ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

הדפס

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
יוצר הערך	פרופ' ארנון סמואלוב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה, מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

על מנת לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העוברי שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומסכם את ההגדרות של תבניות הניטור העוברי.

שינויים ברפואה הסב לידתית

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הסב לידתית (Perinatology), ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הסב לידתית מ-28.6 אחוזים ל-7.4 אחוזים בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הסב לידתית היא בשכיחות של 4-5‏/1,000 ותמותת האימהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות, נכון לשנת 2005.

לאחר שינוי זה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הסב לידתיות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך הלידה יש חלק נכבד במגמות המתוארות, אף על פי שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הסב לידתי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי שיתוק מוחין (Cerebral palsy). שיעור המחלה התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי נמצא בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובר שלא בלידה.

רישום אלקטרוני רציף של קצב לב העובר

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה. לאחר מכן, התצפיות עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים, למשל מחקרים הקושרים בין האטות מאוחרות בדופק העוברי (Late deceleration) לחמצת עוברית, איבוד ההשתנות וחוסר אספקת חמצן (Asphyxia). התצפיות עברו יישום בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, העובר חייב להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה ותקשורת תקינה של הבקרה הסימפטטית, הפארא-סימפטטית והנוירו-הורמונלית, כולל הקולטנים המתאימים.

הערכת העובר מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)

ברישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים (NST‏ - Non stress test), המכשור הוא חיצוני והוא מבוסס על אות דופלר מתמשך (Continuous wave doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, כאשר הטוקודינמומטר (Tocodynamometer) מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת רישום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):

1. קצב לב בסיס
2. השתנות העובר
3. האצות דופק העובר
4. האטות בדופק העובר

תרשים 1: NST תקין.

קצב לב בסיס

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפטטית לפארא-סימפטטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בנוסף לתגובות רפלקס של הכמורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם - המערכת הפארא-סימפטטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע, תהליך הנמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר.

טכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, פעילות-יתר של בלוטת התריס של האם, תרופות - Atropine ו-β-agonists וכן מיעוט חמצן עוברי (Hypoxia), טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית וזיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis).

תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר.

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, ירידה בטמפרטורת הגוף (Hypothermia), ברדיאריתמיה עוברית, ירידה באספקת החמצן (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה (Idiopathic).

השתנות הדופק (Variability)

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפטטית והפארא-סימפטטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability). השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:

1. Short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני)
2. Long term variability - התנודות (Oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון מיעוט חמצן וחמצת, מומים מולדים, עליה בקצב לב עוברי (Tachyarrhythmia), זיהום תוך רחמי או בתגובה לתרופות כמו Dolestine ‏(Pethidine). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב.

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידלי (Sinusoidal heart rate) הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים (תרשים 4):

• חוסר השתנות בסיסית
• השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה
• השתנות בסיסית נורמלית - 6–25 פעימות/דקה
• השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה
• קצב סינוסואידלי

האצות בדופק העובר (Accelerations)

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקין של העובר.

האטות בדופק העובר (Periodic deceleration)

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר בהריון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים:

• דופק בסיס של 120–160 פעימות לדקה
• הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר
• השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות

NST בלתי תקין מוגדר כאשר:

• באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה
• הקריטריון אינו מתקיים
• יש מופע של האטות חוזרות
• הפרעה (Arrhythmia) בקצב לב עוברי

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין התוויות-נגד לגבי ביצוע הבדיקה והיא מתאימה למעקב אחר היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה סב לידתית, מצוקת עובר בלידה, אפגר (Apgar) או הפרעה בבדיקת הדם העוברי בלידה). מייחסים לבדיקה סגוליות גבוהה (בערך 90 אחוזים) אבל רגישות של 45–55 אחוזים. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית.

הערכת העובר בעת הלידה (Intrapartum)

פעמים רבות משתמשים במושג "מצוקת עובר" (Fetal distress) כסיבה לניתוח קיסרי דחוף או לצורך בלידה מכשירנית. כאשר מדברים על מצוקת העובר, אין הכוונה למצב קליני אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר (חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכולי), מידת החסר (חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לחוסר אספקת חמצן (Birth asphyxia) - חוסר או ליקוי בשחלוף הגזים. השימוש המדויק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר ויילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. הקונגרס האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG‏‏ - American Congress of Obstetricians and Gynecologists) הביא לידי הגדרת המצבים הנזכרים למעלה. השימוש במונח "מצוקת עובר" אינו מדויק ואינו ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ו/או בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוון הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדויק של תרשים לב העובר. הקריטריונים לקביעת אירועים תוך כדי תהליך הלידה, אשר יכולים להיות מוגדרים כמצב של מיעוט חמצן וקשורים להופעת שיתוק מוחין בהמשך, הוגדרו כלהלן:

קריטריונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה):

1. עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (pH < 7 and base deficit ≤12 mmol/1)
2. התחלה מוקדמת של תסמיני פגיעה מוחית ביילוד (Neonatal encephalopathy) בינונית או קשה בילוד שנולד אחרי שבוע 34 של ההיריון
3. הופעת שיתוק מוחין מסוג של תנועות לא רצוניות (Dyskinetic cerebral palsy) או מסוג של עיוותים (Spastic quadriplegic cerebral palsy)
4. נשללו אטיולוגיות אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים או תסמונות גנטיות

קריטריונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה (48-0 שעות) אבל שאינם ספציפיים לנזק ממיעוט חמצן לעובר:

• אירוע של מיעוט חמצן "מסמן" - מיד, לפני או במהלך לידה (Sentinel signal)
• ירידה פתאומית וממושכת בקצב לב העובר או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע של מיעוט חמצן "מסמן", אפילו אם הניטור הקודם היה תקין
• ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות
• אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה
• בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (Acute nonfocal cerebral abnormality)

מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה היא לאתר את מצבים של חוסר אספקת חמצן לעובר או את השלבים המוקדמים של מנגנון הפיצוי המטבולי, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי. כמו כן מטרת הניטור היא כדי להוריד את הביטוי לטווח ארוך יותר של שיתוק מוחין.

לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצון האיברים החיוניים. המחקרים הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם בגדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת יותרת הכליה). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצרוכת החמצן עד 50 אחוזים. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו החסר באספקת החמצן נמשך ומחמיר, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יורדת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ונגרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בירידה בקצב לב עוברי, ירידה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מחוסר אספקת חמצן מתחיל המטבוליזם האנאירובי שבו מתפרק הסוכר באופן הרבה פחות יעיל ונוצרת חומצת חלב (Lactate) הנאגרת בשרירים. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה ב-pH ולחמצת מטבולית.

הורדת תצרוכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זרימת הדם ונוצרת נשימה אנאירובית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, פחמן דו-חמצני, פעילות הרצפטורים האדרנרגיים (α ו- β), מערכת הרנין-וזופרסין (Renin-Vasopressin), אופיאטים אנדוגניים (Endogenous opioids), פרוסטגלנדינים (Prostaglandins) ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלויה בחומרה ובמשך המחסור בחמצן.

לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים (Fetoscope) לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית) הייתה שמורה למקדם של ירידה ממושכת בקצב הלב או האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון נוכחות צואה עוברית (Meconium) במי-שפיר, דימום או יתר לחץ דם הריוני. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (Continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לזיהוי מצוקה עוברית סביב הלידה, לשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן למניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85 אחוזים מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלידה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית.

למרות השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפירוש תבניות דופק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיות. מספר סיבוכים כגון יתר לחץ דם, האטה בגדילה ולידה מוקדמת ידועים כמחמירים את התוצאות הסב לידתיות. למרות זאת, בעוברים שנולדו במועד ונראה שסבלו מפגיעה של חוסר אספקת חמצן - רק ל-63 אחוזים היו גורמי סיכון ידועים.

הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות:

1. ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר, קליטה ועיבוד הסיגנל)
2. ניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר (דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים)

בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלידה, מתוארים שינויים מחזוריים (Periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדרות לפי יחסן לפעילות הרחמית.

ההגדרה והבסיס הפתופיזיולוגי המשוער לפירוש ההאטות השונות

האטות מוקדמות בדופק העובר - מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-20–30 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס"מ (סנטימטר).

האטות מוקדמות אינן קשורות לחוסר באספקת חמצן לעובר, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של העצב התועה (Vagus nerve) מה שגורם להאטה בדופק העובר.

תרשים 5: האטות מאוחרות בדופק העובר

האטות מאוחרות בדופק העובר (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-30–40 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת הרחם-שליה (Utero-placental circulation system) - ירידה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת ואי ספיקה שלייתית. הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כמורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים α אדרנרגיים ---> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים ---> תגובה פארא-סימפטטית ---> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות שריר הלב בשל ירידה בחמצון שריר זה.

תרשים 6: האטות משתנות בדופק העובר

האטות משתנות בדופק העובר (תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות כהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים (עלייה ב-After load) וכמורצפטורים (ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי (Vagal reflex).

בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא,,

בשנת 1995 ה-ACOG הגדיר האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולכן דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית.

סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 1‏.

טבלה 1. סיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על-פי ACOG‏ (2005)
Pattern	Definition
Baseline	The mean FHR (Fetal Heart Rate) rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding Periodic or episodic changes Periods of marked FHR variability Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment
Baseline variability	Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min Absent—amplitude range undetectable Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer Moderate (normal)- amplitude range 6-25 beats per min Marked—amplitude range greater than 25 beats per min
Acceleration	A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated baseline The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline At 32 weeks of gestation and beyond, an acceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseline, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min Before 32 weeks of gestation, an acceleration has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but less than 2 min prolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change
Bradycardia	Baseline FHR less than 110 beats per min
Early deceleration	In association with a uterine contraction, a visually apparent, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction
Late deceleration	In association with a uterine contraction, a visually apparent, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the contraction, respectively
Tachycardia	Baseline FHR greater than 160 beats per min
Variable deceleration	An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline The decrease in FHR is 15 beats per min or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min
Prolonged deceleration	Visually apparent decease in the FHR below the baseline Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but less than 10 min from onset to return to baseline

Abbreviation: FHR, fetal heart rate.
Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.

בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגינקולוגיה (RCOG‏ - Royal College of Obstetricians and Gynecologists)‏ הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, השתנות, האטות והאצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (Reassuring), ניטור בלתי מספק (Non reassuring) וניטור שאינו תקין (Abnormal), כמתואר בטבלה 2.

טבלה 2. הנחיות לפירוש הניטור העוברי (2001 RCOG)
תכונה	דופק בסיס (פעימות בדקה)	השתנות בסיסית (פעימות בדקה)	האטות בדופק	האצות בדופק
ניסור מספק (reassuring)	160-110	5≤	ללא	קיימות
	ניטור בלתי מספק (non-reassuring)	109-100 180-161	פחות מ-5 פעימות בדקה למשך 40 עד 90 דקות	האטות מוקדמות, האטות משתנות, האטה ממושכת אחת עד 3 דקות
	לא נורמלי	<100 >180 ניטור סינוסואידלי מעל 10 דקות	פחות מ-5 פעימות בדקה למשך יותר מ-90 דקות	האטות משתנות לא אופייניות, האטות מאוחרות, האטה ממושכת אחת מעל 3 דקות

לפי הנחיות אלו

ניטור תקין: ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

ניטור חשוד: ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק.

ניטור פתולוגי: ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי.

אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור.

ניטור רציף לעומת ניטור לסירוגין

רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (Periodic patterns) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם ההשתנות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקין של העובר הוכחה כלא נכונה. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, Dolestine, קורטיקוסטרואידים) ומשימוש באלחוש אזורי כגון Epidural או ספינל.

כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשרית של צניחת חבל הטבור או פתיחה וירידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על הווריד הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם (בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפוץ הוא Ephedrine) והערכת פעילות הרחם לגירוי יתר (שישה צירים או יותר בעשר דקות) או כיווץ יתר (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי בתרופות מעכבות לידה (Tocolytics) תוך הלידה במקרים אלו, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל 15 וחמש דקות בהתאם.

למרות הקריטריונים המדויקים לכאורה, עדיין קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29 אחוזים בלבד. כמו כן, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן (חודשים) רק ב-21 אחוזים מהרישומים.

יעילות הניטור האלקטרוני הרציף, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסירוגין במהלך לידה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחרי הלידה, ובמקרי שיתוק המוחין או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשירניות והניתוחיות (אין מחקרים המשווים להיעדר ניטור כלל): הניטור העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסריים (OR 1.53,‏ CI 95% 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט (OR 2.25,‏ CI 95% 1.81-3.53). כמו כן, היו יותר לידות באמצעות שולפן ריק (Vacuum-assisted vaginal delivery) (OR 1.23,‏ CI 95% 1.02-1.49) ומלקחיים (OR 2.43,‏ CI 95% 1.97-3.18). לעומת זאת, לא חלה כל ירידה בשיעור התמותה הסב לידתית הכוללת (OR 0.87,‏ CI 95% 0.57-1.33), גם כשנצפתה ירידה יחסית באבחון חוסר בחמצן כסיבה לתמותה.

המחקרים שנכללו במטה אנליזות הם מצומצמים והאירועים החריגים עוד יותר, לכן כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הניטור הרציף על שיעור מקרי שיתוק מוחין הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של היריון יחיד, במועד, במשקל לידה מעל 2,500 גרם, היא 0.14 אחוזים בלבד (מתוך 1,000 עוברים עם תבנית רישום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחין) והניבוי המוטעה (False positive rate) גבוה עד כדי 99 אחוזים. יתר על כן, נמצא כי שיעור המקרים של שיתוק מוחין הוא קבוע לאורך השנים וללא הבדל בין הארצות המפותחות (בהן יש שימוש רב בניטור) לעומת המתפתחות (בהן השימוש הוא מצומצם). ייתכן שהסיבה לכך מקורה בדיווחים לפיהם יותר מ-70 אחוזים ממקרי שיתוק המוחין חלים באירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק כ-4 אחוזים מהפגיעות המוחיות מיוחסות לאירועים במהלך הלידה.

לאור הנתונים הקיימים, בהיריון בסיכון נמוך אין יתרון לניטור הרציף לעומת הניטור לסירוגין ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקרים השוואתיים לגבי לידות בסיכון, לידות בטרם מועד או היריון מרובה עוברים. במקרים אלה קיימת המלצה של שימוש בניטור רציף.

*Odds Ratio - OR, Confidence Interval - CI

שיטות נוספות להערכת מצב העובד בלידה

בשל קצב ניבוי מוטעה גבוה של הניטור הרציף הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להערכת מצב העובר בלידה, מהפשוטות ביותר (גירוי העובר בלידה) ועד המתוחכמות ביותר (מדידה רצופה של ריכוז החמצן בדם - Oximetry ורִשמת לב חשמלית, ECG-‏Electrocardiography, רציפה). השיטות של גירוי עובר בלידה כוללות: אלקטרודה עוברית לרישום, דיגום דם מקרקפת העובר, גירוי ידני או על ידי מלחציים מסוג Allis clamp וגירוי באמצעות גלי קול (Vibroacoustic stimulation). בכל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחרי הגירוי מופיעה האצה. הבעיה מתעוררת כאשר התרשים הבלתי מספק ממשיך לאחר הגירוי (ללא החמרה בתרשים). במקרה זה מומלץ לשקול דיגום דם קרקפת העובר. השימוש בשיטה זו ירד עד כדי אי הימצאות הציוד הדרוש בחלק גדול מבתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך (50 אחוזים ו-3 אחוזים, בהתאמה) לגבי פגיעה מוחית כתוצאה מחוסר אספקת חמצן ודם אצל היילוד. כמו כן, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היו נמוכים (36 אחוזים ו-9 אחוזים, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21 (אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו כן דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וחוסר תנועה של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקרים של חשד לזיהום תוך רחמי, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת חומצת החלב בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלידה והיא תלויה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של ה-pH.

Fetal Pulse Oximetry - מדידה של ההמוגלובין המחומצן (Oxyhemoglobin) והלא מחומצן (Deoxyhemoglobin) בדם העובר על ידי שיטות ספקטרופוטומטריות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדידת מצב החמצון בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין ההמוגלובין המחומצן לבין סכום ההמוגלובין המחומצן ללא מחומצן, ובהמשך חישוב רוויון החמצן (SpO2 - ‏Peripheral capillary oxygen saturation). ערך SpO2 פחות מ-30 אחוזים במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך pH של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקרים פרוספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר (Overestimation) בתחום הנמוך של ערכי רוויון החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקרי רב-מרכזי אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי חוסר חמצן עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים,

אק"ג רציף וניתוח סגמנט ST‏ (ST segment automated analysis - STAN) - פותח מכשור לרישום אק"ג (ECG) עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלידה של pH פחות מ-7.15 ו-BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלידות יחיד במועד. נמצאו רגישות של 43 אחוזים, סגוליות של 74 אחוזים, ערך ניבוי חיובי של 8 אחוזים, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96 אחוזים.

לסיכום, משערים ששיעור מקרי חוסר אספקת חמצן משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. חוסר אספקת חמצן בינוני וקשה מביא לידי שיעור של תחלואה ליילוד סביב 3–4 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק מוחין הוא 1–2 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי חוסר אספקת חמצן לעובר, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה וניבוי מוטעה גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, מדידת ריכוז החמצן בדם ואק"ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לידה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

ביבליוגרפיה

• Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004

קישורים חיצוניים

• מה מצב העובר?, TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים - מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים

פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL