כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היפראלדוסטרוניזם ראשוני - Primary aldosteronism
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אלדוסטרון, אשלגן, יותרת הכליה, יתר לחץ דם מערכתי
יתר לחץ דם ותת אשלגן בדם (היפוקלמיה), עקב הפרשת-יתר של אלדוסטרון, תוארה לראשונה על-ידי Conn ב-1955. כיום נהוג לחלק יחידה קלינית זו לשלוש תת-קבוצות:
- הצורה השכיחה ביותר היא זו הנובעת מאדנומה באזור הגלומרולוזה, ומהווה כ-60% ממקרי האלדוסטרוניזם הראשוני. האדנומה היא שאת קטנה, רכה, צהבהבה-כתומה, עגולה, היא לרוב שפירה, בודדת ובעלת קפסולה. השאת מורכבת מתאים בהירים המרכיבים את הזונה גלומרולוזה. לא קיימת קורלציה בין גודל השאת וכמות ההפרשה.
- הסוג השני קרוי היפראלדוסטרוניזם אידיופתי. במקרה זה מוצאים, לרוב, היפרפלזיה דו-צדדית של יותרת-הכליה, שמהווה כ-35% מהקבוצה. ההיפרפלזיה שכיחה יותר בצעירים וילדים.
- הסוג השלישי נדיר יותר מאשר שתי הקבוצות הקודמות ונקרא היפראלדוסטרוניזם המדוכא על ידי גלוקוקורטיקואידים (glucocorticoide suppressible hyperaldosteronism). צורה זו מופיעה בעיקר בגילאים צעירים עם סיפור משפחתי.
המחלה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים. הגיל שבו המחלה שכיחה הוא 50-30 שנה.
אבחנה
בדיקות להוכחת היפראלדוסטרוניזם
בבירור המטבולי של יתר לחץ דם והיפוקלמיה יש לענות תחילה לשאלה האם מדובר באלדוסטרוניזם ראשוני, או ביתר לחץ דם מסיבה אחרת. כדי לענות על שאלה זו אין להסתמך על פרמטרים ביוכימיים בודדים. כך למשל, אין ערך לקביעת רמת הנתרן בדם כמדד להיפראלדוסטרוניזם. ערך גדול בהרבה נודע לרמת האשלגן בנסיוב, אולם הרגישות של הבדיקה והסגוליות אינן גבוהות. רמת אשלגן בדם הנמוכה מ-2.7 מאק"ל עלולה להצביע על היפראלדוסטרוניזם, אך גם ריכוז אשלגן בטווח התקין אינו שולל קיום התסמונת. מאידך גיסא, בכ-10% מחולי יתר לחץ דם עצמוני ניתן למצוא היפוקלמיה.
בדיקת פעילות הרנין בפלזמה, לאחר גירוי של עמידה ושיתון (Diuresis), נחשב אף הוא לתבחין המאפיין חולים הלוקים בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני, שבהם מוצאים דיכוי בפעילות הרנין. ואולם, דיכוי רמות הרנין ניתן למצוא גם בכ-25% מחולי יתר לחץ דם עצמוני. יתר על כן, במספר חולי אלדוסטרוניזם ראשוני ניתן למצוא עלייה ברנין לאחר גירוי של הגבלת מלח ושיתון. מסיבה זו גם לקביעת הרנין יעילות מוגבלת. במדידה בודדת של אלדוסטרון בנסיוב ניתן לקבל תוצאה תקינה גם בחולה הסובל מהיפראלדוסטרוניזם, עקב תנודות במשך שעות היממה. לעומת זאת, רמות גבוהות של אלדוסטרון, לאחר עירוי תוך-ורידי של 2 ליטר תמיסת מלח פיזיולוגית, מעוררות חשד לקיום היפראלדוסטרוניזם, אף שגם כאן קיים שיעור של 48% תוצאות חיוביות כוזבות. יוצא אפוא, שהיעילות האבחנתית המתקבלת מהסתמכות על מדדים בודדים מוגבלת ביותר.
עם זאת, בשילוב של שלושת המדדים העיקריים - היפוקלמיה, רמה נמוכה של רנין ורמה גבוהה של אלדוסטרון, שאינו מדוכא על-ידי הרחבת הנפח החוץ-תאי - ניתן לקבוע, כמעט בוודאות, שמדובר בתסמונת של היפראלדוסטרוניזם ראשוני.
קביעת הגורם – תת-קבוצה
השלב הבא בבירור בא לקבוע באיזו תת-קבוצה של היפראלדוסטרוניזם מדובר, הואיל ורק אדנומה ניתנת לטיפול ניתוחי, שבעקבותיו יורד לחץ הדם. בשאר הקבוצות יש לטפל בתרופות.
שיטות האבחנה הנהוגות כיום הן:
- סריקת קליפת יותרת-הכליה בכולסטרול מסומן.
- טומוגרפיה ממוחשבת של יותרת-הכליה, אולם יעילותה מוגבלת לאדנומות הגדולות מ- 1 ס"מ.
יעילות אבחנתית גבוהה נודעת לצנתור ורידי יותרת-הכליה. באדנומה יש לצפות לרמות אלדוסטרון גבוהות בצד שבו קיימת השאת, ואילו בהיפרפלזיה יש לצפות לרמה גבוהה דו-צדדית. חסרונה של בדיקה זו הוא שהבדיקה היא פולשנית, וקיימות בעיות טכניות בצנתור וריד יותרת-הכליה מימין.
אמצעי עזר חשוב הוא תגובת האלדוסטרון לעמידה. התגובה הפיזיולוגית בעקבות עמידה ממושכת הינה עלייה ברמת האלדוסטרון בנסיוב, זאת עקב עלייה באנגיוטנסין 2. בהיפראלדוסטרוניזם הנובע מאדנומה קיימת ירידה פרדוקסלית של רמת האלדוסטרון לאחר מספר שעות של עמידה בשעות הבוקר, תופעה מקבילה לירידת ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) בשעות הבוקר. מכאן שאדנומה המפרישה אלדוסטרון נתונה לבקרה מסוימת של ACTH ואינה מגיבה לאנגיוטנסין 2.
בהיפרפלזיה, לעומת זאת, עולה רמת האלדוסטרון בתגובה לעמידה. עלייה זו מיוחסת לעלייה קלה ברנין ולרגישות מוגברת של יותרת-הכליה לאנגיוטנסין 2. בקבוצה הנדירה של היפראלדוסטרוניזם המדוכא על-ידי גלוקוקורטיקואידים, זהה תגובת האלדוסטרון לעמידה לתגובה שמוצאים בחולי אדנומה, היינו, נפילה פרדוקסלית, למרות שמבחינה אנטומופתולוגית מדובר בהיפרפלזיה. צורת תגובה זו של אלדוסטרון לעמידה, תיקון ההיפראלדוסטרוניזם על-ידי מתן גלוקוקורטיקואידים, עלייה בהפרשת האלדוסטרון בעקבות עירוי ACTH ורמות קורטיזול תקינות, מעלים את ההשערה שבתת-קבוצה זו מדובר ברגישות מוגברת של תאי הגלומרולוזה ל-ACTH. יש לחשוד בתסמונת נדירה זו כאשר מדובר בגילאים צעירים, בנוכחות סיפור משפחתי מובהק.
אמצעי אבחנתי נוסף, שמטרתו לסייע בגילוי אדנומה הגורמת לאלדוסטרוניזם הוא היחס בין האלדוסטרון לרנין. בחולי אדנומה היחס עולה על 400, בעוד שבקרב חולי יתר לחץ דם עצמוני היחס קטן מ-200. יחס זה אינו משתנה למרות השינויים היומיים ברמות ההורמונים. יחס גבוה ניתן למצוא גם בחולי אדנומה אשר לא היו היפוקלמיים.
נמצא שמתן Cyproheptadine, שהינו חומר אנטי סרוטונינרגי, גרם לירידה באלדוסטרון בחולים הלוקים בהיפרפלזיה, אולם לא בחולים שסבלו מאדנומה. מבחן זה יכול לשמש אמצעי הבדלה נוסף, בין אלדוסטרוניזם הנובע מאדנומה לבין אלדוסטרוניזם אידיופתי הנובע מהיפרפלזיה.
תסמינים קליניים
התמונה הקלינית כוללת:
- חולשת שרירים, עד שיתוק רפה
- כאבי ראש
- שתייה מרובה
- מתן שתן רב
- פרסטזיות
- התכווצויות
- התכווצויות שרירים בידיים וברגליים (Carpopedal spasm)
- יתר לחץ דם - מקל ועד חמור - עם בצקת הפטמות בעין (Papilledema) ודמם ברשתית (Retinal haemorrhage)
- הסימנים על-שם Chvostek ו-Trosseau חיוביים
מעבדה
- השתן הוא היפואוסמולרי, בסיסי וכמותו מרובה. כמו-כן אפשר למצוא בו חלבון.
- בדם ניתן למצוא היפוקלמיה. עם זאת, הפרשת האשלגן בשתן היא יותר מ-3 מיליאקויוולנט לליטר.
- רמת האלדוסטרון בשתן היא 40-12 מיקרו"ג ל-24 שעות (ערך תקין - עד 12).
אבחנה מבדלת
יש להבדיל בין היפראלדוסטרוניזם ראשוני ומשני. המשני שכיח ב:
- שחמת (Cirrhosis) של הכבד.
- תסמונת נפרוטית.
- אי ספיקת לב.
- יתר-לחץ-דם.
- שימוש ב-Chlorothiazide.
- הפרשת אנגיוטנסין ביתר.
- הפרשת-יתר של ACTH.
- פסאודו אלדוסטרוניזם.
- Renovascular hypertension (יתר לחץ דם ממקור כלי הדם בכליה)
טיפול
טיפול כירורגי
הטיפול בהיפראלדוסטרוניזם תלוי בגורם למחלה: היפרפלזיה או אדנומה. באדנומה כריתה כירורגית היא הפתרון. לחולים הלוקים בהיפרפלזיה מומלץ הטיפול התרופתי והניתוח מיועד רק לחולים שנכשל בהם הטיפול.
לאחר האבחנה יש להכין את החולה לניתוח. כהכנה יש לתת לחולה אשלגן, על מנת לתקן את ההיפוקלמיה והבססת. ניתוח ללא תיקון זה עלול לגרום להפרעות קצב קשות, להפרעות בנשימה עקב שיתוק שרירים ולשוק. אין לתת לחולים אלה Curare, עקב האפקט הסינרגיסטי שלו עם היפוקלמיה.
הגישה הכירורגית חייבת לכלול חשיפה של שתי הבלוטות. הגישה המומלצת הינה הגישה האחורית. אם יש שאת שניתן לזהותה, מבצעים כריתה של הבלוטה עם השאת. אם השאת לא ניתנת לזיהוי - יש לכרות תחילה את בלוטת יותרת-הכליה הימנית ולבדוק אותה בחתכים רבים. 2/3 מהשאתות מצויות בבלוטת יותרת-הכליה הימנית. אם אין גידול בבלוטת יותרת-הכליה הימנית יש לכרות את מחצית בלוטת יותרת-הכליה השמאלית ולשלוח אותה לבדיקה היסטולוגית. אם גם מחצית בלוטת יותרת-הכליה היא שלילית יש לשמר את המחצית האחרת, ולא לכורתה ובכך למנוע מהחולה להפוך לאדיסוני, מכיוון שניתן לטפל גם תרופתית במחלה. עדיף בכל מקרה לבצע כריתה שלמה של יותרת-הכליה על פני כריתת אדנומה מכיוון שבחולים בעלי אדנומות קיימת היפרפלזיה נודולרית בנוסף לאדנומה. בחולים הלוקים בהיפרפלזיה הזקוקים לניתוח יש לבצע כריתה שלמה או חלקית של יותרת-הכליה משני הצדדים. חולים הלוקים בהיפרפלזיה מקרונודולרית מגיבים טוב יותר לכריתת יותרת-הכליה מחולים הלוקים בהיפרפלזיה מיקרונודולרית.
תוצאות
בתגובה לניתוח, בכל החולים יש ירידה ברמת הנתרן. לעומת זאת, רק ב-70% מהחולים לחץ הדם חוזר להיות תקין, ב-25% מהחולים הוא יורד וב-5% מהחולים הוא אינו משתנה.
טיפול תרופתי
Aminoglutethimide הוא חומר המעכב את הפיכת הכולסטרול ל-20 אלפא הידרוקסיכולסטרול, וגם מעכב את כל תהליכי יצירת הסטרואידים. אולם עקב הגברת הפרשת ה-ACTH יש גירוי ליצירת קורטיזול ולכן העיכוב הוא בעיקר של האלדוסטרון. תכשיר אחר הינו Spironolactone, שהוא אנטגוניסט ספציפי של האלדוסטרון בכליה. ה-Amiloride, שהוא משתן המשמר אשלגן, נמצא יעיל בטיפול בחולים אלה, במיוחד כאשר הוא משולב עם Spironolactone. ה-Cyproheptadine וה-Nifedipine דווחו כיעילים בהיפר-אלדוסטרוניזם, אך ללא סיבה ברורה.
ראו גם
- לנושא הקודם: תסמונת קושינג - היבטים כירורגיים - Cushing's syndrome - surgical aspects
- לנושא הבא: תסמונת אדרנוגניטלית - Adrenogenital syndrome
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: בקעים
- לפרק הבא: כירורגיה של המערכת הוורידית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא