דם - היבטים כירורגיים - Blood - surgical aspects

תוכן עניינים > פרק #17.2: דם - היבטים כירורגיים - Blood - surgical aspects

ההוראה היחידה למתן דם היא חוסר בכדוריות אדומות עקב הרס מוגבר, דימום או חוסר יצירה. נתונים סטטיסטיים מראים שחולים רבים מקבלים דם למרות שאינם זקוקים לו. דם היא תמיסה גרועה להחייאה כפי שהוכח בעבודות שונות, שבהן הראו החוקרים ששיעור התמותה של חיות מעבדה השרויות בהלם וקיבלו דם היה גבוה בצורה משמעותית מזה של חיות מעבדה שקיבלו תמיסות אלקטרוליטריות. בחולים מדממים השילוב של מתן תמיסות BSS‏ (Balanced Salt Solution) ודם היה היעיל ביותר, בתנאי שאת ההחייאה החלו על ידי תמיסות אלקטרוליטריות.

ההמלצות כלליות למתן מוצרי דם הם:
1. כדוריות אדומות: אנמיה סימפטומטית (יש להתחשב בגיל ובמחלות רקע) ודימום פעיל
2. פלזמה טריה קפואה (FFP):‏ DIC, אי-ספיקת כבד עם דימום, חוסר בגורמי קרישה כמו: פקטור 7 או פקטור 11, היפוך פעולת נוגדי קרישה כמו קומדין או הפרין, בעת דימום או לפני פעולה כירורגית
3. קריאופרסיפיטט: (DIC :(Cryoprecipitate, היפופיברינוגנמיה כמו: במחלות כבד או עירוי מסיבי (מנה ל-10 ק"ג משקל גוף)
4. טסיות (Platelets): למניעת דימום או לטיפול בדימום בחולה עם חוסר טרומבוציטים או טרומבוציטופתיה (מנה ל-10 ק"ג משקל)
הנחיות למתן דם בחולים עם איבוד דם חד:
1. הערך את הסיכוי לאסכמיה עקב אובדן הדם
2. הערך את אובדן הדם. אובדן דם של פחות מ-30% בדרך כלל אינו מחייב מתן דם בחולים שהיו בריאים עד אירוע הדימום הנוכחי
3. מדוד את ריכוז ההמוגלובין: המוגלובין הנמוך מ-6 גרם% - מחייב מתן דם. המוגלובין בין 6 גרם% לבין 10 גרם% - מתן דם הוא בהתאם לנסיבות קליניות. המוגלובין מעל 10 גרם% - נדיר שיש לתת לחולה דם
4. בדוק סימנים חיוניים ורמת חמצון רקמות. כאשר המוגלובין בין 6 ל-10 גרם% ואין ההערכה של אובדן כמות הדם. טכיקרדיה ולחץ דם נמוך העמידים למתן נוזלים הם הוריה למתן דם. כאשר ה-VO2, O2 extraction ratio>50% מראה נטייה לרדת - יש לתת דם

דם ישן הניתן לחולים עלול לגרום לסיבוכים רבים, במיוחד אם הוא ניתן בצורה מסיבית (יותר מ-10 מנות דם). הסיבוכים הם:

דם ישן מכיל מעט מאוד 2,3DPG. ככל שדם מאוכסן זמן רב יותר כמות ה-2,3DPG שבכדוריות האדומות קטנה יותר. חסר ב-2,3DPG מסיט את עקומת הדיסוציאציה של ההמוגלובין שמאלה, כלומר החמצן נקשר להמוגלובין בלחצים נמוכים יותר - האפיניות של ההמוגלובין לחמצן גבוהה יותר - ולכן הוא משחרר חמצן לרקמות במידה פחותה יותר מהמוגלובין רגיל. משמעות הדבר שחולה שקיבל דם ישן והגיע לרמת המוגלובין תקינה, יכול עדיין לסבול מאיסכמיה רקמתית, מכיוון שההמוגלובין שלו אינו משחרר כמות מספקת של חמצן לרקמות. חולפות כ-24 שעות עד שרמת ה-2,3DPG בכדוריות האדומות חוזרת למצב תקין, ומאפשרת שחרור חמצן יעיל ברקמות
דם ישן הוא חסר תרומבוציטים. תוך 24 שעות התרומבוציטים המצויים בו נהרסים. מתן מנות דם רבות שאין בהן תרומבוציטים גורם לדילול של התרומבוציטים הקיימים בדם, וכתוצאה מכך נוצרת תרומבוציטופניה שגוברת והולכת ככל שמספר מנות הדם הניתנות גדול יותר. כאשר נותנים לחולה יותר מ-10 מנות דם יש לתת לו גם כ-6 מנות תרומבוציטים. את התרומבוציטים מפיקים ממנות דם טרי והתוצר הסופי הוא כ-200 סמ"ק המכילים תרומבוציטים מכ-10 מנות דם. בדם קיימת רזרבתתרומבוציטים המספיקה למיהול הנגרם על ידי כ-10 מנות דם. את התרומבוציטים יש להפריד תוך 6 שעות לאחר הוצאת הדם, וניתן לשמרם במשך 72–96 שעות
בדם ישן חסרים פקטורי הקרישה 5 ו-8 שהם הפקטורים הלביליים. הפקטורים הללו נעלמים מדם ישן תוך מספר שעות לאחר לקיחת הדם. הדרך לשמר אותם היא להפריד את הפלזמה מהכדוריות, ולהפריד ממנה את הקריאופרסיפיטט המכיל פקטור 8 ופיברינוגן. את הפרקציה הזו ניתן לשמור בהקפאה במשך כשנה. כאשר נותנים מנות רבות של דם ישן, יש ירידה בערכי הפקטורים הללו, ולכן רצוי להוסיף לחולים הללו פלזמה עם קריאופרסיפיטט, או להשתמש בדם טרי. היתרון של הקריאופרסיפיטט הוא שבנפח נוזלים קטן יחסית אפשר לספק כמות גדולה של הפקטור. אולם השימוש במנות רבות של פלזמה מגדיל את הסיכון של העברת מחלות דרכה
בדם ישן יש מיקרואגרגטים אשר נוצרים עקב היצמדות של טסיות, פיברין וגרנולוציטים. מיקרואגרגטים אלה נלכדים ברשת הקפילרית של הריאות וגורמים לאגרגציה של ליקוציטים, לשפעול של המשלים ולפתיחת שרשראות בעלות רדיקאלים OH-, או סופר אוקסידים, הגורמים לנזק לאנדותל, בריחת נוזלים למרווח האלואולוקפילרי, וכתוצאה מכך מופיעה ARDS. הניסיון בוייטנאם הראה שתופעות אלה אינן קשורות למספר המנות הניתנות ובחלק מהחולים הן יכולות להופיע אחרי מספר מועטשל מנות ובאחרים רק לאחר מספר רב של מנות
לדם ישן קר יש מספר אפקטים שליליים. דם קר גורם לסטייה של עקומת הדיסוציאציה שמאלה, ולכן אינו משחרר חמצן ברקמות בהתאם למנגנון שהוסבר לגבי ה-2,3DPG. בדם קר משופעלים הקריאופרסיפיטיים, היכולים לגרום לתגובות אלרגיות, המתבטאות בפריחה ובחום. דם קר הניתן בצורה מסיבית יכול לגרום להיפותרמיה חמורה בחולים, ובמיוחד בילדים
בדם ישן רמת האשלגן בנסיוב היא גבוהה (17 mEq). הסיבה לכך היא פירוק של כדוריות הדם ושחרור האשלגן התוך-תאי לנסיוב. כ-30% מהכדוריות האדומות מתפרקות בדם הנשמר 21 ימים בתנאים אופטימליים. בחולים רגילים האשלגן נכנס די מהר לתאים ולכן לפעמים יש אפילו ירידה ברמתו בנסיוב. בחולים הלוקים באי-ספיקה כלייתית, מתן מנות רבות של דם עלול לגרום להיפרקלמיה טוקסית
אחד מהחומרים שבהם נהוג לשמר את הדם הוא הציטרט. הציטרט קושר את הסידן בנסיוב ומונע את הפעלת מנגנון הקרישה בדם המשומר. כתוצאה מכך הדם הניתן לחולה הוא חסר סידן, ולכן לאחר מתן מנות רבות יכולה להופיע ירידה ברמת הסידן בדם. בנוסף לכך, הציטרט סופח גם סידן הנמצא בנסיוב המקבל ומחמיר את איבוד הסידן. במשך השנים התברר שלממצא זה חשיבות מעשית שולית בלבד ואין צורך לתת סידן לחולים המקבלים דם, אלא אם הם מפתחים סימנים קליניים של חוסר סידן
דם משומר מכיל כמויות חומצה אשר דרושה לשימורו. ה-pH של דם ישן הוא 6.4, ולכן הוא יכול להחמיר את מצב החמצת המטבולית של חולה השרוי בשוק

