המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת שניונית - סוכרת הנובעת ממחלה אנדוקרינית אחרת - Secondary diabetes due to other endocrinologic disease

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #4.6: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת שניונית - סוכרת הנובעת ממחלה אנדוקרינית אחרת - Secondary diabetes due to other endocrinologic disease

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר מריאנה ירון, ד"ר מאיר פרנקל
שם הפרק	סוכרת שניונית
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

מבוא

קיימים מספר הורמונים, בהם קטכולאמינים, גלוקגון, קורטיזול והורמון גדילה (Growth hormone), שפעולתם נוגדת את פעולת האינסולין. ירידה ברמת הגלוקח בדם מובילה בד״ב להפרשה מוגברת של הורמונים אלו כתגובה מאזנת, ולכן היפוגליקמיה היא מצב נדיר באנשים בריאים ומצויה יותר בחולי סוכרת המטופלים בתרופות המורידות את רמת הגלוקח בדם (בעיקר אינסולין, תרופות מקבוצת סולפונילאוריאה או גלינידים). מאידך, הפרשה מוגברת ראשונית של הורמונים אלו, שלא בתגובה להיפוגליקמיה, יכולה לגרום להיפרגליקמיה ואף להתפתחות סוכרת. במקרים אלו, מחלת הסוכרת היא משנית להפרשת-יתר הורמונלית זו, וטיפול בבעיה ההורמונלית הראשונית יכול להביא לריפוי מחלת הסוכרת. מצב זה, של מחלת סוכרת משנית להפרעה אנדוקרינית אחרת, חינו נדיר יחסית (מהווה כ-2% מכלל מקרי הסוכרת) וכולל מספר מחלות אנדוקרינולוגיות. הפרשה הורמונלית ממושכת לא תקינה יכולה להתנגד לפעולת אינסולין (כגון הפרשת הורמונים קונטרה-רגולטורים) או יכולה להתערב בהפרשת אינסולין (כגון קטכולאמינים בעזרת רמת אשלגן נמוכה; הפרשה הורמונלית פתולוגית מגידולים נוירואנדוקריניים). ניתן לציין גם הפרעות הורמונליות נוספות הגורמות לעלייה בתנגודת לאינסולין, כגון תסמונת השחלה הפוליציסטית, יתר-תריסיות והיפר-אלדוסטרוניזם.

אקרומגליה - Acromegaly

ערך מורחב – אקרומגליה - Acromegaly

אקרומגליה היא תסמונת קלינית הנובעת מעודף הפרשה של הורמון גדילה GH) Growth hormone) ועלייה ברמות 1 IGF-1) insulin-like growth factor) בהתאם. ההיארעות השנתית של תסמונת זו היא כ-6 מקרים למיליון איש, גיל ממוצע 45-40. מעל 95% מהמקרים נובעים מאדנומה בבלוטת ההיפופיזה', מצבים אחרים הגורמים לתסמונת זו הם נדירים וכוללים הפרשת יתר של GHRH) GH-releasing hormone) מגידול בהיפותלמוס והפרשת יתר אקטופית של GH או GHRH מגידולים נוירואנדוקריניים.

התפתחות תסמיני המחלה היא איטית מאד ופרק הזמן הממוצע עד לאבחנה הוא כ-12 שנה2. התסמינים נובעים מרמות גבוהות של GH ו-1-IGF, אשר גורם להשפעות סומטיות ומטבוליות. ההשפעות הסומטיות כוללות גדילה של רקמות ואיברי גוף כגון עור, רקמת חיבור, סחוס, עצם, איברי בטן ורקמות אפיתל שונות. ההשפעות המטבוליות כוללות צבירת nitrogen, תנגודת לאינסולין וליפוליזה.

אקרומגליה לא מטופלת גורמת לעליית רמות אינסולין בשל תנגודת לאינסולין והתפתחות סוכרת ב-20% מהמטופלים וכרוכה בעלייה בתמותה פי 2.5 בהשוואה למי שאינו חולה3, מצב טרום־סוכרת (impaired glucose tolerance (1GT מצוי בכ-50% מהחולים4.

טיפול מוצלח באקרומגליה עם נרמול רמות GH ו-1-IGF צפוי לשפר את הסבילות לגלוקוז ואת ערכי הסוכר, אך לא ניתן להעריך מראש את מידת השיפור הצפוי והדבר תלוי בגורמים נוספים כמו הטיפול בתרופות מקבוצת אנלוגים לסומטוסטטין (Somatostatin receptor ligands, SRLS). כמובן שחלק מהחולים מפתחים סוכרת מסוג 1 או 2 במקביל וללא קשר סיבתי לתסמונת אקרומגליה, ובמקרים אלה מחלת הסוכרת תמשיך גם לאחר טיפול מוצלח באקרומגליה. הטיפול באקרומגליה כולל טיפול ניתוחי ו/או תרופתי. תרופות מקבוצת אנלוגים לסומטוסטטין, octreotide 1-ianreotide משמשות כטיפול הסטנדרטי במחלה ולהן גם השפעות נוספות בהפחתת הפרשת אינסולין וגלוקגון. תרופה נוספת מקבוצה זו, pasireotide הוכחה במחקרים כיעילה יותר בטיפול באקרומגליה5, אך כרוכה בסיכון גבוה יותר להיפרגליקמיה והפחתת פעילות 1-GLP ואינקריטינים אחרים. לכן, במקרים של סוכרת הנגרמת כתוצאה מטיפול ^pasireotide, ייתכן שהטיפול המתאים ביותר הוא מקבוצת GLP-l receptor analogue או DPP-4 inhibitors • בדיקת המעבדה המתאימה ביותר לבסס אבחנת אקרומגליה היא בדיקת 1-IGF בדם. בשונה ^GH, רמת 1-IGF בדם היא יציבה ואינה משתנה כתוצאה מאוכל, שינה או פעילות גופנית, ולכן מהימנה יותר מבדיקת GH. טווח הנורמה של 1-IGF בדם תלוי בגיל המטופל ויש לבדוק זאת בהתאם.

תסמונת קושינג - Cushing syndrome

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת קושינג

גלוקוקורטיקואידים הם הורמונים נוגדי-אינסולין, בעלי השפעה על הכבד, רקמת השומן ורקמת השריר. באנשים בריאים, במהלך מצבי דחק או מאמץ, יש עלייה קצרת-טווח ברמת הגלוקוקורטיקואידים (בעיקר קורטיזול), אשר גורמת לעלייה קלה של רמת הגלוקוז בדם יחד עם עלייה ברמת חומצות-אמינו וקטונים. רמה גבוהה מתמשכת של גלוקוקורטיקואידים בדם, בשל גורם תוף־גופי או חיצוני, תוביל לעלייה משמעותית ברמת הגלוקח בדם.

תסמונת קושינג היא תוצאה של רמה גבוהה מתמשכת של גלוקוקורטיקואידים בדם. ב-75%-70% מהמקרים התסמונת נגרמת ע״י הפרשת יתר של ACTH מבלוטת ההיפופיזה (Cushing’s disease) או כהפרשה אקטופית של 6ACTH; רמות מוגברות של ACTH גורמות לעלייה בהפרשת קורטיזול מהאדרנל. כ-20%-10% מהמקרים נובעים מגידול ראשוני באדרנל המפריש קורטיזול ללא תלות ^ACTH וגורם מצוי נוסף הוא איטרוגני, עקב מתן תרופות המכילות גלוקוקורטיק ואירים.

אבחנת תסמונת קושינג אינה פשוטה במרבית המקרים, היות שרבים מתסמיני המחלה (יתר לחץ־דם, עודף משקל, היפרגליקמיה ועוד) אינם ספציפיים וספקטרום ההתבטאות הקלינית רחב, מתסמונת תת-קלינית ועד תמונה קלינית סוערת. החשד הקליני עולה כאשר סימפטומים אלה מופיעים או מחמירים בו-זמנית. תסמינים ספציפיים יותר כוללים סטריה אדומה, אטרופיה עורית, השמנת יתר מרכזית (צנטריפטלית), חולשת שרירים פרוקסימלית ^Supraclavicular fat pads. חומרת עודף המשקל משתנה בין מטופלים שונים, כתלות בתזונה ופעילות גופנית, אך סימנים כמו התעגלות פנים יכולים להופיע גם במקרים של עודף משקל קל.

במטופלים מבוגרים (מעל גיל 50) בהם נובעת התסמונת מהפרשת-יתר של קורטיזול מהאדרנל, נוטה התסמונת להיות קלה יותר מבחינה קלינית,. במקרים רבים התסמונת מאובחנת בעקבות ממצא הדמייתי באדרנל שהתגלה באופן מקרי (״Adrenal incidentaloma״) ונמצאה בבירור מעבדתי כתסמונת קושינג תת-קלינית, כלומר היפרקורטיזולמיה קלה ללא תופעות קליניות טיפוסיות כמקובל. עם זאת, גם במקרים אלה קיימת שכיחות מוגברת של IGT ויתר לחץ־דם8. חוסר סבילות לגלוקוז מופיעה ב-80%-75% מהמטופלים עם תסמונת קושינג, ול-15%-10% מהם יש סוכרת, בעיקר אלו עם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2’. הגורמים המרכזיים לכך הם הגברת גלוקו-נאוגנזה בכבד ע״י קורטיזול ועלייה בתנגודת לאינסולין משנית להשמנה, אך גם הפחתה של הפרשת אינסולין אנדוגנית. (DKA (Diabetic ketoacidosis אינו שכיח בחולים אלה. במטופלים רבים עם תסמונת קושינג וסוכרת, רמות הסוכר בצום יכולות להיות תקינות, ולכן חשוב לבצע בדיקת העמסת סוכר (0GTT) והמוגלובין מסוכרר (HbAic) להשלמת האבחנה.

סוכרת קשה לאיזון, בחולה סוכרת עם עודף משקל, יכולה להיות סימן להתפתחות תסמונת קושינג. במחקר שבדק 200 חולים עם סוכרת קשה לאיזון אך ללא סימנים ספציפיים לתסמונת קושינג, אובחנו 2% מהם כחולים בקושינג סמוי"‘. מאידך, במחקר אחר עם מספר נבדקים דומה, לא נמצאו חולי קושינג בקרב חולי הסוכרת11.

לאור זאת, אין הנחיה לבצע בדיקת סקר לקושינג בכל מטופלי סוכרת מסוג 2, אלא אם קיימים סימנים אחרים ספציפיים יותר של תסמונת זו“.

במטופל, סוכרת בהם קיים חשד לתסמונת זו, ניתן לבצע אחת מהבדיקות: 1. בדיקה לילית של קורטיזול ברוק (רצוי לבצע שתי מדידות שונות). 2. איסוף שתן 24 שעות לקורטיזול (שני איסופי שתן שונים). 3. תבחין דיכוי דקסמתזון 1 מ״ג (נטילת 1 מ״ג של דקסמתזון בשעה 23:00 ומדידת רמת קורטיזול למחרת בשעה 8:00).

הטיפול בסוכרת בחולה עם תסמונת קושינג דומה לטיפול בחולה סוכרת מסוג 2 ללא תסמונת זו. מתן טיפול הולם לתסמונת קושינג יכול לעזור מאד לטיפול בסוכרת, ובמקרים מסויימים אף להביא לנסיגה מלאה של הסוכרת13.

פאוכרומוציטומה - Pheochromocytoma

ערך מורחב – פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects

קטכולאמינים (אפינפריףאדרנלין, נוראפינפרין/נוראדרנלין, דופמין) פועלים על הקולטנים האדרנרגיים ובעלי השפעה נוגדת אינסולין14.

גידולים מפרישי קטכולאמינים יכולים להתפתח באדרנל (מדולה) Sympathetic ganglial ונקראים "פאוכרומוציטומה" ו״פאראגנגליומה (paragangliomas)״. אלו גידולים נדירים אשר שכיחותם בכלל המטופלים עם יתר לחץ־דם היא כ-150.2%. בכ-30% מהמקרים מדובר במחלה משפחתית עם מרכיב גנטי ובמקרים אלה שכיח יותר למצוא גידול דו-צדדי באדרנל או פארא-גנגליומה.

החשד לפאוכרומוציטומה עולה במקרים של סימפטומים מתאימים, ממצא חשוד בהדמיה או סיפור משפחתי. ההסתמנות הקלאסית, ה״טריאדה": כאבי ראש, הזעות, דופק מהיר, אינה שכיחה. לחץ הדם יכול להיות תקין או גבוה; וכ-50% מהמקרים מתבטאים ביתר לחץ־דם התקפי. תסמינים פחות שכיחים כוללים Orthostatic hypotension וקרדיומיופתיה. בהיבט של מטבוליזם פחמימות, ההתבטאות כוללת אי סבילות לגלוקח ואף סוכרת. התבטאות זו נובעת ישירות מהפרשת קטכולאמינים מוגברת16 אשר גורמת לעלייה בתנגודת לאינסולין, לריבוי הפרשת האינסולין דרך קולטן 2a ולהגברת הפרשת הגלוקגון. הבעיה נפתרת לרוב עם הסרה ניתוחית של הגידול המפריש קטכולאמינים”.

במקרים בהם קיים חשד קליני, בדיקת המעבדה המועדפת היא מדידת רמת קטכולאמינים ומטנפרינים בשתן (איסוף שתן 24 שעות) או/ו בדיקת מטנפרינים בדם.

גלוקגונומה (גידול המפריש גלוקגון) - Glucagonoma

ערך מורחב – גלוקאגונומה - Glucagonoma

גלוקגונומה הוא גידול נוירואנדוקריני נדיר, שמקורו בתאי אלפא של הלבלב המפרישים גלוקגון. הביטוי הקליני כולל, מלבד היפרגליקמיה, גם פריחה עורית, ירידה במשקל, אנמיה ואירועים טרומבואמבוליים.

הגידול מופיע לרוב בעשור החמישי לחיים, כגידול גדול (3 ס״מ ויותר), לרוב בלבלב הדיסטלי. ב-80%-50% מהמטופלים יש גרורות כבר בזמן האבחנה. בכ-20% מהמקרים הגידול מופיע כחלק מתסמונת Multiple endocrine .neoplasia type 1 (MEN1) גלוקגון פועל בכבד להגברת חמצון חומצות אמינו וגלוקונאוגנזה. ירידת המשקל האופיינית נובעת מההשפעה הקטבולית של ההורמון ודרך השפעת Glucagon-Like Peptides כמו 1-GLP. הפריחה האופיינית (Necrolytic migratory erythema) נובעת, קרוב־לוודאי, ממצב תזונתי ירוד וחוסר חומצות אמינו. שלשול יכול להיגרם מרמות הגלוקגון גבוהות, כמו גם מהפרשת יתר של הורמונים נוספים כגסטרין, סומטוסטטין, VIP או קלציטונין. רוב המטופלים יפתחו אי סבילות לגלוקוז וכ-40% יפתחו סוכרת מלאה. DKA אינו מצוי בחולים אלה היות שתפקוד תאי הבטא בלבלב (להפרשת אינסולין) נשמר8,. סומטוסטמינומה (גידול המפריש סומטוסטטין, Somatostatinoma) סומטוסטטינומה הוא גידול נוירואנדוקריני נדיר שמקורו בתאי ס בלבלב, המכילים ולעיתים מפרישים כמות גדולה של הורמון סומטוסטטין. ב-55% מהמקרים הגידול ממוקם בלבלב, ובשאר המקרים במעי הדק. ב-3׳׳2 מהמקרים הגידול ממאיר ולרוב יתבטא כמחלה גרורתית. סומטוסטטין הוא פפטיד הפועל באופן פרה-קריני ומונע הפרשת הורמונים אחרים כמו אינסולין, גלוקגון, גסטרין והוו־מון גדילה. ההסתמנות הקלינית של המחלה כוללת כאבי בטן, ירידה במשקל, אבני מרה, שלשול וצואה שומנית ובד״ב גם סוכרת. תסמיני מערכת העיכול נובעים מירידה בפעילות כולצסיטוקינין ואנזמי לבלב ועלייה בהפרשת ביקרבונט, תופעות הגורמות יחד להפחתת ספיגת שומנים במעי. (Polycystic ovary syndrome, PCOS) תסמונת השחלה הפוליציסטית PCOS היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר בנשים, בהיותה מצויה בכ-8%-6.5% מכלל הנשים. ההסתמנות הקלינית נובעת מעודף הורמונים גבריים (hyperandrogenism) וכוללת לרוב מחזור לא סדיר, שיעור- יתר, אקנה ואי- פוריות, יחד עם הפרעה מטבולית כעלייה בתנגודת לאינסולין, דיסליפידמיה, יתר לחץ־דם, דום נשימה בשינה (0SA) ואי סבילות לגלוקוז. לכ-85%-40% מהנשים עם PCOS יש עודף משקל או השמנת-יתר בהשוואה לבנות גילן19. תנגודת לאינסולין מצויה בתסמונת זו, הן בנשים עם עודף משקל והן באלו עם משקל תקין (70% ו-30% בהשוואה לבנות גילן, בהתאמה). הופעת עודף משקל, דיסליפידמיה, תנגודת לאינסולין, אי סבילות לגלוקוז, סוכרת הריונית או סוכרת מסוג 2 מעלים את הסיכון למחלת לב איסכמית20. אבחנת PCOS מתבססת על הופעת 2 מתוך 3 הבאים,2־22: • הפרעות במחזור ו/או הפרעה בפוריות. • היפראנדרוגניזם קליני ר׳או מעבדתי.

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מריאנה ירון, המכון לאנדוקרינולוניה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי תל אביב ו-DMC
ד"ר מאיר פרנקל, היחידה לאנדוקרינולוניה וסוכרת, מרכז רפואי שערי צדק, ושרותי בריאות כללית, מחוז ירושלים

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז, עורכת - רינת אלוני