בהקשר זה כל המחקרים הוכיחו שלטיפול יעילות ובטיחות גבוהות בכל הקשור לרירית הרחם, והשכיחות של התרבות חריגה של תאי רירית הרחם היא נמוכה ביותר.

דגלים אדומים

  • באישה הנמצאת בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (Endometrial carcinoma), או בנשים בעלות תסמינים של דמם נרתיקי, דרוש מעקב צמוד אחר רירית הרחם
  • נשים שחלו בעבר בסרטן שאינו תלוי בהורמונים יטופלו באופו זהה לכלל הנשים. נשים אשר חלו בעבר בסרטן שהתפתחותו תלויה במידת מסוימת בהורמונים צריכות להיוועץ באונקולוג המטפל ולקבל החלטה טיפולית משותפת בהתאם להעדפותיהן

ביבליוגרפיה

  1. Bachmann GL< NevadunskyNS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. .Am Fam Physician 2000;61:3090-6. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause; the journal of the north American menopause society, 14(3), 357-369, 2007
  2. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003/2005 (4): CD001500.
  3. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994;61:178-180.
  4. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL, et al. A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treatment of postmenopausal urogenital atrophy. BJOG 1996; 103:351-358.
  5. Nachtigall L. Clinical trial of the estradiol vaginal ring in the U.S. Maturitas 1995;22(Suppl):S43-S47.
  6. Manonai J, Theppisai U, Suthutvoravut S, Udomsubpayakul U, Chittacharoen A. The effect of estradiol vaginal tablet and conjugated estrogen cream on urogenital symptoms in postmenopausal women: a comparative study. J Obstet Gynaecol Res 2001;27:255-260.
  7. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17Aestradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: 156-161.
  8. Handa VL, Bachus KE, Johnston WW, Robboy SJ, Hammond CB. Vaginal administration of low-dose conjugated estrogens: systemic absorption and effects on the endometrium. Obstet Gynecol 1994;84:215-218.
  9. Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric 2005;8:83-92.
  10. Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17A-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:137-144.
  11. Crandall C. Vaginal estrogen preparations: a review of safety and efficacy for vaginal atrophy. J Women`s Health 2002;11:857-877.
  12. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995;22(Suppl):S1-S5.
  13. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996;23:259-263.
  14. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect of the route of hormone administration. Maturitas 1995(Suppl 22): S31-S33.
  15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOCG clinical practice guidelines. The detection and management of vaginal atrophy. Number 145, May 2004. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:222-228.
  16. Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978;298:195-197.
  17. Kendall A, Dowsett M, Folkerd E, Smith I. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol 2006;17:584-587.
  18. Zielinski SL. Hormone replacement therapy for breast cancer survivors: an unanswered question? J Natl Cancer Inst 2005;97:955.
  19. Lila Nachtingal. Local estrogen therapy for the treatment of vaginal atrophy. Obstet Gynecol, 2011; 6(1): 41-46.
  20. EMAS clinical guide: Low dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas; 2012; 73: 171-174.
  21. Nick Panay and Ricardo Maamari. Treatment of post menopausal vaginal atrophy with 10-ug estradiol vaginal tablets. Menopause International 2012, 18: 15-19.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית נחום ופרופ' ברי קפלן , האגודה הישראלית לגיל מעבר


פורסם ב Menopause Digital מבית Medic, אוקטובר 2013