אי התאמה של סוגי הדם (ABO): חולים המקבלים דם שאינו מתאים מבחינת קבוצות הדם הגדולות - ABO - עלולים למות. נוגדני ה-ABO הם מסוג ה-19S הקושרים משלים ולכן גורמים לקרישה תוך-וסקולרית עם שחרור תרומבופלאסטין, וכתוצאה מכך גורמים ל-DIC קשה ביותר המסתיימת במוות. לכן אין לתת דם ללא ביצוע של הצלבה לגבי קבוצות הדם הגדולות. משך הבדיקה הוא קצר ביותר, ואפשר להכין תמיד דם כזה לחולה. מתן ה-0 כתורם אוניברסלי אינו רצוי, משום שחלק מבעלי דם O מפתחים במשך השנים נוגדנים נגד ה-B ו-A, ועלולה להתפתח תגובה אנפילקטית. את הסיבוך הזה ניתן להקטין על ידי מתן של כדוריות ללא פלזמה או הוספת אנטיגנים A לדם הניתן.

הסימנים הקליניים מופיעים מיד עם מתן הדם ומתבטאים ב:

כאב חד מקומי
אודם מקומי
חום
צמרמורות
אודם בפנים
כאבי ראש
כאבים בחזה ובגב
נשמת
בחילות
שלשולים
ירידה בלחץ הדם
המוגלובינאוריה
דמם פרפוזי

ברגע שעולה חשד לאי-התאמה בקבוצות הדם הגדולות חייבים להפסיק את העירוי, ולשלוח את הדם והסט שבו ניתן הדם יחד עם דם טרי של החולה לבנק הדם לבדיקה. במקביל יש לשלוח דם ושתן ולחפש המוגלובין חופשי, שמקורו בהמוליזה מסיבית של כדוריות הדם. לאחר הפסקת מתן הדם יש להתחיל בהזלפת נוזלים מהירה תוך מעקב רציף אחר הסימנים החיוניים. יש להקפיד שהחולה יתן שתן בכמות רבה, על מנת למנוע משקעים של המוגלובין בטובולי וגרימת Acute tubular necrosis. יש לתת נוזלים ומניטול לאחר השגת יציבות המודינמית. יש לבצע אלקליניזציה של השתן על מנת להקטין את שקיעת ההמוגלובין בטובולי. אין להוציא את הברנולה מהווריד על מנת להחדיר אחרת, מכיוון שהחולה בשוק והסיכוי להכניס במהירות ברנולה חדשה הוא קטן.

Related Transfusion Reaction - סיבוך זה שכיח כעבור שבוע ימים לאחר מתן הדם. הוא מתבטא בהמוליזה, בירידה בהמוגלובין ובצהבת. בהתחלה רמת הנוגדנים בנסיוב של המקבל היא נמוכה מאוד, ולכן ההמוליזה אינה באה לידי ביטוי, אולם מאוחר יותר רמת הנוגדנים בנסיוב עולה ואז מתפתחת המוליזה.

עיקרי נוהל לקיחת דם:

לבצע כל פעולה ליד מיטת החולה
כל הפעולות יבוצעו על ידי שני אנשי צוות בנפרד
יש לזהות את החולה באופן ודאי טרם לקיחת הדם
לוודא שכל הפרטים הדרושים מופיעים על המבחנה ועל טופס המלווה

עקרי נוהל מתן דם:

לבצע כל פעולה ליד מיטת החולה
כל הפעולות יבוצעו על ידי שני אנשי צוות בנפרד
יש לזהות את החולה באופן ודאי טרם לקיחת הדם
לוודא שכל הפרטים המופיעים על המנה, על טופס המלווה ועל צמיד היד של החולה הם זהים
לוודא שסוג דם המוצר מתאים לסוג דם החולה
חתימה וחותמת על המנה וטופס ההנפקה
לחבר את המנה לחולה מיד לאחר פעולות אלו

הזמן הנדרש לבדיקת סוג דם במעבדה הוא חמש דקות, סקר נוגדנים 40 דקות, הצלבה מלאה 40 דקות, הצלבה קצרה 3 דקות, הפשרת שתי מנות 20 FFP דקות, הפשרת 10 מנות קריאופרציפיטט 20 דקות, הכנת עירוי טסיות 10 דקות, וסינון מנת דם בבנק הדם 30 דקות. זמנים אלה חשובים מכיוון שההחלטה על מידת הדחיפות של מתן הדם תקבע גם את סוג הבדיקה ואתה רמת הבטיחות של המוצר. אין ספק שכאשר בדיקת לסוג דם אורכת חמש דקות, אין כמעט סיבה לתת דם ללא בדיקת סוג הדם.

מחלות המועברות דרך הדם

מלריה - במלריה אין להתרים דם מחולים שחלו במחלת חום לא ברורה ממושכת, או מחולים שחלו בצהבת, או ביקרו באזור אנדמי ב-6 החודשים האחרונים שלפני התרמת הדם. המלריה מועברת דרך הכדוריות האדומות ולא דרך הפלזמה.

עגבת - עגבת מועברת רק בדם טרי. אחרי 4 ימים לא ניתן למצוא ספירוכטות בדם. כל הדמים עוברים בדיקות סרולוגיות והדמים עם סרולוגיה חיובית מוצאים מהמאגר. אם ניתן דם טרי באופן דחוף יש לבצע סרולוגיה שלו לאחר מכן.

דלקת כבד נגיפית - השכיחות המדווחת היא 0.8%-0.3%. העברה היא של Hepatitis B בלבד. חולים יכולים להיות נושאי מחלה במשך 3 שנים, כאשר המחלה שכיחה יותר בתורמים שהם גם צרכני סמים, ובהם השכיחות גדולה פי 3.3 מזו של האוכלוסייה הרגילה. את כל אלה שחלו בהפטיטיס יש להוציא ממעגל התורמים. ב-Hepatitis C יכולה גם להיות מועברת דרך הדם. שכיחותה אינה ברורה אולם היא מסוכנת יותר מה-3 מכיוון ש-40% מהחולים סובלים מאוחר יותר מ-Chronic active hepatitis.

AIDS - אחת מדרכי העברה של תסמונת הכשל החיסוני הנרכש היא על ידי מתן דם שמקורו בחולי מחלת ב-AIDS או בנושאיה. כל מנות הדם עוברות סריקה לזיהוי נוגדנים AIDS והמנות הנגועות נזרקות.

Non Hemolytic Reaction - חום הוא סיבוך שכיח יחסית ונובע מתגובה לדם. הוא יכול להיות מלווה בכאבי ראש, בבחילות, בכאבי גב ובכאבים בחזה, שקשה לפעמים להבדילם מתגובה המוליטית, ולכן יש להפסיק את מתן הדם לחולה. התגובה נובעת מרגישות לכדוריות הלבנות או לטסיות הדם של התורם. לחולים אלה רצוי לתת כדוריות אדומות דחוסות ורחוצות. תגובות אלרגיות נובעות מנוכחות אלרגנים בדם התורם. הם גורמים לגרד ולפריחה בגוף עד צרידות, בצקת לרינגאלית ושוק. הטיפול כולל הפסקת מתן הדם, מתן אנטיהיסטמיניקה דרך הווריד או מתן סטרואידים במידת הצורך. אם החולה מגיב טוב לטיפול אפשר להמשיך במתן הדם. אם החולה מגיב שוב בתגובה אלרגית יש להפסיק את מתן הדם ולתת סטרואידים ובמקביל לשלוח את מנת הדם לבדיקה.

זיהום בדם בדרך כלל גורם לתגובה הנובעת מנוכחות טוקסינים של חיידקים גרם-שליליים (אנדוטוקסינים). החיידקים בדרך כלל אינם מתרבים בדם הנמצא בקירור, אולם כאשר מחממים את הדם הם מתרבים ולכן יש לתת את הדם שעתיים לאחר הוצאתו מהקירור.

את הדם אפשר להפריד לכדוריות אדומות ולפלזמה. הכדוריות האדומות מצוינות בתור מובילות חמצן, ולכן יעילות בחולים אנמיים, שבהם אין ירידה בנפח הדם. את הכדוריות ניתן לשמר לזמן רב על ידי הקפאתן תוך הוספת גליצרול. לאחר ההפשרה יש לרחוץ את הכדוריות מהגליצרול. את הכדוריות יש לתת תוך 24 שעות. בצורה זו אפשר לשמרן למשך 10 שנים.

בפלזמה אפשר להשתמש כפלזמה טרייה או כפלזמה טרייה קפואה, המכילה את כל מרכיבי הנסיוב. אפשר להקפיא את הפלזמה ולשמרה, אולם היא מאבדת את התרומבוציטים שבה. לעיתים קרובות מפרידים מהפלזמה את הקריאופרסיפיטט המכיל את הפיברינוגן ופקטור 8 ואז מקבלים את Fresh frozen plasmas.

ראו גם

לנושא הקודם: הלם - shock
לנושא הבא: נזק ריאתי חד לאחר עירוי תוצרי דם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	הלם