כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - לבלב מלאכותי - Artificial pancreas"
מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף המדריך לטיפול בסוכרת - לבלב מלאכותי לשם המדריך לטיפול בסוכרת - לבלב מלאכותי - Artificial pancreas) |
|||
| (12 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 4: | שורה 4: | ||
|Sub Chapter number=3 | |Sub Chapter number=3 | ||
}} | }} | ||
| − | |||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] | ||
| שורה 18: | שורה 17: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סוכרת}} | {{הרחבה|סוכרת}} | ||
| − | + | איזון סוכר הדוק ב[[סוכרת מסוג 1]] מוריד תחלואה ותמותה מסיבוכי המחלה{{הערה|שם=הערה1|Nathan, D.M., etal., Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005.353(25): p. 264353}} אך מוגבל בשל אירועי [[היפוגליקמיה]] המסכנים את החולה באופן מיידי. לעיתים, אופיו הבלתי צפוי של [[סוכר בדם|הסוכר בדם]] והשינויים היומיים עדיין מהווים מחסום משמעותי להגעה ליעד האיזון. דרישות ה[[אינסולין]] משתנות בחולה בצורה משמעותית, ב-31 אחוזים בלילה ו-22 אחוזים ביום{{הערה|שם=הערה2|Ruan, Y., et al., Variability of Insulin Requirements Over 12 Weeks of Closed-Loop Insulin Delivery in Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 2016.39(5): p. 830-2}}. עם זאת, קיימות תנודות בדרישת האינסולין מיום ליום, העלולות לנוע משליש מהמינון הממוצע ועד פי שלושה ממנו ומובילות לצורך בתיקון מינון אינסולין במצבי [[היפרגליקמיה]] או בטיפול יתר המוביל להיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה3|Bally, L., etal., Metabolic and hormonal response to intermittent high-intensity and continuous moderate intensity exercise in individuals with type 1 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia, 2016.59(4): p. 776-84}}{{הערה|שם=הערה4|Bell, K.J., et al., Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 2015.38(6): p. 1008-15}}{{הערה|שם=הערה5|Brown, S.A., et al., Fluctuations of Hyperglycemia and Insulin Sensitivity Are Linked to Menstrual Cycle Phases in Women With T1D. J Diabetes Sci Technol, 2015. 9(6): p. 1192-9}}. מאז שנות ה-60 של המאה ה-20, כשהחל שימוש במד הסוכר הביתי{{הערה|שם=הערה6|Clarke, S.F. and J.R. Foster, A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci, 2012.69(2): p. 83-93}}, עיקר ההתקדמות בטיפול בסוכרת מסוג 1 נבעה מחידושים טכנולוגים סביב איזון סוכר הדם. [[משאבות אינסולין]], שנכנסו לשימוש בשנות ה-70 של המאה ה-20, הפכו לאמצעי טיפולי נפוץ בסוכרת מסוג {{הערה|שם=הערה7|Pickup, J.C., et al., Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. Br Med J, 1978. 1(6107): p. 204-7}}1. המשאבות השתפרו במהלך השנים והן מכילות פונקציות נוספות כגון מחשבוני בולוס "חכם" (המחשב את מינון האינסולין שיש להזליף לפני ארוחות על סמך רמת סוכר הדם והערכת כמות הפחמימות בארוחה) ויכולת קישוריות למגוון תוכנות המנתחות את הנתונים שנאגרו במשאבה בכדי לזהות מאפייני איזון סוכר ולשפר את תוכנית הטיפול היומית{{הערה|שם=הערה8|Pickup, J.C., Management of diabetes mellitus: is the pump mightier than the pen? Nat Rev Endocrinol, 2012.8(7): p. 425-33}}. בהמשך, בתחילת שנות ה-2000 הופיעו מדי הסוכר רציפים, שהפכו לאמינים ומדויקים יותר, פחות חודרניים ודורשים פחות התערבות מצד המטופל{{הערה|שם=הערה9|Rodbard, D., Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technol Ther, 2016.18 Suppl 2: p. S23-213}}. שילוב טכנולוגיות אלו בכדי לחוש את רמת סוכר הדם ובהתאם לשנות את מינון האינסולין המוזרק בכדי ליצור מערכת היזון חוזר סגורה, בדומה לפעולת הלבלב, נראה לראשונה אפשרי{{הערה|שם=הערה10|Thabit, H. and R. Hovorka, Coming of age: the artificial pancreas for type 1 diabetes. Diabetologia, 2016.59(9): p. 1795-805}}. | |
| − | + | ||
| − | + | מערכות לבלב מלאכותי משתמשות במערכת היזון חוזר סגורה השואבת נתונים ממד סוכר רציף, ותוך שימוש באלגוריתם מובנה מעלה או מורידה את מינון האינסולין המוזלף. מטרת הטיפול בלבלב מלאכותי היא לאפשר איזון סוכר הדוק, ללא אירועי היפו/היפר גליקמיה, וללא העומס הטיפולי המוטל כרגע על כתפי המטופל (במערכות הקיימות, רוב ההחלטות לגבי מינון האינסולין מאושרות ומבוצעות על ידי המטופל){{הערה|שם=הערה11|Barnard, K.D., et al., Future artificial pancreas technology for type 1 diabetes: what do users want? Diabetes Technol Ther, 2015.17(5): p. 311-5}}. קיימות מספר מערכות לבלב מלאכותי הנמצאות בשימוש מסחרי ב-2021 (טבלה 1). | |
| − | + | ||
| − | + | ==מד הסוכר הרציף== | |
| − | + | {{הרחבה|ניטור ערכי סוכר}} | |
| − | + | מדי הסוכר הרציפים הקיימים משתמשים בטכנולוגיה זעיר פולשנית בכדי למדוד רמות סוכר באופן כמעט רציף בנוזל הבין תאי (אינטרסטיציאלי). מערכות אלו משתמשות באלקטרודה אמפרומטרית אנזימטית, המודדת את רמת הסוכר בנוזל האינטרסטיציאלי בעזרת זיהוי שינויים בזרם חשמלי הנגרמים מחימצון אנזימטי של סוכר למימן-פראוקסיד. בשיטה זו, רמת הסוכר נמדדת כל 1–5 דקות עד 14 ימים. רמת הדיוק של מדי הסוכר הרציף החדישים גבוה (Mean absolute relative deviation נמוך מ-10 אחוזים) אך קיים עיכוב פיזיולוגי של מספר דקות בין שינויי הסוכר בדם לשינויים הנמדדים בסוכר הבין תאי{{הערה|שם=הערה9}}. | |
| − | + | ||
| − | + | === משאבת אינסולין=== | |
| − | + | משאבות אינסולין כוללות מיכל אינסולין, סוללה ומנוע המחובר למערכת בקרה ממוחשבת המווסתת את קצב ההזלפה. במשאבות רבות קיים גם מחשבון בולוס. משאבות האינסולין משמשות גם כ"מוח" של הלבלב המלאכותי{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה12|Zhong, A., et al., Effectiveness of Automated Insulin Management Features of the MiniMed(R) 640G Sensor-Augmented Insulin Pump. Diabetes Technol Ther, 2016.18(10): p. 657-663}}. | |
| − | + | ||
| − | + | === אלגוריתם בקרה=== | |
| − | + | במרבית המחקרים שבדקו מערכות לבלב מלאכותי, נוסו שתי גישות עיקריות של אלגוריתם בקרה: | |
| − | + | #בקרה מונחית אלגוריתם קלאסי של היזון חוזר פרופורציונולי-אינטגרלי-דריבטיבי (Proportional integral derivative) | |
| − | + | #בקרה מונחת מודל (Model predictive control) המנסה לנבא את שינויי הסוכר וצרכי האינסולין בהתאם לערכים שנמדדו {{הערה|שם=הערה13|Hovorka, R" et al., Nonlinear model predictive control of glucose concentration in subjects with type 1 diabetes. Physiol Meas, 2004.25(4): p. 905-20}}{{הערה|שם=הערה14|Steil, G.M., et al., Feasibility of automating insulin delivery for the treatment of type 1 diabetes. Diabetes, 2006. 55(12): p. 3344-50}} | |
| − | + | ||
| − | + | המודל הקלאסי מתאים את מינון האינסולין בהתאם לסטיית רמת הסוכר מיעד מטרה (המרכיב הפרופורציונלי/אינטגרלי) וקצב השינוי בסוכר הדם (המרכיב הדריבטיבי). המודל המנבא כולל התייחסות לקצב ספיגת האינסולין מהמאגר התת-עורי ופעילותו הממושכת על רמת סוכר הדם. מודלים חדישים יותר הנמצאים בשלבי פיתוח שונים כוללים מערכות של לימוד מכונה (Machine learning) בכדי לשפר את יכולת החיזוי של רמת סוכר הרם ומכאן לדייק את קצב הזלפת האינסולין{{הערה|שם=הערה15|Georga, E.I., et al., Online prediction of glucose concentration in type 1 diabetes using extreme learning machines. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2015.2015: p. 3262-5}}{{הערה|שם=הערה16|Marcus, Y., et al., Improving blood glucose level predictability using machine learning. Diabetes Metab Res Rev, 2020. 36(8): p. e3348}}. מטרת האלגוריתם המשופר להביא למצב בו מטופלים לא יצטרכו לעדכן את המערכת בתחילת ארוחה או להעריך את כמות הפחממות שבה{{הערה|שם=הערה17|Song, L., et al., Glucose outcomes of a learning-type artificial pancreas with an unannounced meal in type 1 diabetes. Com- put Methods Programs Biomed, 2020.191: p. 105416}}. | |
| − | + | ||
| − | + | ==לבלב מלאכותי היברידי== | |
| − | + | מערכות לבלב סגורות היברידיות משלבות הזלפת אינסולין בזאלי במערכת סגורה עם מתן מינון פרנדיאלי (לפני ארוחות) באופן ידני{{הערה|שם=הערה18|Weinzimer, S.A., et al., Fully automated closed-loop insulin delivery versus semiautomated hybrid control in pediatric patients with type 1 diabetes using an artificial pancreas. Diabetes Care, 2008. 31(5): p. 934-9}}. החולה מעריך את כמות הפחמימות אותן יאכל ובעזרת פונקציית בולוס חכם מזליף אינסולין לפני ארוחות. קצב הזלפת האינסולין הבזאלי נקבע באופן אוטומטי על ידי המשאבה ומשתנה כל מספר דקות. בנוסף, כאשר המערכת חוזה אירוע של היפוגליקמיה היא משהה את הזלפת האינסולין הבזאלי. שיטה זו מפצה על זמן הספיגה האיטי יחסית של אינסולין המוזרק באופן תת-עורי לפני ארוחות{{הערה|שם=הערה19|Haidar, A., et al., Pharmacokinetics of insulin aspart in pump-treated subjects with type 1 diabetes: reproducibility and effect of age, weight, and duration of diabetes. Diabetes Care, 2013. 36(10): p. e173-4}} ומנסה לחקות את התהליך הפיזיולוגי של שחרור ראשוני מהיר של אינסולין בזמן אכילה. | |
| − | + | ||
| − | + | [[קובץ:לבלב מלאכותי 1.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. מבנה סכמטי של לבלב מלאכותי היבירידי]] | |
| − | + | ||
| − | + | === מחקרים קליניים === | |
| − | + | מספר מחקרים קליניים מבוקרים בדקו שימוש במערכות לבלב מלאכותי. במחקר חד לילי שכלל 56 מתנדבים במסגרת "קייטנת סוכרת" נמצא שבהשוואה לשימוש קונבנציונלי במשאבת אינסולין, המשתמשים בלבלב מלאכותי חוו פחות אירועי היפוגליקמיה לילית למרות איזון סוכר הדוק ודומה{{הערה|שם=הערה20|Phillip, M., et al., Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med, 2013.368(9): p. 824-33}}. במחקר נוסף שימוש לילי במערכת לבלב מלאכותי המורכב ממד סוכר רציף Dexcom G4 Platinum ומשאבת אינסולין של חברת טנדם, למשך 5–6 ימים בילדים ומתבגרים בקייטנת סוכרת, לא הוביל לשיפור בזמן השהייה בערכי סוכר מטרה אך הובילה לירידה משמעותית במשך הזמן בו היו המתנדבים בהיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה21|Ly, T.T., et al., Overnight glucose control with an automated, unified safety system in children and adolescents with type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Care, 2014. 37(8): p. 2310-6}}. בניסוי ראשון של מערכת לבלב מלאכותי היברידי של מינימד בשמוש רציף - יום ולילה - במשך 6 ימים בקייטנת סוכרת לא נצפה שיפור במשך הזמן בערכי סוכר מטרה בהשוואה למערכת חצי אוטומטית המפסיקה הזלפת אינסולין במהלך אירועי היפוגליקמיה (Medtronic MiniMed 530G){{הערה|שם=הערה22|Ly, T.T., et al., Day and Night Closed-Loop Control Using the Integrated Medtronic Hybrid Closed-Loop System in Type 1 Diabetes at Diabetes Camp. Diabetes Care, 2015.38(7): p. 1205-11}}. במחקר רב מרכזי במסגרת מרפאתית, בו טופלו 18 מתנדבים במערכת לבלב מלאכותי (שילוב של חישן דקסקום ומשאבת טנדם) במשך 40 שעות נצפתה ירידה הן בסיכון והן בתדירות אירועי היפוגליקמיה. עם זאת, הטיפול במערכת ההיברידית היה כרוך בממוצע סוכר גבוה בכ-9 מיליגרם אחוז בהשוואה לטיפול קונבנציונלי במשאבה ומד סוכר רציף{{הערה|שם=הערה23|Kovatchev, B.P., et al., Safety of outpatient closed-loop control: first randomized crossover trials of a wearable artificial pancreas. Diabetes Care, 2014. 37(7): p. 1789-96}}. | |
| − | + | ||
| − | + | בעקבות הצלחתם היחסית של מחקרים קצרים אלו, בוצעו מחקרים ממושכים יותר בחולים שהשתמשו במערכת הלבלב המלאכותי בביתם במהלך חיי שגרה. | |
| − | + | ||
| − | + | * מחקר ב-24 משתתפים שבוצע תוך שימוש במשאבות Medtronic paradigm Veo ומדי סוכר Medtronic Enlite בהובלת יחידת הסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח תקווה, נמצא ששימוש במערכת לבלב מלאכותי למשך 6 שבועות בשעות הלילה הוביל לירידה בזמן בו שהו החולים בהיפוגליקמיה לילית, עלייה בזמן שהייה בערכי סוכר מטרה, ירידה של 50 אחוזים בזמן שהייה בערכי סוכר מעל 240 מיליגרם/דציליטר וירידה במינון האינסולין{{הערה|שם=הערה24|Nimri, R., et al., MD-Logic overnight control for 6 weeks of home use in patients with type 1 diabetes: randomized crossover trial. Diabetes Care, 2014,37(11): p. 3025-32}} | |
| − | + | * במחקר שכלל 17 חולים מבוגרים נמצא ששימוש בן 8 ימים (יום באשפוז ו-7 ימים בבית) במערכת לבלב מלאכותי היברידי (החולה מחליט על מתן בולוס אינסולין לפני ארוחות על סמך חישוב פחממות ותוך שימוש במחשבון בולוס) הוביל לשיפור משמעותי בזמן השהייה בערכי סוכר מטרה הן ביום והן בלילה וירידה בממוצע הסוכר ללא עלייה בהיפוגליקמיה בהשוואה למשאבת אינסולין ומד סוכר רציף{{הערה|שם=הערה25|Leelarathna, L., et al., Day and night home closed-loop insulin delivery in adults with type 1 diabetes: three-center random- ized crossover study. Diabetes Care, 2014.37(7): p. 1931 -7}} | |
| − | + | * מחקר במערכת לבלב מלאכותי בשימוש לילי בלבד למשך חודשיים הדגים שיפור של 8.6 אחוזים במשך הזמן בערכי סוכר מטרה וירידה במשך הזמן בהיפוגליקמיה. בנוסף רמת ההמוגלובין המסוכרר ([[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]]) ירד בצורה משמעותית{{הערה|שם=הערה26|Kropff, J., et al., 2 month evening and night closed-loop glucose control in patients with type 1 diabetes under free-living conditions: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015.3(12): p. 939-47}} | |
| − | + | * מחקר במערכת לבלב מלאכותי היברידי לאורך כל שעות היממה למשך 3 חודשים כלל 33 חולים מבוגרים שהשתמשו בו. שימוש בלבלב המלאכותי היה כרוך בשיפור משמעותי של 11 אחוזים בשהייה בערכי סוכר מטרה וירידה משמעותית של 0.3 אחוזים בהמוגלובין מסוכרר. השטח מתחת לעקומת הסוכר בערכים נמוכים מ-63 מיליגרם/דציליטר (מדד לעומס ההיפוגליקמי) ירד ב-39 אחוזים. השיפור באיזון הסוכר הושג ללא עלייה במינון האינסולין היומי (נצפתה עלייה במינון האינסולין הבזאלי וירידה במינון האינסולין שניתן לפני ארוחות){{הערה|שם=הערה27|Thabit, H., et al.. Home Use of an Artificial Beta Cell in Type 1 Diabetes. N Engl J Med, 2015.373(22): p. 2129-40}}. במקביל למחקרים אלו נצפה במחקרים שונים שיפור משמעותי במדדי איכות חיים, עם ירידה בפחד מהיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה28|Ziegler, C., et al., Reduced Worries of Hypoglycaemia, High Satisfaction, and increased Perceived Ease of Use after Experi- encing Four Nights of MD-Logic Artificial Pancreas at Home (DREAM4). J Diabetes Res, 2015. 2015: p. 590308}} | |
| − | + | * מחקר נוסף היה מחקר רב מרכזי, בינלאומי, שכלל שימוש במערכת לבלב מלאכותי היברידי (משאבת 640G, מד סוכר 3-Eniite, ואלגוריתם מוכוון מודל מנבא שהוטמע כאפליקציה בטלפון חכם מסוג 54 Galaxy - אפליקציה CamAPS FX), למשך 3 חודשים בבני 6 ומעלה{{הערה|שם=הערה29|Tauschmann, M., et al., Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial. Lancet, 2018. 392(10155): p. 1321-1329}}. המחקר כלל 46 משתתפים בקבוצת ההתערבות ו-40 בקבוצת הביקורת. אחוז הזמן ביעד הסוכר - (בין 70–180 מיליגרם אחוז) היה גבוה בצורה משמעותית לעומת קבוצת הביקורת (65 אחוזים לעומת 54 אחוזים) וה-A1c ירד מ-8.3 אחוזים ל-7.4 אחוזים (לעומת ירידה מ-8.2 אחוזים ל-7.7 אחוזים בביקורת). הזמן בערכים מתחת ל-70 מיליגרם אחוז ומעל 180 מיליגרם אחוז היה משמעותית קצר יותר בקבוצת הטיפול | |
| − | + | * מחקרים קטנים נוספים בוצעו במטופלים מאושפזים, ילדים צעירים ובנשים ב[[היריון]]{{הערה|שם=הערה30|Tauschmann, M., et al., Home Use of Day-and-Night Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery in Very Young Children: A Multi- center, 3-Week, Randomized Trial. Diabetes Care, 2019.42(4): p. 594-600}}{{הערה|שם=הערה31|Boughton, C.K., et al., Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-la- bel, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019. 7(5): p. 368-377}}{{הערה|שם=הערה32|Stewart, Z.A., et al., Day-and-Night Closed-Loop Insulin Delivery in a Broad Population of Pregnant Women With Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled Crossover Trial. Diabetes Care, 2018.41(7): p. 1391-1399}} | |
| − | + | * מחקר במערכת הלבלב המלאכותי ההיברידי Medtronic 670G - ב-30 מתבגרים ו-94 מבוגרים עם סוכרת מסוג 1 למשך 3 חודשים הדגים עלייה של 7-5 אחוזים בשהייה בערכי גלוקוז בין 70–180 מיליגרם אחוז עם ירידה בהיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה33|Garg, S.K., et al., Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther, 2017.19(3): p. 155-163}} | |
| − | + | * מחקר במערכת לבלב מלאכותי היברידי דור 2 - Medtronic 780G, המספקת "בולוס תיקון" מעבר להתאמת קצב הזלפת האינסולין הבזאלי, הושוותה במחקר למערכת Medtronic 670G, השימוש באלגוריתם המתקדם יותר היה כרוך בשהייה ארוכה יותר בערכי סוכר בין 70 ל-180 מיליגרם אחוז ללא עלייה בהיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה34|Bergenstal, R.M., et al., A comparison of two hybrid closed-loop systems in adolescents and young adults with type 1 diabetes (FLAIR): a multicentre, randomised, crossover trial. Lancet, 2021.397(10270): p. 208-219}}. מערכת זו אושרה לשימוש בארץ ואף זמינה בחלק מקופות החולים | |
| − | Medtronic MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL) משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה | + | * מחקר שנמשך כ-6 חודשים ב-168 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 תוך שימוש במערכת Tandem Controi-iQ (המשלבת משאבת אינסולין t:slimX2 עם מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6) הדגים עלייה של 10 אחוזים בזמן השהייה בערכי סוכר בין 70–180 מיליגרם אחוז, שיפור ב-HbA1c וירידה בהיפוגליקמיה בהשוואה לשימוש במשאבה ומד סוכר רציף בלבד{{הערה|שם=הערה35|Brown, S.A., et al., Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med, 2019. 381(18): p. 1707-1717}} |
| + | |||
| + | ==לבלב מלאכותי בי-הורמונלי - הלבלב ה"ביוני"== | ||
| + | [[קובץ:לבלב מלאכותי ביוני.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 2. מבנה סכמטי של לבלב מלאכותי "ביוני"]] | ||
| + | בכדי להפחית עד יותר את הסיכון להיפוגליקמיה, מערכת לבלב "ביוני" משלבת משאבה אינסולין עם משאבת [[גלוקגון - Glucagon|גלוקגון]]. בזמן (או בכדי למנוע) היפוגליקמיה, בנוסף להשהיית הזלפת האינסולין, מזריקה מערכת זו גלוקגון המעלה במהירות את רמת סוכר הדם, בדומה לתגובה הפיזיולוגית להיפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה36|Bakhtiani, P.A., et aL, A review of artificial pancreas technologies with an emphasis on bi-hormonal therapy. Diabetes Obes Metab, 2013.15(12): p. 1065-70}}. שילוב הורמונים זה מאפשר לטפל באינסולין בצורה אגרסיבית יותר מחד ומניעת אירועי היפוגליקמיה מאידך. המערכות הבי-הורמונליות עדיין בפיתוח קליני - טרם אושר לשימוש תכשיר גלוקגון היציב בתמיסה למספר ימים ולכן בשלב זה, במחקרים קליניים, החולים צריכים להחליף אה הגלוקגון כל 24 שעות. בנוסף, אין עדיין מידע לגבי בטיחות השימוש בגלוקגון לאורך זמן והשפעתו בשימוש כרוני. מערכת בי-הורמונלית נוסתה במשך 5 ימים בכ-20 מבוגרים שבצעו פעילות שגרתית במהלך היום אך שהו במלון תחת השגחה בלילה. רמת סוכר הדם הממוצע ירדה במהלך הטיפול בצורה משמעותיה והזמן בו שהו החולים בערכי סוכר מטרה עלה בצורה משמעותית בהשוואה לטיפול קונבנציונלי. בנוסף הייתה ירידה משמעותית בזמן בו שהו החולים בהיפוגליקמיה. המערכת סיפקה בממוצע 0.8 מיליגרם גלוקגון ביממה{{הערה|שם=הערה37|Russell, S.J.,et aL, Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2014.371(4): p. 313-25}}. מחקר נוסף בו נבדקה מערכת דומה בילדים בני 6–11 במשך 5 ימים בקיטנת סוכרת הראה גם כן ירידה משמעותית בסוכר הממוצע בדם וירידה בזמן בו שהו בהיפוגליקמיה. המערכת הבי-הורמונלית הורידה אך לא מנעה את הצורך באכילת פחמימות בכדי למנוע או לטפל באירועי היפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה38|Russell, S.J., et aL, Day and night glycaemic control with a bionic pancreas versus conventional insulin pump therapy in preadolescent children with type 1 diabetes: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016.4(3): p. 233-43}}. המערכת נוסתה כלבלב מלאכותי מלא (ללא ספירת פחמימות לפני ארוחות) גם במסגרת ביתית וללא הגבלת פעילות/אוכל למשך 11 ימים ב-43 מטופלים במחקר CROSSOVER. ממוצע הסוכר בשימוש במשאבה ביהורמונלית היה משמעותית נמוך יותר (140 מיליגרם אחוז לעומת 162 מיליגרם אחוז בביקורת) ומשך הזמן בערכים נמוכים מ-70 מיליגרם אחוז לליטר היה 0.6 אחוזים לעומת 1.9 אחוזים בביקורת. בזמן השימוש במערכת הבי-הורמונלית מטופלים חוו יותר בחילה לעומת הביקורת{{הערה|שם=הערה39|El-Khatib, F.H., et aL, Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial. Lancet, 2017.389(10067): p. 369-380}}. | ||
| + | |||
| + | קיימות בפיתוח קליני בשלבים שונים מערכות בי-הורמונליות נוספות במטרה לשפר את איזון סוכר הדם. גישה נוספת היא גישה הבאה לדכא את ההיפרגלוקגונמיה היחסית הקיימת בחולי סוכרת לאחר ארוחות, בעזרת הורמונים שונים כגון [[אגוניסטים לקולטנים ל-1-GLP לטיפול בסוכרת - GLP1R agonists in the treatment of diabetes|GLP-1A]] ([[Pramlintide]]) בשילוב עם מערכות לבלב מלאכותי{{הערה|שם=הערה40|Renukuntla, V.S., et aL, Role of glucagon-like peptide-1 analogue versus amylin as an adjuvant therapy in type 1 diabetes in a closed loop setting with ePID algorithm. J Diabetes Sci Technol, 2014.8(5): p. 1011 -7}}. | ||
| + | |||
| + | === מערכת ה-LOOP ויוזמות מטופלים אחרות === | ||
| + | במקביל לפיתוח בחברות התרופות, קיימות מספר יוזמות של מטופלים שחברו יחדיו ופתחו מערכות לבלב מלאכותי היברידי - DiYAPS (Do-it-Yourself Artificial Pancreas System). מערכות אלו מנצלות משאבות אינסולין אליהן פרצו המטופלים בכדי לשלוט בהן במגוון טכנולוגיות (כולל גלי רדיו ו-BLUETOOTH). בין האפשרויות הקיימות, מערכת LOOP היא הנפוצה ופועלת בצורה דומה מאוד למערכת המסחריות תוך שילוב בין משאבת Medtronic Paradigm X22/X23 מדגמים שונים לסנסור של דקסקום ומתאם הנקרא Riley Link{{הערה|שם=הערה41|https://loopkit.github.io | ||
| + | |||
| + | loopdocs/}}. מפתחי LOOP הצליחו לכלול משאבות נוספות ומדי סוכר נוספים במערכת כולל משאבת ה-omnipod ומד סוכר ה-LIBRE וכן לעקוף את הצורך בשימוש ב-Riley link. מערכות אלו אינן מאושרות על ידי אף רשות תרופות בעולם וקיים סיכון פוטנציאלי בטיחותי למטופל וסיכון לאבטחת מידע בשימוש בהן. בתחילת 2021 הגישה חברת Tidepool (חברה אמריקאית שלא למטרות רווח שהוקמה לצורך כך) ל-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) בקשה לאישור רגולטורי של האלגוריתם של ה-LOOP. חברת Tidepool עובדת בשיתוף פעולה ונתמכת על ידי הממשל האמריקאי וחברות רבות העוסקות בפיתוח מערכות לבלב מלאכותי בכדי להגיע לאינטגרציה וסטנדרטיזציה של כל המערכות הקיימות. | ||
| + | |||
| + | === סיכום === | ||
| + | התוצאות החיוביות שפורסמו, יחד עם גישה רגולטורית אוהדת ותמיכה כלכלית משמעותית ממערכות בריאות ואיגודים שונים ברחבי העולם, מובילות לכך שחברות רבות עוסקות בפיתוח מואץ של מערכות לבלב מלאכותי (טבלה 1). בתאריך 28.9.2016 אישרה רשות התרופות האמריקאית (ה-FDA) את מערכת הלבלב האוטומטי ההיבירידי הראשונה לשימוש ביתי-מערכת ה-G670 של חברת Minimed{{הערה|שם=הערה42|Kropff, J. and J.H. DeVries, Continuous Glucose Monitoring, Future Products, and Update on Worldwide Artificial Pancreas Projects. Diabetes Technol Ther, 2016. 18 Suppl 2:p. S253-63}}. כמפורט בטבלה 1, מערכות נוספות אושרו ויאושרו. התקדמויות טכנולוגיות בתחום חישת רמת הסוכר (כולל משך שימוש ארוך יותר, חיישנים קטנים יותר או מושתלים והעדר צורך בכיול), אלגוריתמים משופרים תוך שימוש בבינה מלאכותית ופיתוח משאבות משופרות ותכשירי אינסולין תת-עוריים בעלי פרופיל ספיגה מהיר ומדויק יותר מאלו הקיימים, ישפרו בצורה משמעותית את יעילות ודיוק הלבלב המלאכותי. קרב ובא היום בו חולי סוכרת מסוג 1 יוכלו להתחבר ללבלב המלאכותי, לשפר את איזון הסוכר, להוריד את הסיכון לאירועי היפוגליקמיה ואולי סוף סוף לישון בשקט. | ||
| + | {| class="wikitable" | ||
| + | |+טבלה 1. מערכות לבלב מלאכותי ב-2021 | ||
| + | |מוצר | ||
| + | |תאור המוצר | ||
| + | |רכיבים | ||
| + | |- | ||
| + | | colspan="3" |פיתוח במסגרת מסחרית | ||
| + | |- | ||
| + | |Medtronic MiniMed 670G | ||
| + | |משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר. יעד איזון גלוקוז קבוע (120 מיליגרם אחוז) הושקה בישראל ב-2019 | ||
| + | |מד סוכר רציף מסוג 3 Guardian משאבת אינסולין מסוג Medtronic 670G | ||
| + | |- | ||
| + | |Medtronic MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL) | ||
| + | |משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. יעד איזון גלוקוז משתנה. הושקה בישראל ב-2021 | ||
| + | |מד סוכר רציף מסוג 3 Guardian | ||
| + | |||
מד סוכר רציף מסוג Zeus | מד סוכר רציף מסוג Zeus | ||
| + | |||
משאבת אינסולין מסוג Medtronic 780G | משאבת אינסולין מסוג Medtronic 780G | ||
| − | Control-IQ (Tandem/ | + | |- |
| − | Dexcom) משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה | + | |Control-IQ (Tandem/ |
| − | Diabeloop hybrid closed- loop system משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה | + | |
| + | Dexcom) | ||
| + | |משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. אינה זמינה בישראל | ||
| + | |מד סונר רציף מסוג Dexcom G6 משאבת אינסולין מסוג Tandem t:slim X2 טלפון חכם עליו מותקנת האפליקציה | ||
| + | |- | ||
| + | |Diabeloop hybrid closed- loop system | ||
| + | |משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. טרם הושקה לשימוש | ||
| + | |מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 | ||
| + | |||
משאבת אינסולין Kaleido | משאבת אינסולין Kaleido | ||
| + | |||
או משאבת אינסולין Accu-Chek Insights של Roche. | או משאבת אינסולין Accu-Chek Insights של Roche. | ||
| + | |||
רכיב בקרה עליו מותקן האלגוריתם | רכיב בקרה עליו מותקן האלגוריתם | ||
| − | Omnipod 5 (Horizon)- Insulet משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר. יעז איזון הגלוקוז משתנה (בין 150-110 | + | |- |
| − | מד סוכר רציף מסוג 2 Freestyle Libre משאבת Omnipod (פלטפורמת משאבת | + | |Omnipod 5 (Horizon)- Insulet |
| − | + | |משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר. יעז איזון הגלוקוז משתנה (בין 150-110 מיליגרם אחוז). לקראת השקה ב-2022-2021 | |
| − | פיתוח במסגרת אקדמית | + | |מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 |
| − | אלגוריתם אוניברסיטת | + | |
| − | קיימברידג' CamAPSFX אפליקציה לטלפון חכם שפותחה באוניברסיטת קיימברידג׳ מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 | + | מד סוכר רציף מסוג 2 Freestyle Libre משאבת Omnipod (פלטפורמת משאבת ה-DASH) |
| − | Dana-RS, Dana-i | + | |- |
| − | LOOP | + | | colspan="3" |פיתוח במסגרת אקדמית שלא למטרות רווח |
| − | Do-it-yourself artificial pancreas system (DIYAPS) מערכת שמפותחת על ידי מטופלים (עשה זאת בעצמך) וזמינה לכל. נמצאת כעת בהליכים של הכרה על ידי | + | |- |
| + | |אלגוריתם אוניברסיטת | ||
| + | |||
| + | קיימברידג' CamAPSFX | ||
| + | |אפליקציה לטלפון חכם שפותחה באוניברסיטת קיימברידג׳ | ||
| + | |מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 | ||
| + | משאבת אינסולין מסוג Dana-RS, Dana-i | ||
| + | |- | ||
| + | |LOOP | ||
| + | |||
| + | Do-it-yourself artificial pancreas system (DIYAPS) | ||
| + | |מערכת שמפותחת על ידי מטופלים (עשה זאת בעצמך) וזמינה לכל. נמצאת כעת בהליכים של הכרה על ידי ה-FDA בשיתוף עם חברת Tidepool שהוקמה לצורך כך | ||
| + | |מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 מד סוכר רציף מסוג 2 Freestyle Libre | ||
| + | |||
Omnipod משאבת | Omnipod משאבת | ||
| + | |||
Accucheck משאבת | Accucheck משאבת | ||
| + | |||
Medtronic Paradigm X22 /X23 משאבת Riley Link מחבר | Medtronic Paradigm X22 /X23 משאבת Riley Link מחבר | ||
| + | |} | ||
| − | + | ==חשוב לזכור - הלבלב המלאכותי - הווה ועתיד== | |
| − | + | *הלבלב המלאכותי הוא מערכת סגורה למתן אינסולין המורכבת ממד סוכר רציף המזין מידע לאלנוריתם טיפולי, שמורה למשאבת אינסולין לשנות את קצב הזלפת האינסולין | |
| − | + | *הלבלב המלאכותי עונה על הצורך הקליני בשיפור איזון הסוכר, תוך הקטנת הסיכון להיפוגליקמיה והנטל הרב המוטל על כתפי המטופל הסובל מסוכרת מסוג 1 | |
| − | + | *דרישות האינסולין בסוכרת מסוג 1 משתנות לאורך היום ובין יום ליום ולעיתים מניעות עד פי שלושה או שליש מהממוצע היומי | |
| − | + | *לבלב מלאכותי "ביוני" כולל משאבת אינסולין ומשאבת גלוקגון. מטרת שילוב הורמונים אלו היא להפחית עד יותר את הסיכון להיפוגליקמיה | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | חשוב לזכור - הלבלב המלאכותי - הווה ועתיד | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
<blockquote> | <blockquote> | ||
| − | |||
| − | |||
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| שורה 146: | שורה 150: | ||
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
גרסה אחרונה מ־19:28, 23 באוקטובר 2023
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר רועי אלדור | |
| שם הפרק | הלבלב המלאכותי - הווה ועתיד | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
איזון סוכר הדוק בסוכרת מסוג 1 מוריד תחלואה ותמותה מסיבוכי המחלה[1] אך מוגבל בשל אירועי היפוגליקמיה המסכנים את החולה באופן מיידי. לעיתים, אופיו הבלתי צפוי של הסוכר בדם והשינויים היומיים עדיין מהווים מחסום משמעותי להגעה ליעד האיזון. דרישות האינסולין משתנות בחולה בצורה משמעותית, ב-31 אחוזים בלילה ו-22 אחוזים ביום[2]. עם זאת, קיימות תנודות בדרישת האינסולין מיום ליום, העלולות לנוע משליש מהמינון הממוצע ועד פי שלושה ממנו ומובילות לצורך בתיקון מינון אינסולין במצבי היפרגליקמיה או בטיפול יתר המוביל להיפוגליקמיה[3][4][5]. מאז שנות ה-60 של המאה ה-20, כשהחל שימוש במד הסוכר הביתי[6], עיקר ההתקדמות בטיפול בסוכרת מסוג 1 נבעה מחידושים טכנולוגים סביב איזון סוכר הדם. משאבות אינסולין, שנכנסו לשימוש בשנות ה-70 של המאה ה-20, הפכו לאמצעי טיפולי נפוץ בסוכרת מסוג [7]1. המשאבות השתפרו במהלך השנים והן מכילות פונקציות נוספות כגון מחשבוני בולוס "חכם" (המחשב את מינון האינסולין שיש להזליף לפני ארוחות על סמך רמת סוכר הדם והערכת כמות הפחמימות בארוחה) ויכולת קישוריות למגוון תוכנות המנתחות את הנתונים שנאגרו במשאבה בכדי לזהות מאפייני איזון סוכר ולשפר את תוכנית הטיפול היומית[8]. בהמשך, בתחילת שנות ה-2000 הופיעו מדי הסוכר רציפים, שהפכו לאמינים ומדויקים יותר, פחות חודרניים ודורשים פחות התערבות מצד המטופל[9]. שילוב טכנולוגיות אלו בכדי לחוש את רמת סוכר הדם ובהתאם לשנות את מינון האינסולין המוזרק בכדי ליצור מערכת היזון חוזר סגורה, בדומה לפעולת הלבלב, נראה לראשונה אפשרי[10].
מערכות לבלב מלאכותי משתמשות במערכת היזון חוזר סגורה השואבת נתונים ממד סוכר רציף, ותוך שימוש באלגוריתם מובנה מעלה או מורידה את מינון האינסולין המוזלף. מטרת הטיפול בלבלב מלאכותי היא לאפשר איזון סוכר הדוק, ללא אירועי היפו/היפר גליקמיה, וללא העומס הטיפולי המוטל כרגע על כתפי המטופל (במערכות הקיימות, רוב ההחלטות לגבי מינון האינסולין מאושרות ומבוצעות על ידי המטופל)[11]. קיימות מספר מערכות לבלב מלאכותי הנמצאות בשימוש מסחרי ב-2021 (טבלה 1).
מד הסוכר הרציף
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניטור ערכי סוכר
מדי הסוכר הרציפים הקיימים משתמשים בטכנולוגיה זעיר פולשנית בכדי למדוד רמות סוכר באופן כמעט רציף בנוזל הבין תאי (אינטרסטיציאלי). מערכות אלו משתמשות באלקטרודה אמפרומטרית אנזימטית, המודדת את רמת הסוכר בנוזל האינטרסטיציאלי בעזרת זיהוי שינויים בזרם חשמלי הנגרמים מחימצון אנזימטי של סוכר למימן-פראוקסיד. בשיטה זו, רמת הסוכר נמדדת כל 1–5 דקות עד 14 ימים. רמת הדיוק של מדי הסוכר הרציף החדישים גבוה (Mean absolute relative deviation נמוך מ-10 אחוזים) אך קיים עיכוב פיזיולוגי של מספר דקות בין שינויי הסוכר בדם לשינויים הנמדדים בסוכר הבין תאי[9].
משאבת אינסולין
משאבות אינסולין כוללות מיכל אינסולין, סוללה ומנוע המחובר למערכת בקרה ממוחשבת המווסתת את קצב ההזלפה. במשאבות רבות קיים גם מחשבון בולוס. משאבות האינסולין משמשות גם כ"מוח" של הלבלב המלאכותי[8][12].
אלגוריתם בקרה
במרבית המחקרים שבדקו מערכות לבלב מלאכותי, נוסו שתי גישות עיקריות של אלגוריתם בקרה:
- בקרה מונחית אלגוריתם קלאסי של היזון חוזר פרופורציונולי-אינטגרלי-דריבטיבי (Proportional integral derivative)
- בקרה מונחת מודל (Model predictive control) המנסה לנבא את שינויי הסוכר וצרכי האינסולין בהתאם לערכים שנמדדו [13][14]
המודל הקלאסי מתאים את מינון האינסולין בהתאם לסטיית רמת הסוכר מיעד מטרה (המרכיב הפרופורציונלי/אינטגרלי) וקצב השינוי בסוכר הדם (המרכיב הדריבטיבי). המודל המנבא כולל התייחסות לקצב ספיגת האינסולין מהמאגר התת-עורי ופעילותו הממושכת על רמת סוכר הדם. מודלים חדישים יותר הנמצאים בשלבי פיתוח שונים כוללים מערכות של לימוד מכונה (Machine learning) בכדי לשפר את יכולת החיזוי של רמת סוכר הרם ומכאן לדייק את קצב הזלפת האינסולין[15][16]. מטרת האלגוריתם המשופר להביא למצב בו מטופלים לא יצטרכו לעדכן את המערכת בתחילת ארוחה או להעריך את כמות הפחממות שבה[17].
לבלב מלאכותי היברידי
מערכות לבלב סגורות היברידיות משלבות הזלפת אינסולין בזאלי במערכת סגורה עם מתן מינון פרנדיאלי (לפני ארוחות) באופן ידני[18]. החולה מעריך את כמות הפחמימות אותן יאכל ובעזרת פונקציית בולוס חכם מזליף אינסולין לפני ארוחות. קצב הזלפת האינסולין הבזאלי נקבע באופן אוטומטי על ידי המשאבה ומשתנה כל מספר דקות. בנוסף, כאשר המערכת חוזה אירוע של היפוגליקמיה היא משהה את הזלפת האינסולין הבזאלי. שיטה זו מפצה על זמן הספיגה האיטי יחסית של אינסולין המוזרק באופן תת-עורי לפני ארוחות[19] ומנסה לחקות את התהליך הפיזיולוגי של שחרור ראשוני מהיר של אינסולין בזמן אכילה.
מחקרים קליניים
מספר מחקרים קליניים מבוקרים בדקו שימוש במערכות לבלב מלאכותי. במחקר חד לילי שכלל 56 מתנדבים במסגרת "קייטנת סוכרת" נמצא שבהשוואה לשימוש קונבנציונלי במשאבת אינסולין, המשתמשים בלבלב מלאכותי חוו פחות אירועי היפוגליקמיה לילית למרות איזון סוכר הדוק ודומה[20]. במחקר נוסף שימוש לילי במערכת לבלב מלאכותי המורכב ממד סוכר רציף Dexcom G4 Platinum ומשאבת אינסולין של חברת טנדם, למשך 5–6 ימים בילדים ומתבגרים בקייטנת סוכרת, לא הוביל לשיפור בזמן השהייה בערכי סוכר מטרה אך הובילה לירידה משמעותית במשך הזמן בו היו המתנדבים בהיפוגליקמיה[21]. בניסוי ראשון של מערכת לבלב מלאכותי היברידי של מינימד בשמוש רציף - יום ולילה - במשך 6 ימים בקייטנת סוכרת לא נצפה שיפור במשך הזמן בערכי סוכר מטרה בהשוואה למערכת חצי אוטומטית המפסיקה הזלפת אינסולין במהלך אירועי היפוגליקמיה (Medtronic MiniMed 530G)[22]. במחקר רב מרכזי במסגרת מרפאתית, בו טופלו 18 מתנדבים במערכת לבלב מלאכותי (שילוב של חישן דקסקום ומשאבת טנדם) במשך 40 שעות נצפתה ירידה הן בסיכון והן בתדירות אירועי היפוגליקמיה. עם זאת, הטיפול במערכת ההיברידית היה כרוך בממוצע סוכר גבוה בכ-9 מיליגרם אחוז בהשוואה לטיפול קונבנציונלי במשאבה ומד סוכר רציף[23].
בעקבות הצלחתם היחסית של מחקרים קצרים אלו, בוצעו מחקרים ממושכים יותר בחולים שהשתמשו במערכת הלבלב המלאכותי בביתם במהלך חיי שגרה.
- מחקר ב-24 משתתפים שבוצע תוך שימוש במשאבות Medtronic paradigm Veo ומדי סוכר Medtronic Enlite בהובלת יחידת הסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח תקווה, נמצא ששימוש במערכת לבלב מלאכותי למשך 6 שבועות בשעות הלילה הוביל לירידה בזמן בו שהו החולים בהיפוגליקמיה לילית, עלייה בזמן שהייה בערכי סוכר מטרה, ירידה של 50 אחוזים בזמן שהייה בערכי סוכר מעל 240 מיליגרם/דציליטר וירידה במינון האינסולין[24]
- במחקר שכלל 17 חולים מבוגרים נמצא ששימוש בן 8 ימים (יום באשפוז ו-7 ימים בבית) במערכת לבלב מלאכותי היברידי (החולה מחליט על מתן בולוס אינסולין לפני ארוחות על סמך חישוב פחממות ותוך שימוש במחשבון בולוס) הוביל לשיפור משמעותי בזמן השהייה בערכי סוכר מטרה הן ביום והן בלילה וירידה בממוצע הסוכר ללא עלייה בהיפוגליקמיה בהשוואה למשאבת אינסולין ומד סוכר רציף[25]
- מחקר במערכת לבלב מלאכותי בשימוש לילי בלבד למשך חודשיים הדגים שיפור של 8.6 אחוזים במשך הזמן בערכי סוכר מטרה וירידה במשך הזמן בהיפוגליקמיה. בנוסף רמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c) ירד בצורה משמעותית[26]
- מחקר במערכת לבלב מלאכותי היברידי לאורך כל שעות היממה למשך 3 חודשים כלל 33 חולים מבוגרים שהשתמשו בו. שימוש בלבלב המלאכותי היה כרוך בשיפור משמעותי של 11 אחוזים בשהייה בערכי סוכר מטרה וירידה משמעותית של 0.3 אחוזים בהמוגלובין מסוכרר. השטח מתחת לעקומת הסוכר בערכים נמוכים מ-63 מיליגרם/דציליטר (מדד לעומס ההיפוגליקמי) ירד ב-39 אחוזים. השיפור באיזון הסוכר הושג ללא עלייה במינון האינסולין היומי (נצפתה עלייה במינון האינסולין הבזאלי וירידה במינון האינסולין שניתן לפני ארוחות)[27]. במקביל למחקרים אלו נצפה במחקרים שונים שיפור משמעותי במדדי איכות חיים, עם ירידה בפחד מהיפוגליקמיה[28]
- מחקר נוסף היה מחקר רב מרכזי, בינלאומי, שכלל שימוש במערכת לבלב מלאכותי היברידי (משאבת 640G, מד סוכר 3-Eniite, ואלגוריתם מוכוון מודל מנבא שהוטמע כאפליקציה בטלפון חכם מסוג 54 Galaxy - אפליקציה CamAPS FX), למשך 3 חודשים בבני 6 ומעלה[29]. המחקר כלל 46 משתתפים בקבוצת ההתערבות ו-40 בקבוצת הביקורת. אחוז הזמן ביעד הסוכר - (בין 70–180 מיליגרם אחוז) היה גבוה בצורה משמעותית לעומת קבוצת הביקורת (65 אחוזים לעומת 54 אחוזים) וה-A1c ירד מ-8.3 אחוזים ל-7.4 אחוזים (לעומת ירידה מ-8.2 אחוזים ל-7.7 אחוזים בביקורת). הזמן בערכים מתחת ל-70 מיליגרם אחוז ומעל 180 מיליגרם אחוז היה משמעותית קצר יותר בקבוצת הטיפול
- מחקרים קטנים נוספים בוצעו במטופלים מאושפזים, ילדים צעירים ובנשים בהיריון[30][31][32]
- מחקר במערכת הלבלב המלאכותי ההיברידי Medtronic 670G - ב-30 מתבגרים ו-94 מבוגרים עם סוכרת מסוג 1 למשך 3 חודשים הדגים עלייה של 7-5 אחוזים בשהייה בערכי גלוקוז בין 70–180 מיליגרם אחוז עם ירידה בהיפוגליקמיה[33]
- מחקר במערכת לבלב מלאכותי היברידי דור 2 - Medtronic 780G, המספקת "בולוס תיקון" מעבר להתאמת קצב הזלפת האינסולין הבזאלי, הושוותה במחקר למערכת Medtronic 670G, השימוש באלגוריתם המתקדם יותר היה כרוך בשהייה ארוכה יותר בערכי סוכר בין 70 ל-180 מיליגרם אחוז ללא עלייה בהיפוגליקמיה[34]. מערכת זו אושרה לשימוש בארץ ואף זמינה בחלק מקופות החולים
- מחקר שנמשך כ-6 חודשים ב-168 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 תוך שימוש במערכת Tandem Controi-iQ (המשלבת משאבת אינסולין t:slimX2 עם מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6) הדגים עלייה של 10 אחוזים בזמן השהייה בערכי סוכר בין 70–180 מיליגרם אחוז, שיפור ב-HbA1c וירידה בהיפוגליקמיה בהשוואה לשימוש במשאבה ומד סוכר רציף בלבד[35]
לבלב מלאכותי בי-הורמונלי - הלבלב ה"ביוני"
בכדי להפחית עד יותר את הסיכון להיפוגליקמיה, מערכת לבלב "ביוני" משלבת משאבה אינסולין עם משאבת גלוקגון. בזמן (או בכדי למנוע) היפוגליקמיה, בנוסף להשהיית הזלפת האינסולין, מזריקה מערכת זו גלוקגון המעלה במהירות את רמת סוכר הדם, בדומה לתגובה הפיזיולוגית להיפוגליקמיה[36]. שילוב הורמונים זה מאפשר לטפל באינסולין בצורה אגרסיבית יותר מחד ומניעת אירועי היפוגליקמיה מאידך. המערכות הבי-הורמונליות עדיין בפיתוח קליני - טרם אושר לשימוש תכשיר גלוקגון היציב בתמיסה למספר ימים ולכן בשלב זה, במחקרים קליניים, החולים צריכים להחליף אה הגלוקגון כל 24 שעות. בנוסף, אין עדיין מידע לגבי בטיחות השימוש בגלוקגון לאורך זמן והשפעתו בשימוש כרוני. מערכת בי-הורמונלית נוסתה במשך 5 ימים בכ-20 מבוגרים שבצעו פעילות שגרתית במהלך היום אך שהו במלון תחת השגחה בלילה. רמת סוכר הדם הממוצע ירדה במהלך הטיפול בצורה משמעותיה והזמן בו שהו החולים בערכי סוכר מטרה עלה בצורה משמעותית בהשוואה לטיפול קונבנציונלי. בנוסף הייתה ירידה משמעותית בזמן בו שהו החולים בהיפוגליקמיה. המערכת סיפקה בממוצע 0.8 מיליגרם גלוקגון ביממה[37]. מחקר נוסף בו נבדקה מערכת דומה בילדים בני 6–11 במשך 5 ימים בקיטנת סוכרת הראה גם כן ירידה משמעותית בסוכר הממוצע בדם וירידה בזמן בו שהו בהיפוגליקמיה. המערכת הבי-הורמונלית הורידה אך לא מנעה את הצורך באכילת פחמימות בכדי למנוע או לטפל באירועי היפוגליקמיה[38]. המערכת נוסתה כלבלב מלאכותי מלא (ללא ספירת פחמימות לפני ארוחות) גם במסגרת ביתית וללא הגבלת פעילות/אוכל למשך 11 ימים ב-43 מטופלים במחקר CROSSOVER. ממוצע הסוכר בשימוש במשאבה ביהורמונלית היה משמעותית נמוך יותר (140 מיליגרם אחוז לעומת 162 מיליגרם אחוז בביקורת) ומשך הזמן בערכים נמוכים מ-70 מיליגרם אחוז לליטר היה 0.6 אחוזים לעומת 1.9 אחוזים בביקורת. בזמן השימוש במערכת הבי-הורמונלית מטופלים חוו יותר בחילה לעומת הביקורת[39].
קיימות בפיתוח קליני בשלבים שונים מערכות בי-הורמונליות נוספות במטרה לשפר את איזון סוכר הדם. גישה נוספת היא גישה הבאה לדכא את ההיפרגלוקגונמיה היחסית הקיימת בחולי סוכרת לאחר ארוחות, בעזרת הורמונים שונים כגון GLP-1A (Pramlintide) בשילוב עם מערכות לבלב מלאכותי[40].
מערכת ה-LOOP ויוזמות מטופלים אחרות
במקביל לפיתוח בחברות התרופות, קיימות מספר יוזמות של מטופלים שחברו יחדיו ופתחו מערכות לבלב מלאכותי היברידי - DiYAPS (Do-it-Yourself Artificial Pancreas System). מערכות אלו מנצלות משאבות אינסולין אליהן פרצו המטופלים בכדי לשלוט בהן במגוון טכנולוגיות (כולל גלי רדיו ו-BLUETOOTH). בין האפשרויות הקיימות, מערכת LOOP היא הנפוצה ופועלת בצורה דומה מאוד למערכת המסחריות תוך שילוב בין משאבת Medtronic Paradigm X22/X23 מדגמים שונים לסנסור של דקסקום ומתאם הנקרא Riley Link[41]. מפתחי LOOP הצליחו לכלול משאבות נוספות ומדי סוכר נוספים במערכת כולל משאבת ה-omnipod ומד סוכר ה-LIBRE וכן לעקוף את הצורך בשימוש ב-Riley link. מערכות אלו אינן מאושרות על ידי אף רשות תרופות בעולם וקיים סיכון פוטנציאלי בטיחותי למטופל וסיכון לאבטחת מידע בשימוש בהן. בתחילת 2021 הגישה חברת Tidepool (חברה אמריקאית שלא למטרות רווח שהוקמה לצורך כך) ל-FDA (Food and Drug Administration) בקשה לאישור רגולטורי של האלגוריתם של ה-LOOP. חברת Tidepool עובדת בשיתוף פעולה ונתמכת על ידי הממשל האמריקאי וחברות רבות העוסקות בפיתוח מערכות לבלב מלאכותי בכדי להגיע לאינטגרציה וסטנדרטיזציה של כל המערכות הקיימות.
סיכום
התוצאות החיוביות שפורסמו, יחד עם גישה רגולטורית אוהדת ותמיכה כלכלית משמעותית ממערכות בריאות ואיגודים שונים ברחבי העולם, מובילות לכך שחברות רבות עוסקות בפיתוח מואץ של מערכות לבלב מלאכותי (טבלה 1). בתאריך 28.9.2016 אישרה רשות התרופות האמריקאית (ה-FDA) את מערכת הלבלב האוטומטי ההיבירידי הראשונה לשימוש ביתי-מערכת ה-G670 של חברת Minimed[42]. כמפורט בטבלה 1, מערכות נוספות אושרו ויאושרו. התקדמויות טכנולוגיות בתחום חישת רמת הסוכר (כולל משך שימוש ארוך יותר, חיישנים קטנים יותר או מושתלים והעדר צורך בכיול), אלגוריתמים משופרים תוך שימוש בבינה מלאכותית ופיתוח משאבות משופרות ותכשירי אינסולין תת-עוריים בעלי פרופיל ספיגה מהיר ומדויק יותר מאלו הקיימים, ישפרו בצורה משמעותית את יעילות ודיוק הלבלב המלאכותי. קרב ובא היום בו חולי סוכרת מסוג 1 יוכלו להתחבר ללבלב המלאכותי, לשפר את איזון הסוכר, להוריד את הסיכון לאירועי היפוגליקמיה ואולי סוף סוף לישון בשקט.
| מוצר | תאור המוצר | רכיבים |
| פיתוח במסגרת מסחרית | ||
| Medtronic MiniMed 670G | משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר. יעד איזון גלוקוז קבוע (120 מיליגרם אחוז) הושקה בישראל ב-2019 | מד סוכר רציף מסוג 3 Guardian משאבת אינסולין מסוג Medtronic 670G |
| Medtronic MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop (AHCL) | משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. יעד איזון גלוקוז משתנה. הושקה בישראל ב-2021 | מד סוכר רציף מסוג 3 Guardian
מד סוכר רציף מסוג Zeus משאבת אינסולין מסוג Medtronic 780G |
| Control-IQ (Tandem/
Dexcom) |
משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. אינה זמינה בישראל | מד סונר רציף מסוג Dexcom G6 משאבת אינסולין מסוג Tandem t:slim X2 טלפון חכם עליו מותקנת האפליקציה |
| Diabeloop hybrid closed- loop system | משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר ומסוגלת להוסיף בולוס תיקון. טרם הושקה לשימוש | מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6
משאבת אינסולין Kaleido או משאבת אינסולין Accu-Chek Insights של Roche. רכיב בקרה עליו מותקן האלגוריתם |
| Omnipod 5 (Horizon)- Insulet | משאבת אינסולין המתאימה את קצב ההזלפה הבזאלי לפי רמות הסוכר. יעז איזון הגלוקוז משתנה (בין 150-110 מיליגרם אחוז). לקראת השקה ב-2022-2021 | מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6
מד סוכר רציף מסוג 2 Freestyle Libre משאבת Omnipod (פלטפורמת משאבת ה-DASH) |
| פיתוח במסגרת אקדמית שלא למטרות רווח | ||
| אלגוריתם אוניברסיטת
קיימברידג' CamAPSFX |
אפליקציה לטלפון חכם שפותחה באוניברסיטת קיימברידג׳ | מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6
משאבת אינסולין מסוג Dana-RS, Dana-i |
| LOOP
Do-it-yourself artificial pancreas system (DIYAPS) |
מערכת שמפותחת על ידי מטופלים (עשה זאת בעצמך) וזמינה לכל. נמצאת כעת בהליכים של הכרה על ידי ה-FDA בשיתוף עם חברת Tidepool שהוקמה לצורך כך | מד סוכר רציף מסוג Dexcom G6 מד סוכר רציף מסוג 2 Freestyle Libre
Omnipod משאבת Accucheck משאבת Medtronic Paradigm X22 /X23 משאבת Riley Link מחבר |
חשוב לזכור - הלבלב המלאכותי - הווה ועתיד
- הלבלב המלאכותי הוא מערכת סגורה למתן אינסולין המורכבת ממד סוכר רציף המזין מידע לאלנוריתם טיפולי, שמורה למשאבת אינסולין לשנות את קצב הזלפת האינסולין
- הלבלב המלאכותי עונה על הצורך הקליני בשיפור איזון הסוכר, תוך הקטנת הסיכון להיפוגליקמיה והנטל הרב המוטל על כתפי המטופל הסובל מסוכרת מסוג 1
- דרישות האינסולין בסוכרת מסוג 1 משתנות לאורך היום ובין יום ליום ולעיתים מניעות עד פי שלושה או שליש מהממוצע היומי
- לבלב מלאכותי "ביוני" כולל משאבת אינסולין ומשאבת גלוקגון. מטרת שילוב הורמונים אלו היא להפחית עד יותר את הסיכון להיפוגליקמיה
ביבליוגרפיה
- ↑ Nathan, D.M., etal., Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005.353(25): p. 264353
- ↑ Ruan, Y., et al., Variability of Insulin Requirements Over 12 Weeks of Closed-Loop Insulin Delivery in Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 2016.39(5): p. 830-2
- ↑ Bally, L., etal., Metabolic and hormonal response to intermittent high-intensity and continuous moderate intensity exercise in individuals with type 1 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia, 2016.59(4): p. 776-84
- ↑ Bell, K.J., et al., Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 2015.38(6): p. 1008-15
- ↑ Brown, S.A., et al., Fluctuations of Hyperglycemia and Insulin Sensitivity Are Linked to Menstrual Cycle Phases in Women With T1D. J Diabetes Sci Technol, 2015. 9(6): p. 1192-9
- ↑ Clarke, S.F. and J.R. Foster, A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci, 2012.69(2): p. 83-93
- ↑ Pickup, J.C., et al., Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. Br Med J, 1978. 1(6107): p. 204-7
- ↑ 8.0 8.1 Pickup, J.C., Management of diabetes mellitus: is the pump mightier than the pen? Nat Rev Endocrinol, 2012.8(7): p. 425-33
- ↑ 9.0 9.1 Rodbard, D., Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technol Ther, 2016.18 Suppl 2: p. S23-213
- ↑ Thabit, H. and R. Hovorka, Coming of age: the artificial pancreas for type 1 diabetes. Diabetologia, 2016.59(9): p. 1795-805
- ↑ Barnard, K.D., et al., Future artificial pancreas technology for type 1 diabetes: what do users want? Diabetes Technol Ther, 2015.17(5): p. 311-5
- ↑ Zhong, A., et al., Effectiveness of Automated Insulin Management Features of the MiniMed(R) 640G Sensor-Augmented Insulin Pump. Diabetes Technol Ther, 2016.18(10): p. 657-663
- ↑ Hovorka, R" et al., Nonlinear model predictive control of glucose concentration in subjects with type 1 diabetes. Physiol Meas, 2004.25(4): p. 905-20
- ↑ Steil, G.M., et al., Feasibility of automating insulin delivery for the treatment of type 1 diabetes. Diabetes, 2006. 55(12): p. 3344-50
- ↑ Georga, E.I., et al., Online prediction of glucose concentration in type 1 diabetes using extreme learning machines. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2015.2015: p. 3262-5
- ↑ Marcus, Y., et al., Improving blood glucose level predictability using machine learning. Diabetes Metab Res Rev, 2020. 36(8): p. e3348
- ↑ Song, L., et al., Glucose outcomes of a learning-type artificial pancreas with an unannounced meal in type 1 diabetes. Com- put Methods Programs Biomed, 2020.191: p. 105416
- ↑ Weinzimer, S.A., et al., Fully automated closed-loop insulin delivery versus semiautomated hybrid control in pediatric patients with type 1 diabetes using an artificial pancreas. Diabetes Care, 2008. 31(5): p. 934-9
- ↑ Haidar, A., et al., Pharmacokinetics of insulin aspart in pump-treated subjects with type 1 diabetes: reproducibility and effect of age, weight, and duration of diabetes. Diabetes Care, 2013. 36(10): p. e173-4
- ↑ Phillip, M., et al., Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med, 2013.368(9): p. 824-33
- ↑ Ly, T.T., et al., Overnight glucose control with an automated, unified safety system in children and adolescents with type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Care, 2014. 37(8): p. 2310-6
- ↑ Ly, T.T., et al., Day and Night Closed-Loop Control Using the Integrated Medtronic Hybrid Closed-Loop System in Type 1 Diabetes at Diabetes Camp. Diabetes Care, 2015.38(7): p. 1205-11
- ↑ Kovatchev, B.P., et al., Safety of outpatient closed-loop control: first randomized crossover trials of a wearable artificial pancreas. Diabetes Care, 2014. 37(7): p. 1789-96
- ↑ Nimri, R., et al., MD-Logic overnight control for 6 weeks of home use in patients with type 1 diabetes: randomized crossover trial. Diabetes Care, 2014,37(11): p. 3025-32
- ↑ Leelarathna, L., et al., Day and night home closed-loop insulin delivery in adults with type 1 diabetes: three-center random- ized crossover study. Diabetes Care, 2014.37(7): p. 1931 -7
- ↑ Kropff, J., et al., 2 month evening and night closed-loop glucose control in patients with type 1 diabetes under free-living conditions: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015.3(12): p. 939-47
- ↑ Thabit, H., et al.. Home Use of an Artificial Beta Cell in Type 1 Diabetes. N Engl J Med, 2015.373(22): p. 2129-40
- ↑ Ziegler, C., et al., Reduced Worries of Hypoglycaemia, High Satisfaction, and increased Perceived Ease of Use after Experi- encing Four Nights of MD-Logic Artificial Pancreas at Home (DREAM4). J Diabetes Res, 2015. 2015: p. 590308
- ↑ Tauschmann, M., et al., Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial. Lancet, 2018. 392(10155): p. 1321-1329
- ↑ Tauschmann, M., et al., Home Use of Day-and-Night Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery in Very Young Children: A Multi- center, 3-Week, Randomized Trial. Diabetes Care, 2019.42(4): p. 594-600
- ↑ Boughton, C.K., et al., Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-la- bel, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019. 7(5): p. 368-377
- ↑ Stewart, Z.A., et al., Day-and-Night Closed-Loop Insulin Delivery in a Broad Population of Pregnant Women With Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled Crossover Trial. Diabetes Care, 2018.41(7): p. 1391-1399
- ↑ Garg, S.K., et al., Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther, 2017.19(3): p. 155-163
- ↑ Bergenstal, R.M., et al., A comparison of two hybrid closed-loop systems in adolescents and young adults with type 1 diabetes (FLAIR): a multicentre, randomised, crossover trial. Lancet, 2021.397(10270): p. 208-219
- ↑ Brown, S.A., et al., Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med, 2019. 381(18): p. 1707-1717
- ↑ Bakhtiani, P.A., et aL, A review of artificial pancreas technologies with an emphasis on bi-hormonal therapy. Diabetes Obes Metab, 2013.15(12): p. 1065-70
- ↑ Russell, S.J.,et aL, Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2014.371(4): p. 313-25
- ↑ Russell, S.J., et aL, Day and night glycaemic control with a bionic pancreas versus conventional insulin pump therapy in preadolescent children with type 1 diabetes: a randomised crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016.4(3): p. 233-43
- ↑ El-Khatib, F.H., et aL, Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial. Lancet, 2017.389(10067): p. 369-380
- ↑ Renukuntla, V.S., et aL, Role of glucagon-like peptide-1 analogue versus amylin as an adjuvant therapy in type 1 diabetes in a closed loop setting with ePID algorithm. J Diabetes Sci Technol, 2014.8(5): p. 1011 -7
- ↑ https://loopkit.github.io loopdocs/
- ↑ Kropff, J. and J.H. DeVries, Continuous Glucose Monitoring, Future Products, and Update on Worldwide Artificial Pancreas Projects. Diabetes Technol Ther, 2016. 18 Suppl 2:p. S253-63
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רועי אלדור, מנהל היחידה לסוכרת, המכון לאנדוקרינולוניה, מטבוליזם ולחץ דם, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי