כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנה חולנית - Obesity and morbid obesity medical treatment"
(יצירת דף עם התוכן "== אפידמיולוגיה == 40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי עודף משקל (Overweight) או עם השמנת יתר חו...") |
|||
| (81 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| + | {{מחלה | ||
| + | |תמונה=סוגי השמנה.png | ||
| + | |כיתוב תמונה=שלוש צלליות המתארות את קווי המתאר של אדם בעל משקל אופטימלי (שמאל), בעל עודף משקל (באמצע), השמנת יתר (מימין). | ||
| + | |שם עברי=הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנה חולנית | ||
| + | |שם לועזי=Obesity and morbid obesity medical treatment | ||
| + | |שמות נוספים=הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר | ||
| + | |ICD-10= | ||
| + | |ICD-9= | ||
| + | |MeSH= | ||
| + | |יוצר הערך=ד"ר רז הגואל | ||
| + | |אחראי הערך= | ||
| + | }} | ||
| + | {{הרחבה|השמנה#טיפול בהשמנת יתר}} | ||
| + | [[השמנת יתר]] (Obesity) היא מחלה חמורה אשר שכיחותה הולכת וגדלה בעולם, הקשורה בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. הפחתה במשקל במצבים של השמנת יתר היא קשה מאוד להשגה, קשה אף יותר לשימור ומחייבת שינוי רדיקלי באורח החיים. הטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר היה [[ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery|ניתוח בריאטרי]], אבל התפתח טיפול תרופתי בהשמנה, המאפשר הפחתה משמעותית במשקל ללא ניתוח. | ||
| + | |||
| + | הטיפול התרופתי בהשמנה מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. טיפול תרופתי הניתן במסגרת טיפול מקיפה הכוללת פיקוח רפואי, ליווי תזונתי ושינוי באורחות החיים הוא הגישה המובילה למלחמה בהשמנת יתר. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב. | ||
| + | |||
| + | מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש נכון לשנת 2023, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי ניתוח בריאטרי (Bariatric), והקורלציה בין הרמות של הורמונים אלה עם הפחתה במשקל והשפעות קרדיווסקולריות (Cardiovascular). | ||
| + | |||
| + | הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, ימשיך למלא תפקיד חשוב בהתמודדות עם מחלת ההשמנה ותחלואותיה הנילוות. | ||
| + | |||
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
| − | 40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי [[עודף משקל]] (Overweight) או עם | + | 40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי [[עודף משקל]] (Overweight) או עם השמנה. ההערכה היא כי עד לשנת 2020 תגדל שכיחותה של השמנת יתר חולנית ל-44 אחוזים, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות. |
| − | על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל | + | על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנה הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף ([[השמנת יתר - הנחיה קלינית#הגדרה|BMI]], Body Mass Index), המתקבל כאשר מחלקים את המשקל בגובה בריבוע, ומחולק לקטגוריות הבאות: |
| − | + | מבוגרים עם ערכי BMI מ-25 עד 29.9 קילוגרם/מטר<sup>2</sup> נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל עודף ואלה עם ערכי BMI שווים או גבוהים מ-30 קילוגרם/מטר<sup>2</sup>, נחשבים כלוקים בהשמנה. | |
| − | בנוסף, קטגוריית | + | בנוסף, קטגוריית ההשמנה, מחולקת לתתי-קטגוריות: |
| + | *קבוצה I (BMI מ-30.0 עד 34.9 קילוגרם/מטר<sup>2</sup>) | ||
| + | *קבוצה II (BMI מ-35 עד 39.9 קילוגרם/מטר<sup>2</sup>) | ||
| + | *קבוצה III (BMI > 40 קילוגרם/מטר<sup>2</sup>) | ||
| − | השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic) , ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal) , מיקרוביאליים (Microbial) , התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה. | + | השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic), ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal), מיקרוביאליים (Microbial), התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה. |
| − | == | + | == תחלואה נלווית == |
| − | משקל עודף | + | להשמנת יתר יש השלכות משמעותיות הן על מערכת הבריאות והן על הפרט: משקל עודף והשמנה נמצאו קשורים עם עליה בסיכון ל[[מחלת לב כלילית]] (CHD, Coronary Heart Disease), [[סוכרת סוג 2]] ו[[סרטן]], אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנה, כוללות [[שבץ איסכמי]] (Ischemic stroke), [[אי-ספיקת לב]], [[פרפור פרוזדורים]], [[פקקת ורידים]], [[אבני מרה]], [[החזר קיבתי-וושטי]] (Gastroesophageal reflux disease), [[מחלת כליות]] ו[[דום נשימה בשינה]]. |
| − | + | השמנה באמצע החיים נמצאה קשורה עם [[שיטיון]] (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה את הסיכון לפתח [[Osteoarthritis]] ונכות תפקודית. בנוסף, השמנה נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון לתמותה, במיוחד בנשים ובמבוגרים מתחת לגיל 65. | |
| − | מספר ניסויים תצפיתיים | + | מספר ניסויים תצפיתיים הראו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית. |
כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית. | כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית. | ||
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
| − | גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל | + | גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל ולמגפת ההשמנה, בהם גורמים תזונתיים. אלה כוללים את הזמינות הגבוהה של סוגי מזון תעשייתיים רבים, עתירים בשומן ובסוכר, בכללם טוגנים (צ'יפס), משקאות ממותקים ומוצרי בשר מעובדים. |
| − | גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב | + | גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב במגפה זו, כוללים [[אורח חיים יושבני]], ריבוי זמן מסך, צריכה גבוהה של מזון מהיר ו[[חוסר שינה]]. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד משמעותי ומשתתפים באינטראקציות (Interactions) עם גורמים סביבתיים, המביאים להשמנה. |
הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה. | הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה. | ||
| − | עליה במשקל במבוגרים | + | עליה במשקל במבוגרים היא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל בתקופות מסוימות, במצבים כמו [[היריון]], התפתחות של גורמים [[דיכאון|דיכאוניים]]/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב [[כאב]]/[[פצע|פציעה]], או כתוצאה מנטילת תרופות אובסוגניות (Obesogenic), במסגרת טיפול של מחלות אחרות. העלייה במשקל נמשכת עד לעשור השישי לערך של החיים, אשר בו משקל הגוף נוטה להתייצב ומתחיל לרדת, עם הגיל. |
== גורמי סיכון == | == גורמי סיכון == | ||
| − | חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים | + | חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים של החיים, עשויות להשפיע על הסיכון לפתח השמנה מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנה, בילדות ובבגרות. |
| − | עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון | + | [[עישון]] של האם, [[סוכרת בהיריון]] של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנה בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים. |
| − | == הטיפול בעודף משקל | + | == הטיפול בעודף משקל בהשמנה ובהשמנה חולנית == |
| − | ההתייחסות | + | ההתייחסות להשמנה כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה רפואית של העצמת טיפול בשלבים. |
| − | בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, | + | בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, התאמה תזונתית ופעילות גופנית, התייעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי. |
| − | גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו | + | גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו תוכניות ייעודיות אקטיביות לשינוי סגנון החיים בחולים עם השמנה, אשר הוגדרו כהתערבויות אינטנסיביות בסגנון החיים (Intensive Lifestyle Interventions ,ILIs) או כטיפול התנהגותי אינטנסיבי (IBT, Intensive Behavioral Therapy). תוכניות אלה מיושמות באמצעות רופאים, דיאטנים/דיאטניות קליניות ומדריכי כושר גופני, והן כוללות בדרך כלל שלב של מיון וסינון (Screening) באמצעות קביעת ה-BMI, הערכה תזונתית, והדרכה וסיוע כיצד להפחית ממשקל הגוף, באמצעות התערבות אינטנסיבית ב[[דיאטה]] וב[[פעילות גופנית]]. |
| − | + | אם החולה אינו מסוגל להשיג את יעדי המשקל והבריאות על ידי שינוי סגנון החיים בלבד, ונמצא מתאים להתוויות עבור טיפול תרופתי, יש צורך לשקול שימוש בטיפול תרופתי נילווה, המהווה את השלב השני של הפרדיגמה הרפואית. | |
| − | באופן כללי, | + | באופן כללי, [https://doctor-raz.co.il/med/ תרופות לטיפול בהשמנה] מומלצות לשימוש במסגרת תוכנית מקיפה הכוללת שינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית. |
| − | השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או | + | השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו. הדור החדש של הטיפול התרופתי בהשמנה מציג הפחתה במשקל באחוזים דומים לניתוח בריאטרי. |
| − | פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול. | + | פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול. |
| − | === הטיפול התרופתי | + | === הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנת יתר חולנית === |
| − | '''הרציונל | + | '''הרציונל בטיפול תרופתי להשמנה ולהשמנת יתר חולנית''' |
| − | הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי | + | הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הורדה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו. |
| − | אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה | + | אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה מהווים פיתוי וקלים להשגה. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא. |
| − | בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את | + | בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את התיאבון ולהפחית הוצאת אנרגיה. |
| − | הלחצים הדואליים | + | הלחצים הדואליים מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנה. |
| − | + | הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון במקביל להגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנה, עשויות לסייע לאנשים עם השמנה, להיענות בצורה טובה יותר להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות. | |
| − | + | ===קהל היעד לטיפול תרופתי=== | |
| + | רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI>30 קילוגרם/מטר<sup>2</sup> או עבור חולים עם BMI>27 קילוגרם/מטר<sup>2</sup> עם תחלואה נילוות הקשורה להשמנה, כמו סוכרת סוג 2, [[יתר לחץ דם]], [[הפרעות שומנים]], [[דום נשימתי חסימתי בשינה]] ו[[מחלת לב]]. | ||
| − | + | אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה במאה ה-21 קובעת תקופת ניסיון עבור הטיפול התרופתי, כדי לבחון את יעילותו: יש להעריך את התגובה לתרופות נגד השמנה, לאחר 12 שבועות של טיפול. קביעת התגובתיות לאחר 3 חודשי טיפול מבוססת על נתוני ניתוח נתונים Post Hoc, שהראו שאנשים שלא השיגו יעד שנקבע מראש להפחתה במשקל בשלביו הראשונים של הטיפול, הצליחו פחות להפחית ממשקלם שנה לאחר תחילת הטיפול. | |
| − | + | למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-2 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנה, מטופלים באמצעות תרופות מרשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנה, חששות לגבי בטיחותן ועוד. | |
| − | + | בעבר הוסרו מספר תרופות מהשוק, בישראל ומחוץ לה, כמו [[Rimonabant]] (Acomplia) ו-[[Sibutramine]] (Reductil). | |
| − | + | עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש הן בעלות ניסיון ארוך טווח ובטיחות קרדיווסקולרית (Cardiovascular) מוכחת. רשומות בישראל התרופות: [[Phentermine]] (Razin), [[Orlistat]] (Xenical) ו-[[Liraglutide]] ( Saxenda, Xultophy). | |
| − | + | ===התרופות בישראל לטיפול בהשמנה=== | |
| + | רוב תרופות המרשם המאושרות לטיפול בהשמנה, שייכות לקטגוריית התרופות מדכאות התיאבון (Anorexigenic), שפעילותן בעיקר במוח, כמו Phentermine. תרופה אחרת (Orlistat) פועלת במערכת העיכול וחוסמת ספיגת שומן. נכנסו לשימוש תרופות הפועלות הן על המוח והן על מערכת העיכול, כדוגמת Liraglutide. | ||
| − | + | הסיווג המסורתי של התרופות לטיפול בהשמנה התבסס על משך השימוש של התרופה, אלא שכל התרופות קיצרות-הטווח לטיפול בהשמנה, אושרו לשימוש לפני שהתברר כי [https://doctor-raz.co.il/טיפול-בהשמנת-יתר/ טיפול בהשמנה] דורש גישת טיפול ארוכת-טווח. Phentermine היא התרופה קיצרת-הטווח הוותיקה ביותר ורשומה בישראל. | |
| − | + | לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי של 30 קילוגרם/מטר<sup>2</sup>, אשר לא הגיבו לדיאטה מתאימה, שאר שלוש התרופות הרשומות בישראל, מותוות לשימוש ארוך-טווח, כטיפול מוסף (לדיאטה דלת-קלוריות ולפעילות גופנית מוגברת) למבוגרים עם BMI התחלתי של 30 קילוגרם/מטר<sup>2</sup> או יותר (השמנת יתר חולנית) או למבוגרים עם BMI של 27 קילוגרם/מטר<sup>2</sup> או יותר (עודף משקל), עם נוכחות של תחלואה נילווית אחת לפחות, הקשורה למשקל (למשל, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, [[טרום-סוכרת]] וסוכרת סוג-2). הרופא המטפל עשוי לשקול את הפסקת הטיפול לאחר 12 שבועות, אם החולים לא איבדו לפחות 5 אחוזים ממשקל גופם בתחילת הטיפול. | |
| − | + | ==== Liraglutide ==== | |
| + | המרכיב הפעיל של [[Saxenda]] (Novo Nordisk, ישראל), הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון. | ||
| − | + | Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin (מביא להפרשת [[Insulin]], במנגנון תלוי-Glucose), Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה בתיאבון (Arcuate nucleus - ARC) וכך מפחית צריכת מזון. | |
| − | + | מסגרת הניסויים הקליניים SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר, עם או ללא סוכרת, הראתה כי 36.1 אחוזים ו-22.5 אחוזים של המטופלים בקבוצה ה-Liraglutide, לעומת קבוצת ה-Placebo שהדגימה הפחתה של 5 אחוזים ו-10 אחוזים או יותר ממשקל גופם בתחילת הטיפול ולאחר 56 שבועות טיפול, בהתאמה. כמו כן, ניצפו שיפורים משמעותיים ב[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] (Hemoglobin A1c, HbA1c) וברמות בפלזמה של גלוקוז ואינסולין בצום. | |
| − | + | Liraglutide נמצא יעיל בהפחתה ובשימור ההפחתה במשקל, באוכלוסייה של חולים עם השמנת יתר, כולל באלה עם [[יתר לחץ דם]], [[Dyslipidemia]], [[סוכרת מסוג 2]] ו[[דום נשימה חסימתי בשינה]]. התרופה עשויה להוות בחירה טיפולית מתאימה במיוחד עבוד חולים עם השמנת יתר ועם סוכרת סוג 2, עקב השפעותיה מפחיתות הגלוקוז. | |
| − | + | תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות [[בחילה]], [[שלשול]], [[עצירות]] ו[[הקאות]]. התרופה אינה מיועדת לחולים עם היסטוריה משפחתית של [[סרטן מדולרי של בלוטת התריס]] (Medullary cancer of the thyroid) או [[תסמונת רב בלוטית]] (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN). | |
| − | |||
| − | |||
==== Phentermine ==== | ==== Phentermine ==== | ||
| − | המרכיב הפעיל | + | המרכיב הפעיל בכמוסות [[Razin]] הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2023, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית. | |
| − | + | Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine, Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון. | |
| − | + | בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק"ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות ה[[כולסטרול]] (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות ל-Phentermine, והנגזרות מהשתייכותו למשפחת ה[[אמפטמינים]] (Amphetamines) הממריצים, הן יובש בפה ו[[נדודי שינה]]. שימוש ארוך בתרופה עלול לגרום לתלות. | |
| − | + | ==== Orlistat ==== | |
| + | המרכיב הפעיל של כמוסות [[Xenical]], פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן לחומצות שומן ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום. | ||
| − | + | תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול. | |
| − | + | תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה. | |
| − | + | מכיוון ש-Orlistat נספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של צואה שומנית, התרוקנות תכופה ודחופה וגזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה. | |
| − | + | אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של ויטמינים מסיסי שמן כמו ויטמיני A ,D ,E ,K או Beta carotene ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי [[מולטי-ויטמין]] ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical. | |
| − | + | ====Semaglutide==== | |
| + | המרכיב הפעיל של [[Wegovy]]. התרופה מבוססת על מולקולה שדומה במבנה שלה להורמון אנושי בשם [[GLP-1]]. וויגובי מגבירה את תחושת השובע לאחר ארוחות, תורמת לדיכוי תחושות של רעב ומאטה את קצב התרוקנות הקיבה לאחר אכילה. מלבד זאת, וויגובי גם תורמת להפחתת רמת הסוכר בדם דרך השפעתה על הלבלב ועל הכבד. מפני שהיא פועלת במספר מנגנונים משולבים, היא גורמת לירידה משמעותית במשקל בהשוואה לתרופות הרזייה ידועות אחרות. | ||
| − | + | וויגובי נבדקה ב'מחקרי STEP' - ארבעה מחקרים שכללו סך הכול כ-4,500 משתתפים עם עודף משקל או השמנת יתר, אשר נטלו את התרופה במינון של 2.4 מיליגרם. | |
| − | + | תוצאות המחקרים הראו, כי אצל משתתפים עם עודף משקל או השמנת יתר (ללא סוכרת) הייתה הפחתה של עד 20 אחוזים ממשקל הגוף (ההפחתה הממוצעת עמדה על 18 אחוזיפ). הפחתה זו נשמרה לאורך 68 שבועות. התרופה הדגימה פרופיל בטיחות גבוה. | |
| − | + | תופעות הלוואי שנקשרו בוויגובי כוללות תסמינים הקשורים למערכת העיכול כגון בחילות, הקאות, שיהוקים, גיהוקים, שלשולים/עצירות, גזים, רפלוקס וכן היפוגליקמיה. | |
| − | + | ====Tirzepatide==== | |
| + | המרכיב הפעיל של התרופה [[Mounjaro]] אשר מאושרת בארצות הברית לטיפול בחולי סוכרת סוג 2 ונמצאת בתהליכים לאישור לטיפול בהשמנה. | ||
| − | ''' | + | טירזפטייד מהווה נגזרת סינתטית של ההורמון הטבעי GIP{{כ}} (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) ומשפיעה על '''קולטנים מסוג GIP''' בגוף. כתוצאה מכך מוגברת הפרשת האינסולין מתאי הלבלב לאחר ארוחות. ההורמון GIP משפיע גם על '''קולטנים בגוף מסוג GLP-1''', וכתוצאה מכך משפיע על תהליכים של חילוף החומרים של שומנים בגוף והאצה בשריפת קלוריות. |
| − | + | מחקר SURPASS 1{{כ}}{{הערה|[https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01324-6/fulltext Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): a double-blind, randomised, phase 3 trial]}} – בחן את יעילות טירזפטייד כטיפול בפני עצמו בשלושה מינונים שונים: 5, 10, 15 מיליגרם, בקרב חולי סוכרת סוג 2 עם המוגלובין מסוכרר (A1C) גבוה למרות תזונה מאוזנת ופעילות גופנית. בתום 40 שבועות, תוצאות המחקר הראו שיפור ניכר בוויסות רמות הסוכר ומשקל הגוף, וזאת מבלי להעלות את הסיכון ל[[היפוגליקמיה]] (ירידה חדה מידי ברמות הסוכר בדם). טירזפטייד הדגימה ירידה במשקל תלוית-מינון בטווח של 7 - 9.5 קילוגרם. בנוסף, עד 92 אחוזים מהמשתתפים שנטלו טירזפטייד השיגו ירידה במדד ההמוגלובין המסוכרר מתחת ל – 7 אחוזים. עד 52 אחוזים מהמשתתפים שנטלו טירזפטייד השיגו ירידה במדד ההמוגלובין המסוכרר מתחת ל־5.7 אחוזים. מכאן, כי לטירזפטייד יעילות משמעותית בוויסות רמות הסוכר ובהפחתת משקל. | |
| − | + | (*)'''אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.''' | |
| − | + | (*) '''בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.''' | |
| − | + | ==ביבליוגרפיה== | |
| + | <blockquote> | ||
| + | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| + | * Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety: Kang JG & Park CY.,, Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1):13-25. | ||
| + | *Limitations in anti-obesity drug development: the critical role of hunger-promoting neurons: Dietrich MO & Horvath TL., Nat Rev Drug Discov. 2012 Sep; 11(9):675-91. | ||
| + | *Pharmacotherapy for the management of obesity: Patel D., Metabolism. 2015 Nov; 64(11):1376-85. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.001. Epub 2015 Aug 12. Review. | ||
| + | * Pharmacotherapy for the treatment of obesity: Sweeting AN et al., Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15; 418 Pt 2:173-83. | ||
| + | *Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy: Kushner RF., Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul - Aug; 61(2):246-252. | ||
| + | * Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]: LeBlanc EL et al., Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 Sep. | ||
| + | *Pharmacotherapy of obesity: available medications and drugs under investigation: Pilitsi E et al., Metabolism. 2018 Oct 31. pii: S0026-0495(18)30228-2. | ||
| + | </div> | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| + | </blockquote> | ||
| − | + | ==קישורים חיצוניים== | |
| + | *[https://medpage.co.il/doctors/רז-הגואל-6641/ ד"ר רז הגואל] ב-medpage | ||
| + | *[https://doctor-raz.co.il/ המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה] | ||
| + | *[https://medpage.co.il/כיצד-תרופות-לטיפול-בהשמנה-שינו-את-העול/?hilite=רז+הגואל כיצד תרופות לטיפול בהשמנה שינו את העולם?] | ||
| − | + | {{ייחוס|ד"ר רז הגואל - מנהל המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה}} | |
| − | + | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | |
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
| + | [[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]] | ||
גרסה אחרונה מ־15:11, 29 במאי 2023
| הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנה חולנית | ||
|---|---|---|
| Obesity and morbid obesity medical treatment | ||
| ||
שלוש צלליות המתארות את קווי המתאר של אדם בעל משקל אופטימלי (שמאל), בעל עודף משקל (באמצע), השמנת יתר (מימין).
| ||
| שמות נוספים | הטיפול התרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר | |
| יוצר הערך | ד"ר רז הגואל | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – השמנה#טיפול בהשמנת יתר
השמנת יתר (Obesity) היא מחלה חמורה אשר שכיחותה הולכת וגדלה בעולם, הקשורה בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. הפחתה במשקל במצבים של השמנת יתר היא קשה מאוד להשגה, קשה אף יותר לשימור ומחייבת שינוי רדיקלי באורח החיים. הטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר היה ניתוח בריאטרי, אבל התפתח טיפול תרופתי בהשמנה, המאפשר הפחתה משמעותית במשקל ללא ניתוח.
הטיפול התרופתי בהשמנה מספק אפשרויות נוספות עבור חולים אשר אינם מגיבים להדרכה לגבי שינוי סגנון החיים בלבד. טיפול תרופתי הניתן במסגרת טיפול מקיפה הכוללת פיקוח רפואי, ליווי תזונתי ושינוי באורחות החיים הוא הגישה המובילה למלחמה בהשמנת יתר. השמנת יתר חולנית, היא מחלה מולטיפקטוריאלית (Multifactorial) ולכן יש צורך לטפל בה באמצעות טיפול משולב.
מעבר להשפעתן על השמנת יתר חולנית, חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש נכון לשנת 2023, משפרות אף שליטה גליקמית (Glycemic), פרופיל קרדיו-מטבולי (Cardiometabolic) ואת הטיפול של תחלואה הקשורה להשמנת יתר חולנית. מבין התרופות הנמצאות בפיתוח, ניתן לצפות כי אלה המבוססות על פפטידים גסטרואינטסטינליים (Gastrointestinal peptides) הן בעלות סיכויים טובים להגיע לשוק, זאת עקב השינוים שניצפו בהורמונים גסטרואינטסטינליים, לפני ואחרי ניתוח בריאטרי (Bariatric), והקורלציה בין הרמות של הורמונים אלה עם הפחתה במשקל והשפעות קרדיווסקולריות (Cardiovascular).
הטיפול התרופתי הקיים וזה שבפיתוח, ימשיך למלא תפקיד חשוב בהתמודדות עם מחלת ההשמנה ותחלואותיה הנילוות.
אפידמיולוגיה
40 אחוזים מהמבוגרים בעולם הם בעלי עודף משקל (Overweight) או עם השמנה. ההערכה היא כי עד לשנת 2020 תגדל שכיחותה של השמנת יתר חולנית ל-44 אחוזים, עם השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות משמעותיות.
על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization), עודף משקל והשמנה הם הצטברות לא תקינה או עודפת של שומן, אשר עלולה לפגום בבריאות וניתנת לאפיון באמצעות מדד מסת גוף (BMI, Body Mass Index), המתקבל כאשר מחלקים את המשקל בגובה בריבוע, ומחולק לקטגוריות הבאות:
מבוגרים עם ערכי BMI מ-25 עד 29.9 קילוגרם/מטר2 נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל עודף ואלה עם ערכי BMI שווים או גבוהים מ-30 קילוגרם/מטר2, נחשבים כלוקים בהשמנה.
בנוסף, קטגוריית ההשמנה, מחולקת לתתי-קטגוריות:
- קבוצה I (BMI מ-30.0 עד 34.9 קילוגרם/מטר2)
- קבוצה II (BMI מ-35 עד 39.9 קילוגרם/מטר2)
- קבוצה III (BMI > 40 קילוגרם/מטר2)
השמנת יתר חולנית נגרמת מיחסי גומלין של גורמים גנטיים (Genetic), אפיגנטיים (Epigenetic), ביולוגיים, הורמונליים (Hormonal), מיקרוביאליים (Microbial), התנהגותיים, סוציו-תרבותיים וסביבתיים, המשבשים את האיזון בין צריכה קלורית והוצאת אנרגיה.
תחלואה נלווית
להשמנת יתר יש השלכות משמעותיות הן על מערכת הבריאות והן על הפרט: משקל עודף והשמנה נמצאו קשורים עם עליה בסיכון למחלת לב כלילית (CHD, Coronary Heart Disease), סוכרת סוג 2 וסרטן, אפילו לאחר התאמה עבור גורמי סיכון קיימים. מחלות נוספות שנמצאו קשורות עם השמנה, כוללות שבץ איסכמי (Ischemic stroke), אי-ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, פקקת ורידים, אבני מרה, החזר קיבתי-וושטי (Gastroesophageal reflux disease), מחלת כליות ודום נשימה בשינה.
השמנה באמצע החיים נמצאה קשורה עם שיטיון (Dementia) בשלב מאוחר יותר של החיים, ואף העלתה את הסיכון לפתח Osteoarthritis ונכות תפקודית. בנוסף, השמנה נמצאה קשורה עם עלייה בסיכון לתמותה, במיוחד בנשים ובמבוגרים מתחת לגיל 65.
מספר ניסויים תצפיתיים הראו כי אנשים עם השמנת יתר חולנית, אפילו כאלה ללא תחלואה נילווית, עלולים להיות בעלי איכות חיים נמוכה, בהשוואה לאנשים ללא משקל עודף או ללא השמנת יתר חולנית.
כתוצאה מהעלייה בתחלואה, ניכרת עליה בשימוש בשירותי הבריאות ובעלויות הכרוכות בכך, בקרב אנשים עם השמנת יתר חולנית.
אטיולוגיה
גורמים רבים תורמים להתפתחות של עודף משקל ולמגפת ההשמנה, בהם גורמים תזונתיים. אלה כוללים את הזמינות הגבוהה של סוגי מזון תעשייתיים רבים, עתירים בשומן ובסוכר, בכללם טוגנים (צ'יפס), משקאות ממותקים ומוצרי בשר מעובדים.
גורמים אחרים הממלאים תפקיד חשוב במגפה זו, כוללים אורח חיים יושבני, ריבוי זמן מסך, צריכה גבוהה של מזון מהיר וחוסר שינה. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד משמעותי ומשתתפים באינטראקציות (Interactions) עם גורמים סביבתיים, המביאים להשמנה.
הבקרה האנדוגנית (Endogenic) של משקל הגוף ושל Homeostasis של אנרגיה הוא תהליך מורכב, הכולל את מערכות העצבים המרכזית והסימפתטית (Sympathetic), מערכת ה-Melanocortin, צריכת נוטריינטים (Nutrients), הורמוני מערכת העיכול, מיקרוביום (Microbium) המעי ואת רקמת השומן עצמה.
עליה במשקל במבוגרים היא תהליך של התקדמות מתמדת, עם עליות משמעותיות במשקל בתקופות מסוימות, במצבים כמו היריון, התפתחות של גורמים דיכאוניים/פסיכו-סוציאליים, שינויים במצב התפקודי עקב כאב/פציעה, או כתוצאה מנטילת תרופות אובסוגניות (Obesogenic), במסגרת טיפול של מחלות אחרות. העלייה במשקל נמשכת עד לעשור השישי לערך של החיים, אשר בו משקל הגוף נוטה להתייצב ומתחיל לרדת, עם הגיל.
גורמי סיכון
חשיפות סביבתיות ותזונתיות בשלבי ההתפתחות המוקדמים של החיים, עשויות להשפיע על הסיכון לפתח השמנה מאוחר יותר בחיים. תוצאות מניסויים בבעלי חיים ובבני אדם רמזו כי ה-BMI וצריכת המקרונוטריינטים (Macronutrients)/אנרגיה של האם במהלך ההיריון משפיעים על תיאבון, מטבוליזם, תכולת השומן בצאצאים ועל הסיכון לעודף משקל/השמנה, בילדות ובבגרות.
עישון של האם, סוכרת בהיריון של האם, תקופת הנקה קצרה או אי-הנקה, אף הם קשורים עם עלייה בסיכון להשמנה בילדות. השמנת יתר חולנית בילדות מעלה את הסיכון להשמנת יתר חולנית במבוגרים ו-BMI גבוה במבוגרים צעירים, בגילאי ה-20, הסתמנה כמעלה את הסיכון לפתח השמנת יתר חולנית בתוך 15 שנים.
הטיפול בעודף משקל בהשמנה ובהשמנה חולנית
ההתייחסות להשמנה כמצב של מחלה כרונית, מאפשרת שימוש בפרדיגמה רפואית של העצמת טיפול בשלבים.
בשלב הראשון, מומלץ לכל החולים לקבל הדרכה לגבי שינוי בסגנון החיים, התאמה תזונתית ופעילות גופנית, התייעצות עם דיאטנית או הפניה למרכז קהילתי.
גופים ורשויות בריאות שונים, פיתחו תוכניות ייעודיות אקטיביות לשינוי סגנון החיים בחולים עם השמנה, אשר הוגדרו כהתערבויות אינטנסיביות בסגנון החיים (Intensive Lifestyle Interventions ,ILIs) או כטיפול התנהגותי אינטנסיבי (IBT, Intensive Behavioral Therapy). תוכניות אלה מיושמות באמצעות רופאים, דיאטנים/דיאטניות קליניות ומדריכי כושר גופני, והן כוללות בדרך כלל שלב של מיון וסינון (Screening) באמצעות קביעת ה-BMI, הערכה תזונתית, והדרכה וסיוע כיצד להפחית ממשקל הגוף, באמצעות התערבות אינטנסיבית בדיאטה ובפעילות גופנית.
אם החולה אינו מסוגל להשיג את יעדי המשקל והבריאות על ידי שינוי סגנון החיים בלבד, ונמצא מתאים להתוויות עבור טיפול תרופתי, יש צורך לשקול שימוש בטיפול תרופתי נילווה, המהווה את השלב השני של הפרדיגמה הרפואית.
באופן כללי, תרופות לטיפול בהשמנה מומלצות לשימוש במסגרת תוכנית מקיפה הכוללת שינוי בסגנון החיים. טיפול תרופתי עשוי לסייע כדי לשפר היענות לשינויים בסגנון החיים ולהקל על חולים בעלי קושי, להתחיל לעסוק בפעילות גופנית.
השלב השלישי של העצמת הטיפול, הוא השלב הכירורגי או הניתוח הבריאטרי, המיועד לחולים עם מחלה חמורה יותר, המתאימים לפעולה זו. הדור החדש של הטיפול התרופתי בהשמנה מציג הפחתה במשקל באחוזים דומים לניתוח בריאטרי.
פרדיגמה רפואית זו מאפשרת לרופאים ולחולים להתקדם, על ידי העצמת הטיפול, תוך כדי קבלת החלטות משותפות ודיון בתועלות ובסיכונים של כל אפשרות טיפול.
הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנת יתר חולנית
הרציונל בטיפול תרופתי להשמנה ולהשמנת יתר חולנית
הפחתה במשקל הגוף דורשת מהאדם להשיג מאזן אנרגיה שלילי, בעיקר על ידי הורדה של צריכת קלוריות ושימור או העלאה של הוצאת אנרגיה. זהו אתגר לא פשוט, בעיקר עקב הגורמים הרבים הפועלים כנגד שימור של גירעון קלורי ארוך-טווח. ניתן לחלק גורמים מכשילים אלה לכאלה שנמצאים בסביבת האדם ולכאלה המצויים בגופו.
אנו חיים בסביבה אובסוגנית, שבה מזונות ומשקאות עתירי אנרגיה מהווים פיתוי וקלים להשגה. אנו נמצאים תחת לחץ קבוע לצרוך יותר קלוריות, מאשר נדרש עבור משקל גוף בריא.
בנוסף לכך, תהליכים ביולוגיים אדפטיביים (Adaptive) בגופינו, מופעלים במהלך הפחתה קלורית כדי להגן על משקל הגוף. מערכות אלה פועלות בעיקר על מרכזי בקרת אנרגיה במוח, להגביר את התיאבון ולהפחית הוצאת אנרגיה.
הלחצים הדואליים מחוץ ובתוך גוף האדם תורמים לקושי להפחית את משקל הגוף והם אלה שהניחו את הבסיס לשימוש המשולב של שינוי בסגנון החיים עם תרופות נגד השמנה.
הפחתת תחושת הרעב וההשתוקקות למזון במקביל להגברת תחושת השובע, באמצעות תרופות נגד השמנה, עשויות לסייע לאנשים עם השמנה, להיענות בצורה טובה יותר להפחתה הקלורית שנקבעה עבורם, עם יותר שליטה ונחישות.
קהל היעד לטיפול תרופתי
רשות התרופות והמזון האמריקאית (Food and Drug Administration ,FDA) אישרה את השימוש בטיפול תרופתי עבור חולים עם BMI>30 קילוגרם/מטר2 או עבור חולים עם BMI>27 קילוגרם/מטר2 עם תחלואה נילוות הקשורה להשמנה, כמו סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, הפרעות שומנים, דום נשימתי חסימתי בשינה ומחלת לב.
אחת מההנחיות לטיפול תרופתי בעודף משקל ובהשמנת יתר חולנית, שנוספה במאה ה-21 קובעת תקופת ניסיון עבור הטיפול התרופתי, כדי לבחון את יעילותו: יש להעריך את התגובה לתרופות נגד השמנה, לאחר 12 שבועות של טיפול. קביעת התגובתיות לאחר 3 חודשי טיפול מבוססת על נתוני ניתוח נתונים Post Hoc, שהראו שאנשים שלא השיגו יעד שנקבע מראש להפחתה במשקל בשלביו הראשונים של הטיפול, הצליחו פחות להפחית ממשקלם שנה לאחר תחילת הטיפול.
למרות הרציונל בשימוש בתרופות להפחתת משקל, פחות מ-2 אחוזים מהאנשים המוגדרים כסובלים מהשמנה, מטופלים באמצעות תרופות מרשם. חלק מהסיבות לשיעור נמוך זה, הן היעדר של הכשרה רפואית בתחום, היכרות מוגבלת של הרופאים עם תרופות נגד השמנה, חששות לגבי בטיחותן ועוד.
בעבר הוסרו מספר תרופות מהשוק, בישראל ומחוץ לה, כמו Rimonabant (Acomplia) ו-Sibutramine (Reductil).
עם זאת, התרופות המאושרות לשימוש הן בעלות ניסיון ארוך טווח ובטיחות קרדיווסקולרית (Cardiovascular) מוכחת. רשומות בישראל התרופות: Phentermine (Razin), Orlistat (Xenical) ו-Liraglutide ( Saxenda, Xultophy).
התרופות בישראל לטיפול בהשמנה
רוב תרופות המרשם המאושרות לטיפול בהשמנה, שייכות לקטגוריית התרופות מדכאות התיאבון (Anorexigenic), שפעילותן בעיקר במוח, כמו Phentermine. תרופה אחרת (Orlistat) פועלת במערכת העיכול וחוסמת ספיגת שומן. נכנסו לשימוש תרופות הפועלות הן על המוח והן על מערכת העיכול, כדוגמת Liraglutide.
הסיווג המסורתי של התרופות לטיפול בהשמנה התבסס על משך השימוש של התרופה, אלא שכל התרופות קיצרות-הטווח לטיפול בהשמנה, אושרו לשימוש לפני שהתברר כי טיפול בהשמנה דורש גישת טיפול ארוכת-טווח. Phentermine היא התרופה קיצרת-הטווח הוותיקה ביותר ורשומה בישראל.
לבד מ-Phentermine, המותווית לטיפול קצר-טווח (עד 3 חודשים) בהשמנת יתר חולנית חמורה, בחולים עם BMI מינימלי של 30 קילוגרם/מטר2, אשר לא הגיבו לדיאטה מתאימה, שאר שלוש התרופות הרשומות בישראל, מותוות לשימוש ארוך-טווח, כטיפול מוסף (לדיאטה דלת-קלוריות ולפעילות גופנית מוגברת) למבוגרים עם BMI התחלתי של 30 קילוגרם/מטר2 או יותר (השמנת יתר חולנית) או למבוגרים עם BMI של 27 קילוגרם/מטר2 או יותר (עודף משקל), עם נוכחות של תחלואה נילווית אחת לפחות, הקשורה למשקל (למשל, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, טרום-סוכרת וסוכרת סוג-2). הרופא המטפל עשוי לשקול את הפסקת הטיפול לאחר 12 שבועות, אם החולים לא איבדו לפחות 5 אחוזים ממשקל גופם בתחילת הטיפול.
Liraglutide
המרכיב הפעיל של Saxenda (Novo Nordisk, ישראל), הניטלת כזריקה תת-עורית, הוא Glucagon-Like Peptide-1 analogue) GLP-1) המצוי בגוף. GLP-1 אנדוגני מופרש, באופן טבעי, מתאי L במעיים (Gastric enteroendocrine cells) כמו גם מנוירונים בגזע המוח, כתגובה לצריכת מזון, וגורם להפחתה בתיאבון.
Liraglutide פועל הן במערכת העיכול והן במוח: בנוסף להשפעתו כהורמון Incretin (מביא להפרשת Insulin, במנגנון תלוי-Glucose), Liraglutide מעכב ריקון קיבתי והפרשת Glucagon. במוח, Liraglutide מגרה קולטני GLP-1 בגרעין ההיפותלמי (Hypothalamic) המרכזי, האחראי לשליטה בתיאבון (Arcuate nucleus - ARC) וכך מפחית צריכת מזון.
מסגרת הניסויים הקליניים SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence) שבחנה את השימוש של Liraglutide בחולים עם עודף משקל/השמנת יתר, עם או ללא סוכרת, הראתה כי 36.1 אחוזים ו-22.5 אחוזים של המטופלים בקבוצה ה-Liraglutide, לעומת קבוצת ה-Placebo שהדגימה הפחתה של 5 אחוזים ו-10 אחוזים או יותר ממשקל גופם בתחילת הטיפול ולאחר 56 שבועות טיפול, בהתאמה. כמו כן, ניצפו שיפורים משמעותיים בהמוגלובין המסוכרר (Hemoglobin A1c, HbA1c) וברמות בפלזמה של גלוקוז ואינסולין בצום.
Liraglutide נמצא יעיל בהפחתה ובשימור ההפחתה במשקל, באוכלוסייה של חולים עם השמנת יתר, כולל באלה עם יתר לחץ דם, Dyslipidemia, סוכרת מסוג 2 ודום נשימה חסימתי בשינה. התרופה עשויה להוות בחירה טיפולית מתאימה במיוחד עבוד חולים עם השמנת יתר ועם סוכרת סוג 2, עקב השפעותיה מפחיתות הגלוקוז.
תופעות הלוואי השכיחות של Liraglutide, כוללות בחילה, שלשול, עצירות והקאות. התרופה אינה מיועדת לחולים עם היסטוריה משפחתית של סרטן מדולרי של בלוטת התריס (Medullary cancer of the thyroid) או תסמונת רב בלוטית (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN).
Phentermine
המרכיב הפעיל בכמוסות Razin הוא Sympathomimetic noradrenergic amine השייך למשפחה האמפטמינים (Amphetamines), קבוצה של חומרים ממריצים, אשר שינויים במבנם הכימי הוביל, מצד אחד לשימור ההשפעה האנורקסיגנית ומצד שני, להפחתה בתכונות הממריצות ובפוטנציאל ההתמכרות, המאפיינים קבוצה זו.
Phentermine אושר לשימוש בארצות הברית כבר ב-1959, כתוספת להתערבות בסגנון החיים, עבור השמנת יתר חולנית. נכון לשנת 2023, Phentermine הוא המרכיב האנורקסיגני הנרשם ביותר בארצות הברית.
Phentermine פועל על ידי הגברת השחרור של Serotonine, Dopamine ו-Noradrenaline במוח, עם ההשפעה הגדולה ביותר על שחרור Noradrenaline ב-Hypothalamus, מה שמביא לגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים (Beta adrenergic) ומקדם דיכוי תיאבון.
בניסויים קליניים של שימוש קצר טווח (עד 12 שבועות), Phentermine הביא להפחתה ממוצעת במשקל של 6.4-3.0 ק"ג, יותר מקבוצת הביקורת, עם אחוז גבוה יותר של מטופלים שהפחיתו לפחות 5 אחוזים ממשקלם, בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניצפתה אף הפחתה ברמות הכולסטרול (Cholesterol) והיקף המתניים, עם סבילות טובה.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות ל-Phentermine, והנגזרות מהשתייכותו למשפחת האמפטמינים (Amphetamines) הממריצים, הן יובש בפה ונדודי שינה. שימוש ארוך בתרופה עלול לגרום לתלות.
Orlistat
המרכיב הפעיל של כמוסות Xenical, פועל ברירית המעי, בה נקשר וחוסם Orlistat את הפעילות של ליפזות אנדוגניות (Endogenous lipases), שהם אנזימים המשתחררים על ידי הלבלב כתגובה לצריכת שומן ומפרקים את השומן לחומצות שומן ולמונואצילגליצרולים (Monoacylglycerol). כתוצאה מכך, מעכב Orlistat את הפירוק של מולקולות (Molecules) השומן ואת ספיגתן, מה שמוביל להפחתה בצריכה הקלורית. התרופה ניטלת עם הארוחות במשך היום.
תוצאות מהניסוי הקליני XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), לאחר שנה של טיפול עם Orlistat, הראו כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, 27.7 אחוזים יותר חולים בקבוצת ה-Orlistat השיגו הפחתה של יותר מ-5 אחוזים ממשקל גופם. ההבדל המשמעותי בין הקבוצות נותר גם אחרי 4 שנים של טיפול, אם כי בערך נמוך יותר (15.5 אחוזים). התועלת של Orlistat, על מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), הודגמה על ידי ירידה בסיכון של 41 אחוזים בהיארעות הכוללת של סוכרת סוג-2 בקבוצת הטיפול ובירידה של 52 אחוזים בהתקדמות לסוכרת סוג-2, בחולים עם השמנת יתר חולנית ועם העמסת Glucose פומית לקויה, לאחר 4 שנים של טיפול.
תופעות הלוואי העיקריות של Orlistat הן של מערכת העיכול, וקשורות ישירות לכמות השומן בדיאטה.
מכיוון ש-Orlistat נספג רק בצורה מינימלית ממערכת העיכול, הוא נטול תופעות לוואי מערכתיות, אך הסבילות לתרופה קשורה לאי-הספיגה של שומן מהדיאטה ובהמשך להפרשתו בצואה. תופעות לוואי של צואה שומנית, התרוקנות תכופה ודחופה וגזים עם הפרשות דווחו בכ-10 אחוזים מהמשתמשים בתרופה.
אירועי תופעות הלוואי מתרחשים בדרך כלל בתחילת הטיפול, ופוחתים כאשר החולים משיגים שליטה על צריכת השומן שלהם. עיכוב ספיגת השומן על ידי התרופה, עלול לפגום בספיגתם של ויטמינים מסיסי שמן כמו ויטמיני A ,D ,E ,K או Beta carotene ויש צורך להשלימם באמצעות תכשירי מולטי-ויטמין ובהפרדה של לפחות שעתיים מעת נטילת Xenical.
Semaglutide
המרכיב הפעיל של Wegovy. התרופה מבוססת על מולקולה שדומה במבנה שלה להורמון אנושי בשם GLP-1. וויגובי מגבירה את תחושת השובע לאחר ארוחות, תורמת לדיכוי תחושות של רעב ומאטה את קצב התרוקנות הקיבה לאחר אכילה. מלבד זאת, וויגובי גם תורמת להפחתת רמת הסוכר בדם דרך השפעתה על הלבלב ועל הכבד. מפני שהיא פועלת במספר מנגנונים משולבים, היא גורמת לירידה משמעותית במשקל בהשוואה לתרופות הרזייה ידועות אחרות.
וויגובי נבדקה ב'מחקרי STEP' - ארבעה מחקרים שכללו סך הכול כ-4,500 משתתפים עם עודף משקל או השמנת יתר, אשר נטלו את התרופה במינון של 2.4 מיליגרם.
תוצאות המחקרים הראו, כי אצל משתתפים עם עודף משקל או השמנת יתר (ללא סוכרת) הייתה הפחתה של עד 20 אחוזים ממשקל הגוף (ההפחתה הממוצעת עמדה על 18 אחוזיפ). הפחתה זו נשמרה לאורך 68 שבועות. התרופה הדגימה פרופיל בטיחות גבוה.
תופעות הלוואי שנקשרו בוויגובי כוללות תסמינים הקשורים למערכת העיכול כגון בחילות, הקאות, שיהוקים, גיהוקים, שלשולים/עצירות, גזים, רפלוקס וכן היפוגליקמיה.
Tirzepatide
המרכיב הפעיל של התרופה Mounjaro אשר מאושרת בארצות הברית לטיפול בחולי סוכרת סוג 2 ונמצאת בתהליכים לאישור לטיפול בהשמנה.
טירזפטייד מהווה נגזרת סינתטית של ההורמון הטבעי GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) ומשפיעה על קולטנים מסוג GIP בגוף. כתוצאה מכך מוגברת הפרשת האינסולין מתאי הלבלב לאחר ארוחות. ההורמון GIP משפיע גם על קולטנים בגוף מסוג GLP-1, וכתוצאה מכך משפיע על תהליכים של חילוף החומרים של שומנים בגוף והאצה בשריפת קלוריות.
מחקר SURPASS 1[1] – בחן את יעילות טירזפטייד כטיפול בפני עצמו בשלושה מינונים שונים: 5, 10, 15 מיליגרם, בקרב חולי סוכרת סוג 2 עם המוגלובין מסוכרר (A1C) גבוה למרות תזונה מאוזנת ופעילות גופנית. בתום 40 שבועות, תוצאות המחקר הראו שיפור ניכר בוויסות רמות הסוכר ומשקל הגוף, וזאת מבלי להעלות את הסיכון להיפוגליקמיה (ירידה חדה מידי ברמות הסוכר בדם). טירזפטייד הדגימה ירידה במשקל תלוית-מינון בטווח של 7 - 9.5 קילוגרם. בנוסף, עד 92 אחוזים מהמשתתפים שנטלו טירזפטייד השיגו ירידה במדד ההמוגלובין המסוכרר מתחת ל – 7 אחוזים. עד 52 אחוזים מהמשתתפים שנטלו טירזפטייד השיגו ירידה במדד ההמוגלובין המסוכרר מתחת ל־5.7 אחוזים. מכאן, כי לטירזפטייד יעילות משמעותית בוויסות רמות הסוכר ובהפחתת משקל.
(*)אין באמור לעיל, משום ייעוץ או המלצה רפואית או תרופתית כלשהם, והמידע אינו בא להחליף בדיקה וייעוץ על ידי רופא מומחה או טיפול תרופתי.
(*) בכל עניין רפואי או תרופתי, יש לפנות לרופא המטפל.
ביבליוגרפיה
- Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety: Kang JG & Park CY.,, Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1):13-25.
- Limitations in anti-obesity drug development: the critical role of hunger-promoting neurons: Dietrich MO & Horvath TL., Nat Rev Drug Discov. 2012 Sep; 11(9):675-91.
- Pharmacotherapy for the management of obesity: Patel D., Metabolism. 2015 Nov; 64(11):1376-85. doi: 10.1016/j.metabol.2015.08.001. Epub 2015 Aug 12. Review.
- Pharmacotherapy for the treatment of obesity: Sweeting AN et al., Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15; 418 Pt 2:173-83.
- Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy: Kushner RF., Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul - Aug; 61(2):246-252.
- Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]: LeBlanc EL et al., Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 Sep.
- Pharmacotherapy of obesity: available medications and drugs under investigation: Pilitsi E et al., Metabolism. 2018 Oct 31. pii: S0026-0495(18)30228-2.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רז הגואל - מנהל המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה