כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת צפק עצמונית בחולי שחמת - Spontaneous peritonitis in cirrhotic patients
הופניתם מהדף דלקת צפק ראשונית לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הצפק | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות של הצפק
ערך מורחב – דלקת חדה של הצפק
דלקת צפקית עצמונית (Primary peritonitis) היא זיהום חיידקי של חלל הצפק, בלא עדות להתנקבות איבר בטני, למורסה או לפצע חודרני. בגיל הילדות המחלה מופיעה בעיקר בנקבות וקשורה לעתים בנוכחות תסמונת נפרוטית. דלקת צפק עצמונית היא אחד הסיבוכים החמורים בחולי צמקת הכבד (Cirrhosis) ומתגלה ב-10% - 13% מחולי מיימת עקב צמקת הכבד, המתאשפזים בבית-החולים. רוב החולים שתוארו לקו בצמקת כבד אלכוהולית, אך המחלה אינה מוגבלת לקבוצה זו ויכולה להופיע בכל סוגי צמקת הכבד המלווה במיימת. שכיחות הדלקת העצמונית עלתה בשני העשורים האחרונים, עובדה המוסברת באופן חלקי לפחות בעלייה במספר החולים המאובחנים הן בעקבות מודעות הרופאים למחלה והן בשל השימוש הגובר בדיקור אבחנתי של הצפק.
פתוגנזה ואטיולוגיה
מנגנון ההיווצרות של דלקת צפק עצמונית אינו ברור. זיהומים חיידקיים שכיחים בחולי צמקת הכבד. הנטייה לזיהומים מוסברת במצב תזונתי ירוד, בפגם בנהירה כימית (כימוטאקסיס) של הכדוריות הלבנות, בירידה ברמת המשלים בנסיוב ובירידה בפעילות הבלענית (פאגוציטית) של המערכת הרטיקולואנדותלית. החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת צפק עצמונית הוא א' קולי, עובדה המרמזת כי מקור הזיהום הוא במערכת העיכול. מניחים, כי ההפרעה בניקוז הוורידי של המעיים, הנובעת מן הלחץ השערי המוגבר, גורמת לבצקת דופן המעי ולעלייה בחדירותה לחיידקים. איסכמיית המעי עקב דמם מדליות הוושט, או לאחר מתן Vasopressin, יכולה אף היא לסייע לעלייה בחדירות הדופן. אם מקור הזיהום הוא אכן במערכת העיכול, תמוהה העובדה, כי חיידקים אנאירוביים בדרך כלל אינם בבחינת גורם אטיולוגי לדלקת צפק עצמונית. ייתכן שההסבר לכך נובע מקיום פעולה בולמת חיידקים (בקטריוסטטית) של נוזל המיימת על בקטרואידים.
יש להביא בחשבון גם את האפשרות כי מקור הזיהום הצפקי הוא מהדם (המאטוגני). בכ-50% מן המקרים ניתן לבודד חיידק זהה בנוזל המיימת ובדם. גם העובדה כי חיידקים גרם-חיוביים יש בכוחם לגרום לדלקת צפק עצמונית, תומכת באפשרות של פיזור המאטוגני. דרכי הלימפה עלולות אף הן לשמש נתיב חדירה לזיהום. מעבר ישיר בדרכי לימפה סרעפתיות (Diaphragm) הוצע כהסבר אפשרי במקרים של זיהום חיידקי בבית החזה. גורמים מסייעים נוספים להיווצרות דלקת צפק עצמונית הם פעולות חודרניות, כגון אנדוסקופיה, צילום כלי דם (אנגיוגרפיה) והזרקת Desmopressin לעורק מצע המעי (המזנטרי) ודיקור הצפק עצמו.
הגורם האטיולוגי לדלקת צפק עצמונית הוא לרוב חיידק יחיד. רשימת החיידקים הגורמים לדלקת צפק עצמונית מוצגת בטבלה 3.2.
| חידקים גרם-שליליים (%) | חידקים גרם-חיוביים (%) |
|---|---|
| א' קולי 55 קלבסיאלה 5 ציטרובקטר 5 פרוטאוס 2.5 אנטרובקטר 2.5 |
אנטרוקוקוס 13 סטרפטוקוק ירוק 10.5 פנאומוקוק 2.5 סטרפטוקוק אחר 2. |
בכ-10% מן המקרים התרבית עקרה. מציאת יותר מחיידק אחד צריכה לעורר חשד לאפשרות של התנקבות איבר בטני חלול, במקרים אלה ניתן על פי רוב לבודד גם חיידקים אנאירוביים.
תסמינים קליניים
בדלקת צפק עצמונית התמונה הקלינית אינה קבועה. בכשליש מן החולים כלל אין מופיעים סימנים או תסמינים המרמזים על אירוע תוך-בטני. עם זאת, עלולים להופיע חום, כאבי בטן, רגישות, תנגודת בטנית וחסימת מעיים. החמרה בתפקודי הכבד בחולה צמקת הכבד, הופעת אנצפלופתיה, אי-ספיקת כליות, עלייה בכמות המיימת או הופעת עמידות לטיפול במשתנים, גם בהן יש כדי להחשיד לדלקת צפק עצמונית. עם זאת, תופעות אלה ניתן לייחס להתקדמות מחלת הכבד היסודית, דבר המקשה על קביעת האבחנה. שכיחות הופעתם של התסמינים והסימנים בחולי דלקת צפק עצמונית מסוכמת בטבלה 4.2
| הביטוי הקליני | השכיחות בחולים (%) |
|---|---|
| חום | 56-54 |
| צמרמורת | 29-14 |
| כאבי בטן | 51-36 |
| תנגודת בטנית | 51-46 |
| ריבאונד בטני | 47-25 |
| ירידה בקולות המעי | 32-21 |
| שינוי במצב הכרה | 61-51 |
| מיימת (אסציטיס) | 46-29 |
| ירידה בלחץ הדם | 30-5 |
בבדיקות המעבדה השגרתיות יתקבלו לעתים ממצאים המבטאים עלייה במספר תאי הדם הלבנים (לויקוציטים), ברמות הקריאטינין ובשתנן (Urea) הדם. תפקודי הכבד משקפים יותר את מחלת הכבד היסודית, ואינם תורמים לאבחנת דלקת צפק עצמונית, אף שההחמרה בתפקודים אלה עשויה לעורר חשד לקיום תהליך צפקי זיהומי.
בדיקה בקטריולוגית של נוזל הצפק חשובה לאבחנת המחלה ולהתאמת הטיפול האנטיביוטי. פרק הזמן הדרוש לקבלת תוצאות התרבית עלול לעכב את הטיפול. לפיכך, נוצר צורך למצוא מדדים אחרים שיאפשרו אבחנת דלקת צפק עצמונית לאלתר.
עכירות הנוזל הצפקי אינה מדד אמין לאבחנה, שכן ב-25% ממקרי הדלקת הנוזל צלול, ולעומת זאת אצל שליש מן החולים שהתרבית בהם עקרה, נוזל המיימת הוא עכור. בניגוד לזיהומים בנוזל הצדר (Pleura) ובנוזל השדרה, שבהם נודעת חשיבות רבה לקביעת רמת החלבון, הסוכר והאנזים לקטאט דהידרוגנאזה, אין קביעת מדדים אלה מסייעת לאבחנת דלקת צפק עצמונית. צביעת גראם של נוזל צפקי מסורכז עשויה להביא לאבחנה בכשני שלישים מן המקרים בלבד.
באחרונה מיוחס משקל רב לדרגת החומציות (pH) של הנוזל הצפקי. הירידה ב-pH מקורה בעלייה ברמת חומצת החלב (חומצה לקטית), שהיא עצמה ביטוי לזיהום החיידקי. בדיקת רמת החומצה הלקטית אינה זמינה באופן מיידי, מה גם שמוטל בספק אם יש ביכולתה להוסיף על בדיקת ה-pH. ערכי ה-pH של הנוזל הצפקי בחולי דלקת צפק עצמונית נמוכים בהרבה מאלה של חולי מיימת בלא זיהום - 7.31-7.12 לעומת 7.58-7.39. לפיכך, הוצעה רמת pH של מתחת ל- 7.31 כמדד אבחנתי לזיהום. יש החולקים על קביעה זו, בעיקר בשל החפיפה הרבה של ה-pH בין שתי הקבוצות. להגברת רגישותה וסגוליותה של הבדיקה הוצע לבדוק את מפל ערכי ה-pH בין הדם העורקי לנוזל המיימת. מפל של 0.1 ומעלה תואר ברוב העבודות כסימן לזיהום.
מספר כדוריות לבנות (לויקוציטים) של יותר מ-500 כדוריות לבנות לממ"ק בנוזל הצפקי מעלה חשד לדלקת צפק עצמונית. עם זאת יש לזכור, כי מספר הלויקוציטים בנוזל הצפקי משתנה מאוד ומושפע מגורמים רבים, כגון תזמון הדיקור ביחס לתחילת המחלה ושימוש במשתנים העשויים להעלות את מספר הלימפוציטים, אך לא את מספר התאים המקוטעים. בחולים שבהם תרבית נוזל המיימת היתה עקרה, אך מספר התאים מקוטעי הגרעין בנוזל היה גבוה מ-250 תאים לממ"ק, היה דומה מהלכה הטבעי של המחלה למהלך אצל אלה, שאצלם נמצאה תרבית חיובית. לפיכך, מציאת תאים מקוטעי גרעין נויטרופילים בכמות גדולה מ-250 תאים לממ"ק מעלה חשד לקיום דלקת צפק עצמונית והיא בבחינת הוריה להתחלת הטיפול. שילוב ירידת pH ועלייה במספר תאי הדם הלבנים, מגביר את דיוק האבחנה.
אבחנה מבדלת
זיהומים בטניים אחרים בחולי צמקת הכבד עלולים לחקות דלקת צפק עצמונית. שחפת של הצפק שכיחה יותר בחולי צמקת הכבד. הסימנים הקליניים כוללים חום וכאבי בטן, אך המהלך בכללותו אינו סוער ונוטה להיות ממושך. לעתים יימצאו גם סימנים לשחפת הריאות. בדיקת נוזל המיימת תגלה תאים חד גרעיניים בעיקר ופחות מקוטעי גרעין. התנקבות איבר בטני חלול גורמת לדלקת משנית של חלל הצפק. יש לחשוד במצב זה כאשר תרבית נוזל המיימת מגלה יותר ממין חיידקים אחד או חיידק אנאירובי.
גם תהליכים לא-זיהומיים יכולים לחקות דלקת צפק עצמונית: דלקת חדה של הלבלב שכיחה בלוקים בצמקת אלכוהולית. התמונה הקלינית ותוצאת בדיקת נוזל המיימת עשויות להיות דומות לאלה שבדלקת צפק עצמונית, אך התרבית עקרה ורמת העמילאז גבוהה. בנוזל מיימת, שמקורו בתהליך שאתי ממאיר המערב את הצפק, עשויה להיות תכולה של כולסטרול גבוהה יותר, מאשר בנוזל מיימת שמקורו בצמקת הכבד. סרטן ראשוני של תאי הכבד יכול אף הוא לחקות דלקת צפק עצמונית. במקרים אלה תתבסס האבחנה על מציאת גוש בכבד ועל עלייה ברמת החלבון האלפא עוברי.
טיפול
הטיפול בדלקת צפק עצמונית הוא מתן אנטיביוטיקה המכוונת נגד מחולל הדלקת. אבחון וטיפול מוקדמים במחלה משפרים את הסיכוי להחלמה.
כפי שצוין, החיידקים העיקריים הגורמים לדלקת צפק עצמונית הם גראם-שליליים. בעבר היתה נטייה לטיפול התחלתי בשילוב אמינוגליקוזידים וAmpicillin או צפלוספורינים. כיום מקובל להתחיל בטיפול בצפלוספורינים רחבי טווח, כגון Cefotaxime, טיפול שהוכח כיעיל יותר מן השילוב Gentamicin ו-Ampicillin. כמו-כן יש נטייה מוגברת בחולי צמקת הכבד לפגיעה כלייתית משנית לאמינוגליקוזידים, תופעה הנמנעת בטיפול בצפלוספורינים. עם קבלת תוצאות התרבית והרגישות, יש להתאים את הטיפול האנטיביוטי. בבחירת הטיפול יש להביא בחשבון את יכולת התרופה לחדור בעד הצפק. התרופות הבאות נמצאו בעלות יכולת להגיע לריכוז מספיק בנוזל המיימת: Gentamicin, Tobramycin, Ampicillin, Clindamycin, Chloramphenicol וצפלוספורינים. משך הטיפול הדרוש אינו מגובש; רוב המחברים נוהגים לטפל 14-12 יום. באחרונה הוצע לבצע דיקורים חוזרים של הצפק ולטפל כל עוד מספר התאים מקוטעי הגרעין בנוזל גבוה מ-250 תאים לממ"ק. ירידה מהירה במספר התאים מקוטעי הגרעין בנוזל הצפקי במהלך הטיפול האנטיביוטי תוארה גם כאמצעי הבדלה בין דלקת צפק עצמונית לבין דלקת צפקית משנית לתהליך זיהומי תוך-בטני אחר, שבו התגובה לטיפול אנטיביוטי אינה כה בולטת. ספק אם התועלת שבדיקורים חוזרים מצדיקה את הסיכון להחדרת זיהום במהלך הדיקור עצמו.
פרוגנוזה וסיבוכים
שיעור התמותה התוך-אשפוזית מדלקת צפק עצמונית נע בין 40% ל-70%. תוחלת החיים נקבעת במידה רבה על פי מהירות קביעת האבחנה והתחלת הטיפול האנטיביוטי. הסיבוכים העיקריים, שהם גם הסיבה למוות ברוב המקרים כוללים את אלה הנובעים מאלח דם ומהחמרה כללית, כלומר, הרעה בתפקודי הכבד, הופעת אנצפלופתיה, דמם מדליות הוושט ואי-ספיקת כליות (תסמונת הפאטו-רנלית).
ראו גם
- לנושא הקודם: כירורגיה של הצפק - מבוא - Peritoneal surgery - introduction
- לנושא הבא: מורסות בצפק - Peritoneal abscess
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הוושט
- לפרק הבא: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא