כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דליות - היבטים כירורגיים - Varicose veins - surgical aspects
הופניתם מהדף דליות - Varicose Veins לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של המערכת הוורידית | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דליות
דליות הן התרחבות של הוורידים השייכים למערכת הוורידים החיצונית. ב-20%-10% מאוכלוסיית העולם ניתן למצוא דליות בגפיים התחתונים. הדליות שכיחות יותר בנשים.
אטיולוגיה
האטיולוגיה של הדליות מתחלקת באופן הבא:
- דליות ראשוניות, שבהן המערכת הפנימית תקינה
- דליות משניות, המלוות מחלות של המערכת העמוקה או דלף עורקי ורידי
הגורם הראשוני ליצירת הדליות הראשוניות אינו ברור. קיימות מספר סיבות להיווצרות הדליות:
- בחלק מהחולים מוצאים אי-ספיקה של המסתמים בווריד הספנה, או במערכת המקשרת. אי-ספיקת המסתמים הללו גורמת לעליית הלחץ בוורידים, וזו גורמת להרחבת הוורידים, לחולשה של דופן הוורידים ולהתפתלותם
- בחלק מהחולים התפתחות הדליות קשורה בחולשה ראשונית של דופן הווריד. בחלק מחולים אלה, קיים גורם תורשתי לחולשה זו. ורידים אלה - אפילו בנוכחות לחץ ורידי תקין - מתרחבים ויוצרים דליות
דליות ראשוניות שכיחות יותר באוכלוסיות הבאות:
- חולים הלוקים במחלה סעיפית של הכרכשת (Diverticulosis). האטיולוגיה המשותפת לשתי מחלות אלה היא קרוב לוודאי העלייה בלחץ התוך-בטני.
- נשים שהרו.
- נשים שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת.
- נשים שמנות.
- נשים המשתמשות בגלולות למניעת הריון.
- נשים הלובשות בגדים הדוקים
דליות משניות נוצרות עקב עליית הלחץ במערכת הוורידים החיצונית כתוצאה מפגמים במערכת הפנימית, כגון חסימות עקב פקקת ורידים עמוקה (DVT). הוורידים החסומים עוברים פתיחה מחודשת (רקנליזציה) אולם לא ניתן למצוא מסתמים בקטע הנגוע, והזרימה דרך אותו הקטע איטית יותר. הלחץ במערכת הפנימית עולה, וכתוצאה מכך זורם דם מהמערכת הפנימית לחיצונית דרך המערכת המחברת שבה נהרסו חלק מהמסתמים. כתוצאה מכך עולה הלחץ במערכת החיצונית, שבה התמיכה בדופן הווריד על-ידי הרקמה התת-עורית היא אפסית, ולכן הוורידים במערכת זו מתרחבים.
כאשר החסימה היא בווריד החלול התחתון או בוורידי הכסל (Iliac veins), ניתן לראות דליות משניות בגף התחתון כולו. בחסימות של המקטע האילאו-פמורלי ניתן לראות אף דליות מעל הטבור (סופרה אומביליקליות) עקב הקשרים בין מערכות הוורידים. כאשר הסיבה לדליות היא דלף עורקי-ורידי, הדליות יכולות להיות גדולות ביותר.
כ-60% מהנשים והגברים בארה"ב סובלים מפגם כלשהו במערכת ורידית. נשים סובלות יותר. הסיבה המדויקת לא ברורה לגמרי אך קיימים מספר גורמים המעודדים פגמים בוורידים: שסתומי ורידים חלשים, שינוים הורמונלים במהלך החיים ובעיקר בזמן הריון, עמידה ממושכת ועוד.
תמונה קלינית
התסמינים הקליניים כוללים:
- גרד.
- נפיחות, במיוחד של כף הרגל והקרסול, המוקלת על-ידי הרמת הגף.
- הרגשה של כבדות בגף.
- כאבים: הכאב מוגדר כעמום, במיוחד לאחר עמידה ממושכת, ומוקל לאחר הרמת הגף או על-ידי חבישה אלסטית. כאב חד אינו אופייני לדליות ראשוניות ויש לחפש סיבות אחרות, כגון: סיבות ממערכת השלד והשרירים (מוסקולוסקלטליות) או עורקיות.
- הפרעות קוסמטיות.
דליות משניות יוצרות תסמינים חמורים יותר המלווים ב:
- כיבים בגפיים אשר כמעט ולא מופיעים בדליות ראשוניות.
- דימום חריף עקב קרע של וריד מורחב - יכול להיות ספונטני או חבלתי.
- דלקת עור (Dermatitis) יבשה עם גרד מטריד - במיוחד באזור הקרסול.
- רגישות של הוורידים מופיעה לפעמים.
בבדיקה ניתן למצוא:
- ורידים מורחבים, מאורכים ומפותלים בשכבה התת עורית (סובקוטנאית) בגובה השוק. לעתים הוורידים פחות בולטים עקב הבצקת או השומן, ואז יש למשש את הרגל ולהרגיש את הוורידים המורחבים (תמונה 1.15).
|
|
|
| תמונה 1.15: דליות הסובך | ||
|---|---|---|
- מבחן על-שם שוורץ: בניקוש על הווריד לאורך וריד הספנה הגדולה אפשר להרגיש ויברציות הנובעות מזרימה הפוכה של הדם בווריד, מחלקו הקריבני לחלקו הרחיקני.
- פיגמנטציה ובצקת באזור הקרסול, במיוחד באזור הפטישון (Malleolus) המדיאלי, אופייניים.
- מבחן טרנדלנבורג: החולה מתבקש להרים את הגף, ולאחר שמרוקנים את הדם מהדליות מניחים חוסם ורידים על הירך. אם בהורדת הרגל הוורידים מתמלאים, הסיבה לדליות קשורה באי-ספיקה של המערכת המקשרת. אם אין מילוי, הסיבה לדליות היא באי-ספיקה של המסתם בין וריד הספנה לווריד הפמורלי.
- מבחן פרטס: החולה מתבקש, לאחר הנחת החוסם על הרגל, להלך. בזמן ההליכה הלחץ במערכת הפנימית עולה ואם קיימת אי-ספיקה של המערכת המקשרת, הרי ניתן יהיה לראות התרחבות של הדליות ברגל הנבדקת.
- מבחן על-שם Ochoner Mohorner: מבחן נוסף הדומה למבחן פרטס, שבו מניחים מספר חוסמי ורידים לאורך השוק והירך, מבקשים מהחולה להלך ובודקים באיזה מקטע מתמלאות הדליות. באותו המקטע יימצאו כלי הדם המקשרים (פרפורנטים) הפגומים שבהם יש לטפל.
- במישוש הרגל ניתן להרגיש בפסציה (חיתולית) את החורים שדרכם עוברים הפרפורנטים המורחבים.
- כיבים המופיעים ברגל שכיחים יותר בחלק הפנימי של הסובך קרוב לקרסול. יש להבדיל בין כיבים אלה לבין הכיבים הנגרמים עקב אי-ספיקה עורקית, דלקת עצב (Neuritis) היקפית או לחץ חיצוני.
אמצעי עזר לאבחנה
אחת הבעיות בטיפול בדליות היא להבדיל בין הדליות הראשוניות לבין אלה שמקורן בחסימה גבוהה של המערכת הפנימית. אם קושרים את המערכת החיצונית בחולים שבהם המערכת הפנימית פגומה או חסומה, התוצאה תהיה בצקת גוברת והולכת של הגף וסבל ניכר לחולה, שלעתים קרובות בא להינתח בשל סיבות קוסמטיות; לכן יש להשתמש באמצעי עזר לאבחנה.
אמצעי העזר לאבחנה הם:
- בעזרת הדופלר ניתן להדגים חסימות במערכת הוורידים העמוקה בגובה הירך, וכן לקלוט גלי זרימה חוזרים לאורך הספנה או לגלות אי-ספיקה של כלי הדם המקשרים (פרפורנטים). יתרונה של שיטה זו הוא בכך שהיא אינה פולשנית, ואמינות המידע המתקבל היא כ-80% ביחס לוונוגרפיה. האקו דופלר שיפר את יכולת האבחון של הפרעה בזרימה במערכת הוורידית (בדיקת הבחירה).
- את המערכת הוורידית העמוקה ניתן להדגים גם על-ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי המסומן על-ידי טכנציום. אמינות שיטה זו מתקרבת לזו של הוונוגרפיה.
- פלבוגרפיה - הזרקת חומר ניגוד לווריד היקפי ברגל והדגמת המערכת העמוקה והמערכת השטחית. בשיטה זו אפשר לקבל מידע הן אנטומי והן תפקודי. שיטה זו היא בעלת אמינות גבוהה. בגלל היותה פולשנית - כמעט ואינה מבוצעת כיום.
- תוצאות דומות מתקבלות על-ידי בדיקות בעזרת הפלטיסמוגרפיה, אלא שכאן החיזוי הטוב הוא של חסימות באזור הסובך ולא באזור הירך.
סיבוכים
הסיבוכים עקב דליות משניות רבים יותר וחמורים יותר:
- הלחץ המוגבר בוורידים השטחיים גורם לקרע של ורידונים ולהשתפכות (Extravasation) הדם לרקמה התת-עורית ולפיגמנטציה שלה. הפיגמנטציה נובעת מבליעת ההמוסידרין על-ידי המאקרופגים.
- העור דק, אטרופי וחשוף לחבלות.
- דלקת עור.
- גרד בעור.
- דלקות של הוורידים השטחיים.
טיפול לא ניתוחי
טיפול שמרני
יש לעודד את החולה ללכת, להימנע מישיבה ממושכת או מעמידה ממושכת. ממליצים, בזמן ישיבה ושכיבה, על הרמת הרגליים. התחבושות האלסטיות מטרתן למנוע בצקות, לתמוך בוורידים החיצוניים ולהגביר את זרימת הדם במערכת הפנימית. תמיכה אלסטית והרמת הגף מהווים טיפול טוב לחולים הסובלים מדליות ללא סיבוכים.
טיפול בהזרקות לוורידים
טיפול על-ידי הזרקת חומר מטרש: טיפול בהזרקות לדליות ידוע ברפואה למעלה מ-100 שנה. בשנים האחרונות, השיטה עברה שינויים משמעותיים. נכון להיום, טרם טיפול בהזרקות לוורידים החולים עוברים בדיקת דופלר ורידים. ההזרקות מבוצעות בעזרת תכשירים המבוססים על Sodium tetradecyl sulfate (STS, Sotradecol). בחלק מהחולים, בזמן הטיפול בהזרקות לוורידים משתמשים בהכוונת על-קול (אולטרה סאונד) לזיהוי המיקום של הוורידים החולים, במטרה לדייק בהזרקה. טיפול בדליות על-ידי הזרקות לוקח מספר דקות ומאפשר לחזור לפעילות רגילה באופן מידי .ההוריה העיקרית להזרקות היא בוורידים שאין בהם זרימה פתולוגית (מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים), כמו: חולים עם דליות מפוזרות או דליות חוזרות לאחר ניתוחים שבהם הוצאו ורידי ספנה, נימי עור, ובמקרים שהמטופל מסרב לניתוח או שיש הוראת נגד לניתוח עקב מחלות נלוות או גילו של המטופל.
היתרון העיקרי של הטיפול בהזרקות לוורידים הוא בהיותו אמבולטורי ומאפשר חזרה לעבודה ולפעילות בטווח קצר. טיפול בהזרקות משפר את זרימת הדם בוורידים על-ידי הקטנת מסת הוורידים ברגליים. הטיפול לא רק מעלים את הדליות, אלא גם כאבים, נפיחות והתכווצות ברגליים. טיפול בהזרקות לוורידים כולל לרוב מספר טיפולים שמבצעים במרפאה. לאחר כל טיפול, צריך לחבוש את הרגל בתחבושת אלסטית או לגרוב גרב אלסטית. החבישה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהזרקות ובה תלויה הצלחת הטיפול.
הטיפול בהזרקות לנימי העור הוא טיפול שכמעט ואינו כואב ועובר בקלות יחסית. בזמן הטיפול החולה מקבל מספר הזרקות של החומר המטרש לנימי העור המורחבים. בשיטה זו, הדיוק של ההזרקות חשוב מאוד שכן קוטר כלי הדם הוא כ- 1 מ"מ או פחות, ובמקרים רבים הוא לא יותר עבה ממחט ההזרקה. לכן, לרוב משתמשים בזכוכית מגדלת.
מאוד חשוב לבחור נכון את ריכוז החומר. בדרך כלל הטיפול הוא רב פעמי ומספר הטיפולים תלוי בשטח של כלי הדם המורחבים או נימי העור שזקוקים לטיפול. לאחר כל טיפול, חייבים לגרוב גרב אלסטית או לחבוש בתחבושת אלסטית. אחוזי הצלחת הטיפול בהזרקות תלויים בבחירה הנכונה של המטופלים ובציפיותיהם. סיבוכים ותופעות לוואי כוללים: אי הצלחת הטיפול, צריבה, אי נוחות, שינוי צבע במקום ההזרקה וסימני דלקת מקומיים. כמו כן, לעתים נדירות מאוד, יכולה להופיע דלקת של הווריד העמוק ותגובה אלרגית לחומר המוזרק.
טיפול בהזרקות חומר מטרש מוקצף לוורידים: שיטה זו היא אחד מהשיטות החדשניות שמאפשרת השגת תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. מכשיר מיוחד הופך את החומר הנוזלי לחומר מוקצף שאותו מזריקים לתוך הווריד החולה. בעת ההזרקה, המטופל יכול להרגיש צריבה קלה שחולפת תוך מספר דקות. בשיטה זו אפשר לטפל גם בוורידים גדולים מכיוון שהקצפת החומר מורידה את ריכוזו ונפחו וכן מפחיתה את האפשרות לתופעות לוואי.
טיפול בהזרקות לוורידים בהכוונת אולטרה סאונד
שיטת הטיפול בהזרקות, המודרנית ביותר, היא הזרקות לוורידים בעזרת הכוונת אולטרה סאונד (אקו-סקלרוטרפיה). בבסיס הטיפול הוא הדמיית ורידים על-ידי אולטרה סאונד בזמן ההזרקה. טכניקה זו מאפשרת טיפול בוורידים לא בולטים ולא נראים לעין מתחת לעור. האולטרה סאונד מאפשר לזהות את הווריד החולה שנמצא עמוק מתחת לעור, ולהזריק לתוכו את החומר המטרש. הטכניקה הזו העלתה את יעילות הטיפול בהזרקות ובחלק מהמקרים התאפשר לבצע טיפול בהזרקות במקום בניתוח, בעיקר במקרים של ורידים חוזרים לאחר ניתוח בעבר.
טיפולי לייזר בהעלמת נימים ורידים
אנרגיית קרן הלייזר המופקת ממכשיר הלייזר Nd:YAG באורך גל 1064 nm, נספגת בהמוגלובין, הדם בכלי הדם מחומם וקיר כלי הדם נהרס. הוורידים יחוסלו תוך ימים עד שבועות. הטיפול יעיל ביותר בוורידים ונימים שקוטרם עד 4 מ"מ. ברגע שבו מסיים המטופל את הטיפול הראשון שלו, הגוף מנסה לשקם את הוורידים שטופלו ועשוי לפתוח אותם מחדש. טיפול מעקב מבוצע לאחר 6-4 שבועות, שהוא הזמן הרצוי לבחינת התוצאה של הטיפול הראשוני, ובמידת הצורך זה הזמן לטפל מחדש בוורידים שנפתחו מחדש. ב-90%-80% מהמטופלים מושגת העלמות הדליות לאחר טיפול אחד או שניים. ההמלצה היא לחזור פעם בשנה על הטיפול כדי להעלים ורידים חדשים שנפתחו. בטלנגיאקטזיה (התרחבות נימים, או Spider veins) ברגליים, ניתן לטפל בקלות והתוצאות הן מידיות ומספקות, לעיתים, אף ללא כל שטף דם. לאחר הפעולה מומלץ על חבישות באזור המטופל במשך שלושה ימים, במטרה להגיע לתוצאות טיפול טובות יותר. אין לעשות אמבטיות חמות באותם ימים.
טיפול ניתוחי
ההוראות לניתוח הן:
- תסמינים חדים.
- דליות מורחבות מאוד.
- דלקת ורידים שטחית.
- דימומים.
- כיבים.
- בעיות קוסמטיות.
המטרות העיקריות של ניתוח הוורידים הם:
- הקטנת עומס הדם בוורידים השטחיים כתוצאה מאי ספיקת הוורידים.
- הפסקת זרימה הדם הפתולוגית מהוורידים העמוקים לוורידים השטחיים.
בניתוח הוורידים, מוציאים את הוורידים השטחיים המרכזים על מסתמיהם הפתולוגיים. הווריד המורחב מלא בדם שזורם באיטיות ולכן יוצר עימדון (סטזיס) הלוחץ על דופן הווריד והרקמות הרכות מסביב (תת עור ועור). לחץ זה גורם להתרחבות הוורידים המשניים שיוצאים מהוורידים המרכזיים הללו וכן של הוורידים המקשרים בין המערכת העמוקה למערכת השטחית. סילוק הוורידים הללו מפסיק את התהליך ולכן מביא לשיפור סימפטומטי.
אף על פי שקיימים ניתוחים קטנים יותר, הניתוח הקונבנציונאלי של הוצאת הווריד השטחי המרכזי - הפשלת וריד (Stripping) - נשאר הניתוח הנפוץ במטופלים הסובלים מדליות של הוורידים הגדולים. בשלב ראשון של הניתוח, עושים חתך קטן באזור המפשעה, משם מפרידים את וריד הספנה, בנקודת הכניסה לווריד העמוק - הפמורלי. לאחר מכן, מפרידים וקושרים את הענפים הנכנסים לספנה באזור המפגש של הורידים. מספר הענפים הנכנסים נע בין 7-1. השארת ענף לא קשור יכול לגרום לחזרה של הדליות. לאחר מכן, קושרים את הווריד השטחי באזור הכניסה לווריד העמוק. בשלב הבא, מפרידים את אותו וריד בחלקו התחתון באזור הקרסול על-ידי חתך קטן. דרך הווריד מכניסים תיל מתכת (סטריפר), שעובר לאורן כל הווריד עד אזור החתך העליון ושולפים את הווריד לאורך כל הרגל. את הענפים הבולטים - הדליות - מוציאים דרך חתכים קטנים נפרדים ואת הוורידים המקשרים בין המערכת השטחית לעמוקה, הנמצאים באי ספיקה, קושרים וכך מונעים את חזרת הדם מהמערכת העמוקה למערכת השטחית. את מיקום הוורידים המקשרים מגלים בבדיקת דופלר שנעשית לפני הניתוח, ואותם מסמנים באותו מעמד. בסוף הניתוח, חובשים את הרגל בתחבושת אלסטית. מספר שעות לאחר מכן, המטופל משתחרר לביתו ויכול כבר לעמוד על רגליו. טיפול בוורידים הקטנים הנעשה על-ידי הזרקות אחרי ניתוח, יכול לחסוך לפעמים הוצאת הוורידים הללו בזמן הניתוח.
הפעלה מוקדמת של הרגל המנותחת לאחר הניתוח מהווה גורם חשוב למניעת סיבוכים, בעיקר פקקת ורידית. סיבוכים לאחר ניתוח ורידים, כמו למשל: שטפי דם והתקשויות לאורך הוורידים שהוצאו, חולפים מעצמם תוך חודש עד ארבעה חודשים מזמן הניתוח. במקרים נדירים, ההתקשויות יכולות להישאר זמן רב יותר. התופעות הללו אינן מצריכות טיפול מיוחד. לעתים, באזור הקרסול הפנימי יכולות להופיע הפרעות בתחושה הקשורות לפגיעה בעצבים עוריים קטנים, וברוב המקרים, התחושה חוזרת מעצמה ללא כל טיפול תוך מספר חודשים. לעתים, הפרעות בתחושה יכולות להישאר בהתאם לעוצמת המחלה לפני הניתוח. הרגל יכולה לכאוב ולהיות נפוחה במשך מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח.
פעילות פיזית מוגזמת, חבלה או שינוי במזג האוויר יכולים לגרום להתגברות התופעות הללו. באותם מקרים, מומלץ לגרוב גרב אלסטית. כל התופעות הללו בדרך כלל חולפות עם הזמן, אך אין לשכוח שנטייה לבעיות בוורידים נשארת. החיסרון העיקרי של ניתוחי הסטריפינג הוא שאחריו נשארות צלקות. אולם, ביצוע חתכים בניתוח מסוג זה הכרחי כדי להגיע למירב הוורידים הדורשים טיפול. "חסכון" בחתכים גורם לכך שהניתוח מבוצע שלא כהלכה, וכתוצאה מכך הוורידים חוזרים תוך זמן קצר.
בחולים עם שינויים ניווניים (אטרופיים) בגף, או כיבים המלווים באי-ספיקת הפרפורנטים, יש לבצע את הניתוח על-שם לינטון (Linton, או Subfascial ligation). בניתוח זה, לאחר שמוציאים את וריד הספנה כפי שתואר לעיל, מבצעים חתך אחורי, או צדדי, לאורך השוק הכולל את העור, תת-עור ופסציה, חושפים את הפרפורנטים בין השריר לפסציה וקושרים אותם.
כאשר לחולה יש גם דליות לאורך וריד הספנה הקטן, חושפים את חלקו התחתון דרך חתך מאחורי הפטישון (מלאולוס) הלטרלי, ואת חלקו העליון בגובה שקע בית הברך (Popliteal fossa) ומוציאים אותו בעזרת הסטריפר.
שיטה ניתוחית אחרת לטיפול בדליות, שהפכה לשיטת הבחירה , היא קשירת הדליות דרך חתכים בודדים מרובים זעירים בעור. אם קיימת אי-ספיקה של המסתם הספנו-פמורלי, קושרים את וריד הספנה במקום כניסתו לווריד הפמורלי.
גישה ניתוחית חדשנית היא טיפול בוורידים על-ידי אנדו-לייזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית דרך חתך קטן או דקירה מעל הוריד המורחב. דרך חתך זה מכניסים סיב לייזר לווריד ומעבירים אותו לכל אורך הווריד. האנרגיה התרמית של מכשיר הלייזר סוגרת את הווריד לאורך כל הדרך. לאחר פעולה זו, יש לחבוש גרב אלסטית ולהיות בתנועה. כל הפעולה אורכת כשעה ואפשר לחזור מיד לפעילות שגרתית. קיימים מספר סוגים של מכשירי לייזר לניתוחי לייזר תוך ורידי. ההבדל העיקרי ביניהם הוא אורך קרן הלייזר. מכשיר הלייזר המועדף לניתוחים מסוג זה הוא המכשיר המייצר קרן שמשפיעה אך ורק על דופן הווריד ולא גורם לחימום ויצירת קרישי דם בתוך הווריד. היתרונות העיקריים של ניתוח לייזר - שעלותו גבוהה יחסית - הם: תוצאה אסתטית טובה, חזרה לחיים רגילים כמעט מידית וטראומה ניתוחית מינימאלי. טיפול בדליות על-ידי ניתוח אנדו-לייזר הוא בטוח יחסית ועם אחוזי הצלחה גבוהים, אך מהווה גם פעולה פולשנית ולעתים נדירות מופיעות תופעות לוואי כמו: דלקת לאורך הווריד, כוויות עור או אי הצלחה. כסיבוך נדיר דווח על פגיעה בווריד העמוק ובעצב.
תוצאות
תוצאות הניתוחים משביעות רצון, למרות שב-10% מהחולים נמצאה עדות לחזרת הדליות לאחר כשנה. רוב החזרות הללו נובעות מכישלונות טכניים. התוצאות הקוסמטיות טובות.
ראו גם
- לנושא הקודם אנטומיה ופיזיולוגיה של המערכת הוורידית - Anatomy and physiology of the venous system
- לנושא הבא: פקקת ורידים - Venous thrombosis
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
- לפרק הבא: חבלות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא