כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר - Glaucoma and increased intraocular pressure
הופניתם מהדף גלאוקומה - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר לדף הנוכחי.
| גלאוקומה (ברקית) - הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר | ||
|---|---|---|
| Glaucoma and increased intraocular pressure | ||
| שמות נוספים | גלאוקומה (ברקית) – המחלה, הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר, הטיפול התרופתי ובעיית חומרי השימור בטיפות להורדת לחץ | |
| יוצר הערך | ד"ר יצחק בירן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גלאוקומה
גלאוקומה (Glaucoma, ברקית) היא נוירופתיה (Neuropathy) מתקדמת וכרונית של עצב הראיה, בעלת מאפיינים מבניים ותפקודיים ייחודיים. השינוי המבני מודגם בבדיקה הקלינית ומתייצג בקיעור גדול מהרגיל בראש עצב הראייה כפי שהוא נצפה בבדיקת הרשתית, בעוד השינוי התפקודי מודגם בפגמים אופייניים המופיעים בבדיקת שדה הראייה. במרבית המקרים מקדימים הממצאים המבניים את הנזק התפקודי. בהיעדר התערבות טיפולית, מהלך המחלה הוא של החמרה לאורך זמן עם יכולת לגרום לעיוורון. קצב החמרת המחלה תלוי בגורמים רבים, שעיקרם חומרת גורמי הסיכון ועמידות העצב לנזק.
המונח "גלאוקומה" כולל בתוכו מגוון מצבים בעלי מאפיינים שונים, ראשוניים או משניים להפרעה אחרת. הצורה השכיחה ביותר של גלאוקומה בעולם המערבי היא גלאוקומה ראשונית פתוחת-זווית (Primary open angle glaucoma).
גורמי הסיכון למחלה
גורמי הסיכון המוכרים להתפתחות גלאוקומה הם לחץ תוך-עיני (Intraocular pressure) מוגבר (ככל שגבוה יותר, קיים סיכון רב יותר להופעת המחלה ולהחמרת מחלה קיימת), גיל (ככל שמבוגר יותר, סיכון רב יותר; שכיחות המחלה בכלל האוכלוסייה עומדת על כ- 1%, בעוד בעשור השמיני לחיים השכיחות היא כ- 10%), סיפור משפחתי חיובי בקרוב משפחה מדרגה ראשונה, קוצר ראייה ועובי הקרנית (ככל שדקה יותר, הסיכון למחלה רב יותר). מבין גורמי הסיכון, היחיד שניתן להתערבות טיפולית הוא הלחץ התוך-עיני, כאשר שאר הגורמים הם תכונות מולדות או נרכשות אשר אין אפשרות לשנותן או להשפיע על קיומן ועוצמתן.
לחץ תוך-עיני
העין היא כדור סגור שבחללו שורר לחץ המתפשט בכל נפח הכדור. לחץ זה ניתן למדידה חיצונית. התרומה העיקרית להיווצרותו של הלחץ מגיעה מהנוזל הפנימי של העין. הנוזל הפנימי נוצר בגוף העטרה בתהליך הכולל דיות (Transudation), זרימה על פני מפל אוסמוטי (Osmotic gradient) והולכה פעילה. הנוזל הנוצר מופרש ללשכה האחורית, עובר דרך האישון ללשכה הקדמית ומופרש מהעין בזווית-הלשכה, מקום המפגש ההיקפי בין הקרנית לקשתית. הניקוז נעשה דרך מערכת ייחודית של תעלות ניקוז – הטרבקולום (Trabecular meshwork) – המעבירות את הנוזל בצורה סבילה ופעילה אל התעלה ההיקפית המאספת - תעלת שלם (Schlemm's canal), ממנה מתנקז הנוזל אל המערכת הוורידית.
כאשר באים להסביר את הסיבה לעליית הלחץ התוך-עיני, קיימות שתי אפשרויות עקרוניות: עודף ייצור והפרעה בניקוז. במחלת הגלאוקומה, סיבת עליית הלחץ היא אי-ספיקת המערכת המנקזת, כלומר תת-תפקוד של מערכת הטרבקולום ותעלת שלם.
בתנאים פיזיולוגיים (Physiological), כ- 80% מהנוזל מנוקז דרך הטרבקולום וכ- 20% ממנו מנוקז על ידי ספיגה למשטחים של תת איברי העין (גוף עטרה, קשתית) וסילוק דרך כלי הדם הוורידיים שלהם. מסלול פינוי זה של הנוזל התוך-עיני קרוי "המסלול החלופי".
הקשר בין לחץ תוך-עיני מוגבר וגלאוקומה
הוויכוח הקלאסי לגבי סיבת הנזק לעצב הראייה בעת עליית הלחץ התוך-עיני התנהל בין הגישה המכאנית (Mechanical) לגישת כלי הדם (Vascular). מצדדי ההסבר המכאני טענו כי מקור הנזק הוא בלחץ הישיר על סיבי העצב, בעוד תומכי גישת כלי הדם גרסו כי עליית הלחץ מקטינה את הזילוח של סיבי העצב ובכך גורמת למחלה. הבנת המחלה כיום משלבת את שני ההסברים כבסיס למחלה. כחלק מהבנה זו, מיוחסת חשיבות ניכרת יותר לגורם של כלי הדם ככל שהלחץ התוך-עיני בעת אבחון המחלה (וטרם טיפול) היה נמוך יותר (שכן הופעת נזק בלחץ נמוך מעידה על זילוח לקוי של העצב).
הלחץ התוך-עיני נמדד במילי-מטר כספית (ממ"כ). בבדיקת ערכי הלחץ התוך-עיני באוכלוסיה תקנית, מתקבל פעמון גאוס (Gauss) מוטה מעט לכיוון הערכים הגבוהים. הערך החציוני עומד על כ- 15 ממ"כ, ותוספת של שתי סטיות תקן מביאה לערך של 21 ממ"כ. בעבר הסתמכו על נתונים סטטיסטיים (Statistical) אלה כדי לקבוע את ערך הסף למחלה על 21 ממ"כ, ועד שנות ה- 70 של המאה הקודמת שימש ערך הלחץ כמבחן הקובע לאבחנת גלאוקומה – מי שלחצו היה נמוך מ- 21 ממ"כ לא נחשב לחולה גלאוקומה, ומי שלחצו עלה על 21 ממ"כ אובחן כחולה גלאוקומה. בצורת התייחסות זו היה לחץ תוך-עיני מוגבר חלק מהגדרת המחלה ותנאי הכרחי לאבחנתה.
ההכרה בקיומן של שתי קבוצות נבדקים שינתה את תפיסת המחלה הנסמכת על לחץ תוך-עיני כמדד הכרחי – חולי גלאוקומה בלחץ תקין (NTG ,Normal Tension Glaucoma) וחולי יתר לחץ תוך-עיני (OHT ,Ocular Hypertension). חולים עם גלאוקומה בלחץ תקין מדגימים הפרעה עצבית האופיינית לגלאוקומה, מבלי שיימדדו ביניהם ערכים גבוהים של לחץ תוך-עיני. חולים של יתר לחץ תוך-עיני הם אלו שבהם נמדד לחץ תוך-עיני גבוה אך, אין לראות אצלם סימני הפרעה עצבית אופיינית לגלאוקומה. נוכחות שתי אוכלוסיות אלו הבהירה שהלחץ התוך-עיני אינו מאפיין הכרחי של המחלה. בעקבות הבנה זו הושמט הלחץ התוך-עיני מהגדרת המחלה והוא אינו נתפס כגורם הכרחי לקיומה. עם זאת, ההכרה בחשיבותו המכרעת לסיכון ללקות במחלה ולסיכון להחמרתה הביאה להגדרתו כגורם הסיכון החשוב ביותר להתפתחות ולהחמרת המחלה. בהבנתנו הנוכחית את המחלה, לחץ תוך-עיני מוגבר הוא גורם סיכון חשוב מאוד (המשמעותי ביותר מבין גורמי הסיכון המוכרים) אך אינו תנאי לקיומה של המחלה.
ההסבר המקובל לעובדה שחלק מהאנשים מפתחים מחלה גם בלחץ נמוך ואחרים אינם מפתחים אותה גם בלחץ גבוה מתייחס ל"עמידות" העצב – ככל שהעצב עמיד יותר להשפעת הלחץ התוך-עיני, הסיכון שתתפתח גלאוקומה קטן יותר. תכונת העמידות מתייחסת הן לעמידותו ללחץ המכאני והן לעמידותו לזילוח ירוד של העצב.
הלחץ התוך-עיני משחק תפקיד במחלה גם במקרים שבהם הלחץ התוך-עיני נמצא בתחום התקין והראיה לכך היא, שהוכח מעבר לכל ספק כי הורדת הלחץ התוך-עיני בחולי גלאוקומה בלחץ תקין משפרת את הפרוגנוזה (Prognosis) של המחלה.
מספר מחקרים על נבדקים רבים לאורך שנים רבות הוכיחו כי הורדת הלחץ התוך-עיני בחולי גלאוקומה משפרת את פרוגנוזת המחלה, מאיטה את קצב הנזק לעצב ויכולה למנוע עיוורון מהמחלה. הלחץ התוך-עיני הוא גורם הסיכון היחיד למחלת הגלאוקומה הניתן להתערבות טיפולית, ואכן הטיפול המוכח היחיד לגלאוקומה כיום הוא הורדת הלחץ התוך-עיני. מטרת העל של הטיפול להורדת הלחץ התוך-עיני היא הגעה לערך לחץ שבו לא ייגרם לעין נזק נוסף של גלאוקומה. ערך לחץ כזה הוא לחץ המטרה שאליו שואף המטפל להגיע. כיוון שברור מעצם ההגדרה כי ההחלטה אם הושג לחץ מטרה ניתנת להיעשות רק לאחר מעשה, הרי שישנן שיטות טיפוליות מקובלות להחלטה על לחץ המטרה המשוער. שיטות אלו מביאות בחשבון את חומרת המחלה בעת האבחון, את ערך הלחץ טרם הטיפול, את עובי הקרנית וגורמים נוספים.
לאחר קביעת לחץ מטרה משוער, נבחנת השגת המטרה של עצירת המחלה במעקב לאורך זמן, ואם למרות הגעה ללחץ המטרה המשוער המחלה ממשיכה להתקדם, נקבע לחץ מטרה חדש נמוך מהקודם. גישה טיפולית זו נכונה הן לגלאוקומה בלחץ גבוה והן לגלאוקומה בלחץ תקין. ההחלטה על מתן טיפול להורדת לחץ בנבדק עם לחץ מוגבר ללא הפרעה עצבית אופיינית לגלאוקומה מודרכת על ידי הימצאות גורמי סיכון נוספים (קרנית דקה, סיפור משפחתי, גיל) ועל ידי ערך הלחץ הנמדד (ככל שגבוה יותר, מכוון יותר לטיפול).
הטיפול בלחץ תוך-עיני מוגבר
ערך מורחב – גלאוקומה (ברקית) - Glaucoma#טיפול
ראו גם – טיפולים תרופתיים חדשים בגלאוקומה
שיטות להורדת לחץ תוך-עיני:
- טיפול שמרני: הזלפת טיפות ו/או טיפול בכדורים דרך הפה.
- טיפול בלייזר: לשיפור תפקוד הטרבקולום.
- ניתוח: ליצירת מעקף המנקז את הנוזלים מהעין שלא דרך הטרבקולום.
ככלל, מקובל על מרבית העוסקים בגלאוקומה כי הטיפול הראשוני בגלאוקומה פתוחת-זווית ראשונית הוא שמרני, ורק במידה והוא נכשל עוברים לאפשרות של לייזר ו/או ניתוח. קיים מיעוט של מומחי גלאוקומה הסבורים כי הטיפול הראשוני במחלה הוא לייזר או ניתוח סינוני.
- הטיפולים השמרניים-תרופתיים לגלאוקומה ראשונית פתוחת-זווית
ארבע קבוצות התכשירים המקובלים בשימוש כרוני מקומי (טיפות) ומערכתי בחולי גלאוקומה ראשונית פתוחת-זווית כיום הן:
- חוסמי בטא (Beta blockers): קבוצת התכשירים הוותיקה מבין ארבע הקבוצות המקובלות כיום. פועלים על ידי הקטנת ייצור הנוזל בגוף העטרה. השפעתם בינונית, והם מאבדים חלק ממנה לאורך זמן. נספגים בצורה טובה מאוד בריריות ועלולים לגרום הפרעה בריאותית משמעותית, עד כדי גרימת מוות לחולים הסובלים ממחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD ,Chronic Obstructive Pulmonary Disease) או לחולים עם הפרעות קצב איטיות, בדגש על חסמים בהולכה. השפעתם בשעות הלילה קטנה עד לא קיימת
- antagonists Prostaglandin: הקבוצה בעלת ההשפעה הרבה ביותר. פועלים דרך הגברת הניקוז במערכת החלופית, ושומרים על הפעילות גם במתן ממושך. בעלי השפעה מורידת לחץ גם בשעות הלילה. לא קיימות תופעות לוואי מערכתיות משמעותיות. יכולים לגרום להתכהות צבע העיניים ולצמיחת ריסים
- Alpha2-adrenergic receptor agonists: השפעה בינונית. פועלים על ידי שילוב של דיכוי יצירת נוזל והגברת ניקוז חלופי. לא מתאימים לשימוש בילדים. בעלי השפעה בשעות הלילה
- Carbonic anhydrase inhibitors: השפעה בינונית. פועלים על ידי דיכוי ייצור נוזל בגוף העטרה. אינם פעילים בשעות הלילה. קיים תכשיר מערכתי עם עוצמת השפעה רבה יותר בכ- 30%-20% מהטיפות במחיר של תופעות לוואי מערכתיות משמעותיות, כגון נימול, אדישות (Apathy), אבני כליה וכאבי בטן
קיימים תכשירים המשלבים שני סוגי טיפות באותו הבקבוק. משיקולים של הגנת פטנט (Patent) ועמידות רוקחית, כל התכשירים המשולבים כוללים חוסמי בטא בשילוב עם חומר מקבוצה אחרת. קיימים כיום בשוק שילובים של חוסמי בטא עם כל תכשיר משלוש הקבוצות האחרות.
התכשיר המקורי ששלט בטיפול בגלאוקומה עד שנות ה- 70 של המאה הקודמת היה Pilocarpine. מבחינת מנגנון הפעולה שלו הוא היה הגיוני יותר מכל תרופה אחרת שבשימוש, כולל העדכניות שבהן, שכן הוא עשה מה שאף תכשיר אחר אינו עושה – הוא הגביר את הסינון בטרבקולום עצמו. כיוון שמקור עליית הלחץ הוא באי-ספיקה של הטרבקולום, הרי שהטיפול היה מכוון לאיבר הפגוע ממש. למרות זאת איבד Pilocarpine את המקום שלו בטיפול בגלאוקומה, ולמעט מקרים חריגים הוא אינו בשימוש כיום. הסיבות לדעיכתו היו תופעות הלוואי שגרם (הפרעות ראייה, סיכון להיפרדות רשתית, כיווץ אישון) והצורך במספר רב יחסית של מנות לאורך היום [1] [2] [3].
מדדי המעקב אחרי המחלה
מטרת הטיפול בגלאוקומה היא עצירת ההתקדמות של הנזק לעצב. הערכת הנזק לעצב והשינויים בו נעשית אנטומית (מידת הקיעור) ותפקודית (שדה ראייה). ככלל, הנזק האנטומי מקדים את הנזק התפקודי ונדרשת פגיעה בינונית ומעלה בעצב על מנת לקבל ביטוי בשדה הראייה. זו גם הסיבה שהמעקב בשלבי המחלה המוקדמים מבוסס על מראה קליני של ראש עצב הראייה (כי עדיין אין פגיעה בשדה) ובשלבים מתקדמים על שדה הראייה (היות והוא יותר רגיש, וכמו כן בעת נזק ניכר לעצב קשה להבחין בהחמרה נוספת). קיימות היום עדויות שלפחות בחלק מהמקרים מופיעה פגיעה היקפית (בשדה הראיה) מוקדמת יותר מהמצוין.
בבדיקת מעקב אחרי חולה גלאוקומה יש לנטר לחץ תוך-עיני כמדד להצלחת הטיפול וההגעה ללחץ המטרה, לבחון את מראה הדיסקה (Optic disc) ואת שדה הראייה, ולהשוות נתונים אלו לממצאים בבדיקות הקודמות על מנת להחליט האם המחלה יציבה (לא נגרם נזק נוסף לזה שנצפה בבדיקות קודמות) או מתקדמת. במידה והמחלה יציבה, ממשיכים בטיפול אותו נטל החולה קודם לכן. במידה ומאובחנת החמרה, יש צורך בתגובה טיפולית אשר יכולה להיות הוספת טיפות, החלפת טיפות, לייזר או ניתוח.
אבחון המחלה וההיענות לטיפול
גלאוקומה היא מחלה כרונית עם פוטנציאל מעוור. הלוקים במחלה אינם חשים כל הפרעה או אי-נוחות עד לשלבים מאוד מתקדמים של המחלה. המתנה להופעת תסמינים תביא למתן טיפול בשלבים מאוחרים מאוד/מאוחרים מדי של המחלה. קיים שלב לא קצר של המחלה שבו החולה אינו מרגיש בה אך רופא העיניים יכול לגלות אותה. מצב עניינים זה של הפרעה, שהחולה לא חש בה אך הרופא יכול לגלותה ובעזרת אמצעים התערבותיים ניתן להביא לשיפור הפרוגנוזה שלה, מצדיק תכנית סריקה לגילוי המחלה. בהתחשב בגורם הסיכון של גיל המטופל ובהיעדר גורמי סיכון אחרים, ההמלצה המקובלת היא לבדיקה שגרתית אחת לשנה מעל גיל 40. בנוכחות גורמי סיכון נוספים, יש להתחיל את הסריקה בגיל צעיר יותר.
לאחר אבחון המחלה יש צורך בנטילת טיפול להורדת לחץ. טיפול זה נלקח לאורך זמן (אם הוא מוצלח נלקח לכל החיים). קיים קושי מובנה בהיענות לטיפול כרוני שאין בו "תשלום" מיידי על הפסקתו, כלומר שהמטופל אינו חש אי-נוחות, כאב או הפרעה אחרת אם הוא מפסיק ליטול אותו. ההיענות תלויה בגורמים רבים שעל חלקם אין למטפל השפעה. אולם, הסיכוי להיענות גובר ככל שהטיפול פשוט יותר ומספר המנות הנלקחות ביום קטן יותר. גורם נוסף המשפיע על היענות הוא הנוחות – ככל שהטיפול גורם פחות אי-נוחות, ובמקרה של טיפות עיניים- פחות גירוי ותחושת הפרעה בעיניים, כך הסיכוי להיענות לו גדל. תרופות השילוב המכילות 2 תכשירים בבקבוק אחד הן חלק מהמאמץ להעלאת הנוחות בשימוש ומתוך כך שיפור ההיענות לו, שכן הן מפשטות את הטיפול ומקטינות את מספר הפעמים שיש ליטול אותו. יש להן יתרון נוסף בצמצום החשיפה לחומרים הלא פעילים בתמיסה. מספר הפעמים שהחולה נדרש להזליף טיפות במשך היום הוא גורם בעל השפעה על ההיענות – הוכח כי ככל שמספר זה קטן יותר, ההיענות טובה יותר. אחת הסיבות לזניחתו של Pilocarpine הייתה הצורך בהזלפות מרובות. התכשירים המקובלים היום דורשים הזלפה בין פעם אחת לפעמיים ביום, כולל התרופות המשולבות.
חומרי שימור בטיפות עיניים
ערך מורחב – מחלת העין החיצונית וגלאוקומה - Ocular surface disease and glaucoma
כיוון שבקבוק הטיפות משמש להזלפות חוזרות של טיפות לאורך זמן, יש צורך בתוספת חומרים משמרים כדי למנוע את זיהום התמיסה ופירוק החומר הפעיל. חומרי השימור הם בעלי רמת חומציות (pH) לא פיזיולוגית והרכב לא ידידותי לעין. לצד אי-נוחות סובייקטיבית (Subjective) ניכרת, הם גורמים בשימוש ממושך גם נזק מצטבר לקרנית וללחמית.
קבוצות חומרי השימור העיקריות:
- חומרים פעילי פנים קטיונים (Cationic surfactants): BAK (Benzalkonium Chloride).
- פולי קטיונים (Polycations): Polyquad.
- מלחי כספית: Thimerosel.
- תרכובות אלכוהוליות: Chlorobutanol.
- אמידינים (Amidines): Chlorhexidine.
- חומצה סורבית (Sorbic acid).
החומר השכיח ביותר בשימוש כחומר משמר בטיפות עיניים הוא BAK. חומר זה הוא חומר פעיל פנים קטיוני הפועל על ידי היצמדות לממברנת התא של יצורים זעירים והעלאת מוליכותה, וכתוצאה מכך מביא לפירוק התא. תופעות הלוואי הנגרמות על ידו לעין כוללות האצת זמן התייבשות הדמעות, קיצור זמן שבירת הדמעות (Tear break-up time), ירידה בעובי הקרנית, עלייה במוליכות תאי אפיתל הקרנית והפרעה לתפקודם, נזק לתאי הגביע בלחמית והקטנת מספרם ותגובה דלקתית כרונית. כתוצאה מהפגיעה במרכיבים שונים של שכבות המגן החיצוניות של העין, קיימת שכיחות יתר של מחלת העין החיצונית (Ocular surface disease) במטופלי טיפות המכילות BAK. קיימים דיווחים המצביעים על כך ששימוש לאורך זמן בתכשירים להורדת לחץ המכילים BAK מוריד את שיעור ההצלחה בניתוח סינון עתידי במידה שיתעורר בו צורך, על רקע הפגיעה המתמשכת בלחמית.
קיומה של מחלת פני העין החיצוניים גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים של המטופל. זיהוי הקשר הסיבתי בין הטיפול לבין אי-הנוחות למטופל גורם לירידה בהיענות לטיפול ומסכן את המטופל בהחמרת המחלה ו/או בצורך בנקיטת אמצעים תוקפניים יותר לאיזונה, למרות התגובה העקרונית הטובה לטיפול שהוצע לו (כיוון שטיפול בעל פוטנציאל להצלחה אינו נלקח כראוי בשל תופעות הלוואי שלו).
בניסיון להתמודד עם הבעייתיות של BAK נבחרו שתי דרכים עיקריות:
- חומרי שימור אחרים ידידותיים יותר לעין:
היתרון בפתרון זה הוא מניעת הנזק הייחודי ל- BAK ומתוך כך צמצום תופעות הלוואי המיוחסות לחומרי השימור (אך לא העלמתן), תוך שמירה על היכולת להשתמש בתכשיר/בקבוק אחד לאורך זמן, עם המשמעויות לגבי נוחות ועלות הטיפול. - תכשיר פעיל ללא חומרי שימור כלל:
היתרון בפתרון זה הוא היעדר חומר שימור כלשהו ומניעת כל השפעה שלילית מרובה או מועטת כתוצאת משימוש בחומרי השימור. החיסרון הוא חוסר היכולת להשתמש באותה אריזה/בקבוק לאורך זמן, כיוון שללא חומרי שימור ניתן להשתמש בחומר עד 24 שעות לאחר הפתיחה, עם המשמעות שיש לכך לגבי נוחות ועלות הטיפול.
קיימים תכשירים מסחריים עם חומרי שימור שאינם BAK, כמו גם תכשירים נעדרי חומרי שימור כלל לשימוש חד פעמי. בהיעדר אילוצי עלות ועל סמך המידע המעבדתי והקליני הקיים כיום, נראה נכון להשתדל ולהימנע ככל האפשר משימוש בתכשירים מכילי BAK.
ביבליוגרפיה
- Collaborative normal tension glaucoma study. American Journal of ophthalmology 126(4):487-97,498-505. 1998.
- Advanced glaucoma intervention study. American journal of ophthalmology 140(4) 429-40. 2000
- Early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 114(11): 1965-72. 2007
- Toxicity evaluation of anti glaucoma drugs using stratified human cultivated corneal epithelium sheets. Investigative ophthalmology and visual science 53:5154-60. 2012
- Corneal neurotoxicity due to topical Benzalkonium Chloride. Investigative ophthalmology and visual science 53:1792-1802. 2012
- Free radicals and the PH of topical glaucoma medications: a lifetime of ocular chemical injury? Eye (London) 26(5): 734-41, 2012
- ↑ Ocular hypertension treatment study. Arch. Ophthalmology 120:701-13. 2002
- ↑ Comparative in vitro toxicology study of Travoprost polyquad-preserved, Travoprost BAK-preserved and Latanoprost BAK-preserved ophthalmic solutions on human conjunctival epithelial cells. Current eye research 36(11) 978-88, 2011.
- ↑ The cytotoxic effects of preserved and preservative-free prostaglandin analogs on human corneal and conjunctival epithelium in vitro and the distribution of benzalkonium chloride homologs in ocular surface tissue in vivo. Current eye research 37(2) 145-54. 2012
קישורים חיצוניים
- גלאוקומה – המחלה, הקשר ללחץ תוך עיני מוגבר, הטיפול התרופתי ובעיית חומרי השימור בטיפות להורדת לחץ, Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום העיניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יצחק בירן - מחלקת עיניים, המרכז הרפואי רמב"ם