המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #5.5: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר אורית אטינגר ברק
שם הפרק	סוכרת וחלל הפה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בריאות השן וחלל הפה, סוכרת

ראו גם – סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications

טיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. מחלת הסוכרת מתבטאת בחלל הפה, משפיעה על הטיפול ברקמות הפה השונות (חניכיים, שיניים וריריות חלל הפה) ובכך פוגעת באיכות חייו של חולה הסוכרת, ומאידך מחלות חלל הפה עלולות לפגוע ביכולת לשמור על בקרה מטבולית נאותה. טיפול במחלות חלל הפה במתרפא סוכרתי משפר את בריאות הפה, את בריאותו הכללית, ואת מצב רוחו של המטופל. לכן, חשוב לוודא שהצוות הרפואי המטפל בחולה הסוכרת מודע לחשיבות השמירה על בריאות חלל הפה. הדבר כרוך בתכנון ובטיפול מקיפים המחייבים שתוף פעולה בק הצוות הרפואי לצוות הדנטלי, במטרה לשפר את הטיפול במחלה ואת איכות חייו של המתרפא. הטיפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. לכן הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי והעלאת המודעות של המטופל לנושא הכרחיות לשיפור הטיפול במתרפא ולשיפור לא רק בבריאות חלל הפה, אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.

מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה והשפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימות.

המחלות העיקריות בחלל הפה הנקשרות עם סוכרת כוללות:

• מחלת חניכיים
• עששת צווארית
• מחלות ריריות הפה ובעיקר Lichen Planus, לשון מחורצת וכיבים טראומטיים
• תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
• זיהומים בזני הפטריה Candida
• פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
• שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
• פגיעה בבקיעת השיניים
• Benign parotid hypertrophy
• עיכוב בריפוי פצע ובהחלמה וזיהומים לאחר עקירה ופעולות כירורגיות

מחלות זיהומיות ומחלות הקשורות למערכת החיסון

מחלת החניכיים

מחלות החניכיים כוללות קבוצת מחלות חיידקיות דלקתית (Gingival and Periodontal diseases) הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. מחלת החניכיים מוכרת כ״סיבוך השישי" של סוכרת, בנוסף לחמשת הסיבוכים הקלאסיים. הסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ויתרה מכך, גם מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה. אבחון מוקדם יאפשר טיפול יעיל יותר ועשוי למנוע את התקדמות מחלת החניכיים והשפעתה על האיזון הגליקמי במקביל. לכן חשוב להפנות לפריודונט (מומחה לחניכיים) לשם אבחון והחלטה על הטיפול בהתאם.

במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (העצם המקיפה את שורש השן עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמה חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא, בשלב זה, באודם ותפיחות של החניכיים וברגישות מוגברת לדימום במגע קל (כולל בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר, למעשה, "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירה סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי מאבדת השן מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.

מחלת החניכיים על סוגיה חינה מחלה שכיחה ביותר. בארצות הברית מוערך כי לפחות 50 אחוזים מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי 1 וכ-40 אחוזים מהאוכלוסיה סובלים ממחלת חניכיים בינונית-חמורה המערבת אובדן תמיכה גרמית סביב השן, יציבות המשנן ואובדן שיניים 2.

הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות ומחקרים אפידמולוגים מצביעים על סיכון של פי 3 של חולי סוכרת לפתח מחלת חניכיים מתקדמת 3. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים, וישנם מחקרים שלא מבחינים בין המצבים כלל בהקשר שלהם למחלת החניכיים. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר 4. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר 5.

הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילות לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.

מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.

במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הינם IL-1, IL-6, TNF-a המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית ובמקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין 6. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי וברמות HbA1c בעקבות הטיפול במחלת החניכיים 7. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל או כחלק מהטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא ערבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת בעקבות טיפול במחלת החניכיים 8. נושא הצורך בשילוב אנטיביוטיקה עם טיפול החניכיים יורחב בסעיף "הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת".

עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית 9. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית, היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים 10. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית 11, לנפרופתיה גלויה (Overt) ול-End stage renal disease 12 גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים המשותפים למחלות. ממחקרי סקירה שיטתית (Systematic review) עולה, שטיפול לא כירורגי פריודונטלי הכולל/שאינו כולל תוספת אנטיביוטיקה הוביל להורדה ממוצעת של ערכי HbA1c של 0.4 אחוזים לאחר 4-3 חודשים (יחסית ללא מטופלים) 13,14. כל ירידה של 1 אחוז ב-HbA1c מובילה לירידה של 35 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים של סוכרת. ירידה שכזו עשויה להוריד את הסיכון במוות הקשור בסוכרת ב-21 אחוזים 15 נתונים אלו מדגישים את חשיבות השמירה על בריאות החניכיים והטיפול בהן.

עששת

מחלת העששת הינה מחלה זיהומית כרונית שכיחה, שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן. ללא טיפול, עששת עלולה להוביל לכאב, זיהום ואובדן שיניים עד לחוסר שיניים מוחלט. המחלה נגרמה על ידי חיידקים שנמצאים ברובד המצטבר על פני השיניים, ומפרקים את הסוכרים מהמזון לחומצות הגורמות לפגיעה בחומר השן. בשלב ראשון התהליך הפיך, אולם כאשר תכיפות ומשך התקפות החומצה עולות על יכולת הגוף לבנות מחדש את זגוגית השן (אמאיל) נוצר הפגם העששתי. עששת מושפעת מאופי התזונה, צריכת סוכרים ומזונות חומציים המעודדים יצירת PH חומצי בחלל הפה וברובד החיידקי וגורמים לעששת. העששת פוגעת באיכות חייו של המטופל ובתזונתו ואף עלולה להשפיע על ידי כך על האיזון הגליקמי. מחלת החניכיים ויובש הפה המתבטאים אצל חולי סוכרת חושפים את המטופלים להתפתחות עששת, ואכן שיעור עששת שורשית המופיעה על שורשי שן חשופים גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים. נראה ששיעור העששת הכותרתית נמצא ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים 16, אולם הספרות בנושא חלוקה. כיוון שהעששת הינה מחלה זיהומית, בדומה למחלה הפריודונטלית, היא ניתנת למניעה וקיימת חשיבות לאבחון המוקדם. לכן, חשוב להפנות את המתרפא לרופא השיניים או למומחה לרפואת הפה לבדיקה ולאבחון מתאימים לנוכחות עששת גם בהעדר תלונות בנושא ולטיפול מתאים, שיכול אף להיות מניעתי, בהתאם למצב.

נגעים ומחלות בריריות חלל הפה

סוכרת קשורה להתפתחות נגעים ברקמות חלל הפה הרכות. למרות שקיים חוסר אחידות בדיווח נגעים אלו 15, קיימים דיווחים לשכיחות גבוהה יותר של לשון מחורצת, פיברומה כתוצאה מגירוי, כיבים טראומטים, Lichen Planus ואפטות נשנות 17,18,19.

הנגעים יכולים להיות קשורים לדיכוי חיסון כרוני, עיכוב בריפוי ו/או מיעוט בהפרשת הרוק. במקרים אלו חשוב לתאם בין הרופאים המטפלים לרופאי השיניים והמומחים המתאימים ברפואת הפה.

קנדידיאזיס בחלל הפה

זיהומים פטרייתיים בחלל הפה ובעיקר קנדידיאסיס (בזני Candida albican) מופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בחולי סוכרת 10.

ישנה חשיבות לאבחון מוקדם, כיוון שאבחון זיהומי קנדידה בעודם שטחיים מאפשר במרבית המקרים טיפול מקומי. במקרה בו קיים חשש לזיהום פטרייתי, חשוב להפנות למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם 21. דיכוי מערכת החיסון ומיעוט רוק תורמים להתפתחות הקנדידיאסיס בחלל הפה אצל חולי הסוכרת.

התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם בדרך כלל "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות יסבלו במקרים רבים מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, ולכן יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.

אבחון: קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת במרבית המקרים בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת על ידי מגרד לשון.

טיפול: במקרים של קנדידיאסיס קלה, מומלץ טיפול מקומי, שיכלול בדרך כלל לכסניות 22,23. במקרים של קנדידיאסיס חמורה או מחלות נשנות, יתכן טיפול מקומי משולב עם סיסטמי 24,25. הטיפול עצמו יקבע בהתאם למצב הסיסטמי ואופי הקנדידיאסיס על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

השפעות נוירופתיה בחלל הפה - Burning mouth syndrome

תלונה שכיחה אצל חולי סוכרת הינה צריבה בחלל הפה. Burning mouth syndrome הינו מצב המאופיין בתחושת צריבה בפה ובעיקר במוקוזה האורלית, ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הטיפול בתסמונת הפה השורף כולל שיתוף פעולה רב תחומי, לשיפור איכות חייו של המטופל.

הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.

הטיפול ב-Burning mouth syndrome: הטיפול מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה, ובדרך כלל כולל טיפול תומך להקלה על התסמינים. Tricyclic antidepressants (Clonazepam או Gabapentin) עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטה. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו 26,27. הטיפול בקנבינואידים הוצע גם הוא להקלה על התסמינים בהיותו אנלגטי (לסקירה בנושא) 28. אין הנחיות ברורות לטיפול במקרים של Burning mouth syndrome, והטיפול יקבע בהתאם למצב על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

פגיעה בחוש הטעם

חוש הטעם יכול להיות מושפע מנוירופתיה. פגיעה תחושתית שכזו עלולה לפגוע ביכולת לשמור על דיאטה מאוזנת ובכך להשפיע על הבקרה הגליקמית. פגיעה בחוש הטעם עלולה להוביל גם להשמנת יתר (Obesity) אצל חולי הסוכרת 29.

בעיות הקשורות בפגיעה בתפקוד הרוק

תפקוד רוק תקין הכרחי לשמירה על בריאות הפה והבריאות הכללית 30. הרוק חשוב ללעיסה, בליעה, עיכול, טעם, דיבור ולשלמות ותפקוד רקמות הפה.

תחושת יובש ו-Xerostomia

Xerostomia הינה מצב של יובש קיצוני בחלל הפה. תחושת היובש הינה סובייקטיבית, ולכן הכרחית גישה כללית על מנת לאתר את מקור הבעיה והאם מדובר בפגיעה בתפקוד בלוטות הרוק. תחושת היובש יכולה לנבוע מתחושת צמא (שהינה תופעה ידועה אצל חולי סוכרת), מפגיעה תחושתית, מהתייבשות או מחוסר מספק בנוזלים, ממיעוט רוק או מפגיעה בהרכב הרוק. Benign Parotis Hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים וקשורה במקרים רבים למיעוט רוק ויובש קיצוני. מגוון תרופות פוגע גם הוא בהפרשת הרוק (כמות והרכב) כתופעת לוואי. יובש בחלל הפה פוגע לא רק באיכות חיי המטופל, אלא גם מעלה את הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.

הטיפול בתחושת היובש וב-Xerostomia הינו תומך ונועד להקל על התסמינים, לשמור על שלמות ריריות חלל הפה ולשפר את תפקוד הרוק. אם התופעה קשורה בטיפול תרופתי יש לשקול שינויים בסוג הטיפול הניתן או באופן הנטילה. במקביל יש להנחות את המטופלים להמנע ממזון יבש, חומצי וחריף, צריכת משקאות אלכוהוליים ומעישון. גומי לעיסה ללא סוכר ולכסניות מעודדים הפרשת רוק ועשויים להקל על תחושת היובש, ובמקביל קיימים נוזלי שטיפת יעודיים (ללא אלכוהול) להקלה על התסמינים הקשורים ביובש. יש דיווחים על תועלת של תחליפי רוק הפעילים חיסונית בהורדת תחלואה בחלל הפה אצל חולי סוכרת 31.

תחושת היובש, בין אם אובייקטיבית ונובעת ממיעוט רוק או הרכבו ובין אם סובייקטיבית, פוגעת באיכות חיי המתרפא ובבריאות חלל הפה. לכן יש חשיבות רבה לשיתוף פעולה בין הצוות המטפל בסוכרת לבין רופא השיניים, ובהתאם לצורך, גם בין תחומי ההתמחויות הרלוונטיות ברפואת שיניים (פריודונט, מומחה לרפואת הפה וכדומה).

שתלים דנטליים בחולי סוכרת

כפי שתואר, מחלת הסוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך גורמת ליותר אובדן שיניים בחולים. ההשפעה המצטברת משמעותית בעיקר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחת התופעות הנלוות לסוכרת עלולה להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת 32. השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה כשלעצמה להוביל לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית 16. קיימת, על כן, חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.

שתלים דנטלים הינם ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב השני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית בלבד לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית ובגורמים נוספים. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (שהינו רופא שיניים מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסתות) לבין הרופא המטפל, האחראי על איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.

הצורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לביצוע שתלים דנטלים אצל חולי סוכרת אינו ברור, ונתון להחלטת הצוות הרפואי והרופא המטפל בהתאם למצב האיזון של המטופל ורגישותו לזיהום. אנטיביוטיקה לא ניתנת כשיגרה במקביל לביצוע שתלים דנטלים, למעט מקרים מסויימים הכוללים בעיקר תוספות עצם וחומרים זרים.

הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת

תכנון הטיפול בחלל הפה אצל חולה הסוכרת דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים ברפואת שיניים כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, זיהום פטרייתי) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה טובה הכוללת צחצוח נכון ושימוש באביזרים נוספים בין-שיניים, הכוללים בדרך כלל חוט, קיסם או מברשת בין-שינית בהתאם למצב ולהנחיות רופא השיניים המטפל ו/או השיננית מאפשרת טיפול יעיל במחלות ומקטינה את הסיכון לחזרתן. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. עקב הסיכון המוגבר וחשיבות האבחון המוקדם, יש לערוך בדיקה מקיפה לחלל הפה לכל מתרפא סוכרתי. בדיקה זו תיערך על ידי רופא השיניים או על-ידי מומחה ברפואת הפה, שיפנו למומחים המתאימים, בהתאם לצורך. כיוון שהמודעות לתחלואת חלל הפה הקשורה למחלת הסוכרת בדרך כלל נמוכה ביותר 33, יש חשיבות גבוהה לבדיקת חלל הפה לכל מתרפא סוכרתי, גם אם לא מתלונן על תחלואה כלשהי בחלל הפה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נכון וטיפול מקצועי, ולכן במקביל לבדיקת חלל הפה מומלץ לערוך בדיקה מקיפה לחניכיים על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט). הטיפול במחלת החניכיים עשוי למנוע את התקדמות המחלה ואובדן שיניים ואף תורם לשיפור הבקרה הגליקמית והסוכרת, ולאיכות חייו של המטופל 34.

הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. לשם כך, מבוצעים סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול הינו, כאמור, שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים ובתלות בריפוי לאחר הטיפול הראשוני, קיים צורך בהתערבות נוספת, במרבית המקרים כירורגית, לאחר הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בדרך כלל מדי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.

נוזלי שטיפה אינם מומלצים כשיגרה בטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן רק במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. חשוב לציין כי שטיפת פה אינה מהווה כלל טיפול במחלת החניכיים, גם אם היא מביאה להקלה בתסמיני המחלה.

במקרה של מחלת חניכיים אצל מתרפא בריא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. אצל חולה סוכרתי, הספרות חלוקה אם ישנה תועלת נוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל לטיפול הפריודונטלי.

לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למנוע זיהום סיסטמי בביצוע טיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת. ההחלטה תתקבל על ידי הרופא המטפל בסוכרת בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה הצפויה של המתרפא לזיהום. במקרה של סוכרת מאוזנת, אין צורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לטיפול בחלל הפה, למעט מקרים יהודיים בהם האנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול בפתולוגיה עצמה בחלל הפה

סכימה טיפולית - סיכום

בדיקת חלל הפה אצל חולה הסוכרת מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.

בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה. הצוות הדנטלי יכלול בעיקר:

צוות ראשוני - יש צורך בבדיקת חלל הפה של חולי הסוכרת על ידי צוות הכולל:

• רופא שיניים, במקרים של סוכרת מאוזנת כשהעומס הזיהומי מינימלי
• מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים): במרבית המקרים של חולי סוכרת מומלצת בדיקה ראשונית אצל מומחה לרפואת הפה
• מומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה)

צוות שניוני (הפניה מהצוות הראשוני):

• שיננית (לצורך תחזוקה, הדרכה ושמירה על גהות הפה)
• מומחה לשיקום הפה במקרים בהם ישנו צורך בשיקום נרחב
• מומחה בכירורגית פה ולסתות בהתאם לצורך
• מומחה לאנדודונטיה (טיפולי שורש) בהתאם לצורך
• במקרים בהם המטופל הינו ילד, הטיפול יתחיל אצל מומחה לפדודונטיה (רפואת שיניים לילדים), אשר יפנה בהתאם לצורך למומחים אחרים
• שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל

לאחר הטיפול הראשוני, תתקיים שגרת תחזוקות ומעקבים אצל הפריודונט מדי שלושה חודשים לכל היותר (או לעתים תכופות יותר), במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן. במקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה ותתקיים אחת לחצי שנה לכל הפחות, בכל מקרה.

אם קיים דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנזכרות למעלה.

חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה

1. חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולבן חשוב לבלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי
2. מחלת חניכיים הינה מחלה זיהומית המערבת את מנגנון התמיכה של השיניים ועלולה להביא לנשירתן בחוסר טיפול. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת
3. סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים, בפרט במקרים בהם קיימת בקרה גליקמית ירודה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת
4. מחלת החניכיים עלולה להביא לעלייה בסיבוכי הסוכרת ולקושי באיזון הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי
5. טיפול במחלת החניכיים עשוי לעזור באיזון הבקרה הגליקמית ובשיפור סיבוכי סוכרת, ומכאן החשיבות המוגברת של הטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות הטיפול בשיניים לשמירת המשנן, לאיכות חיי המתרפא, ואף למצב רוחו
6. לא ברור אם קיים צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום
7. בחולה סוכרת עם בקרה גליקמית מאוזנת, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך
8. מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי
9. תפקידו של החולה הסוכרתי בשמירה על בריאות חלל הפה משמעותי ביותר. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מדי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחיות להצלחת הטיפול
10. הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט (כשקיימת מחלה בחניכיים) ואת המומחה לרפואת הפה (במקרים בהם קיימת מחלת חלל פה אחרת). בכל מקרה יש להפנות חולה סוכרתי לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה - Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני