המדריך לטיפול בסוכרת - האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת - The challenge of healthy aging with diabetes

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #6.1: המדריך לטיפול בסוכרת - האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת - The challenge of healthy aging with diabetes

ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול בסוכרת, הזדקנות

שכיחות מחלת הסוכרת גבוהה באוכלוסייה המבוגרת. בארה"ב דווח כי 33%-25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 סובלים TZy מסוכרת . בישראל, על פי דוח מדדי האיכות 2014-2012 מדובר על שכיחות של 28% בגילאי 74-65 ו-32% בגילאי 84-75. מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שמחלת הסוכרת היא מחלה המאיצה תהליכים של הזדקנות2. לאדם עם סוכרת יש סיכוי של פי 2 לפתח דמנציה, לחוות התדרדרות קועיטיבית מואצת3־6 ולפתח פגיעה ביכולות של למידה, זיכרון וחשיבה. כמו כן, לאדם עם סוכרת יש סיכון מוגבר לירידה במסת השריר7 למוגבלות תפקודית, תלות באחר ותשישות (מצב פיסי ירוד בו מחלה קלה יכולה לגרום לפגיעה תפקודית משמעותית)"־"'. מטרת הטיפול בסוכרת הינה מניעת הסיבוכים לטווח הארוך של המחלה. שימור כוח השריר, שיווי המשקל, יכולות החשיבה, הלמידה והזיכרון כמו גם מניעת דמנציה, כחקסיה, סרקופניה ותשישות הופכים להיות המטרות החשובות בטיפול בסוכרת. שימור תפקודים אלו הינו מטרה מרכזית בשמירה על יכולתו של האדם הסוכרתי המבוגר להיות תפקודי, עצמאי ובעל איכות חיים טובה. אספקט נוסף המדגיש את החשיבות בניטור המצב הקוגניטיבי של החולה הסוכרתי חינו הקשר בין קוגניציה והיענות לטיפול"'2'. יכולת טיפול עצמי מהווה אבן יסוד בטיפול בסוכרת ובעלת חשיבות עליונה באיזון ומניעת סיבוכים". ההמלצות לטיפול עצמי בסוכרת הן מורכבות וכוללות דרישות בתחום המעקב הרפואי, נטילת תרופות, שמירה על תזונה מאוזנת ומותאמת לשלב המחלה, ביצוע פעילות גופנית, סדר יום ועוד. תוספת של הערכה קוגניטיבית ופיזית של המטופל תאפשר בניית תוכנית טיפולית המותאמת באופן אישי למצבו התפקודי של האדם המבוגר עם סוכרת. דמנציה היא, על-פי רוב, תוצאה של תהליכים רב-סיבתיים ארוכי טווח. חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לדעיכה קוגניטיבית מואצת4,. המנגנונים העומדים בבסיס זאת הינם מורכבים ורב-סיבתיים וכוללים גורמים וסקולאריים, התנהגותיים, מטבוליים, ניווניים וגנטיים. במחקר עוקבה רחב-היקף בקרב חולי סוכרת מסוג 2 בקרב חברי מכבי שירותי בריאות נמצא כי מגמות לאורך זמן בערכי המוגלובין מסוכרר (trajectories) מנבאות את רמת התפקוד הקוגניטיבי וכי קיימת מודולציה של הקשר בנוכחות הגנוטיפ APOE (אשר קשור בסיכון מוגבר למחלת האלצהיימר) והגנוטיפ של הפטוגלובין5'־7'. ממחקר עוקבה בישראל בקרב חולים עם מחלה טרשתית (מחלת לב כלילית) עם גורמי סיכון וסקולאריים עולה כי ציון גבוה יותר במדד לבריאות כלי הדם אשר מכמת שמירה טובה יותר על מצבי בריאות ואורחות חיים בריאים, קשור להתדרדרות מתונה יותר בתפקוד הקוגניטיבי כעבור שני עשורים. כמו כן עולה כי הימצאות תנגודת לאינסולין (עפ"י מדד HOMA) קשורה בדעיכה קוגניטיבית מואצת וכי התפקודים הקוגניטיביים הינם לקויים יותר בקרב אלו עם שבריריות או קדם שבריריות8,־20. קיים בסיס מידע רב יחסית לגבי מניעה ראשונית של שבץ המוח ומניעה באנשים עם מחלת כלי דם מוחיים תת-קלינית,2־22. מחקרי התערבות למניעה של דעיכה קוגניטיבית מואצת ודמנציה הינם ככלל מעטים וברובם קטנים. מחקר קליני התערבותי, נחשב (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) FINGER מחקר כפורץ דרך. במחקר זה הוקצו 1,260 גברים ונשים בני 60 עד 77 שנה בסיכון מוגבר ללקות קוגניטיבית לקבוצת ביקורת ולקבוצת טיפול אשר כללה טיפול אינטנסיבי רב-תחומי, אשר שילב הדרכה תזונתית, אימון קועיטיבי ופעילות פיזית (אימוני כוח, פעילות אירובית ושיווי משקל) ותחלואת הלב וכלי הדם נוטרה ואוזנה בקפידה. נמצא, כי התערבות אינטנסיבית רב-תחומית הביאה לשימור או שיפור בתפקודים קוגניטיביים23. לא נמצאו הבדלים ביעילות ההתערבות עפ"י מאפייני הנכללים וההתערבות נמצאה כיעילה אף בנכללים עם מועדות גנטית לדמנציה בשל הימצאות 24APOE4־25. יתר על-כן, ההתערבות אף הביאה להפחתה בהתפתחות תחלואה כרונית חדשה26. התערבות רב-תחומית על פי עקרונות דומים נבדקת כעת בשורה של מחקרים (http://wwfingers.com). מספר גופים מקצועיים'■27 יצאו בשנים האחרונות בהנחיות ספציפיות לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר. בהנחיות אלו מדגישים כי הערכה קוגניטיבית ופיזית רוטינית (לצרכי סינון וניטור) בגיל המבוגר צריכה להיות חלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת. המלצות אלו, בנוסף לשכיחות הגבוהה של המבוגרים עם סוכרת, מחזקות את חשיבות קידום ההערכה התפקודית (הקוגניטיבית והפחית) הראשונית בקרב כל חולי הסוכרת מעל גיל 70. במהלך השנים 2019-2018 נערכו מספר מפגשים עם נציגים של המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום בריאות בהנחייתם של פרופ' איתמר רז, פרופ' חוליו ויינשטין וד"ר עופרי מוסנזון. המסמך הנ"ל הינו תולדה ותוצר של מפגשים אלו. להלן יפורטו הנחיות כיצד למטב את הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תוך התחשבות ברמת הסיכון לירידה תפקודית.

הצעה לסיווג אנשים מבוגרים עם סוכרת על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית

סכמת הטיפול באדם המבוגר עם סוכרת תקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי. חלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תהווה בסיס ל: 1. קביעת יעדי איזה סוכר, לחץ דם וליפידים וקווים מנחים לסוג הטיפול התרופתי. 2. שלילה של סיבות משניות לירידה תפקודית. 3. הפנייה להתערבות לשימור ושיפור המצב התפקודי. 4. רמת הסיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם האדם המבוגר עם סוכרת ותכלול, בין היתר, היסטוריה של נפילות חוזרות. בנוסף, ניתן להשתמש במבדקים המפורטים מטה. 5. מבדקים אלו יועברו ע"י אנשי צוות רפואי שהוכשרו לכך (צוות סיעודי, פיזיותרפיסטים, עו"ס, תזונאים, מחנכי סוכרת ועוד).

מבדקים קוגניטיביים

Montreal Cognitive Assessment (MOCA) MOCA הינו מבחן לסינון קועיטיבי המעריך זיכרון לטווח קצר, יכולות הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. זהו מבחן שנמצא בשימוש נרחב הן במחקר והן בקליניקה. ממחקרי תיקוף שבוצעו נמצא כי ציון מתחת ל-20 מעלה מעורר חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים. ציון מעל 26 מוגדר כתקין. משך המבחן כ-10 דקות. Digit Symbol Substitution (DSS) DSS הינו מבחן קוגניטיבי הבודק מהירות חזותית, מוטוריקה, קואורדינציה, יכולות למידה, קשב, ריכוז וזיכרון לטווח הקצר. מבחן זה אינו יכול להוות כלי סינון אך מצוין ככלי למעקב תקופתי. משך המבחן כ-2 דקות.

מבדקים פיזיים

Timed Up & Go (TUG) TUG הינו מבחן הבודק את רוב המיומנויות הנדרשות לניידות. הניקוד הוא מספר השניות הנדרש על מנת להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של 3 מטרים, סיבוב במקום וחזרה לישיבה. המבחן מסווג לפי סיכון לנפילות ולהליכה עצמאית. ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות. משך המבחן כ-3 דקות. 10-Meter walk test (10 MWT) 10. MWT הינו מבחן הבודק מהירות הליכה למרחק של 10 מטרים. מסלול של 10 מטרים מסומן על הרצפה וכיסא ממוקם שני מטרים מעבר לקו סיום המסלול. הנבדק מתחיל שני מטרים לפני תחילת המסלול והולך 14 מטרים (שני מטרים להאצה בהתחלה ושני מטרים להאטה בסוף). הניקוד שהושג נקבע לפי הזמן שחלף במהלך ההליכה לאורך 10 המטרים האמצעיים. נמצא כי מהירות הליכה נמוכה מנבאת סיכון לנפילות באוכלוסיית המבוגרים ומהווה גורם סיכון לנכות, לליקוי קוגניטיבי, ו/או לתמותה. מהירות הליכה מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה אך תוצאה מתחת ל-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות. מבחן 10 המטרים הינו פשוט, קל ומהיר לביצוע ותוצאותיו יכולות לספק מידע רב וחשוב לגבי הנבדק. משך המבחן כ-2 דקות. Sec sit to stand test (STS) 30 מטרת מבחן זה היא להעריך את כוח השרירים בגפיים התחתונות. ההוראות לנבדק הן לקום לעמידה מלאה מישיבה מס' פעמים שיכול ללא עזרה או דחיפה של הידיים (ידיו משולבות על החזה) במשך 30 שניות. הציק ניתן לפי מספר הפעמים שבהם הצליח הנבדק להגיע לעמידה מלאה. המבחן בודק את כוח שרירי הגפה התחתונה אשר תפקודם קשור לתפקוד היום יומי, לקימה, להליכה, לעליית מדרגות ושיווי משקל. תוצאה מתחת ל-10 חזרות מעידה על כוח ירוד. משך הבדיקה כ-1 דקה.

חלוקה ל-3 קבוצות על פי רמת הסיכון לירידה תפקודית (ראו טבלה 1,2 ותרשים 1)

טבלה 1. הגישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: הצעה לסיווג מבוגרים עם סוכרת.

טבלה 2. הנישה הטיפולית באדם המבוגר עם סוכרת ברמת הרפואה הראשונית: המלצות לטיפול.
(*) תרופה בעלת פוטנציאל לירידה במשקל תינתן לאחר הערכה תזונתית ע"י דיאטנית ותוך כדי בקרה ומעקב תזונתי רציף

תרשים 1 - סוכרת מעל גיל 70.

הערכה רפואית לסיבות משניות אשר עלולות לגרום לירידה תפקודית תכלול

ספירת דם.
בדיקה של רמות B12, ויטמין D וחומצה פולית.
מאגרי ברזל.
הערכה תזונתית הכוללת את הערכת בריאות הפה והערכה פיזיקלית במיקוד התזונתי.
תפקודי בלוטת התריס.
סימפטומים של דכדוך/דכאון ע"פ הכרות של הצוות הרפואי את המטופל ו/או באמצעות שאלת 9-PHQ.
בעיות שינה ע"פ הכרות של הצוות הרפואי את המטופל דאו באמצעות שאלון MSQ.
אורטוסטטיזם.
כאבי שרירים.

בחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה המבוגר עם סוכרת (ראו נספח ה')

בבחירת הטיפול התרופתי המומלץ לחולה הסוכרתי המבוגר יש להתייחס לתחומים הבאים:

מניעת אירועי היפוגליקמיה.
מניעת תופעות לוואי מסכנות חיים.
מניעת תופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים.
עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A 1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית.
תרופות בעלות השפעה על ירידה במשקל/פגיעה בחוש הטעם הריח ויובש בפה יינתנו רק לאחר הערכה תזונתית ע"י דיאטנית ותוך מעקב תזונתי רציף.
קונטרה - אינדיקציה לטיפול מסוים.
אינטראקציה עם תרופות אחרות.
בגיל המבוגר יש לתוסף B12 כאשר הרמות בדם הן מתחת pg/ml400-b.
מומלץ גם מתן של מולטיויטמין לגיל השלישי לפחות אחת ליומיים.

סיכום

הזדקנות בריאה עם סוכרת היא אתגר. יעדי האיזון ואופן הטיפול נגזרים מהגיל "הביולוגי" של האדם ולא מהגיל הכרונולוגי. הקווים המנחים של המועצה הלאומית לסוכרת ממליצים על ביצוע הערכה ועל פי הערכה זו החלטה לאיזו דרגה תפקודית שייך כל אדם מבוגר עם סוכרת. הדרגה התפקודית היא הקובעת את יעדי איזון הליפידים, לחץ הדם והסוכר. {רשימה ביבליוגרפית}■ 1. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Diabetes in older adults. Diabetes care. 2012/12;35(12):2650-64. 2. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science. 1987/7/10,•237(4811):143-9. 3. Cukierman ד, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia. 2005/12;48(12):2460-9. 4. Exalto LG, Whitmer RA, Kappele LJ, Biessels GJ. An update on type 2 diabetes, vascular dementia and Alzheimer's disease. ExpGerontol. 2012/11;47(11):858-64. 5. van den BE, Reijmer YD, de BJ, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ. A 4 year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010/1,•53(1 ):58-65. 6. Biessels GJ. Sweet memories: 20 years of progress in research on cognitive functioning in diabetes. EurJPharmacol. 2013/7/17:-. 7. Park SW, Good paster BH, Strotmeyer ES, Kuller LH, Broudeau R, Kammerer C, et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes care. 2007/6;30(6):1507-12. 8. Volpato S, Ferrucci L, Blaum C, Ostir G, Cappola A, Fried LP, et al. Progression of lower-extremity disability in older women with diabetes: the Women's Health and Aging Study. Diabetes care. 2003/1;26(1):70-5. 9. Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falls in older disabled women with diabetes: the worn- en’s health and aging study. JGerontolA BiolSciMedSci. 2005/12;60(12):1539-45. 10. Gregg EW, Mangione CM, Cauley JA, Thompson TJ, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Diabetes and incidence of functional disability in older women. Diabetes Care25(1):61-72002/1 ":-. 11. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a popula- tion-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med. 2012;35(2):190-9. 12. Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction in older subjects with diabetes mellitus: impact on diabetes self-management and use of care services. All Wales Research into Elderly (AWARE) Study. Diabetes Research & Clinical Prac- tice50(3):203-12,. 2000/12:-. 13. BodenheimerT, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA. 2002;288(19):2469-75. 14. Ganmore I, Schnaider Beeri M. Magnitude and trajectories of cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Type 2 diabetes and dementia. Edited by:Velandai Srikanth and Zoe Arvanitakis. 2018 Elsevier Inc. 15. Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Moshier E, Godbold J, Sano M, et al. Trajectories in glycemic control over time are associated with cognitive performance in elderly subjects with type 2 diabetes. PL0S One. 2014;9(6):e97384. 16. Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Sano M, Preiss R, Koifman K, et al. The ApoE4 genotype modifies the of long- term glycemic control with cognitive functioning in elderly with type 2 diabetes. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(8):1303- 8. 17. Guerrero-Berroa E, Ravona-Springer R, Heymann A, Schmeidler J, Levy A, Leroith D, et al. Haptoglobin genotype modulates the relationships of glycaemic control with cognitive function in elderly individuals with type 2 diabetes. Diabetologia. 2015;58(4):736-44. 18. Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Cardiovascular health and cognitive decline 2 decades later in men with preexisting coronary artery disease. Am J Cardiol. 2018;121 (4):410-415 19. Lutski M, Weinstein G, Goldbourt U, Tanne D. Insulin resistance and future cognitive performance and cognitive decline in elderly patients with cardiovascular disease. J Alzheimers Dis. 2017;57(2):633-643. 20. Weinstein G, Lutski M, Goldbourt U, Tanne D. Physical frailty and cognitive function among men with cardiovascular disease. Arch Gerontol Geriatr. 2018;78:1-6. 21. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-832. 22. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, et al; prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(2):e44-e71. 23. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984):2255-63. 24. Rosenberg A, Ngandu T, Rusanen M, Antikainen R, Backman L, Havulinna S. Multidomain lifestyle intervention benefits a large elderly population at risk for cognitive decline and dementia regardless of baseline characteristics: The FINGER trial. Alzheimers Dement. 2018;14(3):263-270. 25. Solomon A, Turunen H, Ngandu T, Peltonen M, Levalahti E, Helisalmi S, et al. Effect of the apolipoprotein E genotype on cognitive change during a multidomain lifestyle intervention: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(4):462-470 26. Marengoni A, Rizzuto D, Fratiglioni L, Antikainen R, Laatikainen T, Lehtisalo J et al. The effect of a 2 year intervention con sisting of diet, physical exercise, cognitive training, and monitoring of vascular risk on chronic morbidity-the FINGER random- ized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2018; 19(4)355-360. 27. Standards of Medical Care in Diabetes-2019: Older Adults (chapter 12). Diabetes care. 20!9;42(Suppl !):S139-S147. נספחים: ‏א. הערכה של איכות השינה, אבחון וטיפול בחולה המבוגר עם סוכרת ‏ב. דכאון ודכדוך באדם המבוגר עם סוכרת ‏ג. טיפול ביתר לחץ דם בסוכרת בגיל המבוגר ‏ד. עקרונות הטיפול התזונתי בקשיש עם סוכרת ‏ה. טיפול תרופתי נספח א. הערכה של איכות השינה, אבחון וטיפול בחולה המבוגר עם סוכרת ד"ר דליה שכטר חסך שינה והפרעות שינה מהווים גורמי סיכון להופעת סוכרת מסוג 2 במבוגרים. לא ברור אם מדובר בקשר של גרימה או קשר דרך גורם מתווך כמו השמנה או דרך מנגנון של הפרשת מלטונין'־3. אינסומניה (נדודי שינה) היא הפרעת שינה שכיחה מאוד במבוגרים ועולה עם הגיל, עד כדי 50% בקשישים4. אינסומניה מוגדרת כקשיי הירדמות ראו קושי לשמור על רצף השינה ושכיחותה ראו יקיצות בוקר מוקדמות ראו שינה לא מרעננת 3 פעמים בשבוע לפחות ולמשך 3 חודשים לפחות5. הרקע לאינסומניה בגיל המבוגר מורכב וכולל גורמים סביבתיים, התנהגותיים, רפואיים וסוציאליים6־8. בירור כאשר מטופל מתלונן על שינה לא תקינה, או נמצא שהשינה לא תקינה בנטילת אנמנזה מכוונת, יש לברר אם תלונתו העיקרית היא קשיי הירדמות, ראו יקיצות ליליות, ראו יקיצות בוקר מוקדמות, ראו שינה לא מרעננת/עייפות/ישנוניות במשך היום. על פי הסימפטום העיקרי ניתן להמשיך בירור מכוון: קשיי הירדמות עשויים להיות קשורים בהפרעת חרדה/דכאון, תסמונות כאב, תרופות מסוימות כמו סטימולנטים, Restless Legs Syndrome, הפרעה בשעון הביולוגי מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome ועוד. יקיצות ליליות עשויות להיות קשורות גם כן בהפרעת חרדה/דכאון, תרופות מסוימות כמו SSRI’S, הפרעות שינה ראשוניות כמו דום נשימה בשינה ותנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMS) ועוד. יקיצות בוקר מוקדמות עשויות להיות קשורות בדכאון, חרדה, הפרעה בתזמון השעה מסוג Advanced Sleep Phase Syndrome ועוד. שינה לא מרעננת, עייפות ראו ישנוניות במהלך היום עשויות להיות קשורות בשינה לא רצופה ולא יעילה אך אבחנה מבדלת חשובה היא חסך שינה או מיעוט שעות שעה יחסי - insufficient sleep syndrome. יש להתייחס לכל מחלות הרקע ולטיפול התרופתי הקבוע כגורמים אפשריים לאינסומניה. הגישה הטיפולית חשוב לטפל בצורה אופטימלית ככל הניתן במחלות הרקע ובמקביל לטפל בהפרעת השינה. אם עולה מהאנמנזה חשד להפרעת שינה אינטרינזית כמו דום נשימה בשינה או תנועות רגליים מחזוריות בשינה או פעילות מוטורית חריגה משינה יש אינדיקציה להפנות לבדיקת שינה והמשך טיפול בהתאם להוצאות. אם עולה חשד קליני ^Restless Legs Syndrome יש מקום לבירור רפואי רלבנטי וטיפול בהתאם, או טיפול סימפטומטי ספציפי’. הטיפולים המוצעים למטופלים עם אינסומניה מסיבות אחרות כוללים טיפול התנהגותי-קוגניטיבי ייעודי לאינסומניה CBT-i)), טיפולים לא תרופתיים אחרים וטיפול תרופתי מותאם שניתן לשלב עם 1-7CBT. טיפול התנהגותי קוגניטיבי באינסומניה ((CBT-I טיפול זה נמצא יעיל לשיפור השינה גם לטווח קצר וגם לאורך זמן אולם מודעות נמוכה ומיעוט מטפלים המיומנים בשיטה זו מגבילים את השימוש בה"'. הטיפול משלב מס' מרכיבים: 1. stimulus Control- מטרתו "לחבר" בין המיטה לשינה. ההנחיות הן להיכנס למיטה רק כשעייפים ומוכנים לשינה; המיטה מיועדת רק לשינה ולסקס, לא לפעילויות ומטרות אחרות (צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה וכד'); אם לא נרדמים לאחר כ-20-15 דקות יש לצאת מהמיטה לחדר אחר ולשוב כשעייפים ומוכנים לשינה; לקום כל בוקר באותה השעה, כולל סופי שבוע; להימנע משינה במשך היום. 2. תרגול הרפיה בשיטות שונות. 3. sleep Restriction- אנשים שסובלים מאינסומניה לעיתים קרובות הולכים לישון מוקדם יותר כדי לנסות להירדם ובכך מחמירים את הפרעת השינה. כלי טיפולי יעיל מאוד הוא דחיית הכניסה למיטה שעשויה לשפר את ההירדמות ע"י יצירת דחף מוגבר לשינה. עם השיפור בשינה ניתן להגדיל בהדרגה את משך השינה. 4. טיפול קוגניטיבי- מטרתו לתקן תפיסות מוטעות סביב השינה והתפקוד למחרת. 5. היגיינת שינה. לעיתים קרובות די בשינויים ההתנהגותיים כמפורט לעיל ובמיוחד צמצום שהייה במיטה (Sleep Restriction) והימנעות משינה במשך היום כדי לשפר את שנת הלילה. טיפולים לא תרופתיים אחרים טיפולים נוספים שהראו יעילות מסוימת הם חשיפה לאור בהיר בבוקר, שחיונית במיוחד בגילאים המבוגרים לחיזוק המחזוריות היומית של שינה-ערות". טיפולים תרופתיים מטרת הטיפול התרופתי באינסומניה הוא לקצר את זמן ההירדמות ולהעלות את יעילות השינה עם מיעוט תופעות לוואי. את הטיפול התרופתי יש להתאים בהתאם לסימפטום העיקרי וכמובן לרקע הרפואי ולתרופות נוספות אותן מקבל המטופל. למשל, אם מדובר בקשיי הירדמות בלבד תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים קצר. אם מדובר ביקיצות ליליות ללא או עם קשיי הירדמות תתאים תרופה עם זמן מחצית חיים ארוך יותר. אם קיים מרכיב בולט של דכאון/חרדה תתאים תרופה מקבוצת נוגדי הדכאון. הטיפולים התרופתיים המצויים כיום משתייכים לקבוצות הבאות: Benzodiazepines .1 Non-Benzodiazepines .2 Melatonin .3 Antidepressants .4 Anticonvulsants .5 OTC medications .6 בשנת 2017 פורסמו הנחיות קליניות לטיפול תרופתי באינסומניה במבוגרים12. ההוכחות החזקות ביותר ליעילות טיפולית נמצאו עבור תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים וה-Non-בנזודיאזסינים אך עקב תופעות לוואי לא רצויות של תרופות אלו, במיוחד באוכלוסייה המבוגרת, נעשו ונעשים יותר ויותר ניסיונות עם תרופות ממשפחות אחרות, off-label, במידות שונות של הצלחה’■'־4,. Benzodiazepines תרופות אלה מקצרות את זמן ההירדמות .Brotizolam, Lorazepam, Clonazepam- בארץ מוכרים ממשפחה זו ומפחיתות יקיצות ליליות. במבוגרים שימוש ממושך קשור בנפילות החרות וסיכון מוגבר לשברים ובירידה בזיכרון. נטילה ממושכת עלולה לגרום להתרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון, תלות פסיכולוגית בתרופה ואף התמכרות. לכן מומלץ להימנע ככל שניתן משימוש בתרופות אלו לאורך זמן, ובמקרה של שימוש ממושך יש לשאוף לגמילה הדרגתית מאוד בשילוב עם טיפול אחר5'. Non-Benzodiazepines תרופות אלו מקצרות .Zolpidem, Zolpidem extended release, Zopiclone- בארץ מוכרות מס' תרופות ממשפחה זו אולם גם הן (Zolpidem extended release, Zopiclone) וגם מפחיתות יקיצות ליליות (Zolpidem) את זמן ההירדמות קשורות בנפילות וסיכון מוגבר לשברים, התרגלות ותלות וכן עלולות לגרום למצבי בלבול ופעילויות מוטוריות חריגות. בנוסף, נמצא שבנשים ובמבוגרים המטבוליזם של התרופות מקבוצה זו משתנה כך שמומלץ מינון נמוך בלבד באוכלוסייה זו. הטיפול בתרופות אלו מומלץ לפרק זמן קצר בלבד. במטופלים עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה מומלץ להימנע כליל מתרופות אלו6,־8,. Melatonin באינסומניה של הגיל המבוגר הטיפול במלטונין בשחרור מיידי אינו יעיל, למעט במקרים בהם מאובחנת הפרעה בתזמון השינה מסוג Delayed Sleep Phase Syndrome. מלטונין בשחרור ממושך -Circadin- נמצא יעיל כטיפול באינסומניה במבוגרים מעל גיל 55, הן מבחינת איכות השינה והן מבחינת רמת הערנות בבוקר. התרופה נמצאה בטוחה לשימוש וללא ריבאונד של תסמיני אינסומניה לאחר הפסקת הטיפול,1. אץ ממצאים חד משמעיים לגבי יעילות הטיפול עם סירקדין ככלי עזר לגמילה מכדורי שינה אחרים אך לאור פרופיל בטיחות גבוה ניתן לנסות טיפול זה. Antidepressants לאור חסרונות הטיפול באינסומניה לאורך זמן עם בנזודיאזפינים ו-Non-בנזודיאזפינים ניסקרו ניסיונות טיפוליים עם תרופות נוגדות דכאון שונות שהן בעלות אפקט סדטיבי. התוצאות אינן חד משמעיות או שתומכות חלקית בטיפולים אלו. תרופות ממשפחה זו לטיפול באינסומניה הן אמיטריפטילין, דוקספין במינון נמוך (עד 6 מ"ג) מקבוצת האנטידפרסנטים הטריציקליים, טחודון במינון נמוך (100-25 מ"ג) ומירטאזפין במינון נמוך (15-7.5 מ"ג). תרופות מקבוצת האנטידפרסנטים הטריציקליים על פי רוב אינן מומלצות לטיפול בקשישים בשל תופעות הלוואי האנטיכולינרגיות. בכל מקרה יש להתאים את הטיפול התרופתי בהתאם לרקע הרפואי ולטיפולים תרופתיים נוספים. Antipsychotics (לא בשימוש בארץ) Orexin Antagonists Anticonvulsants נמצא ש-Pregaba1in מעלה את כמות השינה העמוקה. מתן Pregabaiin כטיפול באינסומניה הראה יעילות מסוימת בחולים עם פיברומיאלגיה או עם Generalized Anxiety Disorder. תופעת לוואי שכיחה היא חוסר יציבות (Dizziness) וישנוניות. OTC medications בקבוצה זו נכללים ולריאן, Diphenhydramine^ Doxylamine. אין כיום עבודות שמראות יעילות חד משמעית של ולריאן כטיפול באינסומניה. חלקן הראה עלייה קלה ביעילות השינה. פרופיל תופעות הלוואי דומה לזה של פלצבו. Doxylamine^ Diphenhydramine הן תרופות OTC נפוצות וזולות ונראה שהן משפרות מדדי שינה במבוגרים. לתרופות אלו תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות שאינן רצויות במיוחד באוכלוסייה המבוגרת וכן ירידה ביעילות עם הזמן עקב התרגלות. לסיכום 1. טיפול אופטימלי במחלות הרקע והתייחסות לטיפול תרופתי קבוע שעלול לתרום לאינסומניה. 2. אבחון נכון של סוג האינסומניה (קרי קשיי הירדמות/יקיצות ליליות/יקיצות בוקר מוקדמות/שינה לא מרעננת. 3. אבחון וטיפול בהפרעות שינה ראשוניות. 4. ניסיון טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שיפור היגיינת השינה. 5. בהמשך - ניסיון טיפולי עם סירקדין לפני תרופות שינה אחרות. 6. טיפול עם בנזודיאזפינים ו-ססא-בנזודיאזפינים לפרק זמן קצר בלבד או לסירוגין. 7. התאמת הטיפול התרופתי באינסומניה לפי הסימפטום העיקרי. היגיינת שינה 1. יש לקבוע שעות שינה קבועות ולהקפיד על שעות שינה מספיקות. בממוצע נחוצות בין 6 ל-8 שעות שינה בלילה. 2. להימנע מכניסה למיטה כדי לנסות להירדם. ככל שהמאמץ לישון גדול יותר, רמת העוררות עולה והשינה מתרחקת. 3. יש לשמור על סביבת שינה נוחה, בטמפ' נעימה, ללא גירויי אור ורעש וללא שעון בטווח ראייה. 4. השהייה במיטה מיועדת לשינה בלבד (ולסקס). במצב של קושי להירדם תוך כ-20 דקות או התעוררות מהשינה יש לצאת מהמיטה ולשוב כשמוכרם לישון. 5. פעילות גופנית סדירה חיונית לבריאות אך מעוררת. יש להימנע ממנה בשעות שלפני השינה. 6. יש להימנע מקפאין, ניקוטין ואלכוהול כ-5-6 שעות לפני השינה. חומרים אלה פוגמים באיכות השינה גם כשאין הפרעה לתהליך ההירדמות. 7. לפני השינה מומלצת ארוחה קלה מורכבת ממזון עשיר בחלבון ודל בשומן וסוכר. כדאי להימנע מללכת לישון רעבים. 8. יש להימנע משתיית כמות גדולה של נוזלים לפני השינה. 9. יש להימנע משנת צהריים ממושכת, לאחר השעה 15:00-14:00. די בתנומה צהרים במשך 20-15 דקות כדי לשפר את התפקוד במחצית השנייה של היום. 10. לאחר לילה ללא שינה או לאחר שעות שינה מועטות, יש להימנע משינה ביום שלמחרת. {רשימה ביבליוגרפית}■ 1. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta analysis. Diabetes Care 2010; 33:414. 2. von Ruesten A, Weikert C, Fietze I, Boeing H. Association of sleep duration with chronic diseases in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam study. PL0S One 2012; 7:e30972. 3. McMullan CJ, Schernhammer ES, Rimm EB, et al. Melatonin secretion and the incidence of type 2 diabetes. JAMA 2013; 309:1388. 4. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews. 2002 Apr;6(2):97-111. 5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of Sleep Disorders. 3. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014 6. Li J, Vitiello MV, Gooneratne NS. Sleep in Normal Aging. Sleep Med Clin. 2018 Mar;13(1):1-11. 7. Brewster G, Riegel B and Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018 March; 13(1): 13-19 8. Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep medicine clinics. 2008; 3(2):167-174 9. Kwatra V, Khan MA, Quadri SA, Cook TS. Differential Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome: A Literature Review.Cureus. 2018 Sep 13;10(9) 10. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insom- nia:update of the recent evidence (1998-2004) Sleep. 2006 Nov;29(11):1398-1414 11. Sloane PD, Figueiro M, Cohen L. Light as Therapy for Sleep Disorders and Depression in Older Adults. Clinical geriatrics. 2008;16(3):25-31 12. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, and Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017a; 13:307-349 13. Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discov- ery. Pharmacol Rev. 2018 Apr;70(2):197-245 14. Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA and Mergenhagen KA. Reviews of Safety and Efficacy of Sleep Medications in Older Adults. Clin Ther 2016,vol 38(1 !):2340-2372 15. Dujardi S, Pijpers A, Pevernagie D. Prescription Drugs Used in Insomnia. Sleep Medicine Clinics 2018 Jun;13(2):169-182 16. Glass J, Lanctdt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005,331 (7526):1169 17. Chen LF, Lin CE, Chou YC, Mao WC, Chen YC, Tzeng NS. A comparison of complex sleep behaviors with two short-acting Z-hypnosedative drugs in nonpsychotic patients.Neuropsychiatr Dis Treat. 2013:9:1159 18. Moore TJ, Mattison DR. Assessment of Patterns of Potentially Unsafe Use of Zolpidem. JAMA Intern Med. 2018,178(9):1275- 1277 19. Tannenbaum C. Inappropriate benzodiazepine use in elderly patients and its reduction. Journal of Psychiatry & Neurosci- ence. 2015;40(3):E27-E28 20. Lemoine P, Nir T, Laudon M and Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J. Sleep Res. 2007,16,372-38 נספח ב. דכאון ודכדוך באדם המבוגר עם סוכרת פרום' אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל פחות ממחצית הקשישים הדיכאוניים מאובחנים ופחות מזה מטופלים. בין היתר, זה נובע מכך שאיתור דכאון אצל קשישים אינו פשוט. בגיל המבוגר קיימים מצבים שונים המדמים או ממסכים דכאק. לא פעם, אצל הקשיש, "מככבות" דווקא תלונות גופניות שונות, והוא נוטה להמעיט בחשיבות סימני הדכאון. סימנים של מצב רוח ירוד לא תמיד בולטים ולא פעם מיוחסים ל"זקנה". יש גם ריבוי של סימנים לא ייחודיים היכולים לטשטש את האבחון היות שהם מופיעים במקביל גם במצבים אחרים כגון עייפות וחוסר ריכוז. בנוסף, פעמים רבות קיים ליקוי קוגניטיבי, על כן הכיוון מוסט מדכאון לקיהיון. בנושא זה יש להבדיל בין שני מצבים: מחלה דכאונית ראשונית של הגיל המבוגר, עם מרכיביס/ליקויים קוגניטיביים וקיהיון ראשוני, עם מרכיביס/סימנים דכאוניים. המדדים לאבחון דכאון בגיל הקשיש הם אלה של ה-DSM והם עוסקים בתסמינים של מצב רוח, תסמינים קוגניטיביים ותסמינים גופניים. לשם הערכת האפשרות כי הקשיש במצב דכאוני, ניתן להשתמש במספר מבחנים, אחד מהם הוא GDS: Geriatric Depression Scale, המורכב מ-30 שאלות (ניקוד שבין 11 ל-20, מתאים לדכאץ קל-בינוני, וניקוד של 21 או מעל, לדכאון בינוני-חמור). ישנה גם גרסה מקוצרת של 15 שאלות בלבד (ניקוד שבין 6 ל-9, מצביע על דכאון קל-בינוני, וניקוד של 10 או מעל, מתאים לדכאון חמור). כן ישנו מבחן ^PHQ-9: Patient Health Questionnaire שאלון (דיווח עצמי) המשתמש במדדי אבחון דכאון של ה-DSM (ניקוד של 5 עד 9, מתאים לדכאון קל בלבד, וניקוד של 10 או מעל, מצביע על מצב של דכאון רבא). מבחינת הטיפול התרופתי, הכלל הוא start low; Go slow; Go all the way. דהיינו להתחיל עם מינונים נמוכים; להעלות מינונים באופן הדרגתי/איטי עד למינון המרבי או עד להופעת תגובה טובה או עד להופעת תופעות לוואי. הטיפול אמור להיות מותאם אישית, כאשר לרוב, הטיפול הראשוני הוא עם תכשיר מקבוצת ה-ssR1 (כגון Escitalopram). במקרה של כישלון, לרוב הבחירה היא בתכשיר מקבוצת ה-SNRI (כגון Venlafaxine). תסמיני הליבה כוללים מצב רוח/הלך רוח (Mood) ירוד ו/או ירידה משמעותית ביכולת לחוש הנאה (Anhedonia) מהפעילויות הרגילות/היום־יומיות או איבוד עניין בהן. בנוסף לכך, לשם אבחון יש צורך בלפחות ארבעה מהתסמינים הבאים: ירידה או עלייה בתיאבון או ירידה או עלייה במשקל; האטה פסיכומוטורית (מחשבה, תנועתיות) או אי-שקט פסיכומוטורי; הפרעות שינה (מיעוט או עודף שינה); קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ר'או תשישות; תחושת חוסר ערך או תחושת אשמה מוגזמת; ומחשבות נשנות על מוות ו\או התאבדות. כל זאת, במקביל, ולפחות למשך שבועיים ימים. באם אין השפעה לאחר טיפול של 4 שבועות עם מינון מרבי - לשקול המרה לתרופה אחרת. באם ישנה השפעה חלקית בלבד לאחר טיפול של 8 שבועות עם מינון מרבי - לשקול Augmentation דהיינו הוספת תרופה אחרה. נספח ג. טיפול ביתר לחץ דם בסוכרת בגיל המבוגר פרופ' אהוד גרוסמן יתר לחץ דם נפוץ מאוד בקרב חולי סוכרת מבוגרים. השילוב של יתר לחץ דם וסוכרת מגביר בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם לכן איזון לחץ דם בחולים אלו חשוב במיוחד' יש מעט מידע לגבי יעד לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים. חשוב לזכור שחולי סוכרת מבוגרים יותר שברירים ולרוב סובלים מיתר לחץ דם סיסטולי, מירידה קוגניטיבית, מתחלואה נלווית עם נזק לאיברים, מפגיעה כלייתית ומנפילת לחץ דם תנוחתית (Orthostatic hypotension). בחולים אלו הגישה חייבת להיות אישית וחייבת לקחת בחשבון את מצב החולה וכל התחלואה הנלווית. במשך שנים היה יעד הטיפול בחולי סוכרת נמוך יותר מאשר בחולים ללא סוכרת. מחקר 2. לא הצליח להראות שהורדה(ACCORD) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressureה־ אינטנסיבית של לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120 ממ"כ יעילה יותר מאשר הורדת לחץ דם סיסטולי ל-140 ממ"כ, 5. הצליח להראות שדווקא בחולים ללא סוכרת(SPRINT) Systolic Blood Pressure -Intervention Trials אך מחקר הורדת לחץ דם סיסטולי לפחות מ-120 ממ"כ מורידה תחלואה ותמותה ב-25% בהשוואה ל-140 ממ"ב. התועלת בהורדה אגרסיבית של ל"ד סיסטולי במחקר ה-sPRINT נצפתה גם בחולים מבוגרים מעל גיל 475. לאור נתוני ה-sPRINT עלתה השאלה מה צריכים להיות יעדי לחץ הדם בחולי סוכרת מבוגרים. חולי סוכרת מבוגרים בד"ב סובלים מתחלואה נלווית כולל נפילת לחץ דם תנוחתית, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת כליות ועוד ולכן הורדת לחץ דם אגרסיבית בחולים אלו יכולה להיות בעייתית. הגישה, לכן, צריכה להיות אינדיבידואלית על פי מצב החולה תוך התחשבות במצב הקוגניטיבי ובתחלואה הנלווית5. מקובל שיעד לחץ הדם בגיל המבוגר נמוך מ-140/90 בתנאי שאין נפילת לחץ דם משמעותית ובתנאי שהחולה סובל את הטיפול. הערכת חולה סוכרת מבוגר צריכה לכלול מדידות ל"ד מחוץ למרפאה - עדיף על ידי ניטור אמבולטורי ל-24 שעות. בצורה זו ניתן לאבחן יתר לחץ דם לילי ששכיח במיוחד בחולי סוכרת. כמו כן חשוב למדוד את לחץ הדם בישיבה ובעמידה ולהעריך מצב של אי ספיקת לב. הערכת החולה צריכה לכלול בדיקת הפרשת החלבון בשתן, תפקודי כליות, רמת נתרן ואשלגן, סידן וחומצה אורית ופרופיל שומנים. הנישה הטיפולית

בחולים עם ערכי לחץ דם מעל 140/90 ממ"ב יש להתחיל טיפול.
בכל החולים מומלץ להתחיל בשינוי הרגלי חיים שכוללים בעיקר צמצום המלח, ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון והפסקת שתיית אלכוהול.
בחולי סוכרת מבוגרים יש להתחיל את הטיפול התרופתי במינונים יותר נמוכים ולהעלות את הטיפול בהדרגה בהתאם לתגובה, תוך מעקב אחר ערכי ל"ד בישיבה ובעמידה.
רוב חולי הסוכרת, גם בגיל מבוגר זקוקים לטיפול משולב. השילוב המומלץ הוא חוסם סידן מקבוצת הדיהידרופירידינים עם ACEI או ARB. רצוי לתת את השילוב בכדור אחד המכיל את 2 המרכיבים.
אין לשלב ACEI עם ARB.
כתרופה שלישית יש להוסיף מינון נמוך של משתנים. כמשתן יש להעדיף את ה-(indapamide (PAMID. יש להמליץ בעיקר בנשים להימנע משתייה מרובה כדי למנוע היפונתרמיה.
בחולים עם מחלת לב איסכמית או בחולים עם דופק מהיר יש להוסיף חוסם בטא.
בחולים עם רמות אשלגן נמוכים מ-4 ממול/ל יש לשקול תוספת של אלדוספירון (ספירונולקטון) במינון נמוך של 12.5 מ"ג תוך מעקב אחר רמת אלקטרוליטים.
יש לקחת בחשבון שאיזון טוב של לחץ הדם יכול להעלות את ערכי הקריאטינין. עלייה מתונה היא סבירה, אך יש לבצע מעקב לוודא שלאחר ההחמרה הראשונה בתפקודי הכליה ערכי הקריאטינין מתייצבים.
יעד הטיפול הוא ל"ד סיסטולי פחות מ-140 ממ"כ בתנאי שלחץ הדם הדיאסטולי לא נמוך מ-60 ממ"כ ובתנאי שהחולה סובל את לחץ הדם ואין לו נפילת ל"ד תנוחתית5.
יעד של לחץ דם סיסטולי 150 עד 160 ממ"כ יכול להתקבל כסביר בחולי סוכרת מבוגרים שבריריים6.

!רשימה ביבליוגרפית^ 1. Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med. 1996;125:304-10. 2. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Jr., Grimm RH, Jr., Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probst- field JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85. 3. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kim- mel PL, Johnson KC, Goff DC, Jr., Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103-16. 4. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, lx JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT, Jr., Pajewski NM. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;315:2673-82. 5. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. .5123־42:5103',2019 6. Solini A, Grossman E. What Should Be the Target Blood Pressure in Elderly Patients With Diabetes? Diabetes Care. 2016;39 Suppl 2:5234-43. נספח ד. עקרונות הטיפול התזונתי בקשיש עם סוכרת ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרום' רונית אנדוולט למזון חשיבות רבה, הן לצרכי הקיום והן כמענה לצרכים נפשיים, חברתיים, כלכליים ותרבותיים. לאכילה תפקיד מרכזי בגיל הזקנה והיא מהווה מקור חשוב ביותר להנאה, לבריאות לשימור הקועיציה ולהיכרות עבור הקשיש. בתהליך ההזדקנות חלים שנויים במערכת השלד והשרירים (ירידה במסת השריר), במערכת העיכול, הבליעה, הלעיסה, החושים והנשימה. שינויים פיזיולוגיים אלו המתרחשים במהלך ההזדקנות בכל מערכות הגוף, משפיעים על יכולתו של האדם להשיג מזון, להאכיל את עצמו, לעכל ולספוג את רכיבי התזונה ואף פוגעים במגוון המזונות שהקשיש יבחר עבורו. הירידה בצריכת המזון של הקשיש חלה בשל צריכת תרופות רבות, בעיות כלכליות-חברתיות, בדידות, הפרעות פסיכיאטריות כמו דכאון או דמנציה - כשזו האחרונה גורמת לשכחה לאכול או לאכילה ללא הפסקה שאינה מבוקרת. בצריכה לא מתאימה של מזון יכול להיווצר מצב של תזונה לקויה המתבטאת בשתי צורות: תת-תזונה (undernutrition) שיכול להיות כולל או של רכיבים תזונתיים ספציפיים וצריכת יתר של אנרגיה (Over nutrition) שגם היא יכולה להיות מלווה בחסרים תזונתיים. הטיפול ואיזון הסוכרת בקשישים מושפעת מכל השינויים הפיסיולוגים, הבריאותיים, הרגשיים והחברתיים שנזכרו ולכן יש חשיבות רבה למעקב וטיפול תזונתי מותאם. המלצות אופרטיביות הפנית הקשיש לדיאטנית-תזונאית לביצוע הערכה תזונתית מקיפה וטיפול תזונתי תעשה במקרים הבאים:

חולה סוכרת מוכר במערכת-בתדירות של לפחות אחת לשנה.
לחולה סוכרת חדש מיד עם אבחון הסוכרת, ובהמשך מעקב לפחות אחת לשנה.
בכל שינוי מצב רפואי, תפקודי, קועיטיבי או נפשי.
באירועי היפוגליקמיה החרים (בנוסף להתאמה תרופתית).
במצב של היפרגליקמיה קיצונית.
במצבי סיכון תזונתיים:

‏א. כאשר המטופל ירד 5% ממשקלו בשלושה חודשים או 10% בחצי שנה. ‏ב. 22> BMI במטופלים בגילאי 23,74.9-65> BMI במטופלים בגילאי +75. ‏ג. במצב של סיכון תזונתי על פי ציון כלי סיקור (MNA, MUST).

בכל מצב של שינוי טיפול תרופתי לסוכרת או לגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים כדוגמת שומני הדם ויתר לחץ דם.
על פי שיקול הדעת של הצוות המטפל.

המטרות העיקריות בניהול הטיפול התזונתי בקשיש עם הסוכרת הן לקדם את בריאותו תוך מתן דגש על איכות החיים ומתן כבוד והעצמת המטופל. הערכה תזונתית הדיאטנית תבצע הערכה תזונתית מקיפה שתכלול קביעת אבחנה תזונתית ואיתור מצבי תזונה סיכוניים הכוללים: ,GLIM SGA, בדיקה פיזיקלית במיקוד תזונתי. עקרונות הטיפול התזונתי

התפריט יהיה מבוסס על תזונה מאחנת ומגוונת כדוגמת הדיאטה הים תיכונית ויספק את כלל רכיבי התזונה הדרושים (מאקרו ומיקרו נוטריינטים) כולל נוזלים. כל זה בהתאמה אישית למצב הרפואי הכולל, בדיקות דם, טיפול תרופתי וכל מצבי הבריאות הנלווים כמו הפקוד כלייתי, מחלות נוספות ועוד.
תכנית הטיפול התזונתי תותאם אישית ותתחשב במצבו הרפואי, התפקודי-קוגנטיבי, בטיפול התרופתי, הרגלי האכילה והעדפות המזון של הקשיש, מצבו הכלכלי, מוצאו ותרבותו וכן מקום מגוריו (בית מוסד וכדומה).
הגבלה מזונות המכילים פחמימות פשוטות או כל הגבלה אחרת תעשה על פי סיכום ההערכה התזונתית ועל פי שיקול הדעת המקצועית של הדיאטן ובהתאם למצבו הרפואי והתזונתי הכולל.
מומלץ שהמטופל יגיע לדיאטן בליווי המטפל העיקרי שמסייע בחלק התזונתי.
יש לעודד שמירה על משקל גוף יציב.
יש להתאים את זמני מתן התרופות לארוחות.
יש לעודד קיום פעילות גופנית בהתאם ליכולתו של הקשיש עם הסוכרת.
הרכב התפריט ומרקם המזון יותאמו על פי מצב בריאות הפה, יכולת הלעיסה והבליעה.
במצבי תת צריכה של אנרגיה וחלבון, מומלץ לתת תמיכה של מזון ייעודי כקו ראשון למניעת חסרים תזונתיים.

(רשימה ביבליוגרפית^ 1. Leiter LA, Teoh H, Braunwald E, et al. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR TIMI 53 trial. Diabe tes care 2015;38(6):l145-53. doi: 10.2337/dcl4-2868 [published Online First: 2015/03/12] 2. Hsieh CJ, Shen FC. The durability of sitagliptin in elderly patients with type 2 diabetes. Clin Interv Aging 2014;9:1905-11. doi: 10.2147/CIA.S72396 (published Online First: 2014/11/26] נספח ה. טיפול תרופתי. בחירת הטיפול התרופתי הממולץ לחולה המבוגר עם סוכרת דרגת המלצה קבוצת תרופות שמות נגרים ומסחריים בטיחות קארדיו וואסקולרית בגיל המבוגר בטיחות קוגניטיבית- תיפקודית בגיל המבוגר יתרונות טיפול בגיל המבוגר חסרונות טיפול בניל המבוגר מקורות מומלץ ביותר Linagliptin=Trajenta (Trajenta Duo) >65 N=4011 • לא מעלה סיכון להיפונלקמיה *מחיר גבוה

התאמת ו־6

DPP-4 Inhibitors prefixed) combination with (metformin Saxagliptin=Onglyza (Combo-Glyza XR) >65:75 N=8561;2330 *לא נורם לשיט' במשקל

מיעוט תופעות לוואי •ניסיון רב (מעל 10 שנים)
מחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לניל המבוגר (סיטנלפטין)
בטוח עם כל דרגה של מינון לתפקוד כלייתי (מלבד

(Linagliptino • יעילות בינונית באיוון הסוכרת Sitagliptin=Januvia (Januet, Januet XR)(A) >65; 75 N=7735;2004 Vildagliptin=Galvus (Eucreas) תפקוד כלייתי (כאשר לא בכדור משולב עם מטטרמין) מומלץ ביותר Metformin Glucomin, Glucophage, Metformin Teva *לא מעלה סיכון להיפונלקמיה

לא נורם לעליה במשקל
ניסיון רב מאוד (מעל 40 שנים)

•זול

בטיחות קרדיווסקולרית *תופעות לוואי נסטרו אינטסטינאליות
לעתים ירידה במעוקל
התאמת מינון ואף הפסקת הטיפול לפי תפקוד כלייתי
סיכון נמוך לחמצת לקטית
הפחתת ספינת ויטמין 812 9-7

מומלץ ביותר Dulaglutide= Trulicity >66 N=4664 ++ • לא מעלה סיכון להיפונלקמיה • תופעות לוואי נסטרו 0ו-6ו במידה ות.ל נסבלות Semaglutide= Ozempic 65< 8ו4ו=א *נורם בד־כ לירידה במשקל

יעילות גבוהה
אפשרות למתן בזריקה חד שבועית אינטסטינאליות
ירידה במעוקל
ניתן בהזרקה
יקר נם במחיר הסל

GLP-1 RA Exenatide= Bydureon >65; 75 N=5939;1250 Liraglutide= Victoza >60; 75 N=7019;418 • יעילות קרדיווסקולרית Lixisenatide= Lyxumia 265 N=2043 מומלץ ביותר במידה Empagliflozin= Jardiance 265:275 N=3127;424 *לא מעלה סינון להיפונלקמיה

גורם בד*נ לירידה *סכנת התיבשות: תת ל"ד, אי ספיקת כליות חדה
ירידה במשקל
זיהומים בדרכי הנדן ובדרכי השתן
סיכון לחמצת קטוטית י יתכן סינון מונבר לשברים ולקטיעות
כשלא בסל יקר
נסיון קליני קצר יחסית
פולידפסיה ונוקטוריה 7ו-9ו

ות.ל נסבלות SGLT2 Dapagliflozin= Forxiga 265:275 N=7907;1096 במשקל

הפחתה גם בל־ד
יעילות קרדיווטקולארית מאושר למניעה קרדיוואסקולארית משנית)
שמירה על תפקוד כלייתי
מניעה של אישפוזים בשל אי ספיקת לב
בטל הבריאות לחולים עם מחלת לב קודמת

המעוך הטבלה בעמוד הבא מומלץ ביותר במידה ות.ל נסבלות Acarbose= Prandase *יעיל בהורדת הסוכר הפוסט פראנדילי

יכול לסייע במטופלים עם עצירות • ת.ל נאטטרו- אינטסטינליות

מומלצים בתנאים Glargine= Lantus >65 N=5287 ♦♦ *יעילות נבוהה

נסיון רב שנים • סינון להיפוגלקמיה 23-20

מסוימים Biosimilar Glargine=Basaglar *בטוח עם כל דרגה של תפקוד כלייתי

בטיחות קרדיווסקולרית *דורש ניטור סוכר והתאמת מינונים
סיכון לעליה

אינסולנים בזלים Detemir=Levemir Long acting Glargine= Toujeo(A) >65 ++ *הזרקה חד יומית בדב

מחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לניל המבוגר (טונ"או) במשקל
ניתן בהזרקה תת שרית
"תדמית

Degludec= Tregludec >65; >75 N=3955;819 שלילית" מומלצים בתנאים מסוימים TZDs Pioglitazone= Actos *יעילות גבוהה ולאורך שנים רבות •זול

נסיון רב יחסית
בטיחות קרדיווסקולרית *עליה משמעותית במשקל
צבירת נוזלים- אי ספיקת לב, בצקות, אנמיה
סיכון מונבר לשברים

בנשים פוסט- מנאופאוואליות 24 מומלצים בתנאים מסוימים Glinides Repaglinide= Novonorm *ניסיון רב

ניתן לשימוש באנשים עם אי ספיקת כליות
קצר טווח (ניתן לתת סביב ארוחות) *היפונליקמיה
סיכון משמעותי להיפונליקמיה
דורש ניטור

סוכר תכוף 25 מומלצים בקרב חולים מסוימים בהם לא ניתן להשתמש בתרופות מהקבוצות הקודמות Short acting insulin/ Premix insulin/BB/ BP/lnsulin pump Short acting insulin/ Premix insulin/ BB/BP/ Insulin pump *יעיל- הכרחי בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 1 ו/או חסר קיצוני באינסולין •זול

ניסיון רב והתאמת מינונים
סיכון משמעותי לעליה במשקל
בד"כ דורש מספר הזרקות ביום
דרושה קוגניציה שמורה או מעוררות אדם נוסף

לא מומלצים בדרן כלל SU Glimepride= Amaryl Glibendamide= Gluben •זול • ניסיון רב *סיכון משמעותי להיפונלקמיה

סיכון לעליה במשקל 26

המשך מעמ' 480 3. Bethel MA, Engel SS, Green JB, et al. Assessing the Safety of Sitagliptin in Older Participants in the Trial Evaluating Cardio- vascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS). Diabetes care 2017;40(4):494-501. doi: 10.2337/dc16-1l35 [published Online First: 2017/01/07] 4. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 doi: 10.1001/ jama.2018.18269 [published Online First: 2018/11/13] 5. Hartley P, Shentu Y, Betz-Schiff P, et al. Efficacy and Tolerability of Sitagliptin Compared with Glimepiride in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Inadequate Glycemic Control: A Randomized, Double-Blind, Non-lnferiority Trial. Drugs Aging 2015;32(6):469 76. doi: 10.1007/540266 015 0271 z [published Online First: 2015/06/05] 6. Barzilai N, Guo H, Mahoney EM, et al. Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011;27(5):1049-58. doi: 10.1185/03007995.2011.568059 [published Online First: 2011/03/25] 7. Orkaby AR, Cho K, Cormack J, et al. Metformin vs sulfonylurea use and risk of dementia in US veterans aged >/=65 years with diabetes. Neurology 2017,89(18):1877-85. doi: 10.1212/WNL.0000000000004586 [published Online First: 2017/09/29] 8. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017;60(9):1620-29. doi: 10.1007/500125-017-4337-9 [published Online First: 2017/08/05] 9. Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, et al. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Popu- lation-based Multi-database Study. Clin Ther 2017;39(4):759-70. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008 [published Online First: 2017/03/28] 10. Feher M, Vega-Hernandez G, Mocevic E, et al. Effectiveness of Liraglutide and Lixisenatide in the Treatment of Type 2 Diabetes: Real-World Evidence from The Health Improvement Network (THIN) Database in the United Kingdom. Diabetes Ther 2017;8(2):417-31. doi: 10.1007/513300-017-0241 -z [published Online First: 2017/03/11] 11. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITYEXECUTIVE SUMMARYComplete Guidelines available at https://www.aace.com/publications/guidelines. Endocr Pract 2016;22(7):842-84. doi: 10.4158/EP161356.ESGL [published Online First: 2016/07/30] 12. Gilbert MP, Bain SC, Franek E, et al. Effect of Liraglutide on Cardiovascular Outcomes in Elderly Patients: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2018 doi: 10.7326/M18-1569 [published Online First: 2018/12/07] 13. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1612917 (published Online First: 2017/09/15] 14. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2015;373(23):2247-57. doi: 10.1056/NEJMoa1509225 [published Online First: 2015/12/03] 15. Cukierman-YaffeT, Gerstein HC, Colhoun HM, Diaz R, Garcia-Perez LE, Lakshmanan M, Bethel A, Xavier D, Probstfield J, Riddle MC, Ryden L, Atisso CM, Hall S, Rao-Melacini P, Basile J, Cushman WC, Franek E, Keltai M, Lanas F, Leiter LA, Lopez-Jara- millo P, Pirags V, Pogosova N, Raubenheimer PJ, Shaw JE, Sheu WH, Temelkova-KurktschievT. Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7):582-590. doi: 10.1016/ 51474-4422(20)30173-3. PMID: 32562683. 16. Marso SP, Bain SC et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM. 2016: 375:19. Doi:10.1056/NEJMaa1607141. PMID 27633186 17. Goda M, Yamakura T, Sasaki K, et al. Safety and efficacy of canagliflozin in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year post-marketing surveillance in Japan. Curr Med Res Opin 2017:1-9. doi: 10.1080/03007995.2017.1392293 [published Online First: 2017/10/14] 18. Kambara T, Shibata R, Osanai H, et al. Use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in older patients with type 2 diabe- tes mellitus. Geriatr Gerontol Int 2017 doi: 10.1111/ggi.13149 [published Online First: 2017/09/02] 19. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812389 [published Online First: 2018/11/13] 20. Investigators OT, Gerstein HC, Bosch J, et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):319-28. doi: 10.l056/NEJMoa1203858 21. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(8):723-32. doi: 10.1056/NEJMoa1615692 [published Online First: 2017/06/13] 22. Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: A patient-level meta-analysis examining older and younger adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2018 doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002 [published Online First: 2018/10/27] 23. Ritzel R, Harris SB, Baron H, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Efficacy and Safety of Insulin Glargine 300 Units/mL Versus 100 Units/mL in Older People With Type 2 Diabetes: Results From the SENIOR Study. Diabetes care 2018;41(8):1672-80. doi: 10.2337/dc18-0168 [published Online First: 2018/06/14] 24. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe- tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89. doi: 10.1016/50140-6736(05)67528-9 [published Online First: 2005/10/11] 25. Group NS, Holman RR, Haffner SM, et al. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010;362(16):1463-76. doi: 10.1056/NEJMoa1001122 [published Online First: 2010/03/17] 26. Control G, Turnbull FM, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabeto- logia 2009:52(1 !):2288-98. doi: 10.1007/S00125-009-1470-0 חשוב לזכור - האתגר עול הזדקנות בריאה עם סוכרת: הצעה להערכה וחלוקה תפקודית עול האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול ו. ל-30%-25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש סוכרת. 2. סוכרת היא מחלה של הזדקנות מואצת. לאנשים מבוגרים עם סוכרת סיכון גבוה יותר לליקויים קוגניטיביים וירידה תפקודית. 3. בגיל המבוגר שמירה על היכולות הקוגניטיביות, הפיסיות והתפקודיות הופכת להיות מטרה חשובה בטיפול בסוכרת. 4. הטיפול העצמי שהוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת נפנע באנשים עם לקות קוגניטיבית. 5. באדם המבוגר עם סוכרת המתווה הטיפולי צריך להיקבע על פי מצבו התפקודי ולא על פי גילו הכרונולוגי. 6. החלוקה לפי רמת סיכון לירידה תפקודית תאפשר להתאים את הטיפול על פי יכולותיו של האדם המבונר עם סוכרת ולבנות תוכנית לשימור יכולותיו התפקודיות לאורך זמן. 7. החלוקה לרמת סיכון לירידה תפקודית תקבע על פי הכרות הצוות המטפל עם המטופל ועל ידי שימוש במבחנים קוגניטיביים ופיסיים.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טלי צוקרמן־יפה, ד"ר מיכל עצמון, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור חוליו ויינשטיין, פרופסור דויד טנה, ד"ר לאה אהרוני, פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל, ד"ר דליה שכטר, פרופסור רונית אנדוולט, ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור איתמר רז

מו"ל - The Medical Group

עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר טלי צוקרמן־יפה, ד"ר מיכל עצמון, ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור חוליו ויינשטיין, פרופסור דויד טנה, ד"ר לאה אהרוני, פרופסור אלי מזרחי, ד"ר יהודה באומל, ד"ר דליה שכטר, פרופסור רונית אנדוולט, ד"ר ברוריה שר, איילת בירן, שולה ויטקו, יוספה כחל, פאינה צודיקוב, גילה פיימן, דורית יצחקי, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור איתמר רז
שם הפרק	האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת קוים מנחים להערכה וחלוקה תפקודית של האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול
מאת	האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה, המועצה הלאומית לסוכרת האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית, האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, האיגוד לרפואת משפחה באתר doctorsonly
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614