הנחיות טיפול בשבץ מוח - הנחיה קלינית

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות טיפול בשבץ מוח
250px
הוועדה המקצועית	החברה הישראלית לשבץ מוח (חי"ש) האיגוד הנוירולוגי בישראל
עריכה	ד"ר אסטל סאימן ד"ר שני אבנרי קלמנוביץ ד"ר ניזאר חוראני פרופ' רונן לקר
תחום	אירוע מוח איסכמי
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	ינואר 2025
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח איסכמי

גילוי נאות (קשר מסחרי/עסקי/כלכלי לנושא המסמך):

פרופ' איתן אוריאל - ייעוץ לחברת Novonordisk, הרצאות לחברות Honoria-Pfizer, BI, Mediso

ד"ר אסטל סאימן - בשנים 2022–2023 קיבלה תשלום על ייעוץ מחברת Biogen-Idec, Neopharm ומענקי חינוך בלתי מוגבלים מ-Novartis Boehringer Ingelheim

הנחיות טיפול בשבץ מוח נכתבו בשנת 2021 על ידי:

פרופ' רונן לקר - המרכז הרפואי הדסה עין כרם;

פרופ' איתן אוריאל - המרכז הרפואי רבין;

ד"ר חן הלוי - המרכז הרפואי סוראסקי;

ד"ר ענת חורב - המרכז הרפואי סורוקה;

פרופ' דויד טנה - המרכז הרפואי רמב"ם;

פרופ' נתן בורנשטיין - המרכז הרפואי שערי צדק.

הקדמה

ההנחיות הישראליות לטיפול בשבץ מוח מיועדות לספק הנחיות מבוססות-ראיות עדכניות למניעה ולטיפול בשבץ מוח. הנחיות אלו הוכנו על ידי המחברים תחת הובלת החברה הישראלית לשבץ מוח (חי"ש) והאיגוד הנוירולוגי בישראל. הנחיות אילו מיועדות לשימוש כל חברי הצוותים הרב-תחומיים אשר מטפלים בחולי שבץ מוח. הנחיות אלו מחליפות הנחיות קודמות שפורסמו ב-2021.

קביעת רמות הראיות

קבוצת המחברים עברה על טבלאות מקיפות הכוללות סיכומים של כל הראיות אשר זוהו באמצעות חיפושים בספרות ובוצעו על ידי איגוד שבץ המוח האמריקאי, איגוד שבץ המוח האירופי, איגוד שבץ המוח האוסטרלי ואיגוד שבץ המוח הקנדי. בנוסף עודכנו ההנחיות בהתאם לממצאי מחקרים פורצי דרך שפורסמו בספרות המקצועית ממועד כתיבת ההנחיות הקודמות.

קבוצת הכותבים דנה בערך הראיות ובכפוף לקונצנזוס פיתחה את הסדרה הסופית של ההמלצות המוצעות. לכל המלצה הוקצתה רמת ראיה בטווח מ-A עד C, בהתאם לקריטריונים המוגדרים בטבלה 1. בעת פיתוח והכללת המלצות ברמה C (עצת מומחה), הקונצנזוס התקבל בקרב חברי קבוצת הכותבים ועבר תיקוף באמצעות תהליך סקירה חיצוני ופנימי. רמת ראיה זו מיועדת לשימוש זהיר, ואך ורק כאשר קיים מחסור בראיה חזקה יותר בנושאים הנחשבים כמנחי מערכת חשובים לטיפול בשבץ מוח (כגון העברה באמצעות שירותי אמבולנס או נוהלי סקר מסוימים).

כללי

הגדרות

1. שבץ מוח חד: שבץ מוח הוא ליקוי תסמיני בתפקוד נוירולוגי הנגרם על ידי איסכמיה במוח, ברשתית העין או בחוט השדרה או על ידי דמם באזורים אלו, כאשר קיימת עדות לאוטם חד או לדמם בבדיקת דימות וללא תלות במשך התסמינים. שבץ חד (אקוטי) מוגדר כתסמיני שבץ שהתפתחו ביממה טרם התייצגות המטופל לטיפול רפואי
2. אירוע איסכמי חולף (TIA) ושבץ מוח מינורי: ליקוי קצר בתפקוד נוירולוגי הנגרם על ידי איסכמיה מוקדית במוח, בחוט השדרה או ברשתית, עם תסמינים קליניים וללא עדות הדמייתית לאוטם חד. אירוע איסכמי חולף ושבץ מוח מינורי הם הצורה הקלה ביותר של שבץ מוח איסכמי חד ברצף שאינו מאפשר אבחנה על פי משך התסמינים בלבד, אך אירוע איסכמי חולף ושבץ מוח מינורי בדרך כלל חולפים תוך שעה אחת. אירוע מוחי חולף יהיה ללא עדות הדמייתית לאוטם ואילו שבץ מוח מינורי יהיה עם עדות הדמייתית לנזק איסכמי

פרופיל תחלואת שבץ המוח בישראל

מדי שנה, כ-20,000 בני אדם בישראל לוקים בשבץ מוח ואירועים מוחיים איסכמיים חולפים. יתרה מכך, על פי ההשערה, על כל שבץ מוח תסמיני, ישנם כ-5 מקרי שבץ מוח סמויים שאינם תסמיניים העלולים לגרום לשינויים עדינים בתפקוד ובקוגניציה בטווח הארוך, דהיינו כ-100,000 בני אדם לערך לוקים בשבץ מוח מדי שנה בישראל. שבץ מוח הוא הגורם השלישי בשכיחותו למוות בישראל והגורם השני בשכיחותו למוות ברחבי העולם. שבץ מוח הוא הגורם המוביל למוגבלות ונכות במבוגרים. עם העלייה בתוחלת החיים ישנו צפי לעלייה ניכרת בשכיחות מקרי השבץ המוחי. לפי ההערכות בשנת 2065 ילקו כ-65,000 בני אדם בשבץ מוח תסמיני בישראל.

התייחסות לשבץ מוח ברמה המקומית והלאומית

1. ברמה המקומית על כל מרכז לוודא זמינות פרוטוקולים לטיפול דחוף בשבץ מוח והעברה קפדנית של הפרוטוקולים לכל אנשי הצוות הרפואי הרלוונטיים בהקשר לטיפול בחולי שבץ מוח המגיעים למלר"ד (מחלקה לרפואה דחופה) וגם בחולים המאושפזים באותו מרכז במחלקות האשפוז השונות (שבץ מוח שאירע במהלך אשפוז), תוך הבטחת גישה להדמיית CT‏ (Computed Tomography) של המוח, ל-CTA‏ (CT Angiography) של כלי דם חוץ ותוך-גולגולתיים, ובמידת האפשר להדמיית CT פרפוזיה להדגמת רקמה ברת הצלה, וזאת בהקדם האפשרי לאחר הופעת תסמיני השבץ. כמו כן, בכל מרכז שבץ צריכה לפעול מרפאת שבץ ייעודית לצורכי מעקב וטיפול ובכלל זה מניעה שניונית של שבץ מוחי לכל חולה שמחלים משבץ
2. בכל בתי החולים יש לתת עדיפות עליונה לחולי שבץ מוח בדגש על ביצוע מיידי של בדיקות אבחון הולמות כגון הדמיית CT והדמיה נוירו-וסקולרית באמצעות CTA לכל המטופלים שזמן הופעת תסמיני השבץ (או המועד האחרון בו נראו במצב תקין) ידוע ונמצאים בטווח הטיפולי וגם למטופלים שהתגלו עם תסמיני שבץ מוח בהתעוררות או שזמן הופעת התסמינים אינו ידוע. יש לעגן הנחיות אלו בפרוטוקולים המקומיים ולהעבירם כאמור לכל הנוגעים בדבר
3. על כל מרכז לוודא קיומן של מערכות מתואמות ומשולבות המערבות את כל אנשי הסגל הרלוונטיים הן מחוץ לבית החולים והן בבית החולים בטיפול חירום בחולי שבץ מוח, לרבות חובשים/פרמדיקים, סגל המחלקה לרפואה דחופה, צוות מטעם המחלקה הנוירולוגית האמון על טיפול בשבץ מוח, רדיולוגים (עדיפות לנוירו-רדיולוגים) ומומחי התערבות נוירו-וסקולרית. יש צורך בפרוטוקולים לשיתוף פעולה עם צוותי האמבולנסים והצוותים השונים בתוך בתי חולים המטפלים בשבץ מוח, וכן בין בתי חולים בתוך מערכות הטיפול בשבץ מוח על מנת להבטיח העברה מהירה למרכזים המספקים שירותים מתקדמים לטיפול בשבץ מוח במסגרת חלונות הזמן לטיפול
4. ברמה האזורית והארצית יש צורך בזמינות מתן טיפול בתחומי הנוירולוגיה הווסקולרית והתערבות נוירו-וסקולרית בשבץ מוח, עם מערכות זמינות בכל האזורים המאפשרות גישה מהירה למרכזים בעלי ניסיון בטיפולים דחופים בשבץ מוח באמצעות תרומבוליזה וצנתור מוח, לרבות שירותי טלה-רפואה. הדבר כולל כתיבת פרוטוקולים ליצירת קשר עם רופאים בעלי הכשרה בתחום שבץ מוח לצורך מתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי, וכן העברה לרמות גבוהות יותר של טיפול בשבץ מוח, לפי הצורך, למתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי או צנתור מוח דחוף. יש לייצר תקנים עבור מומחים בעלי הכשרה בנוירולוגיה וסקולרית ונוירו-רדיולוגיה פולשנית בתוך שירותי בריאות אזוריים ומוסדות אקדמיים על מנת להבטיח זמינות מספקת לעמידה בייעדי מתן הטיפול המיטבי בשבץ מוח כולל טיפול בתרומבוליזה ובצנתור במערכות הבריאות האזוריות והמחוזיות. כמו כן יש להכשיר צוותי אחיות בעלות מומחיות-על בשבץ מוח וכן הקצאת תקנים והכשרה לצוותים במקצועות-על בתחום שבץ מוח (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת וכדומה)
5. ברמה הארצית יש להבטיח לכל מטופל גישה ליחידות המתמחות בשבץ מוח חד, המנוהלות על ידי נוירולוג מומחה בטיפול בשבץ מוח, והכוללות אנשי צוות רפואי ומקצועות הבריאות בעלי ניסיון בטיפול במטופלים בשבץ מוח לסוגיו ובחולים שקיבלו טיפול תרומבוליטי או שעברו צנתור מוח. יש להבטיח לכל מטופל גישה בזמן סביר למרפאת שבץ ייעודית לאחר שחרורו מבית החולים כדי לאפשר טיפול פרטני מונע מיטבי לשבץ
6. יש לבסס ולהעמיק רשם שבץ מוח ארצי למעקב מקיף ולאיסוף נתונים עבור טיפולי שבץ מוח ברחבי ישראל ועבור טיפולי מניעה ושיקום על מנת לנטר את התוצאים של המטופלים לטווח הארוך
7. יש להטמיע בדיקות מדדי איכות בתחום שבץ המוח ברמה ארצית לניטור איכות הטיפול בשבץ מוח הן בשלב החד והן למניעה שניונית

מרכזי טיפול בשבץ מוח המספקים טיפול בשבץ מוח חד בישראל

על פי הנחיות משרד הבריאות כל בתי החולים בישראל זוהו כבתי חולים המספקים טיפול מקיף, מתקדם/ראשוני כללי שאינו ייעודי, לשבץ מוח חד.

מרכזים לטיפול ראשוני בשבץ מוח הם אלה שלרשותם עומדים שירותים מותאמים לטיפול בשבץ מוח לרבות הדמיית CT ויכולת מתן טיפול תרומבוליטי תוך ורידי בקבועי הזמנים המומלצים.

מרכזים לטיפול מתקדם בשבץ מוח הם אילו שבנוסף על ההגדרות של מרכז ראשוני מוכשרים לבצע צנתור מוח דחוף במטופלים עם שבץ מוח חד בקבועי הזמנים המומלצים.

בכל בית חולים מחויבת להיות יחידת שבץ מוח כחלק ממחלקה או מערך נוירולוגי. יחידת שבץ המוח צריכה להיות ממוקמת באזור גאוגרפי מוגדר עם תחנת אחות בתוך היחידה ואחות קבועה ביחידה לצורך ניטור מוגבר. לכל יחידת שבץ יש למנות מנהל ייעודי שעבר הכשרה רפואית (השתלמות עמיתים) בתחום שבץ המוח.

על מנת לבצע צנתור מוח דחוף על המרכזים לטיפול מתקדם בשבץ מוח לעמוד בקריטריונים שלהלן:

1. צוות ייעודי לטיפול בשבץ מוח הכולל רופאים בעלי הכשרה בתחום שבץ מוח (נוירולוג מומחה בתחום שבץ מוח ומצנתר מוח ורופאים אחרים בעלי הכשרה מתקדמת בתחום שבץ מוח), אחיות בעלות הכשרה בתחום שבץ מוח ואחיות בעלות הכשרה מתקדמת (ו/או אחיות מומחיות קליניות), נוירוכירורגים, נוירו-רדיולוגים, רופאי רפואה דחופה, רופאי טיפול נמרץ בעלי הכשרה בתחום השבץ המוחי, מקצועות הרפואה בתחום השיקום (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת ושפה ומומחי תזונה), ועובדים סוציאליים
2. זמינות 24 שעות, 7 ימים בשבוע לביצוע צנתור נוירו-וסקולארי
3. תמיכה נוירוכירורגית במרכז ושירותי טיפול נוירוכירורגי קריטי במוסד עצמו או בכפוף להסכם התקשרות עם בית חולים סמוך
4. אפשרות לקיים בדיקות דימות לשבץ מוח במרכז במשך 24 שעות, 7 ימים בשבוע, לרבות סורק טומוגרפיה ממוחשבת (CT) (רצוי סורק הליקלי מדור 3 או גבוה יותר) עם תכנות ל-CT אנגיוגרפיה (CTA); כמו כן, מומלץ לבצע הדמיית CTA multiphase או דינמי או CT פרפוזיה (CTP) אם האמצעים זמינים במרכז. ניתן לשקול הדמיית תהודה מגנטית (MRI, MRA, MRP) אם זו זמינה במרכז ובתנאי שלא תעכב הטיפול בשבץ המוח החד
5. יכולת לתת טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי בקבועי הזמנים המומלצים
6. קיום יחידת שבץ מוח ייעודית במרכז. יחידת שבץ מוח מוגדרת כיחידת בית חולים מוגדרת מבחינה גאוגרפית עם מיטות מנוטרות המיועדת לטיפול בחולי שבץ מוח, תחנת אחות וצוות סיעודי מתוקנן, מנהל יחידה וצוות רופאים בעלי הכשרה מתאימה, הפועלת לפי פרוטוקולים המבוססים על המלצות עדכניות מבוססות ראיות לטיפול הטוב ביותר בשבץ מוח, ובעלת גישה מוקדמת להערכה וטיפול שיקומיים

טיפול בשבץ מוח חד

הטיפול בשבץ מוח חד מחולק למספר רמות החל מטיפול טרום בית החולים בשטח, בדרג השדה ובאמבולנס בדרך לבית החולים, והמשך בטיפולים דחופים במחלקה לרפואה דחופה ולבסוף טיפול ביחידת שבץ המוח והטיפול המונע ההמשכי במרפאות השבץ המוחי. בסקירה זו נפרט את המלצותינו לכל אחד משלבים אילו. בכל שלב שכזה מוצגות המלצות המחברים המבוססות על סקירת ספרות נרחבת שכללה קריאה של ההמלצות לטיפול בשבץ מוח שפורסמו על ידי איגוד שבץ המוח האמריקאי, איגוד שבץ המוח האירופי, איגוד שבץ המוח הקנדי ואיגוד שבץ המוח האוסטרלי. לקריאה מורחבת של סקירת הספרות שנערכה מומלץ לעיין בהמלצות הקנדיות, האוסטרליות, האירופיות והאמריקאיות בקישורים מטה:

https://www.strokebestpractices.ca/

https://strokefoundation.org.au/What-we-do/Treatment-programs/Living%20stroke%20guidelines

https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management

https://eso-stroke.org/guidelines/eso-guideline-directory/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375

שלב טרום בית חולים

הדרכה וחינוך הציבור להכרת שבץ מוח — תסמיני:

מומלץ לנקוט בצעדים הבאים כדי לשפר את הטיפול בנפגעי שבץ מוח:

1. יש להדריך את כלל הציבור והצוותים הרפואיים ששבץ מוח הוא אירוע חירום רפואי (רמת ראיה C)
2. הדרכת הציבור והצוותים הרפואיים צריכה להתמקד בהכרת הסימנים והתסמינים של שבץ מוח והפעולות בהן יש לנקוט כאשר חווים סימני שבץ מוח או צופים בהם (רמת ראיה C)
3. הדרכות להגברת מודעות הציבור צריכות לכלול שימוש בשיטת בדיקה FAST (Face, Arms, Speech, Time — פנים, ידיים, דיבור, זמן) לסיוע בזיכרון ובזיהוי סימנים אלה (רמת ראיה B)
4. הדרכת הציבור והצוותים הרפואיים צריכה להדגיש את הצורך בתגובה מידית באמצעות פנייה טלפונית ל-101 או למספר החירום המקומי (רמת ראיה B), גם אם התסמינים חולפים. הציבור צריך לדעת לספק מידע רלוונטי ולענות על שאלות המוקדן, פרמדיקים ואחרים (רמת ראיה C); ולכן מומלץ לחזור ולשדר תשדירי שירות ופרסומות בכל מדיה אפשרית בנוגע לתסמיני שבץ מוח
5. הציבור צריך להיות מודע לחשיבות הפעולה לפי ההוראות של מוקד המערכת לרפואה דחופה (רמת ראיה C)
6. הדרכת הציבור ואנשי הצוות הרפואי צריכה לכלול מידע על כך ששבץ מוח עלול לפגוע באנשים בכל גיל, לרבות יילודים, ילדים ומבוגרים. כמו כן, ההדרכה צריכה להדגיש את היתרונות של טיפול חירום מוקדם (רמת ראיה B)
7. כאשר מדובר בשבץ מוח — "זמן הוא מוח!" בממוצע, כאשר יש חסימה של כלי דם גדול, שני מיליון תאי עצב (נוירונים) מתים בכל דקה שחולפת מרגע הופעת התסמינים, דבר העלול לגרום לנזק בלתי הפיך למוח ולמוות
8. שבץ מוח הוא אירוע חירום רפואי. אנשים רבים אינם מזהים את הסימנים והתסמינים של שבץ מוח או מייחסים את הסימנים לבעיה בריאותית פחות חמורה, ולפיכך אינם פונים לעזרה רפואית מיידית. הגעתו של כל אדם עם שבץ מוח למחלקת רפואה דחופה בהקדם האפשרי היא קריטית, מאחר שהערכה וטיפול מוקדמים יותר עשויים להעניק זמן להתערבות מצילת חיים. אנשים הסובלים מאירוע מוחי איסכמי חולף (TIA) אף הם נחשבים כשבץ מוח, וזהו מצב חירום רפואי — כך שמטופלים אילו זקוקים להערכה ולטיפול מהירים באותה מידה למניעת התרחשות שבץ מוח
9. יש להשקיע מאמצים להגברת התגובה של המערכת לרפואה דחופה עבור אנשים העוברים שבץ מוח, ועידוד הציבור לזהות סימנים ותסמינים של שבץ מוח ולפנות לשירותי רפואה דחופה — מובילים לטיפול מהיר יותר ולתוצאות טובות יותר
10. יש להציג לציבור ולצוותים רפואיים בקהילה את חשיבות ההגעה לבית חולים על ידי צוותי חירום כגון מד"א (מגן דוד אדום) או הצלה — כאשר עולה חשד לשבץ מוחי גם במקרים קלים — על מנת לאפשר התרעה והכנת הצוותים עוד טרם הגעת המטופל למחלקות לרפואה דחופה (רמת ראיה A)

שירותי רפואה דחופה לטיפול בחולי שבץ מוחי חד

כללי:

ההגדרה של שבץ מוח חד, היכול בפוטנציאל להתאים להתערבות טיפולית, היא כל מטופל עם הופעת תסמיני שבץ ביממה האחרונה/כל מטופל עם תסמיני שבץ שהזמן האחרון בו נצפה במצבו הבסיסי היה ביממה האחרונה.

רק כמחצית מכלל החולים הלוקים בשבץ מוח חד הפונים לטיפול חירום מגיעים למחלקות הרפואה הדחופה באמבולנס. העברה על ידי צוותי אמבולנס בטוחה יותר ומאפשרת מיון וטיפול ראשוני והפניית המטופלים לבתי חולים מתאימים המספקים שירותי טיפול בשבץ מוחי ללא עיכובים.

קיימים שני צירי זמן לתיאור שירותי רפואה דחופה עבור חולי שבץ מוחי העשויים להתאים לטיפול בשבץ מוחי איסכמי חד, לרבות תרומבוליזה תוך ורידית וצנתור מוח.

ציר זמן 1: שלב טרום-בית חולים — מתחיל עם הופעת התסמינים ומסתיים עם ההגעה לבית החולים. ציר זה כולל טיפול בזירה וזמן העברה. מטופלים עם שבץ מוחי איסכמי אשר יכולים להגיע לבית חולים ולקבל טיפול בטווח של 4.5 שעות מהופעת התסמינים (או מאז שהמטופלים נצפו לאחרונה במצבם הבסיסי) עשויים להתאים לטיפול תרופתי באמצעות תרומבוליזה תוך-ורידית (tPA, TNK). בהתאם לספרות עדכנית, בהתאם למצב רקמת מוח ברת הצלה בהדמיות מתקדמות, ישנה אפשרות תאורטית למתן טיפול תרומבוליטי מעבר לטווח של 4.5 שעות. ניתן לבצע תרומבוליזה תוך-ורידית כטיפול בלעדי או בשילוב עם צנתור מוח, כאשר חלון הזמן עבור צנתור הוא עד 24 שעות, ובמקרים מסוימים אף יותר מכך, מהופעת התסמינים (או מאז שהמטופל נצפה לאחרונה במצבו הבסיסי). בחירת מטופלים לתרומבוליזה או לצנתור מוח בחלון זמנים מאוחר נעשית תוך שימוש בטכניקות הדמיה מתקדמות (ראה פירוט מטה) ובניהול נוירולוג וסקולרי מומחה שבץ ונוירו-רדיולוג פולשני.

ציר זמן 2: שלב הטיפול במחלקה לרפואה דחופה — מתחיל עם ההגעה לבית החולים ומסתיים במועד קבלת ההחלטה על שחרור ממחלקת רפואה דחופה, בין אם לצורך אשפוז ביחידת שבץ מוחי או במחלקה בבית חולים לטיפול באשפוז או שחרור לקהילה. בשלב זה כלולות הערכה אבחנתית על ידי נוירולוג, שקילת אפשרויות הטיפול ותחילת טיפול. קבועי הזמנים המומלצים עבור ציר זמן זה הינם: מתן טיפול תרומבוליטי תוך 60 דקות מכניסת המטופל למחלקה לרפואה דחופה (DTN — Door-To-Needle) והתחלת צנתור מוח תוך 90 דקות מכניסת המטופל למחלקה לרפואה דחופה (DTG — Door-to-Groin).

לציין כי הסבירות להישרדות ללא מוגבלות יורדת לאורך זמן בכל חולה עם שבץ מוח חד, ועל כן יש לשאוף לזמני עיבוד וטיפול קצרים ככל הניתן.

המלצות להעברת מטופלים עם חשד לשבץ מוחי

יש לבסס פרוטוקולים להעברה מיידית לבית חולים של כל המטופלים עם חשד לשבץ מוחי חד לבית החולים המתאים ביותר לטיפול חירום המסוגל לספק שירותי אבחון וטיפול בשבץ מוחי חד (רמת ראיה C).

מומלץ כי הקריטריונים בפרוטוקול להעברה מיידית לבית חולים מתאים לטיפול דחוף בשבץ מוח חד יתבססו על:

1. מערכת מקומית של שירותי רפואת החירום (מד"א, איחוד הצלה וכדומה) לסיווג מטופלים המציגים סימנים ותסמינים של שבץ מוחי חד כעדיפות גבוהה להערכה, תגובה והעברה (רמת ראיה C)
2. יציבות רפואית של המטופל (רמת ראיה B)
3. סימני ותסמיני שבץ מוחי המוצגים (רמת ראיה B)
4. הסבירות לכך שניתן לתת בפועל למטופל טיפול חירום באמצעות טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ו/או צנתור מוח (רמת ראיה B)
5. מטופלים מתאימים לתרומבוליזה תרופתית (טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי) בטווח של 4.5 שעות מהמועד הידוע או המשוער של הופעת התסמינים (רמת ראיה B)
6. חלק מהמטופלים עשויים להתאים לטיפול תרומבוליטי תוך-ורידי או טיפול בצנתור עד 24 שעות ממועד הופעת התסמינים הידוע או המשוער לאחר בחירה קפדנית על פי הדמיה נוירו-וסקולרית. חובה לשקול את זמן ההעברה ואת המועד הצפוי לקבלת טיפול בבית החולים בעת קבלת החלטות לגבי העברה ומיון ראשוני (רמת ראיה B)
7. יכולת המחלקה לרפואה דחופה לספק שירותי טיפול בשבץ מוחי חד (דהיינו, הגעה לטיפול) בטווח זמני היעד המומלצים (רמת ראיה B):
   1. זמן DTN — גבול עליון (קרי, אחוזון 90) תוך 60 דקות, תוך שאיפה לזמן DTN חציוני של 30 דקות ומטה
   2. זמן DTG — תחילת פעולת צנתור מוח במרכז מצנתר תוך זמן חציוני של 90 דקות
   3. זמן DIDO — זמן תיאום העברת החולה ויציאתו מהמרכז הראשוני תוך זמן חציוני של 90 דקות
8. צורכי טיפול חירום אחרים של המטופל (רמת ראיה B)
9. בהתאם לחוזר משרד הבריאות — חטיבת הרפואה: העברת מטופל החשוד כסובל משבץ מוחי ישירות לבית חולים בו זמין שירות צנתורי מוח עדיפה גם במקרים בהם פינוי המטופל לבית חולים ראשוני מהיר יותר, וזאת בתנאי שמשך הנסיעה למרכז השלישוני אינו עולה על 30 דקות ממשך הנסיעה לבית החולים הראשוני

דגשים נוספים:

הודעה מראש: בדרך לבית החולים המקבל המספק שירותי טיפול בשבץ מוח חד על צוות האמבולנס להודיע למחלקה לרפואה דחופה ו/או לתורן נוירולוגיה על הגעת מטופל עם חשד לשבץ מוח חד בטלפון או בשימוש באפליקציה ייעודית, תוך מתן פרטים מספקים על מנת להפעיל "קוד שבץ מוח" באותו מועד (רמת ראיה B). המידע הדרוש כולל מועד התרחשות השבץ המוחי או מועד זיהוי התסמינים או המועד האחרון בו מצב המטופל היה ידוע כתקין (מדויק ככל האפשר), משך התסמינים הכולל במועד ההגעה המשוער למחלקת רפואה דחופה, סימני ותסמיני השבץ המוחי בהתייצגות, דירוג Glasgow Coma Scale (GCS), גיל המטופל, שימוש נוכחי בתרופות נוגדות איגור או קרישה, והמועד הצפוי להגעה לבית החולים המקבל.

חולים שלא מתאימים לטיפול ברה-פרפוזיה מוחית: מטופלים הנחשבים כלא מתאימים לטיפול תרומבוליטי או לצנתור מוח עדיין זקוקים להעברה דחופה (ישירות או בעקיפין) לבית החולים הקרוב ביותר המסוגל לספק שירותי אבחון וטיפול בשבץ מוח (המחלקה לרפואה דחופה, גישה להדמיה נוירו-וסקולרית, יחידת שבץ מוח, והכשרה בתחום שבץ מוח) לצורך התאמת טיפול תרופתי והתאמת המלצות למניעת שבץ שניונית (רמת ראיה C).

הגעה לבית חולים והעברת המטופל לצוות המחלקה לרפואה דחופה

העברת הטיפול מצוותי האמבולנסים לסגל בית החולים המקבל אמורה להתבצע ללא עיכובים; על מטופלים עם חשד לשבץ מוח חד המתאימים באופן פוטנציאלי לטיפול תרומבוליטי או לצנתור מוח אמורים לקבל את העדיפות הגבוהה ביותר בתור למיון הראשוני (רמת ראיה B).

שיקולים קליניים נוספים:

1. העברה ישירה למרכזים שלישוניים לטיפול מתקדם בשבץ מוח מערבת כמה שיקולים:
   1. ניתן להפנות מטופלים העשויים להתאים למתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי למרכז הקרוב ביותר (מרכז ראשוני/מתקדם לטיפול בשבץ מוח או מרכז שלישוני לטיפול בשבץ מוח)
   2. קיימת עדיפות להעברת מטופלים שנקבעו כמועמדים סבירים לצנתור מוח ישירות למרכז שלישוני לטיפול בשבץ מוח בהתאם להנחיות משרד הבריאות (ראה סעיף 1א–1ט). אם לא ניתן לבצע העברה ישירה יש להעביר את המטופל למרכז ראשוני בו תישקל העברה למרכז שלישוני במקרה הצורך
2. בדיקת התאמה לסוג טיפול מסוים לשבץ מוח ולסבירות לחסימת כלי דם גדולים צריכה להתבצע בשלב מוקדם בהערכה בזירה. אם בדיקת הסקר לשבץ מוח (FAST) היא חיובית, כל הפעולות בזירה מנקודה זו חייבות להיות מכוונות למעבר לאמבולנס ולתחילת העברה. יש להימנע מכל טיפול שאינו הכרחי באופן מיידי משטח (עירויי IV וכדומה) — טיפולים אלה ניתנים לביצוע כאשר המטופל נמצא בדרכו לבית החולים או לאחר הגעתו לבית החולים. הזמן בזירה (מיקום המטופל במועד השבץ המוחי) הוא משתנה חשוב בו צוותי האמבולנסים יכולים לשלוט וחובה לנטר אותו בקפידה רבה. הזמן שאבד בשל טיפול בלתי יעיל בזירה אינו ניתן לפיצוי במהלך ההעברה העתידית לבית החולים, ללא תלות בשימוש באורות ובסירנות
3. יצירת קשר עם המחלקה לרפואה דחופה המקבלת כשהודעה מראש חייבת להתבצע בהקדם האפשרי ורצוי בתחילת הנסיעה למרכז הרפואי: במידת האפשר, הפרמדיקים/חובשים מצוות האמבולנס ורופא ממחלקת הרפואה הדחופה המקבלת או איש צוות שבץ מוח חייבים לשוחח בדרך כך שהמרכז המקבל את המטופל יוכל להתכונן להגעתו
4. לגבי צנתור מוח — קיימות עדויות מחקריות המוכיחות את יעילות הטיפול במטופלים הסובלים משבץ מוחי חד המתייצגים ביממה הראשונה להופעת התסמינים, ובמקרים מסוימים אף יותר מכך, (עם או ללא טיפול תרומבוליטי תרופתי נלווה) בהפחתת תמותה ותחלואה. בחירת מטופלים לצנתור מוח דחוף נעשית על סמך הערכה קלינית, ממצאי הדמיה מוחית מתקדמת ובהתבסס על הקווים המנחים המקובלים
5. חלון הזמן למתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ניתן להארכה מעבר ל-4.5 שעות תחת הנחיית מחקר או פרוטוקולים מקומיים של הדמיות מתקדמות (CTP או MRI, כמפורט בסעיף מתן TPA במקרים מיוחדים). יש להתחשב בגורמים אלה במהלך ההעברה

המלצות להערכת המטופלים במחלקה לרפואה דחופה

כל המטופלים המגיעים למחלקת רפואה דחופה עם חשד לשבץ מוח חד או לשבץ מוח איסכמי חולף חייבים לעבור הערכה קלינית מיידית ובירורים דחופים לצורך קביעת האבחנה של שבץ מוח, שלילת דימום מוחי ומצבים דמויי שבץ מוח, קביעת התאמה לטיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ולטיפול בצנתור מוח ופיתוח תוכנית להמשך טיפול ומעקב, לרבות מטרות הטיפול (רמת ראיה A).

הערכה ראשונית:

1. מטופלים עם חשד לשבץ מוח חד חייבים לעבור הערכה ראשונית מהירה לבדיקת נתיבי אוויר, נשימה ומחזור הדם (רמת ראיה A)
2. במטופלים עם חשד לשבץ מוח חד יש לבצע בדיקה נוירולוגית על מנת לקבוע חסרים נוירולוגיים מוקדיים ולהעריך את חומרת השבץ המוחי. מומלץ לעשות זאת באמצעות סולם שבץ מוח סטנדרטי כגון National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (רמת ראיה A)
3. הערכה בשלב החד צריכה לכלול דופק ומקצב הלב, לחץ דם, חום, ריוויון חמצן, סטטוס הידרציה, ונוכחות פרכוסים (רמת ראיה B)
4. יש לבצע בדיקות דם דחופות כחלק מההערכה ההתחלתית (רמת ראיה B). בדיקות דם התחלתיות צריכות לכלול: אלקטרוליטים, בדיקת גלוקוז, ספירת דם מלאה (CBC, Complete Blood Count), סטטוס תפקודי קרישה (INR, aPTT) וקריאטינין. נדגיש כי בדיקות אלו אינן אמורות לעכב בדיקות דימות או החלטות טיפוליות ותחילת טיפול באמצעות תרומבוליזה תוך-ורידית וצנתור מוחי דחוף
5. הערכת פרכוסים: פרכוסים חדשים שהופיעו במועד השבץ המוחי החד, מיד לפני או בטווח של 24 שעות לאחר הופעת השבץ המוחי, צריכים להיות מטופלים באמצעות תרופות בעלות פעילות קצרת טווח מתאימות (כגון Lorazepam IV) אם אינם חולפים מעצמם (רמת ראיה C)
   1. פרכוס יחיד, החולף מעצמו, אשר הופיע במועד הופעת שבץ מוח חד או בטווח של 24 שעות לאחר שבץ מוח חד (נחשב כפרכוס "מיידי" לאחר שבץ מוח) אינו דורש טיפול ארוך טווח בתרופות נוגדות פרכוסים (רמת ראיה C)
   2. מטופלים הסובלים מפרכוס מיידי לאחר שבץ מוח זקוקים למעקב לזיהוי פעילות פרכוסים נשנית. יש לטפל בפרכוסים נשנים על פי ההמלצות לטיפול בפרכוסים במחלות נוירולוגיות אחרות (רמת ראיה C)
   3. שימוש מניעתי בתרופות נוגדות פרכוסים לצורך מניעה בחולי שבץ מוח חד שלא סבלו מפרכוס אינו מומלץ (רמת ראיה C)

פרוטוקול הדמיה בשבץ חד — הדמיה נוירו-וסקולרית (מוח וכלי דם)

1. כל המטופלים עם חשד לשבץ מוח חד חייבים לעבור הדמיה מוחית באמצעות CT ללא חומר ניגוד או בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית בשקלול MRI DWI (רמת ראיה A)
2. כל המטופלים עם חשד לשבץ מוח איסכמי חד המגיעים בטווח של 4.5 שעות מהופעת התסמינים או משנצפו לאחרונה במצבם הבסיסי ומתאימים לטיפול בתרומבוליזה תוך-ורידית באופן פוטנציאלי (עיין בקריטריונים בטבלה 2) חייבים לעבור הדמיה מוחית באופן מיידי באמצעות CT ללא חומר ניגוד (NCCT) על מנת לקבוע התאמה לתרומבוליזה (רמת ראיה A)
3. כל המטופלים עם חשד לשבץ מוח איסכמי חד המגיעים ביממה הראשונה להופעת התסמינים חייבים לעבור הדמיה מוחית באופן מידי באמצעות CT ללא חומר ניגוד ו-CT אנגיוגרפיה (CTA), בדיקות אילו נועדו להדגמת כלי הדם החוץ- והתוך-גולגולתיים החל מקשת אבי העורקים ולזיהוי חסימות בכלי דם (רמת ראיה A). במרכזי שבץ מוח בעלי יכולת צנתור, ובמידת האפשר גם במרכזים ראשוניים, יש להוסיף הדמיית מוח מתקדמת הכוללת CT פרפוזיה (CTP) ו/או CTA multiphase או דינמי (להערכת מעקפים) או פרוטוקול MRI הכולל MRA ו-MRP (רמת ראיה B) כחלק מפרוטוקול הדימות ההתחלתי על מנת לסייע בבחירת מטופלים הזקוקים לצנתור מוח (רמת ראיה B). בחירת שיטת הדימות צריכה להיות מבוססת על הזמינות המיידית ביותר והמשאבים והניסיון המקומיים. לציין כי אין בביצוע בדיקות דימות מתקדמות בכדי לפגוע במתן הטיפול התרומבוליטי התוך-ורידי או בהתקדמות לביצוע צנתור המוח
4. ניתן לשקול גם מתן תרומבוליזה בחולים שהגיעו עם שבץ מוח ביקיצה, ומציגים חסר נוירולוגי בעל משמעות קלינית ומתייצגים תוך 4.5 שעות מהיקיצה/זמן התחלת תסמינים לא ידוע. המתן נעשה בהתאם לתוצאות מחקרים אקראיים כפולי סמיות וזאת אם יש חוסר מתאם בפרוטוקול MRI בין רצף DWI ל-FLAIR כך שהנזק האיסכמי החד נראה ב-DWI אך עדיין לא קיים ב-FLAIR (מחקר 2018 WAKE UP NEJM) או שבבדיקת CTP נראה שיש עדות לחוסר מתאם משמעותי בין האזור שמקבל זילוח לא תקין לזה שנפגע בצורה לא הפיכה, ועדות לליבה איסכמית קטנה (מחקר 2018 EXTEND NEJM) (רמת ראיה B)

איזון לחץ דם בחולי שבץ חד ב-48 השעות הראשונות

ככלל, לחץ דם מהווה יעד טיפולי בחולי שבץ איסכמי לצורך שמירה על פרפוזיה מוחית (Cerebral Perfusion Pressure — CPP). יש להתאים את ערכי לחץ הדם באופן פרטני לכל מטופל, בהתאם לסוג השבץ וסטטוס הפרפוזיה המוחית. התאמה וקביעת ערכים אלו תיעשה על ידי מומחה שבץ/מומחה בטיפול נמרץ נוירולוגי.

1. חולי שבץ מוח איסכמי המתאימים לטיפול תרומבוליטי: לחץ דם גבוה (מעל 185/110 מילימטר כספית) מחייב טיפול להורדת לחץ דם לפני מתן תרומבוליזה על מנת להפחית את הסיכון לשינוי דימומי (רמת ראיה B). יש להפחית לחץ דם ולשמור על לחץ דם מתחת ל-185/110 מילימטר כספית טרם מתן טיפול תרומבוליטי ומתחת ל-180/105 מילימטר כספית במשך 24 השעות לאחר מתן טיפול זה (רמת ראיה C). טווחי לחץ הדם הסיסטולי המומלצים במהלך 48 השעות לאחר מתן טיפול טרובוליטי הם 140–180 מילימטר כספית
2. חולי שבץ מוח איסכמי שאינם מתאימים לטיפול תרומבוליטי: אין להוריד לחץ דם במסגרת שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף באופן שגרתי (רמת ראיה C) לצורך שמירה על פרפוזיה מוחית, למעט במקרים של עליית לחץ דם קיצונית (כגון לחץ דם סיסטולי מעל 220 מילימטר כספית או לחץ דם דיאסטולי מעל 120 מילימטר כספית) או פגיעה באיברי מטרה/עדות למשבר היפרטנסיבי. מקרים אילו מחייבים טיפול להפחתת לחץ הדם בכ-15 אחוזים ולא יותר מ-25 אחוזים, לאורך 24 השעות הראשונות, תוך המשך הפחתה הדרגתית לאחר מכן לערכי היעד עבור מניעת שבץ מוח שניונית ארוכת טווח (רמת ראיה C)
3. יש להימנע מהפחתת לחץ דם מהירה או מופרזת מחשש לפגיעה בזילוח הדם למוח, דבר העשוי להרחיב איסכמיה קיימת ואף עלול לגרום לאיסכמיה, בפרט במסגרת חסימה עורקית תוך-גולגולתית או חוץ-גולגולתית (רמת ראיה C)
4. בחירת תכשירים לאיזון לחץ דם צריכה להיות מבוססת על הנחיות מוסדיות ולאומיות עדכניות. ככלל, אם מתחייבת הורדה מהירה של לחץ דם (למשל לצורך מתן תרומבוליזה סיסטמית ב-tPA) מומלץ להשתמש בתרופות חוסמות אלפא וביתא כ־Labetalol דרך הוריד, ואם אין תגובה למנות חוזרות ניתן לשקול חוסמי תעלות סידן כ-Nicardipine. בהיעדר זמינות לטיפולים אלה, ניתן להשתמש במרפי שריר חלק כ-Hydralazine. מומלץ להימנע מתרופות שמורידות לחץ דם בצורה חדה כגון ניטרטים אלא אם אין תגובה לטיפולים אחרים

3ב-6. בירורים וסקולריים במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד)

1. מטופלים עם חשד לשבץ מוח איסכמי חולף או לשבץ מוח איסכמי חייבים לעבור אק"ג (אלקטרוקרדיוגרם) עם 12 אלקטרודות להערכת קצב הלב ולזיהוי פרפור או רפרוף פרוזדורים או עדות למחלת לב מבנית או כלילית (כגון אוטם שריר הלב, היפרטרופיה של חדר שמאל) (רמת ראיה B)
2. אלא אם המטופל אינו יציב המודינמית, בדיקת אק"ג אינה אמורה לעכב את היציאה להדמיה מוחית או את ההערכה לתרומבוליזה תוך-ורידית וצנתור מוח ויכולה להידחות למועד שלאחר קבלת ההחלטה בדבר הטיפול הדחוף (רמת ראיה C)
3. ניתן לשקול אקו-לב (TTE או TEE) במטופלים עבורם קיים חשד לסיבה לבבית לשבץ מוח, לרבות במטופלים צעירים המתייצגים עם שבץ מוח, וכאשר קיים חשד לאנדוקרדיטיס זיהומי (רמת ראיה C)
4. במטופלים עם חשד לשבץ מוח איסכמי חולף או חשד לשבץ מוח איסכמי מומלץ ניטור באופן רציף של קצב הלב במוניטור כדי לאפשר זיהוי של הפרעות הולכה/קצב לב ובעיקר של פרפור פרוזדורים (רמת ראיה C)

בירורים אחרים במלר"ד

1. גלוקוז: כל המטופלים עם חשד לשבץ מוח חד חייבים לעבור בדיקה לריכוז הגלוקוז בדם עם הגעתם למחלקה לרפואה דחופה (רמת ראיה A), כיון שהיפוגליקמיה עלולה לחקות שבץ מוח. אם נמצאה היפוגליקמיה, יש לתקן את רמת הגלוקוז בדם באופן מיידי (רמת ראיה B). אף על פי שבמחקרים קליניים מבוקרים לא זוהה ערך יעד אופטימלי לגלוקוז, יש לטפל גם בהיפרגליקמיה אשר נקשרה בהתמרה דמומית לאחר טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי (רמת ראיה C). יש לוודא שהטיפול בהיפרגליקמיה לא יעכב מתן טיפול תרומבוליטי סיסטמי ב-tPA או TNK
2. נשימה — צילום חזה: יש צורך בצילום חזה בכל חולה להערכת דלקת ריאות ותחלואה ריאתית אחרת. אין לעכב את היציאה להדמיה מוחית או את קבלת הטיפול הדחוף בשבץ מוח עקב ביצוע צילום חזה, ויש להשלים הצילום לאחר השלמת הטיפול הדחוף (רמת ראיה B)
3. בליעה — הערכת בליעה: הערכת הבליעה במטופל חייבת להתבצע בהקדם האפשרי על ידי איש צוות רפואי בעל הכשרה בשימוש בכלי תקף להערכת בליעה כחלק מההערכה ההתחלתית, אך אינה אמורה לדחות את קבלת ההחלטה לגבי התאמה של המטופל לטיפולים דחופים בשבץ מוח (רמת ראיה A). המטופלים חייבים להישאר בצום עד השלמת הערכת הבליעה למען בטיחות המטופל (רמת ראיה B); אין לתת תרופות פומיות עד אשר תושלם הערכת הבליעה באמצעות כלי תקף ותימצא תקינה (רמת ראיה B); יש לשקול דרכי מתן חלופיות כגון מתן תוך-ורידי ורקטלי כל עוד המטופל בצום
4. שתן — צנתר שופכתי: באופן כללי, יש להימנע משימוש בצנתרים המוחדרים לשלפוחית השתן בשל הסיכון לזיהום בדרכי השתן (רמת ראיה A). עם זאת, בחולים עם אוטמים נרחבים, בחולים המועמדים לצנתור ובחולים עם חשד לאצירת שתן יש להחדיר צנתר לכיס השתן (רמת ראיה C)
5. חום: יש לנטר חום באופן שגרתי ולטפל באופן אינטנסיבי בכל עליית חום ולברר הסיבה לחום במהירות כיון שחום גבוה הוא מדד פרוגנוסטי רע במטופלים עם שבץ מוח (רמת ראיה B)
6. חמצן: אין צורך בתוספת חמצן עבור מטופלים עם רמות ריווי חמצן תקינות (ריוויון חמצן ≥ 94 אחוזים) (רמת ראיה C), ואין לתת חמצן באופן שגרתי למטופלים עם חשד לשבץ מוח

בחירת מטופלים לטיפולים בשבץ מוח איסכמי חד

כללי: התועלת הטיפולית בעקבות החזרת זילוח הדם למוח יורדת לאורך זמן; לפיכך, כל חולי השבץ המוחי חייבים להיות מטופלים בהקדם האפשרי על מנת למקסם את הפוטנציאל לתוצאות טובות יותר, ובשום אופן אין לפרש את חלונות הזמן המאוחרים כאפשרות להאט את קצב הבירור ומתן הטיפול.

יודגש שההתייחסות הזאת כוללת גם חולים אשר לוקים בשבץ בזמן שהותם באשפוז בבית חולים מסיבה שאינה קשורה לשבץ (למשל מטופלים ששוכבים במחלקה פנימית/אורתופדית/גניקולוגית וכו' ולוקים בשבץ במהלך האשפוז). יש לזהות מטופלים אלו במהירות האפשרית כדי לאפשר להם ליהנות מטיפול מציל חיים ומפחית נכות ממש כאילו הגיעו לחדר המיון עם תסמיני שבץ.

1. כל המטופל עם שבץ מוח איסכמי חד הגורם למוגבלות בטווח של 24 שעות ממועד ההופעה של תסמיני שבץ מוח או מהמועד האחרון בו מצב המטופל היה ידוע כתקין הוא מועמד פוטנציאלי לטיפול אקוטי לרה-פרפוזיה וחייב לעבור הערכה קלינית מהירה על ידי נוירולוג בעל הכשרה בטיפול בשבץ מוח, הכוללת הדמיה נוירו-וסקולרית (ראה סעיף 3ב–2) (רמת ראיה B)
2. כל המטופלים עם שבץ מוח איסכמי חד הגורם למוגבלות אשר באופן פוטנציאלי יכולים לקבל טיפול בטווח חלונות הזמן המצוינים לעיל חייבים לעבור הערכה ללא דיחוי על ידי מתמחה בנוירולוגיה או רפואה דחופה אשר יתייעץ באופן מיידי עם נוירולוג בכיר/כונן בעל הכשרה בתחום שבץ מוח (במרכז שבץ מוח ראשוני או מתקדם או באמצעות התייעצות באמצעות אמצעי טלה-רפואה המאושרים על ידי משרד הבריאות עם תיעוד ההתייעצות) על מנת לקבוע את התאמתם לטיפול בטיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ו/או לצנתור מוח (רמת ראיה A)
3. מטופלים העומדים בקריטריונים לטיפול דחוף בשבץ מוח חייבים לעבור באופן מיידי הדמיה בסיסית באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת ללא חומר ניגוד (NCCT) שכבר לאחריה ניתן להחליט התאמה לטיפול תרומבוליטי. ברוב המטופלים עם שבץ ניתן להמשיך להדמיה נוירו-וסקולרית הכוללת CT אנגיוגרפיה (CTA), עם הוספת הדמיה מתקדמת כ-CTP במידת האפשר, ולאחר מכן יש לשקול את התאמתם לטיפול בצנתור על סמך הפרמטרים המקובלים (רמת ראיה A)
4. ישנם ניסויים אקראיים מבוקרים המעידים על כך כי מטופלים עם תסמיני שבץ מוח הגורם למוגבלות, הנבחרים על בסיס הדמיה והערכה קלינית של מומחה שבץ מוח עשויים להפיק תועלת מצנתור מוח עד 24 שעות ואף יותר מהמועד האחרון בו נצפו במצבם הבסיסי, לרבות מטופלים עם שבץ מוח בהתעוררות. לפיכך, יש לשקול את התאמת המטופלים לטיפול בטווח חלון הזמן המוארך על בסיס כל מקרה לגופו (רמת ראיה A)
5. ישנם ניסויים אקראיים מבוקרים המעידים כי מטופלים עם תסמיני שבץ מוח הגורם למוגבלות, הנבחרים על סמך הדמיה מתקדמת (לרב פרוטוקול MRI) והערכה קלינית של מומחה שבץ מוח עשויים להפיק תועלת מטיפול תרומבוליטי עד 24 שעות מהמועד האחרון בו נצפו במצבם הבסיסי, אך בכל מקרה לא יותר מ-4.5 שעות מזמן זיהוי התסמינים, לרבות מטופלים עם שבץ מוח בהתעוררות. לפיכך, בעיקר באוכלוסיית המטופלים שסובלים משבץ מוח ביקיצה משינה, יש לשקול את התאמת המטופלים לטיפול תרומבוליטי בחלון הזמן המאוחר על סמך הדמיה מתקדמת תוך שימוש בקריטריונים לבחירה על סמך MRI (אי התאמה ב-DWI/FLAIR). ממצאים דומים התקבלו מניסוי שהשתמש בבדיקת CT Perfusion ככלי לבחירת החולים עד 9 שעות מתחילת התסמינים. לאור זאת, במצבים מיוחדים ניתן לשקול מתן טיפול תרומבוליטי בחולים עם חלון זמנים לא ברור על סמך פרמטרים הדמייתיים. בכל מקרה בו נשקל מתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי מעבר ל-4.5 שעות, יש לערוך התייעצות עם רופא בעל הכשרה בתחום שבץ מוח

קריטריונים הדמייתיים

עיין בסעיף 3ב–2 להמלצות מפורטות לקריטריונים לבחירה עבור הדמיה.

1. יש לשקול טיפול על ידי צנתור מוח, במטופלים עם חסימה פרוקסימלית בכלי דם גדולים (LVO) בבדיקת הדמיה וסקולרית כגון CTA או CTP. במחזור הדם הקדמי (רמת ראיה A) LVO מוגדר כחסימת קרוטיד פנימי או מקטע מקורב (M1–M2) של עורק המוח התיכון (MCA), ובמחזור הדם האחורי — חסימה של העורק הבזילרי (רמת ראיה A). ייתכן שבעתיד הקרוב תיווצרנה עדויות ליעילות צנתורים גם עבור כלי דם בינוניים כגון עורק המוח הקדמי (ACA) ועורק המוח האחורי (PCA) וסעיפים מרוחקים של עורק המוח התיכון (M3). במקרים בהם מודגמות חסימות בכלים אלו (MEVO) ניתן לשקול צנתור מוח וזאת בהינתן שהקליניקה המוצגת מוסברת על ידי החסימה, וזו נגישה בצורה בטוחה יחסית כך שהתועלת הפוטנציאלית בצנתור גבוהה מהסיבוכים בו או מהשארת הכלי חסום. בכל מקרה בו נשקלת התערבות אנדו-וסקולרית בכלי דם המוגדר כ-MEVO, יש לערוך התייעצות עם רופא בעל הכשרה בתחום שבץ מוח
2. הכלים האפשריים להערכה אם רקמת המוח ברת הצלה/נזק מוחי בלתי הפיך הינם:
   1. דירוג ASPECT בבדיקת CT ללא חומר ניגוד — www.aspectsinstroke.com
   2. בדיקת CT פרפוזיה או MRI פרפוזיה המדגימות את נפח הליבה האיסכמית, ויכולות לשמש להדגמת חוסר מתאם בין הליקוי בפרפוזיה לליבה ולקביעת היקף הליבה האיסכמית (רמת ראיה A), במיוחד במטופלים מעבר ל-6 שעות מהמועד האחרון בו מצבם היה ידוע כתקין, לרבות מטופלים עם שבץ מוח בהתעוררות
3. לאורך השנים 2023–2024 יצאו 6 מחקרים קליניים כפולי סמויות אשר הדגימו יעילות ובטיחות של התערבות בצנתור במטופלים עם חסימת כלי דם גדול LVO, גם כאשר יש חשש הדמייתי לנזק איסכמי נרחב בלתי הפיך בכל האמצעים ההדמייתים שפורטו לעיל. לאור ממצאים אלה ניתן לשקול התערבות בצנתור במטופלים עד גיל 85, אשר היו עצמאיים תפקודית טרם האירוע, גם אם בפרוטוקול ההדמיה בקבלתם הודגמה ליבה איסכמית נרחבת (לפי ציון ASPECT או נפח ליבה איסכמית גדול מ-70 סנטימטר מעוקב בהדמיית CTP). החלטה על התערבות בצנתור במטופלים עם ליבה איסכמית גדולה בהתייצגות צריכה להיעשות רק לאחר התייעצות עם נוירולוג בעל התמחות ברפואת שבץ ומצנתר מוח

תרומבוליזה תוך-ורידית באמצעות טיפול תרומבוליטי

1. יש להציע טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי לכל המטופלים המתאימים עם שבץ מוח איסכמי הגורם למוגבלות (רמת ראיה A). המטופלים המתאימים הם אלה אשר יכולים לקבל טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי בטווח של 4.5 שעות ממועד ההופעה של תסמיני שבץ מוח (רמת ראיה A)
   1. אם קיימת חוסר ודאות לגבי התאמת המטופל לטיפול בטיפול תרומבוליטי, יש לקיים התייעצות דחופה עם מומחה לשבץ מוח בתוך המוסד או באמצעות שירותי טלה-רפואה אם יש שירות כזה לענייני שבץ מוחי המאושר על ידי משרד הבריאות (רמת ראיה C)
   2. אם קיימת אי-ודאות לגבי הפענוח של הדמיית CT, יש להתייעץ עם נוירו-רדיולוג במוסד (רמת ראיה C)
   3. ניתן לשקול, לאחר התייעצות עם נוירולוג מומחה בטיפול בשבץ מוחי, לתת טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי, במתן off label, במקרים הבאים:
      1. בחלון הזמן המאוחר עד יממה מהופעת תסמינים, אם באוכלוסיית חולי שבץ ביקיצה או עם זמן הופעת תסמינים לא ידוע — בהתאם לבחירה על ידי הדמייות פרפוזיה או הדמיה מוחית מגנטית כמפורט לעיל (רמת ראיה C)
      2. מטופלים עם חסימת העורק הרטינלי המרכזי (Central retinal artery occlusion — CRAO) אשר מתייצגים תוך 4.5 שעות מהופעת הפרעת הראייה. מתן הטיפול ייעשה רק לאחר שלילת סיבות עיניות להפרעת הראייה ולאחר ביצוע פרוטוקול הדמייתי כנדרש במקרי שבץ חד ומפורט לעיל (רמת ראיה C). זאת על סמך עדויות בספרות ליעילות ובטיחות טיפול זה. מומלץ שמתן טיפול תרומבוליטי במטופלים הסובלים מ-CRAO יעשה בהתאם לנוהל מוסדי מקומי שנכתב בשיתוף פעולה של רופאי העיניים ומומחי השבץ במרכזים השונים
2. כל המטופלים המתאימים צריכים לקבל טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי בהקדם האפשרי לאחר הגעתם לבית החולים (רמת ראיה A), כאשר זמן היעד המומלץ מהכניסה לבית החולים ועד התחלת הטיפול (door-to-needle) הוא פחות מ-60 דקות ב-90 אחוזים מהחולים המטופלים, וזמן door-to-needle החציוני הוא 30 דקות (רמת ראיה B)
   1. יש להתחיל בטיפול בהקדם האפשרי לאחר הגעת המטופל וסריקת CT (רמת ראיה B); יש לעשות כל מאמץ על מנת להבטיח ניטור שגרתי ושיפור זמני door-to-needle (רמת ראיה C)
   2. יש לתת טיפול תרומבוליטי ב-tPA במינון של 0.9 מיליגרם/קילוגרם עד מנה מקסימלית כוללת של 90 מיליגרם, כאשר 10 אחוזים (0.09 מיליגרם/קילוגרם) ניתנים כבולוס תוך-ורידי במשך דקה אחת ו-90 אחוזים הנותרים (0.81 מיליגרם/קילוגרם) ניתנים כעירוי תוך-ורידי במשך 60 דקות (רמת ראיה A). לאחר אישור התרופה TNK בארץ הצפוי ב-2025 ניתן יהיה לתת גם תרופה זאת במינון של 0.25 מיליגרם לק"ג כבולוס ללא צורך בהזלפה ורידית. קיימים מחקרים רבים שמצאו יעילות שווה בין שתי התרופות עם נטייה לתוצאים טובים יותר עם TNK במטופלים שיש להם חסימה בכלי דם גדול
3. ניהול סיבוכים בשל מתן טיפול תרומבוליטי:
   1. אנגיואדמה — שהיא תגובה אלרגית למתן התרופה — עלולה לקרות ב-1 אחוז מכלל המטופלים. עבור מטופלים עם התפתחות אנגיואדמה יש לנקוט בגישת טיפול מדורג באמצעות אנטי-היסטמינים, גלוקוקורטיקואידים וניהול נתיב אוויר מקובל לפי הפרוטוקול המקומי (רמת ראיה C)
   2. דימום מוחי יכול הופיע בעד 6 אחוזים מכלל המטופלים שקיבלו את התרופה. אין עדות מספקת לתמיכה בשימוש שגרתי בקריופרציפיטט, פלסמה טרייה קפואה, תרכיזי קומפלקס פרותרומבין, חומצה טרנס-הקסמית, הקסהקפרון, פקטור VIIa או עירויי טסיות לטיפול בדימום הקשור במתן טיפול תרומבוליטי (רמת ראיה C). השימוש בתרופות אלו כפוף להחלטה על בסיס מקרה אינדיבידואלי. עם זאת, בכל מוסד שמטפל בחולי שבץ מוח בטיפול תרומבוליטי, צריך להיות פרוטוקול מובנה לטיפול בדמם לאחר טיפול תרומבוליטי. בפרוטוקול יש לפרט התייעצויות נדרשות (המטולוג, נוירוכירורג), טיפולים תרופתיים (למשל הקסהקפרון, המוקומפלטאן), טיפול בלחץ הדם ועוד. הפרוטוקול חייב להיות מאושר על ידי מומחה שבץ מוחי
4. מטופלים המקבלים מעכבים פומיים של מערכת הקרישה — אין לתת טיפול תרומבוליטי באופן שגרתי לחולים המטופלים בנוגדי קרישה DOACs שקיבלו טיפול ב-48 השעות האחרונות שטרם להתייצגות למיון. במרכזי טיפול שלישוניים בשבץ מוח בלבד בעלי גישה לבדיקות מיוחדות של רמות DOAC ובנוכחות תכשירי נטרול ייעודיים כגון אידרוסיזומב (פרקסביינד) במטופלים המקבלים מעכבים ישירים של תרומבין (פרדקסה) ניתן לשקול טיפול תרומבוליטי, וההחלטות צריכות להיות מבוססות על מאפייני המטופל האינדיבידואלי, רמות פעילות התרופה בדם, בהתייעצות עם המטולוגים מומחים, המטופלים ובני משפחותיהם (רמת ראיה C). בשלב זה אין ראיות מחקריות התומכות בבטיחות או יעילות מתן טיפול תרומבוליטי ב-tPA במטופלים עם רמות טיפוליות של מעכבי פקטור XA פומיים כאפיקסבן או ריברוקסבן גם בנוכחות תכשיר נטרול ייחודי כאנדקסנט אלפא (רמת ראיה C), ולכן טיפול זה אינו מומלץ. במקרים פרטניים ניתן לשקול לתת טיפול תרומבוליטי בחולים שנטלו DOAC ב-24 השעות האחרונות לפי רמות תרופה בדם — במתן Off label רק אחר התייעצות עם מומחה שבץ מוחי (רמת ראיה C). יש לקחת בחשבון שבמטופלים עם שבץ חד וחסימה של כלי דם גדול שנחשפו ל-DOAC קיימת גם האפשרות לטפל בצנתור
5. במטופלים בקומדין או מעכב ויטמין K אחר יש לבדוק INR לפני החלטה על טיפול תרומבוליטי ואם הוא נמוך מ-1.7 אזי אפשר לתת טיפול תרומבוליטי ב-tPA. במטופלים עם INR גבוה מ-1.8 ניתן לשקול צנתור מוחי דחוף עבור מטופלים מתאימים עם חסימה בכלי דם המתאים לצנתור, ויש לקבל החלטות בהסתמך על גורמי המטופל האינדיבידואלי והערכת תועלת וסיכון
6. במטופלים שקיבלו הפרין יש לוודא PTT, וניתן לתת tPA אם PTT לא מוארך
7. במטופלים שקיבלו הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך למניעת DVT‏ (Deep Vein Thrombosis) ניתן לשקול מתן tPA לאחר ייעוץ עם המטולוג קרישה ובדיקת דם לפקטור XA. בכל מקרה אין לתת tPA במטופלים שקיבלו מינון מלא של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך

טיפול דחוף באמצעות צנתור מוח (EVT)

1. צנתור לשבץ מוח יבוצע במרכז שבץ מוח מתקדם שלישוני
2. צנתור מוח דחוף מותווה עבור מטופלים בהסתמך על בחירה המבוססת בין היתר על ממצאי דימות באמצעות CT ראש ללא חומר ניגוד ו-CT אנגיוגרפיה (הכולל עורקים חוץ-גולגולתיים ותוך-גולגולתיים) (רמת ראיה A), עם המלצה לבחירת מטופלים על ידי אמצעי הדמיה מתקדמת (CTP/MRI) במידת האפשר (רמת ראיה A). צנתור מוח דחוף מותווה עבור מטופלים אשר קיבלו טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי ועבור אלה שאינם מתאימים למתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי (רמת ראיה A)
3. מטופלים המתאימים למתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי וכן לצנתור מוח צריכים לקבל טיפול גם בטיפול תרומבוליטי תוך-ורידי, וניתן להתחיל בו תוך כדי הכנה סימולטנית של חדר אנגיוגרפיה לצנתור (רמת ראיה A), זאת בתיאום עם מצנתר המוח בהתאם לסבירות לצורך בהנחת תומכן בעורק התרדמה
4. מועמדים לצנתור מוח הם מטופלים עם חסימת כלי דם גדול במערכת קדמית ובמערכת אחורית כפי שפורט לעיל, בטווח של עד 24 שעות, ובמקרים חריגים גם יותר מכך, ממועד הופעת התסמינים/מהזמן האחרון בו נצפו במצבם הבסיסי, שעומדים בקריטריונים הקליניים וההדמייתים לצנתור כמפורט לעיל, וכי צפויה תועלת מההתערבות בצנתור. בחירת החולים תיעשה על ידי מומחה שבץ מוח בהתייעצות עם מצנתר מוח במרכז שבץ מוח מתקדם שלישוני
5. במטופלים המועברים מבי"ח ראשוני לבית חולים שלישוני בעל יכולת ביצוע צנתור, ניתן לשקול ביצוע הדמיה חוזרת, בהתאם למשך זמן ההעברה ו/או מצבו הקליני של המטופל, וזאת במטרה לוודא כי המטופל נותר מועמד לצנתור ולא התפתחו סימני נזק בלתי הפיך נרחבים
6. בחירת הטכניקה לפתיחת העורק החסום תיעשה לפי שיקול דעתם של מצנתרי המוח בהסתמך על גורמים קליניים וטכניים במהלך ההליך
7. עבור מטופלים העוברים צנתור טיפולי לאחר מתן טיפול תרומבוליטי, אין לדחות את ההתקדמות לצנתור לצורך קביעת היעילות של הטיפול התרומבוליטי, כלומר אין להמתין לסוף זמן העירוי של ה-tPA

קרניאקטומיה דהקומפרסיבית (הסרת גולגולת לצורך הקטנת הלחץ התוך-גולגולתי) — המלצות לטיפול מוקדם

יש לשקול קרניאקטומיה נרחבת (הסרת עצם הגולגולת) במטופלים בשלבים המוקדמים של שבץ מוח איסכמי נרחב (ממאיר) בטריטוריה של העורק המוחי התיכון (MCA) או באוטמים של הגומה האחורית הלוחצים על החדר הרביעי וגורמים להידרוצפלוס. מדובר באמצעי מציל חיים עבור מטופלים המוכנים לקבל חיים עם מידת מוגבלות העלולה להותיר אותם תלויים באחרים בפעולות חיי היומיום (רמת ראיה A עבור מטופלים בגיל 18–60 שנים; רמת ראיה B עבור מטופלים בגיל 60–80 שנים). במטופלים מעל גיל 60 שבהם הצוות המטפל סבור שיש תועלת לטיפול, יש להתייעץ עם בני המשפחה של המטופל ולהסביר הסיכון לנכות כרונית שארית לאחר הניתוח, שכן בחולים הללו הסיכון לנכות שארית משמעותית גדול יותר. במטופלים אלה ניתן לשקול טיפול אוסמוטי תוך-ורידי (על ידי תמיסות מניטול או סליין היפרטוני) תוך ניטור רמות הנתרן ובאוסמולריות בדם, בהתאם לפרוטוקולים מוסדיים מוסדרים (רמת ראיה C).

בחירת מטופלים: יש לשקול טיפול זה במטופלים העומדים באחד או בשילוב הקריטריונים שלהלן לקרניאקטומיה (רמת ראיה A):

1. מטופלים מעל גיל 18 עם מצב תפקודי תקין לפני השבץ המוחי
2. ילדים מתחת לגיל 18 עם תסמונת MCA נרחבת (ממאירה) מתקדמת (רמת ראיה C)
3. אוטם נרחב בעורק המוחי האמצעי (MCA) עם עדות לבצקת משמעותית ואפקט מסה
4. גודל האוטם גדול מ-50 אחוזים מטריטוריית MCA בבדיקה ויזואלית, או נפח הנגע האיסכמי גדול מ-150 סנטימטר מעוקב
5. ניתן לשקול דהקומפרסיה של גומה אחורית במטופלים נבחרים עם שבץ מוח משמעותי המערב את המוחון עם עדות לאפקט מסה ו/או הידרוצפלוס (רמת ראיה C)

אם מיקומו ההתחלתי של המטופל הפוטנציאלי הוא מחוץ למרכז שלישוני לטיפול בשבץ מוח, יש להעביר את המטופל באופן מזורז למרכז שלישוני בו זמינים טיפול מתקדם בשבץ מוח ושירותי נוירוכירורגיה (רמת ראיה C).

ניהול מטופלי שבץ איסכמי שאינם מתאימים לטיפול אקוטי (תרומבוליזה או צנתור) ב-48 השעות הראשונות

1. מומלץ שמטופלי שבץ איסכמי המתייצגים ב-48 השעות הראשונות לתחילת הופעת התסמינים יאושפזו במידת האפשר ביחידות שבץ לצורך המשך בירור וטיפול. הודגם כי אשפוז של מטופלי שבץ ביחידות שבץ בזמן האשפוז האקוטי משפר תוצא תפקודי בכלל חולי השבץ, גם באוכלוסייה שלא טופלה בטיפול ייעודי אקוטי (רמת ראיה A)
2. במטופלי שבץ חד המתייצגים ב-48 השעות הראשונות להופעת התסמינים ושאינם מתאימים לטיפול אקוטי, והסובלים מחסר נוירולוגי קל/בינוני (לפי ציון NIHSS) ישנה התוויה למתן משלב של תרופות נוגדות צימות בהעמסה — אספירין 300 מיליגרם בשילוב עם קלופידוגרל במינון העמסה של 300/600 מיליגרם (רמת ראיה A). ישנן עדויות בספרות שמשלב נוגדי צימות של אספירין 300 מיליגרם בשילוב עם Ticagrelor במנת העמסה של 180 מיליגרם הוא בעל יעילות לא פחותה למשלב של אספירין + קלופידוגרל, וניתן לשקול אותו במטופלים ספציפיים לאחר התייעצות עם נוירולוג מומחה בטיפול בשבץ מוחי (רמת ראיה B), אם כי התרופה כעת לא ממומנת בסל התרופות הרגיל בחולי שבץ. במטופלי שבץ איסכמי חד המתייצגים עם חסר נוירולוגי בינוני/חמור ואינם מתאימים לטיפול אקוטי יש מקום לתת טיפול נוגד איגור באספירין או קלופידוגרל וכמפורט בהמשך (רמת ראיה A)
3. שאר ההמלצות לטיפול תומך המפורטות לעיל תקפות גם למטופלי שבץ חד שלא טופלו בטיפול אקוטי, עם דגש מיוחד על חשיבות שמירה על יעדי לחצי דם מוגדרים מראש לשיפור פרפוזיה מוחית, טיפול מהיר בהפרעות בערכי גלוקוז וזיהומים סיסטמיים והתייחסות למניעת אירועי VTE (רמת ראיה B)

4. מניעה של שבץ מוח

חלק זה של ההמלצות לטיפול בשבץ מוח בישראל העוסק במניעה שניונית של שבץ מוח מתמקד בניהול להפחתת סיכון לשבץ מוח או אירוע איסכמי חולף.

מרכיב חשוב במניעת שבץ מוח שניונית הוא הבנת מנגנון השבץ של המטופל כדי לאפשר התאמת טיפול פרטני לכל מטופל לפי סוג השבץ שעבר. לצורך כך, יש להגדיל הנגישות למרפאות ייעודיות למניעת שבץ מוח. מרפאות למניעת שבץ מוח מספקות גישה רב-תחומית מקיפה למניעת שבץ מוח — הן על ידי מתן טיפול תרופתי והן על ידי קידום פעולות חודרניות למניעת שבץ. מרפאות אלה מבצעות הערכות מפורטות על פני טווח של תחומי בריאות, מסייעות בגישה מוקדמת לבדיקות אבחנתיות ולהתערבויות הולמות, ומספקות הדרכה למטופלים ולמשפחות. כמו כן, הן מקדמות רצף טיפולי בין מוסדות הטיפול בשבץ מוח חד, שירותי שיקום, וספקי שירותי בריאות אחרים בקהילה.

הערכה וטיפול בגורמי סיכון לשבץ מוח

על כל מטופל שעבר שבץ מוח או אירוע מוח חולף לעבור בירור מקיף בהקדם האפשרי בכדי לעמוד על סיבת השבץ המוחי, וזאת על מנת שאפשר יהיה להתאים לכל מטופל טיפול מיטבי למניעת אירועים חוזרים (רמת ראיה A). הערכה ראשונית שרצוי להשלימה תוך 48 שעות מהופעת תסמינים צריכה לכלול לכל הפחות בדיקת אקילוגרם לשלילת פרפור פרוזדורים ואיסכמיה לבבית, הדמיה וסקולרית של עורקי הצוואר באמצעות דופלקס ושל עורקי הצוואר והמוח על ידי CT אנגיו או MR אנגיו (בנוסף ל-CT ללא חומר ניגוד (עם או בלי CTP) שבוצעו בקבלה לבית החולים). כמו כן, אקו-לב דרך החזה או הושט והולטר אקילוגרם (או ניטור המשכי במוניטור בזמן האשפוז) של לפחות 24 שעות נדרשים לשם שלילת מקור לבבי לשבץ המוח (רמת ראיה A) במהלך האשפוז. בדיקות דם רוטיניות במטופלים עם שבץ מוח צריכות לכלול ספירת דם, כימיה כללית כולל רמות גלוקוז ושומני דם בצום ותפקודי כליות וכן תפקודי קרישה בסיסיים. במקרים מיוחדים ניתן לשלוח גם בדיקות דם לקרישיות יתר, בדיקות טוקסיקולוגיה לנוכחות סמים בשתן, רמת חומצה לקטית בדם ובדיקות לפרופיל גנטי למחלת Fabry ומחלות גנטיות אחרות כגון Cadasil (רמת ראיה B). בנוסף, במטופלים עם שבץ מוח קריפטוגני ניתן לשקול ביצוע אקו-לב דרך החזה או הושט עם בועיות ו/או בדיקת אולטרה-סאונד של עורקי המוח (Transcranial Doppler) בלי ועם בועיות כדי לקבוע אם יש מעבר בועיות מימין לשמאל שעלול להגיע למוח ולהוות הסיבה לשבץ המוח (רמת ראיה B). בנוסף, במטופלים ללא זיהוי של מנגנון שבץ ודאי ניתן לשקול הדמיה בתהודה מגנטית ברזולוציה גבוהה של דופנות כלי הדם החוץ- והתוך-גולגולתיים כדי לזהות טרשת עורקים פעילה שמצירה או שאינה מצרה בצורה משמעותית את חלל כלי הדם. במטופלים מיוחדים ללא זיהוי של סיבת השבץ ניתן לשקול גם לבצע פאנל למחלות דלקתיות של דופנות כלי הדם וסקר לממאירות סמויה כגורמי שבץ.

אורח חיים

אנשים המצויים בסיכון לשבץ מוח וחולים שעברו שבץ מוח חייבים לעבור הערכה לבירור גורמי סיכון למחלות כלי דם, הדרכה בניהול אורח חיים כגון תזונה, פעילות גופנית, צריכת אלכוהול ועישון (רמת ראיה B).

אנשים המצויים בסיכון לשבץ מוח חייבים לקבל מידע וייעוץ מותאמים אישית לגבי אסטרטגיות אפשריות לשינוי אורח החיים וגורמי הסיכון שלהם (רמת ראיה B).

1. תזונה בריאה ומאוזנת: יש לייעץ ולהדריך אנשים שעברו TIA או שבץ מוח איסכמי לאמץ דיאטה ים-תיכונית ולצמצם את כמות הנתרן בתזונה (רמת ראיה B). התזונה מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. היא עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה וכך גם ביצים, דגים ועוף. בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות מעטה עד מתונה. לגבי המלצות תזונתיות מפורטות למניעת מחלות כלי דם מומלץ לפנות לנייר העמדה מטעם עמותת עתיד, עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל והאיגוד הקרדיולוגי בישראל בלינק הבא: https://israel-heart.org.il/articles/תזונה-%d7%95%d7 %90%d7%99%d7%96%d7%95%d7%9f-%d7%a9%d7%95%d7%9e%d7%a0%d7%99%d7%9d- %d7%95%d7%a1%d7%95%d7%9b%d7%a8Z
2. פעילות גופנית: משקל — יש לייעץ ולהדריך אנשים שעברו TIA או שבץ מוח לשמור משקל גוף תקין, דהיינו אינדקס מסת גוף (BMI‏, Body Mass Index) בסך עד 25 קילוגרם/מטר מרובע; או היקף מותניים ≤ 88 סנטימטר לנשים ו-≤ 102 סנטימטר לגברים (רמת ראיה B), להשגת אינדקס מסת הגוף (BMI) פחות מ- קילוגרם/מטר מרובע; או היקף מותניים ≤ 88 סנטימטר לנשים ו-≤ 102 סנטימטר לגברים (רמת ראיה B). יש לעודד פעילות גופנית סדירה למשך 10–30 דקות לפחות 4 פעמים בשבוע אם המטופל יכול לבצע פעילות גופנית בהתחשב במגבלות שנגרמו מהשבץ המוחי
3. צריכת אלכוהול: מומלץ לאנשים שעברו TIA או שבץ מוח להימנע מצריכה מופרזת של אלכוהול העלולה להגביר את הסיכון לשבץ מוח איסכמי ולדימום תוך-גולגולתי (רמת ראיה B)
4. אמצעי מניעת היריון וטיפול הורמונלי חלופי: יש להמליץ נגד שימוש באמצעים למניעת היריון פומיים או שאינם פומיים המכילים אסטרוגן או על טיפול הורמונלי חלופי או להפסיק טיפולים אלה במטופלות שעברו TIA או שבץ מוח איסכמי (רמת ראיה B). יש לשקול חלופות טיפוליות עבור מטופלות אלו (רמת ראיה C)
5. הפסקת עישון: בכל המסגרות הרפואיות לאורך הטיפול בשבץ מוח (אשפוז, אמבולטורי וקהילה), יש לזהות, להעריך ולתעד את סטטוס העישון של המטופל (רמת ראיה A). יש לעשות כל מאמץ על מנת לעודד הפסקת עישון

לחץ דם ומניעת שבץ מוח

יתר לחץ דם הוא גורם הסיכון החשוב ביותר לשבץ מוח הניתן לטיפול. יש להעריך ולטפל בלחץ דם בכל האנשים המצויים בסיכון לשבץ מוח (רמת ראיה A).

1. עבור מטופלים שעברו שבץ מוח או שבץ מוח איסכמי חולף, מומלץ טיפול להפחתת לחץ דם על מנת להשיג ערכי יעד של לחץ דם הנמוכים מ-135/85 מילימטר כספית באופן עקבי (רמת ראיה B)
2. עבור מטופלים שעברו שבץ מוח כתוצאה מחסימת כלי דם קטן (שבץ מוח לקונרי), מן הראוי לתת טיפול להפחתת לחץ דם על מנת להשיג ערכי יעד של לחץ דם סיסטולי הנמוכים מ-130 מילימטר כספית באופן עקבי (רמת ראיה B)
3. עבור חולי סוכרת, מומלץ טיפול להפחתת לחץ דם למניעת שבץ מוח על מנת להשיג ערכי יעד של לחץ דם סיסטולי הנמוכים מ-130 מילימטר כספית באופן עקבי (רמת ראיה C) וערכי יעד של לחץ דם דיאסטולי הנמוכים מ-80 מילימטר כספית באופן עקבי (רמת ראיה A)
4. עבור מטופלים עם מחלת כליות כרונית שאינה על רקע סוכרת ושבץ מוח מומלץ טיפול להפחתת לחץ דם למניעת שבץ מוח ראשון או נשנה על מנת להשיג ערכי יעד של לחץ דם הנמוכים מ-135/85 מילימטר כספית באופן עקבי (רמת ראיה C)
5. לקריאה נוספת מומלץ לפנות להנחיות העדכניות של החברה ליתר לחץ דם בקישור: https://www.ima.org.il/mainsitenew/editclinicalinstruction.aspx?clinicalinstructionid=73

יתר שומנים בדם ומניעת שבץ מוח

הפתוגנזה והאטיולוגיה של שבץ מוח איסכמי הטרוגנית יותר מאשר זו של אירוע כלילי חד ולעיתים אינה חד משמעית או אינה ידועה. שבץ מוח איסכמי נגרם על-פי רוב מטרשת בכלי דם גדולים (קשת אבי העורקים ועורקי הצוואר), תסחיפים ממקור לבבי או מחלת כלי דם מוחיים קטנים (אוטמים לקונרים). ממצאים מהמחקר SPARCL מעידים על כך שטיפול אינטנסיבי בסטטין יעיל במניעה שניונית של שבץ מוח איסכמי ותחלואה קרדיו-וסקולארית טרשתית וכי יעילותה אינה שונה בין סוגי השבץ המוחי העיקריים. טיפול בהורדת ערכי שומנים בדם בשבץ מוח איסכמי על רקע טרשתי ליעד נמוך יותר היה יעיל יותר במניעת אירועים קרדיו-וסקולאריים מאשר טיפול ליעד מתון. ישנן עם זאת אטיולוגיות ספציפיות שאינן על רקע טרשת עורקים, כגון דיסקציה עורקית (וסקולופתיה שאינה טרשתית), תסחיף פרדוקסלי משני לנקב בין-עלייתי (PFO, Patent Foramen Ovale) ומצבי קרישתיות-יתר כגון תסמונת APLA‏ (Anti-Phospholipid Antibody) אשר נפוצים יותר בצעירים.

חולים לאחר שבץ מוח איסכמי או אירוע איסכמי חולף (TIA) נמצאים בסיכון מוגבר לא רק לשבץ מוח חוזר כי אם גם לאירועים קרדיו-וסקולאריים אחרים על רקע טרשת. מניעה שניונית על ידי סטטינים מפחיתה סכנה לאירוע חוזר של שבץ מוח, אוטם שריר הלב ומוות וסקולארי ב-12 אחוזים בכל הורדה של 1 מילימול/ליטר (38 מיליגרם/דציליטר) של LDLc. מתן מוקדם של סטטינים ב-TIA מפחית שיעור של שבץ מוח בחולים עם היצרות טרשתית בעורקי התרדמה. במחקרים אשר בחנו תוספת אזטרול ומעכבי PCSK9 לטיפול בסטטינים נצפו גם שיעורים מופחתים של אירועים מוחיים איסכמיים. ישנן עדויות שטיפול בסטטינים עלול להעלות במעט את הסיכון לדימום תוך-מוחי, אך נושא זה נמצא עדיין בדיון

1. חולים עם היסטוריה של שבץ מוח איסכמי או TIA נמצאים בסיכון גבוה ביותר לאירועים קרדיו-וסקולארים על רקע טרשתי, ובעיקר לשבץ מוח איסכמי, ולכן מומלץ על הורדת רמת LDLc בדם לפחות מ-55 מיליגרם/דציליטר (רמת ראיה B). יש להתחשב בכך שהפתוגנזה של שבץ מוח איסכמי היא הטרוגנית ואף כי המלצה זו מתאימה למרבית המקרים לאחר שבץ מוח איסכמי או TIA ישנם יוצאים מן הכלל, בעיקר בצעירים בהם אותרה אטיולוגיה שהיא בבירור אינה טרשתית ובמקרים אילו ההחלטה היא על בסיס שיקול קליני. כמו כן יש לקחת בחשבון שלא כל תסמין נוירולוגי חולף הוא על רקע איסכמיה מוחית
2. מטופלים עם שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף זקוקים לניהול באמצעות שינויים טיפוליים מוקפדים ואינטנסיביים להפחתת רמות הליפידים, לרבות שינוי תזונתי, כחלק מגישה מקיפה להפחתת הסיכון לשבץ מוח ראשון או נשנה, אלא אם כן קיימת התוויית נגד לכך (רמת ראיה B)
3. יש לרשום סטטין כמניעה שניונית למטופלים שעברו שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף על מנת להשיג ערכי יעד של כולסטרול LDL הנמוכים מ-1.45 (mmol/L 55 מיליגרם/דציליטר) באופן עקבי או הפחתת כולסטרול LDL ב-< 50 אחוזים מהערך הבסיסי (רמת ראיה B)
4. עבור אנשים עם שבץ מוח, תסמונת כלילית חדה לאחרונה או מחלה כלילית מוכחת, יש לשקול טיפול להשגת ערכי יעד נמוכים יותר (LDL-C < 1.45 mmol/L > 55 מיליגרם/דציליטר) או הפחתה ב-< 50 אחוזים (רמת ראיה A)
5. במטופלים שלא מצליחים להוריד ערכי LDL למרות טיפול מרבי בסטטינים ניתן להוסיף אזטרול 10 מיליגרם
6. ניתן לשקול להוסיף מעכב PCSK9 בחולים שלא עומדים ביעדים למרות טיפול אינטנסיבי בסטטינים ואזטרול
7. לקריאה נרחבת מומלץ לקרוא הנחיות לטיפול בדיסליפידמיה בקישור הבא: https://www.ima.org.il/MainSiteNew/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=2484

סוכרת ושבץ מוח

1. מטופלים עם שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף (TIA) חייבים לעבור בדיקת סקר לסוכרת באמצעות רמת גלוקוז בפלסמה בצום, או רמת גלוקוז בפלסמה לאחר שעתיים או המוגלובין מסוכרר (A1C), או בדיקת העמסת סוכר (סבילות לגלוקוז) 75 גרם במסגרת אשפוז או מרפאת חוץ (רמת ראיה C)
2. יעדים גליקמיים צריכים להיות מותאמים על בסיס אישי; עם זאת, הפחתת ערכי A1C ל-< 7 אחוזים הן בסוכרת מסוג 1 והן בסוכרת מסוג 2 (ושבץ מוח או שבץ מוח איסכמי חולף) מעניקה תועלת משמעותית במניעת סיבוכים מיקרו-וסקולריים (רמת ראיה A)

באנשים עם שבץ מוח על רקע טרשת עורקים יש לשקול מתן אגוניסט של GLP-1 ואיזון הסוכרת על פי ההנחיות הקליניות הישראליות.

טיפול נוגד טסיות למניעת שבץ מוח

1. יש לרשום טיפול בנוגדי צימות טסיות לכל המטופלים עם שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף למניעה שניונית של שבץ מוח נשנה שאינו ממקור של פרפור עליות, אלא אם כן קיימת התוויית נגד חזקה (רמת ראיה A)
2. חומצה אצטילסליצילית (אספירין, 50–325 מיליגרם), חומצה אצטילסליצילית (25 מיליגרם) בשילוב עם דיפירידמול בשחרור ממושך (200 מיליגרם) או קלופידוגרל (75 מיליגרם) — כולם מהווים אפשרויות הולמות והבחירה תהיה תלויה בנסיבות הקליניות (רמת ראיה A)
3. לאחר שבץ מוח איסכמי קל או אירוע מוחי חולף בסיכון גבוה לאירוע מוחי איסכמי (ABCD2 שווה 4 או יותר) מומלץ שימוש משולב (DAPT) קצר טווח ל-21 יום באספירין וקלופידוגרל (עד 21 יום), ולאחר מכן להמשיך באחת מהתרופות כמונותרפיה. שילוב זה לא הדגים סיכון מוגבר לדימום ועשוי להגן לאחר שבץ מוח מינורי או שבץ מוח איסכמי חולף (רמת ראיה A). אין הוכחה חד-משמעית בספרות כי בחירת תכשיר נוגד הצימות בהתאם למבחני פעילות טסיות/עמידות לפלביקס אכן יותר יעילה. לציין כי לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר באוכלוסיית חולים דומה שהראו כי שילוב של אספירין עם טיקגרלור (ברילינטה) ל-30 יום הוריד משמעותית את היארעות שבץ מוח ותמותה ב-30 יום אך לא את הנכות ב-90 יום. בקבוצה שקיבלה את שילוב התרופות נצפתה עלייה משמעותית בדימומים קשים. בתת-ניתוח של התוצאות נראה כי בקבוצת החולים של TIA בלבד לא היה יתרון לשילוב התרופות בהורדת שבץ מוח או תמותה. ניתן להמליץ על טיפול בטיקגרלור למניעת שבץ מוח אם המטופל עומד בקריטריונים של היצרות טרשתית חוץ- ו/או תוך-גולגולתית של מעל 30 אחוזים והדבר נחוץ לפי שיקול דעתו של רופא שבץ מוח. מחקר פיווטאלי נוסף הראה כי שימוש בנוגד קרישה מסוג ריברוקסבן (קסרלטו) במינון נמוך של 2.5 מיליגרם פעמיים ביום, בשילוב עם אספירין 100 מיליגרם ליום בחולים עם מחלה טרשתית יציבה (כלילית או היקפית), לאחר שחלפו 30 ימים משבץ המוח, שיפר את שיעורי מניעת שבץ מוח לעומת טיפול באספירין בלבד באוכלוסיית חולי מחלת לב איסכמית מעל שנה מאירוע כלילי חד. בחולים נבחרים ניתן להמליץ על טיפול במשלב זה של ריברוקסבן ואספירין למניעת שבץ מוח, אם המטופל עומד בקריטריונים והדבר נחוץ לפי שיקול דעתו של מומחה שבץ מוחי
4. שימוש משולב ממושך יותר מ-21 יום במשלב של חומצה אצטילסליצילית וקלופידוגרל אינו מומלץ באופן רוטיני למניעת שבץ מוח שניונית, אלא אם כן קיימת התוויה אחרת (כגון תומכן בעורק כלילי או בעורק חוץ- או תוך-גולגולתי המחייב טיפול כפול בנוגדי צימות טסיות), בשל סיכון מוגבר לדימום ולתמותה (רמת ראיה A). במקרי מחלה טרשתית תוך-גולגולתית תסמינית קשה, לפי שיקול דעתו של מומחה שבץ מוח, ניתן להמליץ על משלב נוגדי צימות לתקופה של עד 3 חודשים (רמת ראיה B)
5. אין ראיות מספקות להחלפת טיפול במטופל שעבר שבץ מוח כאשר הוא כבר מקבל תכשיר נוגד צימות טסיות ספציפי. בכל המקרים של שבץ מוח חוזר במהלך טיפול נוגד צימות, יש להעריך מחדש את היענות החולה לנטילת הטיפול התרופתי, ואת התגובה לטיפול (תנגודת טסיות) ולאזן באופן אינטנסיבי את כל גורמי הסיכון הווסקולריים האחרים וגורמי האטיולוגיה לשבץ המוחי (רמת ראיה B)

על פי חוות דעת מומחים, אם מטופל עובר שבץ מוח בעת טיפול בחומצה אצטילסליצילית, ניתן לשקול מעבר לקלופידוגרל; אם מטופל עובר שבץ מוח בעת טיפול בקלופידוגרל, ניתן לשקול חלופות כגון אספירין, טיקגרלור או משלב אספירין וריברוקסבאן. במקרים מסוימים ניתן לשקול מעבר לחומצה אצטילסליצילית (25 מיליגרם) בשילוב עם דיפירידמול בשחרור ממושך (200 מיליגרם). רצוי מאוד לקבל חוות דעת של מומחה שבץ מוח לפני החלטה על הטיפול במקרים מורכבים (רמת ראיה C), ורצוי גם לבדוק אם קיימת עמידות גנטית לקלופידוגרל.

במצבים מיוחדים, בעיקר של מחלה טרשתית תוך-גולגולתית תסמינית (ICAD — Intra-cranial atherosclerotic disease) עם היצרות תוך-גולגולתית או שבץ מוחי חוזר על רקע טרשת עורקים גדולים תחת טיפול במשלב נוגדי צימות (DAPT), אפשר לשקול לבדוק איגור טסיות מעבדתי (תגובה לטיפול נוגד צימות) ולשנות טיפול בהתאם (רמת ראיה C). במקרים אלה ניתן לשקול הארכת טיפול במשלב נוגדי צימות עד 3 חודשים (רמת ראיה B) ואף יותר בייעוץ של מומחה שבץ.

טיפול בנוגדי קרישה עבור מטופלים עם שבץ מוח איסכמי ופרפור פרוזדורים

גילוי פרפור פרוזדורים

1. מטופלים עם חשד לשבץ מוח איסכמי חולף או שבץ מוח איסכמי חייבים לעבור אק"ג 12 אלקטרודות לאבחון הפרעות קצב לב כגון פרפור או רפרוף פרוזדורים או מחלת לב מבנית (כגון אוטם שריר הלב, היפרטרופיה של חדר שמאל) (רמת ראיה B)
2. עבור מטופלים העוברים בירור לשבץ מוח איסכמי תסחיפי חד או ל-TIA ממקור שאינו ודאי, מומלץ ניטור אקילוגרם במשך לפחות 24 שעות כחלק מבירור התחלתי של שבץ מוח על מנת לגלות פרפור פרוזדורים התקפי במטופלים העשויים להיות מועמדים פוטנציאליים לטיפול בנוגדי קרישה
3. עבור מטופלים העוברים בירור לשבץ מוח איסכמי תסחיפי חד או ל-TIA ממקור שאינו ודאי, כאשר ניטור אקילוגרם קצר-טווח ההתחלתי שלהם אינו חושף פרפור פרוזדורים אך קיים חשד למנגנון תסחיפי קרדיואמבולי, מומלץ ניטור אקילוגרם ממושך במשך לפחות 30 יום על מנת לשפר את סיכויי הגילוי של פרפור פרוזדורים התקפי במטופלים נבחרים אשר אינם מקבלים טיפול בנוגדי קרישה בשלב זה, אך עשויים להיות מועמדים פוטנציאליים לטיפול בנוגדי קרישה (רמת ראיה A)
4. עבור מטופלים העוברים בירור לשבץ מוח איסכמי תסחיפי ממקור שאינו ודאי, עם חשד גבוה למקור קרדיואמבולי, כאשר ניטור לבבי כמפורט בסעיף לעיל אינו מאתר פרפור פרוזדורים — ניתן לשקול צורך במוניטור לבבי מושתל (ICM — Implantable Cardiac Monitor או ILR — Implantable Loop Recorder). זהו מכשיר מושתל מתחת לעור באזור החזה המנטר את קצב הלב באופן מתמשך ורציף לטווח ארוך ועד 3 שנים. שיעור גילוי פרפור פרוזדורים בניטור חולים עם שבץ קריפטוגני עם ICM הוא גבוה באופן משמעותי מזה שמאובחן בניטור באמצעים חיצוניים. במחקר AF-CRYSTAL שבדק חולים לאחר שבץ מוח קריפטוגני, שיעור הגילוי של פרפור פרוזדורים אסימפטומטי בעזרת ICM לאחר שלוש שנים עמד על 30 אחוזים, לעומת 3 אחוזים בלבד עם ניטור באמצעים חיצוניים. במספר מטה-אנליזות שנערכו נראה כי בחולים עם שבץ מוח קריפטוגני בהם זוהה פרפור פרוזדורים בעזרת ICM ולאחריו ניתן טיפול עם נוגד קרישה — השתלת ICM הביאה לשיעור גבוה יותר של זיהוי AF ותחילת טיפול בנוגדי קרישה ולירידה בשיעורי אירוע מוחי חזור במרבית העבודות (רמת ראיה C6)

מניעת שבץ מוח חוזר במטופלים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מחלה מסתמית (היצרות מסתם מיטרלי קשה ו/או מסתם תותב)

1. מטופלים עם שבץ מוח איסכמי חולף או שבץ מוח איסכמי ופרפור פרוזדורים שאינו על רקע מחלה מסתמית חייבים לקבל טיפול פומי בנוגדי קרישה (רמת ראיה A)
2. עבור מרבית המטופלים הזקוקים לנוגדי קרישה בשל פרפור פרוזדורים, יש לרשום נוגדי קרישה פומיים ישירים שאינם נוגדי ויטמין K (DOAC), כגון אפיקסבן, דביגטרן, אדוקסבן או ריברוקסבן — בהעדפה על פני וורפרין (רמת ראיה A)
3. בעת בחירת סוג נוגדי הקרישה הפומיים (DOACs) ומינונם, יש לקחת בחשבון את התפקוד הכלייתי של המטופל בנוסף לגורמים ייחודיים למטופל כגון הסיכון לדמם ממערכת העיכול, ולהתאים את נוגד הקרישה בהתאם (רמת ראיה C)
4. עבור מטופלים עם שבץ מוח איסכמי חד ופרפור פרוזדורים, שימוש שגרתי בגישור באמצעות הפרין אינו מומלץ (רמת ראיה B). במטופלים אילו מוצע גישור באמצעות טיפול בנוגדי טסיות עד אשר המטופל יעבור לטיפול בנוגדי הקרישה (רמת ראיה C)
5. הטיפול התרופתי האופטימלי למניעת שבץ במטופלים הנוטלים DOAC עם היענות טובה לטיפול שחוו אירוע מוחי נוסף — לא ברור בספרות. מומלץ להיוועץ במקרים אלה עם נוירולוג מומחה שבץ. נמצא כי שחלוף ה-DOACs לתרופה בעלת מנגנון אחר או הוספה של נגדי איגור ל-DOACs אינם יעילים יותר מהמשך התרופה המקורית (רמת ראיה C)

מניעת שבץ מוח חוזר במטופלים עם פרפור פרוזדורים על רקע מחלה מסתמית (היצרות קשה של מסתם מיטרלי או מסתם תותב)

1. מטופלים עם שבץ מוח איסכמי חולף או שבץ מוח איסכמי ופרפור פרוזדורים על רקע מחלה מסתמית חייבים לקבל טיפול פומי בנוגדי קרישה (רמת ראיה A)
2. עבור מרבית המטופלים הזקוקים לנוגדי קרישה בשל פרפור פרוזדורים על רקע מסתמי — יש לרשום וורפרין (רמת ראיה A)
3. נוגדי קרישה פומיים ישירים שאינם נוגדי ויטמין K (DOAC), כגון אפיקסבן, דביגטרן, אדוקסבן או ריברוקסבן — לא נמצאו יעילים במניעת שבץ מוח בחולים עם הפרעה מסתמית ופרפור פרוזדורים ואין לרשום תרופות אלו (רמת ראיה B)
4. במטופלים שאינם מאוזנים עם וורפרין ניתן לעבור להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך כגון אנוקספרין (קלקסן)
5. עבור מטופלים בעלי התוויית נגד לטיפול בנוגדי קרישה כגון המצאות מומים וסקולריים בעלי פוטנציאל גבוה לדמם מוחי או נוכחות של אנגיופתיה משנית לעמילואיד — ניתן לשקול הליך אטימת אוזנית העלייה השמאלית (רמת ראיה A)

מניעת שבץ מוחי תסחיפי ממקור לא ידוע (ESUS — Embolic stroke of unknown origin): מטופלים עם גורמי סיכון וסקולריים שחוו שבץ מוחי בעל מראה תסחיפי ללא מקור לתסחיף ב-TTE, ללא אבחנת פרפור עליות בהולטר 24 שעות וללא היצרות עורקית < 50 אחוזים רלוונטית לפיזור האיסכמיה מוגדרים כ-ESUS. על מטופלים אלו לעבור הערכה קרדיאלית מתקדמת בצורת הולטר אקילוגרם ממושך (30–180 ימים וייתכן אף יותר, כמפורט בסעיף 6.1), לשקול הדמיית לב מתקדמת דוגמת TEE או CT לב (רמת ראיה C), ולשקול השלמת בירור קרישתיות-יתר מקיף לרבות קרישתיות-יתר על רקע ממאירות סמויה (רמת ראיה C). אם בתום בירור ממצה לא מתגלה סיבה ברורה למקור תסחיפי — יש לטפל בנוגדי איגור טסיות ואין הוכחה ליעילות של מתן נוגדי קרישה (רמת ראיה A).

המלצות נוספות לטיפול בשבץ מוח איסכמי ושבץ מוח איסכמי חולף

העיתוי האופטימלי לתחילת טיפול בנוגדי קרישה לאחר שבץ מוח ממקור של פרפור פרוזדורים עדיין לא הוגדר על ידי ראיות מניסויים קליניים מבוקרים ולכן חייב להיות מבוסס על הערכת תועלת/סיכון אינדיבידואלית, תוך התחשבות בנסיבות הקליניות, בגודל האוטם, בממצאי הדמיה, בגיל, במחלות נלוות ובסיכון משוער להישנות שבץ מוח.

על פי מחקרים חדשים שפורסמו לאחרונה נמצא שקיימות בטיחות ויעילות טובות להתחלה מוקדמת של נוגדי קרישה לאחר אירוע איסכמי. במטופלים עם TIA או שבץ קל בעל נפח קטן ניתן לחדש/להתחיל נוגדי קרישה תוך 48 שעות ראשונות, ובמטופלים בעלי שבץ נרחב ניתן להתחיל תוך 5 ימים (רמת ראיה B).

הגברת היעילות של טיפול נוגד קרישה בפרקטיקה ומזעור סיבוכי דמם:

1. יש להעריך באופן רציף ולהגביר את ההיענות לטיפול תרופתי עבור מטופלים המקבלים את כל נוגדי הקרישה הפומיים בכל ביקור מעקב (רמת ראיה B)
   1. עבור מטופלים עם פרפור פרוזדורים הנוטלים וורפרין, מומלץ לבצע התאמת מינון קפדנית וניטור עקבי של international normalized ratio על מנת למנוע שבץ מוח איסכמי/דימומי; היעילות של וורפרין תלויה בשימור INR בטווח טיפולי (טווח INR בין 2.0 ל-3.0; בנוכחות מסתם מכני הטווח הוא בין 2.5 ל-3.5), ויורדת באופן משמעותי כאשר ה-INR יורד אל מתחת ל-2.0 (רמת ראיה A)
   2. מטופלים להם נרשם DOAC חייבים לעבור הערכה חוזרת מעת לעת ולקבל הדרכה לגבי זמן מחצית החיים הקצר של קבוצת תרופות זו, חשיבות ההיענות לנטילת תרופה יומיומית וסכנות הכרוכות בהחמצת מנות או בהפסקות טיפול ממושכות (רמת ראיה C)
2. עבור מטופלים להם נרשם DOAC, יש לנטר פינוי קריאטינין באופן שגרתי לפחות פעם אחת בשנה, וכאשר חל שינוי במצב הבריאותי (רמת ראיה C)
3. ייתכן כי יידרשו התאמות מינון או שינוי בתכשיר הנבחר בהסתמך על שינויים בתפקוד הכלייתי אם יתגלו
4. ניתן לשקול ניטור תכוף יותר של תפקוד כלייתי (אחת ל-6 חודשים או בתדירות גבוהה יותר) עבור מטופלים עם הפרעה כלייתית או מחלה הגורמת להתייבשות (כגון קריאטינין), לצורך התאמת התרופה — במידת הצורך (רמת ראיה C)
5. טיפול נוגד טסיות בשילוב עם טיפול פומי בנוגדי קרישה אינו מומלץ באופן שגרתי במטופלים עם פרפור פרוזדורים לאור סיכון מוגבר לדימום, אלא אם כן קיימת התוויה רפואית נוספת ספציפית כגון הימצאות תומכן בעורק כלילי או בעורק התרדמה (רמת ראיה B)

טיפול במחלת טרשתית של עורק תרדמה חוץ-גולגולתי ועורקים תוך-גולגולתיים

הערה: המלצות אלו רלוונטיות לשבץ מוח איסכמי קל ולשבץ מוח איסכמי חולף.

היצרות תסמינית (סימפטומטית) בעורקי התרדמה

1. מטופלים עם שבץ מוח איסכמי חולף או שבץ מוח שאינו גורם למוגבלות ולהם היצרות בין 50 אחוזים ל-99 אחוזים בעורק התרדמה הפנימי (קרוטיד) האיפסילטרלי שהודגמה על פי CTA או בצנתור אבחנתי (לא רק על סמך דופלר עורקי צוואר), ועד 6 חודשים מההתייצגות הקלינית (קרי "היצרות תסמינית") — חייבים לעבור הערכה על ידי רופא בעל הכשרה בתחום שבץ מוח. במקרים אלה יש להציע טיפול ברה-וסקולריזציה של עורק התרדמה הפנימי למטופלים נבחרים בהקדם האפשרי (רמת ראיה A), או באמצעות ניתוח אנדארטרקטומיה (CEA — carotid endarterectomy) או על ידי הנחת תומכן (סטנט) בצנתור (CAS — carotid stenting)
2. באופן אידיאלי, יש למדוד את ההיצרות בעורק התרדמה הפנימי הן באמצעות CTA והן באמצעות סונר דופלר של עורקי התרדמה על מנת לסייע בקבלת ההחלטות הטיפוליות (רמת ראיה C)
3. באופן אידיאלי, יש לשאוף לבצע רה-וסקולריזציה במהלך 3–14 הימים הראשונים שלאחר שבץ מוח שאינו גורם למוגבלות או שבץ מוח איסכמי חולף (רמת ראיה B), ובטווח של עד 14 ימים מהופעת השבץ האיסכמי עבור מטופלים שאינם יציבים מבחינה קלינית במספר הימים הראשונים (רמת ראיה A)
4. אנדארטרקטומיה/השתלת תומכן בעורק התרדמה הפנימי חייבת להתבצע על ידי כירורג כלי דם/מצנתר מוח מיומן. הניסויים האקראיים עליהם מבוססות המלצות אלו (תועלת שהושגה עבור מטופלים שעברו ניתוח/צנתור בטווח של 6 חודשים מהופעת התסמינים) דיווחו על שיעורי סיבוכים בתר-פרוצדורליים של עד 6 אחוזים (רמת ראיה A)
5. אם יש זמינות של מצנתר מנוסה ושל כירורג כלי דם מנוסה במרכז הרפואי המטפל, ההחלטה על ההתערבות המתאימה צריכה להתקבל על ידי הצוות המטפל (רמת ראיה B). במחקר מעקב של עשר שנים אחרי מטופלי מחקר CREST לא הוכח יתרון של פתרון רה-וסקולריזציה זה או אחר על גבי השני. בקבלת ההחלטה על סוג הפעולה (CAS מול CEA) יש לקחת בחשבון את מצבו הכללי והקרדיאלי של החולה, מיקום הרובד הטרשתי ומבנה העורק, מורכבות הפלאק הטרשתי (כיבים, ריבוי סידן), נוכחות "צוואר עוין", רגישות לחומר ניגודי, פגיעה בתפקוד הכלייתי והעדפת המטופל
6. אם יש זמינות במרכז המטפל רק של מצנתר מוח או רק של מנתח כלי דם, והצוות המטפל התרשם כי עבור מטופל מסוים ישנה עדיפות לטיפול בשיטה השנייה שאינה זמינה במרכזם — יש לשקול להעביר את המטופל למרכז אחר שיוכל לתת את המענה האידיאלי עבור המטופל

היצרות לא-תסמינית (אסימפטומטית) בעורק התרדמה הפנימי

1. מטופלים ללא תסמיני שבץ מוח שבהם נמצאה היצרות של עורק התרדמה, או מטופלים עם תסמיני TIA ושבץ מוח שאינו גורם למוגבלות — בהם נמצאה היצרות אסימפטומטית בעורק התרדמה הפנימי בצד שאינו אחראי לתסמינים — חייבים לעבור הערכה על ידי רופא בעל הכשרה בטיפול בשבץ מוח (רמת ראיה C)
2. חולי שבץ מוח עם היצרות אסימפטומטית בעורק התרדמה הפנימי חייבים לקבל טיפול מוקפד ואינטנסיבי לאיזון גורמי סיכון כפי שמוגדר בסעיף למניעה שניונית (לדוגמה, לחץ דם, כולסטרול, טיפול נוגד טסיות, שינויי אורח חיים) (רמת ראיה B)
3. ניתן לשקול רה-וסקולריזציה של עורק התרדמה הפנימי על ידי CAS או CEA עבור מטופלים נבחרים עם 60 אחוזים עד 99 אחוזים היצרות בעורק שהם אסימפטומטיים, או חוו שבץ מוח חולף או קל — בטווח של יותר מ-6 חודשים (רמת ראיה A). בכל מקרה של התערבות בעורק א-תסמיני מומלצת התייעצות עם מומחה שבץ וקבלת החלטה תוך לקיחה בחשבון את תוחלת החיים הצפויה של המטופל, מצבו התפקודי, הסיכון הניתוחי אל מול הסבירות למניעת שבץ עתידית
4. המטופלים חייבים לעבור הערכה לקביעת התאמה לרה-וסקולריזציה של עורק התרדמה הפנימי, כגון תוחלת חיים מעל 5 שנים, וסיכון נמוך לסיבוכים בפרוצדורה או בתר-פרוצדורליים (פחות מ-3 אחוזים) (רמת ראיה A)

היצרות בעורק תוך-גולגולתי

1. הכנסת תומכן לעורק תוך-גולגולתי אינה מומלצת לטיפול בהיצרות תסמינית בשיעור 70 אחוזים עד 99 אחוזים שאובחנה לאחרונה בעורק תוך-גולגולתי (רמת ראיה B), בהסתמך על מחקרים קודמים בהם זרוע הטיפול התרופתי כללה טיפול נוגד טסיות משולב באספירין 325 מיליגרם וקלופידוגרל 75 מיליגרם, אשר הוחל בטווח של 30 ימים ממועד השבץ המוחי או TIA עד 90 ימים (רמת ראיה B). יש לשקול טיפול זה עבור כל מטופל על בסיס אינדיבידואלי. בנוסף, יש צורך באיזון אינטנסיבי של כל גורמי הסיכון הווסקולריים, לרבות לחץ דם, ליפידים, סוכרת ודפוסי אורח חיים אחרים הכרוכים בסיכון (רמת ראיה A)
2. במטופלים שקיבלו טיפול תרופתי מיטבי בנוכחות היצרות בעורק תוך-גולגולתי, ולמרות כך סובלים משבץ מוח חוזר או סימפטומים חולפים באותה טריטוריה — יש לשקול התערבות בצנתור שתכלול אנגיופלסטיקה עם או בלי השתלת תומכן (רמת ראיה C)

דיסקציה של עורק צווארי

1. אבחנת דיסקציה של עורק התרדמה הפנימי או עורק חולייתי ניתנת לקביעה באמצעות CTA, MRA או DSA (רמת ראיה C). CTA או MRA הן בדיקות הדימות הדיאגנוסטיות הבלתי-פולשניות המועדפות עבור מטופלים עם חשד לדיסקציה של עורקי הצוואר ו/או עורקים תוך-גולגולתיים, מאחר שאולטרסאונד של הצוואר אינו מדגים את העורקים החולייתיים בצורה אופטימלית ועלול להחמיץ דיסקציה דיסטלית או דיסקציה של עורק התרדמה שמקורה מעל זווית הלסת
2. טיפול אנטי-תרומבוטי למניעת שבץ מוח מומלץ עבור אנשים בעלי אבחנת דיסקציה של עורק הקרוטיד החוץ-גולגולתי או דיסקציה של עורק חולייתי החוץ-גולגולתי (רמת ראיה B). קיימת אי-ודאות לגבי היעילות ההשוואתית של טיפול נוגד טסיות לעומת נוגדי-קרישה באמצעות הפרין או וורפרין; כל אחד מהטיפולים נחשב כסביר וההחלטה צריכה להיות מבוססת על ניתוח סיכון/תועלת אינדיבידואלי (רמת ראיה B). קיים מחסור בראיות לגבי משך הטיפול האנטי-תרומבוטי האופטימלי ותפקידן של הדמיות וסקולריות חוזרות בקבלת ההחלטות. ניתן לבסס החלטות על גורמים קליניים אינדיבידואליים (רמת ראיה C)

הערה: אין ראיות מספקות לצורך מתן המלצה לגבי השימוש ב-DOACs במטופלים עם דיסקציות עורקיות.

בעיות קרדיאליות נלוות בחולי שבץ מוח

Patent Foramen Ovale (PFO)

מטופלים שעברו לאחרונה שבץ מוח או TIA קריפטוגני צריכים לעבור בירור מקיף ליבת האירוע המוחי (רמת ראיה A). אם במסגרת הבירור מתגלה נקב במחיצה הבין-עלייתית (PFO) יש לשקלל היעדר או נוכחות גורמי סיכון אחרים כפרפור פרוזדורים, את גודל המעבר וכיוונו (ימין לשמאל מול שמאל לימין) וגם את טריטוריית השבץ (קליפתי מול תת-קליפתי) כדי לקבוע את ההסתברות שהשבץ אכן קשור לנוכחות PFO (רמת ראיה A). ניתן להשתמש בסולמות כגון RoPE להערכת הסיכוי הזה (רמת ראיה C). על הקביעה באם האוטם אכן מיוחס ל-PFO — להיעשות על ידי רופאים בעלי הכשרה בתחום שבץ מוח ומחלות קרדיו-וסקולריות (רמת ראיה C).

עבור מטופלים הנבחרים בקפידה שעברו לאחרונה שבץ מוח או TIA המיוחס ל-PFO, מומלצים סגירת PFO באמצעות התקן וטיפול נוגד טסיות ארוך טווח כנגד טיפול אנטי-תרומבוטי ארוך טווח בלבד, זאת בתנאי כי המטופל עומד בכל הקריטריונים שלהלן (רמת ראיה A):

1. גיל 18–60 שנים
2. אבחנת השבץ המוחי המדובר מאושרת על ידי הדמיה כשבץ איסכמי שאינו לקונרי או TIA ובנוכחות הדמיה חיובית או תסמינים של קליפת המוח (קורטיקליים)
3. המטופל הוערך על ידי נוירולוג בעל הכשרה בתחום שבץ מוח, וקיימת התרשמות כי PFO הוא הסיבה הסבירה ביותר לשבץ המוחי המדובר לאחר הערכה מקיפה לשלילת אטיולוגיות חלופיות. עבור מטופלים הזקוקים לאנטיקואגולציה ארוכת טווח, ההחלטה לגבי סגירת PFO נותרת בלתי ברורה, וההחלטות אמורות להיות מבוססות על מאפייני המטופל האינדיבידואלי ופרופיל הסיכון לעומת תועלת (רמת ראיה C)
4. עבור מטופלים שעברו לאחרונה שבץ מוח או TIA המיוחס ל-PFO, אשר אינם עוברים סגירת PFO וגילם 60 שנה ומטה, מומלץ טיפול נוגד טסיות או נוגד קרישה למניעת שבץ מוח שניונית, אלא אם כן קיימת התוויה מבוססת ראיות נפרדת לטיפול נוגד קרישה כרוני (רמת ראיה B)

אתרומה בקשת האאורטה:

יש לטפל באתרומה בקשת האאורטה באמצעות המלצות מיטביות למניעת שבץ מוח הכלולות בכל הסעיפים הרלוונטיים. יש לוודא שהטיפול יכלול הורדה של LDL כולסטרול תחת מינון גבוה של סטטינים וטיפול בנוגדי איגור טסיות כמקובל.

אי-ספיקת לב, מקטע פליטה מופחת, פקקת

1. במטופלים עם שבץ מוח איסכמי או TIA בקצב סינוס, אשר סובלים מפקקת בעלייה השמאלית או בחדר השמאלי המודגמת על ידי אקו-לב או שיטת דימות אחרת — מומלץ טיפול נוגד קרישה לתקופה העולה על 3 חודשים (רמת ראיה C). הטיפול המועדף הוא בוורפרין ואין די נתונים בנוגע ליעילות השימוש במעכבי תרומבין או מעכבי פקטור XA במטופלים אילו (רמת ראיה C)
2. במטופלים עם שבץ מוח איסכמי או שבץ מוח איסכמי חולף בקצב סינוס, אשר סובלים מליקוי חמור בתפקוד חדר שמאל (מקטע פליטה < 35 אחוזים) ללא עדות לפקקת בעלייה השמאלית או בחדר השמאלי — התועלת נטו של טיפול נוגד קרישה בהשוואה לטיפול נוגד טסיות אינה ודאית, ובחירת האסטרטגיות הטיפוליות צריכה להיות מותאמת על בסיס אישי (רמת ראיה B)
3. הסיכון לשבץ מוח, לרבות שבץ מוח נשנה, מוגבר על ידי נוכחות אי-ספיקת לב; לפיכך, חולי שבץ מוח או שבץ מוח איסכמי חולף ואי-ספיקת לב חייבים להיות מטופלים באמצעות טיפולים אינטנסיביים למניעת שבץ מוח (רמת ראיה B)

טבלה 1 — רמת ראיות

A: מבוססת על מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים מבוקרים או על בסיס של שני מחקרים אקראיים מבוקרים. האפקט הרצוי עולה בהרבה על זה שאינו רצוי.

B: מבוססת על תוצאות מחקר אקראי מבוקר אחד או על לפחות שני מחקרים לא אקראיים או לא מבוקרים עם תכנון מדעי טוב, או על מטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים או לא אקראיים מרובים. האפקט הרצוי מאוזן או עולה על האפקט הלא-רצוי.

C: מבוססת על קונצנזוס בין מחברי המסמך ששימשו פאנל מומחים לנושא שבץ מוח. האפקט הרצוי מאוזן או עולה על האפקט הלא-רצוי.

טבלה 2 — קריטריונים לטיפול בשבץ מוח בטיפול תרומבוליטי tPA

מטרת הקריטריונים הללו לכוון באופן כללי את תהליך קבלת ההחלטות בטיפול בשבץ מוח, אך קבלת ההחלטה לתת טיפול כלשהו נתונה לשיקול הקליני של כל רופא מטפל, כאשר הרווח היחסי משימוש בטיפול צריך להישקל מול הנזק האפשרי.

קריטריונים למתן טיפול תרומבוליטי:

• אבחנה של שבץ מוח חד עם נזק משמעותי למטופל
• הזמן שחלף מאז תחילת התסמינים או משהחולה נצפה במצבו הבסיסי אינו עולה על 4.5 שעות
• במקרים מסוימים בהם זמן תחילת התסמינים אינו ברור — ניתן לשקול טיפול תרומבוליטי אם מתקיימים קריטריונים הדמייתיים המאפשרים מתן טיפול תרומבוליטי בהתאם למצב רקמת המוח בהדמיה מתקדמת

קריטריונים להימנעות ממתן טיפול תרומבוליטי — מוחלטים:

• דמם פעיל בכל אזור בגוף או נטייה לדמם שעלולה לסכן את חיי המטופל לאחר מתן טיפול תרומבוליטי
• דמם מוחי פעיל מכל סוג, כולל דמם תת-קשתי ותת-עכבישי ותוך-מוחי
• שימוש במעכבי ויטמין K עם INR מעל 1.7

קריטריונים להימנעות — יחסיים:

• סיפור עבר של דמם מוחי
• שבץ מוח, חבלת ראש משמעותית או חבלת חוט שדרה משמעותית ב-3 החודשים הקודמים לשבץ המוח הנוכחי
• ניתוח משמעותי (למשל ניתוח לב או בטן או חזה או אורתופדי מג'ורי) ב-14 הימים שטרם השבץ המוחי הנוכחי
• דקירת עורק במיקום שאינו מאפשר לחץ מקומי בשבעת הימים הקודמים (למשל הכנסת צנתר מרכזי)
• נוכחות תסמינים וסימנים שיכולים לרמז על דמם תת-עכבישי, כגון גירוי קרומי המוח
• נוכחות תסמינים שיכולים להיות מוסברים על ידי פרכוס או היפוגליקמיה
• יתר לחץ דם בלתי נשלט עם ערכים מעל 185/110 למרות טיפול להורדת לחץ דם
• שימוש בנוגדי קרישה ישירים שאינם תלויי ויטמין K‏ (DOAC)
• סימני נזק מוחי חדש נרחב ב-CT ללא חומר ניגוד
• סוכר בדם פחות מ-50 או מעל 400
• PTT מוארך
• ספירת טסיות מתחת ל-100,000

טבלה 3 — קריטריונים לקביעת התאמה לצנתור מוח

1. תמונה קלינית של שבץ מוח משני לחסימה של כלי דם גדול במערכת הקדמית או האחורית עם חסר נוירולוגי הגורם להפרעה תפקודית משמעותית
2. התייצגות בחלון זמנים שיאפשר התחלת צנתור תוך 24 שעות מתחילת התסמינים או משהחולה נצפה לאחרונה במצבו הבסיסי
3. מצב קודם לשבץ מוח של עצמאות במונחי תפקוד ותוחלת חיים מעל 3 חודשים
4. ליבה איסכמית קטנה עד בינונית (כגון דירוג ASPECTS 6 ומעלה) בבדיקת ההדמיה. עבור מטופלים עם ליבה איסכמית גדולה (כגון דירוג ASPECTS מתחת ל-5 או נפח ליבה איסכמית בהדמיית CTP מעל 50–70 מיליליטר) ההחלטה לטפל צריכה להיות מבוססת על התועלת והסיכונים הפוטנציאליים הכרוכים בטיפול, ותתקבל על ידי רופא בעל הכשרה בתחום שבץ מוח בהתייעצות עם מומחה להתערבות נוירו-וסקולרית, ועם המטופל ו/או בני משפחה/מקבלי החלטות חלופיים
5. עדות הדמייתית לחסימת עורק תוך- או חוץ-גולגולתי במחזור הדם הקדמי או האחורי
6. ההחלטה להתקדם לצנתור מוח צריכה להתקבל תוך שיתוף פעולה בין רופא בעל הכשרה בתחום שבץ מוח ומומחה להתערבות נוירו-וסקולרית, אשר ישתמשו במידע הקליני־הדמייתי הזמין בהתאם להתוויות
7. מתן טיפול תרומבוליטי תוך-ורידי אינו מהווה התווית נגד לצנתור ואין לעכב צנתור כדי להתרשם מיעילות התרופה