כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הטיפול הכירורגי במלנומה ראשונית של העור
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הטיפול הכירורגי במלנומה ראשונית של העור | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר אייל חסידים, ד"ר תומר צור | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מלנומה
מבוא
הטיפול בחולה עם מלנומה מפושטת הוא טיפול מורכב הדורש צוות רב-מערכתי, אולם הטיפול העיקרי במלנומה ראשונית של העור הוא טיפול כירורגי המתבצע במרבית המרכזים על ידי כירורג פלסטי. במאמר זה נסקור את התפתחות הטיפול המקומי, את הגישה הניתוחית לדגימת נגעים מלנוציטריים, את הקשר שבין התשובה הפתולוגית להמשך הטיפול המקומי וכן את אפשרויות השחזור השונות.
היסטוריה
המקרה המתואר הראשון של מלנומה שייך ככל הנראה להיפוקרטס עצמו, אך אין אנו יודעים אם וכיצד הוא הציע לטפל במחלה. יותר מ-2,000 שנים לאחר מכן, הנדלי ]1[, אשר לא טיפל בחולי מלנומה אך ביצע נתיחות שלאחר המוות במטופלים שמתו ממלנומה גרורתית, זיהה את הפיזור של המלנומה כפיזור לימפטי, ולכן ב-1907 הוא המליץ על כריתה של מלנומה ראשונית של העור עם שוליים רחבים של 1.25 ס"מ לכל כיוון מהנגע בשכבת העור, והרחבה של 2.5 ס"מ לעומק רקמת השומן התת-עורי, החיתולית של השריר ולתוך השריר במידת הצורך. זהו ככל הנראה התיאור הראשון של )Wide local excision( כריתה מקומית רחבה בחולה מלנומה. בהמשך התפתחה הגישה הניתוחית בחולי מלנומה והתמקדה בעיקר בכריתת בלוטות הלימפה המנקזות. הכריתה הייתה רחבה ביותר והתחילה מאזור הנגע, המשיכה קריבנית )פרוקסימלית( וכללה את כל הרקמה הרכה מעל החיתולית מהנגע יחד עם הבלוטות המנקזות כגוש אחד של רקמה. חשוב לציין, שגישה זו המערבת כריתה רחבה של הנגע ושל רקמות רכות אשר לא ברור מה מידת המעורבות שלהן, הושפעה מאוד מהגישה הכירורגית לסרטן שד, אשר באותה תקופה הייתה אגרסיבית ביותר וכללה אף כריתה מלאה של רקמת השריר החזי הגדול (pectoralis major( בנוסף לשד. התקדמות הטיפול הניתוחי המשיכה במקביל בשתי חזיתות. הראשונה, כריתה של דרכי הלימפה השטחיות מהנגע הראשוני לאגן הלימפטי המנקז. בשנת 1970 הראה גולדשמיט ]2[ שאין הטבה בשרידות כאשר מבצעים כריתה של הנגע והבלוטות בנפרד ללא הרקמה הרכה שביניהם, בהשוואה לכריתה של מבנים אלו כגוש אחד, ומאז למעשה הטיפול במלנומה ראשונית הפך להיות ניתוח בשני חתכים נפרדים, באזור הנגע העורי, ובאזור האגן הלימפטי המנקז. החזית השנייה התמקדה בעומק הכריתה הדרוש. מספר מאמרים שהתפרסמו בין השנים 1966 ל-1982 ]3, 4[ הדגימו כי אין עדיפות לכריתה של החיתולית השטחית עמוק לאזור הנגע, בהיבט של הופעת גרורות בשלב מאוחר יותר, וכי קיימת עלייה בשכיחות של לימפדמה בחולים אשר עברו את הכריתה הרחבה ]5[. הגישה הניתוחית המודרנית הגישה הניתוחית המודרנית לטיפול בנגע מלנוציטרי מסתמכת על שילוב של הערכה של תולדות החולה באשר לגורמי סיכון קיימים, בדיקה קלינית ודרמוסקופית. כאשר מגיע מטופל, לרוב לאחר הערכה של רופא עור, עם נגע עורי חשוד למלנומה, עולה השאלה מהו השלב הבא בטיפול. מצד אחד, גם בנגעים חשודים כריתה רחבה איננה מומלצת כטיפול ראשוני, היות ומחקרי עוקבה הדגימו כי גם במקרים חשודים קלינית למלנומה שיעור המלנומה בבדיקה הפתולוגית עומד על כ-35%, ולכן הנזק עלול להיות רב מהתועלת. מצד שני עלתה השאלה לגבי ההתאמה של ביופסיה חלקית מהנגע במתן מענה אבחנתי ראשוני למטופל. ראשית, עלה החשש כי עצם הביופסיה עלול לגרום לפיזור של תאים סרטניים במטופל. השערה זו נשללה במחקרו המפורסם של אפשטיין משנת 1969,אשר הדגים שיעור ריפוי זהה בחולים בהם נלקחה ביופסיה חלקית מהנגע טרם הכריתה המלאה ]6[. תוצאות דומות הודגמו במחקרים נוספים. שנית, עלתה השאלה לגבי איכות הדגימה. מובן כי דגימה חלקית של הנגע מאפשרת לפתולוג לקבוע את מידת ההתמרה הסרטנית ואת עומק החדירה רק באזור שנדגם, וייתכן כי דגימה מלאה תראה אזורים עם חדירה עמוקה יותר. למרות חיסרון זה, מחקרו של לדרמן משנת 1985 הראה שניתן להגיע לאבחנה ראשונית סבירה בחולי מלנומה גם על סמך ביופסיה
מתוך הנגע, וזאת בהינתן שתשובת ביופסיה חיובית תוביל בהכרח לכריתה מידית של כל הנגע ]7[. החיסרון העיקרי שהודגם הוא הצורך של מטופלים לעבור לעיתים ניתוח שלישי, לאחר שבכריתה המלאה של הנגע העורי התקבלה תשובת פתולוגיה חמורה יותר מזו של הדגימה הראשונית המחייבת ניתוח נוסף. כיום ההמלצה המקובלת בספרות הרפואית המקצועית היא לבצע כריתה של הנגע החשוד כיחידה אחת )excisional biopsy( עם שוליים של כ-2-1 מ"מ של עור תקין, ולהמשיך בכריתה רחבה לפי התוצאה בבדיקה הפתולוגית. המלצה זו תקפה למקרים בהם הכריתה הזו אפשרית, והיא אינה צפויה להוביל לנזק אסתטי מהותי למטופל. במקרים בהם כריתה מלאה הינה הליך מורכב, ניתן להסתפק בביופסיה מחלק מהנגע או בכריתת "גילוח" )shave( של החלק העליון של הנגע, מתוך הבנה כי תהליך זה הינו תת-מיטבי בלשון המעטה ויכול להוביל לאבחנה בחסר ולניתוח נוסף בשלב מתקדם יותר ]8[. עולה השאלה כיצד יש לבצע טכנית את הביופסיה. מלבד עקרונות כריתה כירורגית כלליים של נגע עורי, המתייחסים לכריתה בצורה של כישור עם קצוות מחודדים, ולפי קווי הקמטים המקובלים בעור )תמונה מס' 1(, תמונה מס' 1: סימון כישור כריתה סביב נגע מלנוציטרי
יש צורך להתחשב באיכות הדגימה המועברת לפתולוג. מכיוון שאנו מעוניינים לכרות עם שוליים קטנים מאוד של כ-2-1 מ"מ, השימוש במכשירי אנרגיה )כגון דיאטרמיה( לחיתוך הרקמה עלול לפגוע במהימנות הבדיקה הפתולוגית היות והוא יכול להשמיד תאי מלנומה שבשולי הנגע. אי לכך מומלץ לבצע את הכריתה בסכין, כאשר ניתן כמובן להשתמש בדיאטרמיה לצריבת כלי דם מדממים באופן פרטני. אפשרויות נוספות לשליטה בדימום כוללות חומרים מעודדי קרישה, וכן צריבה על ידי אלומיניום כלוריד או ברזל תת-גופריתי. בדוח הנמסר לפתולוג חשוב לציין שנעשה שימוש בחומרים אלו, היות והם יכולים להשאיר משקע מסיום על הדגימה הפתולוגית לאחר הקיבוע בפורמלין. המשך הטיפול לאחר קבלת תשובה חיובית למלנומה בביופסיה לאחר קבלת האבחנה הראשונית של מלנומה, הגישה הכירורגית מתבססת בעיקר על תוצאות הבדיקה הפתולוגית. המדד העיקרי שמשפיע על שולי הרחבת הכריתה הוא עומק החדירה של המלנומה לתוך רקמת העור. בעבר מידת החדירה של הגידול לתוך הרקמה התבססה על מבנים היסטולוגיים של העור. מדד זה נקרא מדד Clark והוא פורסם לראשונה בשנות השישים. מדד זה מחלק את עומק החדירה של הגידול לחמש רמות בהתאם לשכבת העור המעורבת: האפידרמיס, הדרמיס הפפילארי, הצומת בין הדרמיס הפפילארי לדרמיס הרטיקולארי, הדרמיס הרטיקולארי והשכבות התת-עוריות. מדד זה שימש עד שנת 2009 כמדד לקביעת השלב של הגידול, ומאז פרסום המלצות American Joint Committee-גרסה 7 של ה (7 on Cancer )AJCC הוא כבר לא חלק פורמלי מדירוג המחלה. עם זאת, יש לציין כי עדיין יש לו משמעות מנבאת שלילית, ובמידת האפשר כדאי לציין אותו בתשובה הפתולוגית. מדד נוסף שחשיבותו קיימת אך דעכה במשך השנים הוא מספר המיטוזות בשדה הפתולוגי. דבר זה נמדד לפי מספר המיטוזות הקיימות ב-1 מ"מ רבוע של שטח דגימה, והוא שימש לתיאור ולדירוג הגידול, אך עם השנים השימוש בו לצורך דירוג הגידול הלך ופחת, עד שבשנת 2010 עם פרסום ה-7 AJCC הוא שימש רק לצורך אבחנה בין T1a ובין T1b. מאז פרסום הגרסה ה-8 של AJCC בשנת 2018, מדד זה אינו מהווה חלק מדירוג הגידול )ניתן לקרוא עוד על גרסה 8 במאמרו של ד"ר אשר נתנאל בגיליון זה(. שני המדדים העיקריים כיום לצורך דירוג הגידול הראשוני הם עומק החדירה ונוכחות של התכייבות. עומק החדירה נקבע לפי Breslow, ונמדד ב-0.1 מ"מ ומעוגל למספר הקרוב ביותר. עומק החדירה נמדד מהשכבה הגרנולרית ועד לנקודה העמוקה ביותר בה מופיע הגידול. מדד זה מהווה את הבסיס העיקרי לדירוג של מלנומה ראשונית שאינה גרורתית. המדד השני לצורך דירוג מלנומה הוא התכייבות של הגידול, המוגדרת כנוכחות של תאי גידול בשכבה העליונה ביותר של הדגימה, עם הרס מלא של האפידרמיס ושינויים תגובתיים בדרמיס. הופעה של התכייבות מחמירה את הפרוגנוזה, ואף משנה את הדירוג של המחלה בגידולים בעלי Breslow נמוך. לאחר קבלת תשובה פתולוגית של מלנומה, יחד עם המדדים המקובלים,Breslow , נוכחות של התכייבות, ומספר המיטוזות, צריך לקבל החלטה לגבי המשך הטיפול הניתוחי. כיום המשך הטיפול מתחלק לכריתה רחבה מקומית ולדגימה של בלוטת הזקיף או כריתה של כלל האגן הלימפטי המנקז ]9[. הרחבת הכריתה תלויה בעומק החדירה של הגידול, והיא מתוארת בטבלה מס' 1. כפי שניתן לראות, טבלה זו איננה מדויקת, ויש בה מקום לשיקול דעת של הרופא המנתח כתלות באופי הגידול במיקום שלו, ובנזק האסתטי אשר עלול להיגרם במהלך הרחבת הכריתה. המקרים המחייבים התייחסות מיוחדת הם מלנומות מסוג לנטיגו מליגנה (lentigo maligna(, מלנומות אשר קיים קושי
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צור המחלקה לכירורגיה פלסטית ומשחזרת, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים