כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - דיסליפידמיה סוכרתית - Diabetic dyslipidemia"
| שורה 38: | שורה 38: | ||
[[קובץ:דיסליפידמיה 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''גרף 1. אלגוריתם טיפולי מומלץ'''{{הערה|שם=הערה1}}.]] | [[קובץ:דיסליפידמיה 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''גרף 1. אלגוריתם טיפולי מומלץ'''{{הערה|שם=הערה1}}.]] | ||
| − | הצטברו עדויות כי טיפול בסטטינים עלול להעלות מעט את הסיכון לפתח סוכרת. במטא-אנליזה שבדקה את השפעת הסטטינים על למעלה מ-90,000 מטופלים ב-13 מחקרים נמצא כי טיפול בסטטינים העלה במעט את הסיכון לפתח סוכרת7. עלייה קלה זו בסיכון לפתח סוכרת הייתה נמוכה בהרבה מהתועלת של הטיפול במניעת מחלות לב וכלי דם: טיפול ב-255 מטופלים במשך 4 שנים הביא למקרה אחד נוסף של סוכרת אך מנע יותר מ-5 אירועים כליליים. במטא-אנליזה נוספת נמצא כי יחסית לטיפול מתון בסטטינים, טיפול אינטנסיבי היה כרוך בעלייה קלה בסיכון לפתח סוכרת8. גם כאן, התועלת שבטיפול אינטנסיבי הייתה גדולה מהנזק: טיפול אינטנסיבי בסטטינים ב-500 מטופלים במשך שנה עלול לגרום למקרה סוכרת אחד, בעוד שעל מנת למנוע אירוע קרדיווסקולרי די לטפל ב-155 מטופלים. המנגנון בו | + | הצטברו עדויות כי טיפול בסטטינים עלול להעלות מעט את הסיכון לפתח סוכרת. במטא-אנליזה שבדקה את השפעת הסטטינים על למעלה מ-90,000 מטופלים ב-13 מחקרים נמצא כי טיפול בסטטינים העלה במעט את הסיכון לפתח סוכרת7. עלייה קלה זו בסיכון לפתח סוכרת הייתה נמוכה בהרבה מהתועלת של הטיפול במניעת מחלות לב וכלי דם: טיפול ב-255 מטופלים במשך 4 שנים הביא למקרה אחד נוסף של סוכרת אך מנע יותר מ-5 אירועים כליליים. במטא-אנליזה נוספת נמצא כי יחסית לטיפול מתון בסטטינים, טיפול אינטנסיבי היה כרוך בעלייה קלה בסיכון לפתח סוכרת8. גם כאן, התועלת שבטיפול אינטנסיבי הייתה גדולה מהנזק: טיפול אינטנסיבי בסטטינים ב-500 מטופלים במשך שנה עלול לגרום למקרה סוכרת אחד, בעוד שעל מנת למנוע אירוע קרדיווסקולרי די לטפל ב-155 מטופלים. המנגנון בו סטטינים מעלים את הסיכון לפתח סוכרת, אינו ידוע - סטטינים עשויים להגביר את התנגודת לאינסולין, כמו גם להפחית הפרשת אינסולין מהלבלב7. |
| + | |||
| + | המידע לגבי יעילות תרופות להורדת ערך הכולסטרול שאינן סטטינים במניעת תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מוגבל יותר בהיקפו. במחקר ^IMPROVE-IT, תוספת של אזטימיב לסימבסטטין, שהביאה לירידה ברמת ה-תסת-כולסטרול מ-68 לכ-54 מ״ג לד״ל, הביאה לירידה של 7% בתחלואה הקרדיווסקולרית, שהיתה בולטת יותר בחולי סוכרת9. | ||
| + | |||
| + | התפרסמו שני מחקרים בנושא מניעה שניונית של תרופות מקבוצת חוסמי PCSK9. במחקרים הוכללו חולים עם מחלה קרדיווסקולרית מוכחת. התרופות יעילות ביותר בהורדה של LDL, עד ל-50% מערך הבסיס, ואף הוכחו כיעילות בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות10׳11. תת-אנליזה של מחקרים אלו בחולים סוכרתיים הראתה יעילות דומה בהפחתת תחלואה בחולים סוכרתיים ולא סוכרתיים12. בניגוד לסטטינים, עד כה אין עדות כי חוסמי PCSK9 מעלים את השכיחות של סוכרת במטופלים. מטא-אנליזה של 20 מחקרים בחוסמי PCSK9 הדגימה עלייה קלה של 5 מג% בסוכר בדם בצום, אך ללא עלייה בשכיחות של סוכרת13. נתונים אלה משתקפים בהנחיות האיגודים הרפואיים השונים וגרמו לאיגודים רפואיים שונים להחשיב את מחלת הסוכרת כשוות ערך למחלה כלילית בעת חישוב הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב14. לאחרונה התפרסמו ההנחיות החדשות של האיגודים האמריקאים והאירופאים לטיפול בכולסטרול. האיגוד האמריקאי ממליץ להתחיל טיפול אמפירי בסטטינים בחולים סוכרתיים ללא התחשבות בגורמי הסיכון הנוספים14־15. האיגודים האירופאים מגדירים חולי סוכרת עם פגיעה באיברי מטרה (מיקרואלבומינוריה, נוירופתיה, רטינופתיה) ו^ו 3 גורמי סיכון לטרשת עורקים, או סוכרת מסוג 1 מעל ל-20 שנה כחולים בסיכון גבוה מאוד14. חולים סוכרתיים ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של 10 שנים מוגדרים בחולים בסיכון גבוה14׳16. הנחיות ישראליות מעודכנות שפורסמו לאחרונה מאמצות את ההמלצות האירופאיות לגבי הערכות הסיכון ויעדי הטיפול בחולי סוכרת. בחולים עם סיכון גבוה מאוד ההנחיות מגדירות יעד טיפול של LDL פחות מ-55 מ״ג/ד״ל ובחולים בסיכון גבוה פחות מ-70 מ״ג/ד״ל16. ערך מטרה נוסף שהוגדר הוא Non-HDL Cholesterol, המבטא את המאזן שבין החלקיקים האתרוגניים לבין החלקיקים האנטי-אתרוגניים. במספר מחקרים נמצא כי ערך זה משקף את רמת הסיכון לתחלואה כלילית בצורה טובה יותר מערך ה-LDL-כולסטרול2. ערך המטרה של non-HDL cholesterol בחולים בסיכון גבוה מאוד הוא 70 מ״ג/ד״ל ובסיכון גבוה 100 מ״ג/ד״ל. הפחתת ערך ^non-HDL cholesterol יכולה להיות מושגת על ידי הורדת רמת ה-1ם1-כולסטרול, הורדת רמת הטריגליצרידים המושגת על ידי פעילות גופנית ואיזון הסוכרת. | ||
| + | |||
| + | בעבר הקרוב, מחקרים התערבותיים בחולים סוכרתיים לאיזון סוכר לא הראו יתרון בהפחתה של אירועי טרשת עורקים. ברם, התפרסמו תוצאות מחקרים עם אנלוגים של 1-GLP, המצביעים על יתרון במניעת תחלואה הקשורה בטרשת בחולים עם סוכרת17. על כן ההנחיה של איגודי הסוכרת היא להעדיף טיפול ב-1-GLP בחולים סוכרתייים עם עדות לטרשת עורקים בעיקר אם הם סובלים מעודף משקל18׳’1. | ||
| + | |||
| + | ==הטיפול להורדת רמת טריגליצרידים והעלאת רמת HDL-כולסטרול בחולי סוכרת== | ||
| + | למרות היעילות הגדולה של הטיפול בסטטינים, הרי שגם חולי סוכרת המטופלים בתרופות אלו נותרים בסיכון גבוה לתחלואה כלילית"2. נתונים אלה הביאו לחיפוש גורמי סיכון נוספים שטיפול בהם עשוי להקטין את הסיכון השיורי. אחד מגורמים אלה הוא הדיסליפידמיה הסוכרתית, המתאפיינת ברמות גבוהות של טריגליצרידים וברמות נמוכות של HDL-כולסטרול. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־09:06, 30 ביוני 2023
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרופסור רונן דורסט | |
| שם הפרק | דיסליפידמיה סוכרתית | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיסליפידמיה, סוכרת
טרשת העורקים, על ביטוייה השונים, היא סיבה עיקרית לתחלואה ולתמותה בחולי סוכרת. לחולים סוכרתיים פרופיל שומנים אופייני המהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה קרדיווסקולרית. במחקר ה-UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) נמצא כי שני הגורמים בעלי התרומה הגדולה ביותר לסיכון לתחלואה כלילית בחולי סוכרת הם רמת LDL-כולסטרול (Low Density Lipoprotein Cholesterol) ורמת HDL-כולסטרול (High Density Lipoprotein Cholesterol)[1].
פתוגנזה
לחולי סוכרת ולחולים עם תסמונת מטבולית הפרעה אופיינית בשומני הדם. דיסליפידמיה סוכרתית מתאפיינת ברמה גבוהה של טריגליצרידים, רמה נמוכה של HDL־כולסטרול ועלייה מתונה ברמות LDL. בנוסף, חלקיקי ה-LDL הם קטנים וצפופים (Small, dense LDL), דבר ההופך אותם לאתרוגניים יותר. לכן, ברמות דומות של LDL, חולים סוכרתיים נוטים יותר לפתח טרשת עורקים1.
שינויים אלה נובעים, כנראה, כתוצאה מתנגודת לאינסולין. התנגודת לאינסולין מגבירה שחרור חומצות שומן חופשיות מרקמת השומן והפרשת חלקיקי שומן טרשתיים כדוגמת חלקיקי VLDL העשירים בטריגליצרידים מהכבד. בנוסף, הסוכרת מאיטה את סילוק החלקיקים הטרשתיים מהדם, מגבירה את הקטבוליזם של חלקיקי HDL וגורמת לחלקיקי ה-LDL הנוצרים להיות קטנים וצפופים2.
הטיפול להורדת רמת LDL-כולסטרול בחולי סוכרת
סוכרת כשוות ערך למחלה כלילית
הצורך בטיפול תרופתי להורדת רמת LDL-כולסטרול נגזר מהערכת הסיכון להתפתחות מחלה כלילית: ככל שהסיכון גבוה יותר, ערך המטרה של LDL-כולסטרול נמוך יותר. במחקרים רבים, שבהם נערך מעקב אחרי עשרות אלפי נבדקים ובהם הושוו חולי סוכרת ללא מחלה כלילית לחולים ללא סוכרת שעברו אוטם שריר הלב, נמצא כי לא היה הבדל בשיעורי תחלואה ותמותה מאירועים כליליים בין שתי הקבוצות. זאת ועוד, בחולי סוכרת המפתחים מחלה כלילית שיעורי אי ספיקת הלב והתמותה גבוהים יותר מאשר בחולים עם מחלה כלילית ללא סוכרת, דבר המדגיש את חשיבות המניעה הראשונית בחולים אלה1.
שינוי הרגלי חיים
שינוי אורח חיים מומלץ מאוד ללוקים בסוכרת על מנת לשלוט ברכיבים של התסמונת המטאבולית המאפיינת את המחלה: השמנת יתר, השמנה ביטנית, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. יש לעודד את החולים להפסיק לעשן, לעודד פעילות גופנית ולקיים דיאטה מתאימה. מטא-אנליזה הראתה כי פעילות גופנית אירובית ופעילות משולבת אירובית ואימוני כח (Resistance training) משפרת תנגודת לאינסולין, מורידה לחץ דם ומסייעת להפחתה במשקל. האיגוד האמריקאי לסוכרת ממליץ על 150 דקות שבועיות של פעילות אירובית בעוצמה בינונית מחולקת לשלוש פעמים3 במהלך השבוע. למותר לציין, כי אין עבודות עם תוצרים קליניים המראים שיפור בפרוגנוזה עקב פעילות גופנית. ברם, אין כל ספק כי האפקט הבריאותי של הורדה במשקל, לחץ דם ושיפור התנגודת לאינסולין מטיבים עם החולים. אחד הקשיים בהמלצה על התערבות בדיאטה הוא שאין מחקר עם תוצאים קליניים לגבי היעילות של דיאטות שונות לחולי סוכרת. האיגוד הקרדיולוג, האמריקאי מדגיש את החשיבות של הפחתה בשומנים רווים וכולסטרול. עבודות אחרות מדגישות דווקא את החשיבות של דיאטות דלות פחמימות המקטינות את הדרישה לאינסולין, ועל ידי כך משפרות את מדדי הסוכרת4. יש להגביל שתיית אלכוהול על שום שהיא נוטה להעלות רמות טריגליצרידים.
הורדת רמת LDL-כולסטרול והפחתת הסיכון לתחלואה כלילית בחולי סוכרת
ברוב המכריע של המחקרים שבדקו את השפעת הורדת רמת 1ם1-כולסטרול בחולי סוכרת השתמשו בסטטינים. במחקר ^CARDS בו נבדקה השפעת אטורבסטטין במינון 10 מ״ג על כ-3,000 חולי סוכרת ללא מחלה כלילית נמצאה ירידה משמעותית בסיכון לפתח אירועים כליליים במעקב של כארבע שנים, עם (Number needed to treat (NNT של 31. התועלת שבטיפול לא הייתה תלויה בערך ה־מסמ-כולסטרול הבסיסי ונצפתה גם בחולים עם ערכי .!סמ-כולסטרול של פחות מ-120 מ״ג/ד״ל ללא טיפול5. השפעת סטטינים על חולי סוכרת מסוג 2 נבדקה במטא-אנליזה שכללה כ-18,000 חולים. המחקר הראה כי הורדה של 1 ממול של LDL הייתה בקורלציה לירידה יחסית של 9% בתמותה וירידה של 21% בתחלואה קרדיווסקולרית6. במחקר Heart Protection study נכללו כ-6,000 חולי סוכרת, מתוכם כ-3,000 ללא מחלה כלילית. במחקר זה נמצאה ירידה משמעותית בסיכון לתחלואה כלילית, עם NNT של 18 בחולי סוכרת עם מחלה כלילית ו-24 בחולים ללא מחלה כלילית עם טיפול בסימבסטטין במינון 40 מ״ג במשך כחמש שנים. השפעת סטטינים על תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מסוג 1 לא נבדקה במחקר פרוספקטיבי גדול. במטא-אנליזה של 14 מחקרים פרוספקטיביים נכללו 1,466 חולי סוכרת מסוג 1 (615 מתוכם במחקר Heart Protection study) והירידה בסיכון לתחלואה כלילית בקרבם הייתה דומה לזו שנצפתה בחולי סוכרת מסוג 2. במחקר רטרוספקטיבי על כ-24,000 חולי סוכרת מסוג 1 בשבדיה, נצפתה ירידה של 22% בסיכון לאוטם שריר הלב וירידה של 44% בתמותה בקרב אלה שטופלו בסטטינים’.
הצטברו עדויות כי טיפול בסטטינים עלול להעלות מעט את הסיכון לפתח סוכרת. במטא-אנליזה שבדקה את השפעת הסטטינים על למעלה מ-90,000 מטופלים ב-13 מחקרים נמצא כי טיפול בסטטינים העלה במעט את הסיכון לפתח סוכרת7. עלייה קלה זו בסיכון לפתח סוכרת הייתה נמוכה בהרבה מהתועלת של הטיפול במניעת מחלות לב וכלי דם: טיפול ב-255 מטופלים במשך 4 שנים הביא למקרה אחד נוסף של סוכרת אך מנע יותר מ-5 אירועים כליליים. במטא-אנליזה נוספת נמצא כי יחסית לטיפול מתון בסטטינים, טיפול אינטנסיבי היה כרוך בעלייה קלה בסיכון לפתח סוכרת8. גם כאן, התועלת שבטיפול אינטנסיבי הייתה גדולה מהנזק: טיפול אינטנסיבי בסטטינים ב-500 מטופלים במשך שנה עלול לגרום למקרה סוכרת אחד, בעוד שעל מנת למנוע אירוע קרדיווסקולרי די לטפל ב-155 מטופלים. המנגנון בו סטטינים מעלים את הסיכון לפתח סוכרת, אינו ידוע - סטטינים עשויים להגביר את התנגודת לאינסולין, כמו גם להפחית הפרשת אינסולין מהלבלב7.
המידע לגבי יעילות תרופות להורדת ערך הכולסטרול שאינן סטטינים במניעת תחלואה ותמותה בחולי סוכרת מוגבל יותר בהיקפו. במחקר ^IMPROVE-IT, תוספת של אזטימיב לסימבסטטין, שהביאה לירידה ברמת ה-תסת-כולסטרול מ-68 לכ-54 מ״ג לד״ל, הביאה לירידה של 7% בתחלואה הקרדיווסקולרית, שהיתה בולטת יותר בחולי סוכרת9.
התפרסמו שני מחקרים בנושא מניעה שניונית של תרופות מקבוצת חוסמי PCSK9. במחקרים הוכללו חולים עם מחלה קרדיווסקולרית מוכחת. התרופות יעילות ביותר בהורדה של LDL, עד ל-50% מערך הבסיס, ואף הוכחו כיעילות בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות10׳11. תת-אנליזה של מחקרים אלו בחולים סוכרתיים הראתה יעילות דומה בהפחתת תחלואה בחולים סוכרתיים ולא סוכרתיים12. בניגוד לסטטינים, עד כה אין עדות כי חוסמי PCSK9 מעלים את השכיחות של סוכרת במטופלים. מטא-אנליזה של 20 מחקרים בחוסמי PCSK9 הדגימה עלייה קלה של 5 מג% בסוכר בדם בצום, אך ללא עלייה בשכיחות של סוכרת13. נתונים אלה משתקפים בהנחיות האיגודים הרפואיים השונים וגרמו לאיגודים רפואיים שונים להחשיב את מחלת הסוכרת כשוות ערך למחלה כלילית בעת חישוב הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב14. לאחרונה התפרסמו ההנחיות החדשות של האיגודים האמריקאים והאירופאים לטיפול בכולסטרול. האיגוד האמריקאי ממליץ להתחיל טיפול אמפירי בסטטינים בחולים סוכרתיים ללא התחשבות בגורמי הסיכון הנוספים14־15. האיגודים האירופאים מגדירים חולי סוכרת עם פגיעה באיברי מטרה (מיקרואלבומינוריה, נוירופתיה, רטינופתיה) ו^ו 3 גורמי סיכון לטרשת עורקים, או סוכרת מסוג 1 מעל ל-20 שנה כחולים בסיכון גבוה מאוד14. חולים סוכרתיים ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של 10 שנים מוגדרים בחולים בסיכון גבוה14׳16. הנחיות ישראליות מעודכנות שפורסמו לאחרונה מאמצות את ההמלצות האירופאיות לגבי הערכות הסיכון ויעדי הטיפול בחולי סוכרת. בחולים עם סיכון גבוה מאוד ההנחיות מגדירות יעד טיפול של LDL פחות מ-55 מ״ג/ד״ל ובחולים בסיכון גבוה פחות מ-70 מ״ג/ד״ל16. ערך מטרה נוסף שהוגדר הוא Non-HDL Cholesterol, המבטא את המאזן שבין החלקיקים האתרוגניים לבין החלקיקים האנטי-אתרוגניים. במספר מחקרים נמצא כי ערך זה משקף את רמת הסיכון לתחלואה כלילית בצורה טובה יותר מערך ה-LDL-כולסטרול2. ערך המטרה של non-HDL cholesterol בחולים בסיכון גבוה מאוד הוא 70 מ״ג/ד״ל ובסיכון גבוה 100 מ״ג/ד״ל. הפחתת ערך ^non-HDL cholesterol יכולה להיות מושגת על ידי הורדת רמת ה-1ם1-כולסטרול, הורדת רמת הטריגליצרידים המושגת על ידי פעילות גופנית ואיזון הסוכרת.
בעבר הקרוב, מחקרים התערבותיים בחולים סוכרתיים לאיזון סוכר לא הראו יתרון בהפחתה של אירועי טרשת עורקים. ברם, התפרסמו תוצאות מחקרים עם אנלוגים של 1-GLP, המצביעים על יתרון במניעת תחלואה הקשורה בטרשת בחולים עם סוכרת17. על כן ההנחיה של איגודי הסוכרת היא להעדיף טיפול ב-1-GLP בחולים סוכרתייים עם עדות לטרשת עורקים בעיקר אם הם סובלים מעודף משקל18׳’1.
הטיפול להורדת רמת טריגליצרידים והעלאת רמת HDL-כולסטרול בחולי סוכרת
למרות היעילות הגדולה של הטיפול בסטטינים, הרי שגם חולי סוכרת המטופלים בתרופות אלו נותרים בסיכון גבוה לתחלואה כלילית"2. נתונים אלה הביאו לחיפוש גורמי סיכון נוספים שטיפול בהם עשוי להקטין את הסיכון השיורי. אחד מגורמים אלה הוא הדיסליפידמיה הסוכרתית, המתאפיינת ברמות גבוהות של טריגליצרידים וברמות נמוכות של HDL-כולסטרול.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור רונן דורסט, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים. יושב ראש החברה הישראלית למניעה וטיפול בטרשת עורקים
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז, עורכת - רינת אלוני