כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - מחלות מעי דלקתיות במבוגרים"
מתוך ויקירפואה
(←כללי) |
|||
| (27 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{פרק | {{פרק | ||
| − | |ספר= | + | |ספר=הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה |
| − | |מספר הפרק= | + | |מספר הפרק=2 |
}} | }} | ||
| − | |||
{{נייר עמדה | {{נייר עמדה | ||
|שם נייר העמדה=[[הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות]] | |שם נייר העמדה=[[הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות]] | ||
| שורה 11: | שורה 10: | ||
|האיגוד המפרסם=פורום גסטרו - [[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | |האיגוד המפרסם=פורום גסטרו - [[עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] | ||
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור= | + | |קישור=[http://www.atid-eatright.org.il/prdFiles/נייר%20עמדה%20IBD%20סופי.pdf באתר העמותה] |
|תאריך פרסום=דצמבר 2018 | |תאריך פרסום=דצמבר 2018 | ||
| − | |יוצר הערך=[[הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - | + | |יוצר הערך=[[הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה#וועדת היגוי המסמך|וועדת היגוי המסמך]] |
}} | }} | ||
{{הרחבה|ערכים=[[מחלות מעי דלקתיות]], [[תזונה]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[מחלות מעי דלקתיות]], [[תזונה]]}} | ||
==סיקור והערכה תזונתית בחולים מבוגרים עם מחלות מעי דלקתיות== | ==סיקור והערכה תזונתית בחולים מבוגרים עם מחלות מעי דלקתיות== | ||
===כללי=== | ===כללי=== | ||
| − | בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בשל מעורבות של מערכת העיכול קיימות סיבות רבות לכך שיפתחו חסרים תזונתיים או [[תת-תזונה]] {{הערה|שם=הערה1|Best, W.R., et al., Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology, 1976. 70(3): p. 439-44.}}. חומרת תת-התזונה תלויה בחומרת המחלה וההגבלות התזונתיות של החולה בין בשל חומרת המחלה ובין בשל מגבלות שהמטופלים גוזרים על עצמם ללא תימוכין מגורמים מטפלים מקצועיים. | + | בחולים עם [[מחלות מעי דלקתיות - Inflammatory bowel disease|מחלות מעי דלקתיות]] בשל מעורבות של מערכת העיכול קיימות סיבות רבות לכך שיפתחו חסרים תזונתיים או [[תת-תזונה]]{{הערה|שם=הערה1|Best, W.R., et al., Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology, 1976. 70(3): p. 439-44.}}. חומרת תת-התזונה תלויה בחומרת המחלה וההגבלות התזונתיות של החולה בין בשל חומרת המחלה ובין בשל מגבלות שהמטופלים גוזרים על עצמם ללא תימוכין מגורמים מטפלים מקצועיים. |
;טבלה 3 - הגורמים לחוסרים תזונתיים ב[[מחלת קרוהן]] | ;טבלה 3 - הגורמים לחוסרים תזונתיים ב[[מחלת קרוהן]] | ||
| שורה 26: | שורה 25: | ||
!בעיות תזונתיות !!תיאור | !בעיות תזונתיות !!תיאור | ||
|- | |- | ||
| − | |תת ספיגה||דלקת, כיב, ניתוח – השלכה על עיכול וספיגה | + | |תת ספיגה||[[דלקת - Inflammation|דלקת]], כיב, ניתוח – השלכה על עיכול וספיגה |
|- | |- | ||
|תת תזונה | |תת תזונה | ||
| − | |שכיחות של | + | |שכיחות של 65–75 אחוזים בקרב חולי קרוהן:{{ש}} |
| − | אובדן חלבון - | + | אובדן חלבון - [[Protein losing enteropathy|Protein-losing enteropathy]]{{ש}} |
| − | אנמיה על רקע חוסר | + | [[אנמיה]] על רקע חוסר ב[[ברזל - Iron|ברזל]]: עד 80 אחוזים בקרב המטופלים{{ש}} |
| − | חסרים תזונתיים: סידן, חומצה פולית, ברזל, אבץ, ויטמין D, ויטמין K, ויטמין B<sub>12</sub>{{ש}} | + | חסרים תזונתיים: [[סידן - Calcium|סידן]], [[חומצה פולית - Folic acid|חומצה פולית]], ברזל, [[אבץ - Zinc|אבץ]], [[ויטמין D]], [[ויטמין - Vitamin - K|ויטמין K]], [[ויטמין - Vitamin - B12|ויטמין B<sub>12</sub>]]{{ש}} |
| − | חסרים בשל שלשולים: אבץ, אשלגן, מגנזיום{{ש}} | + | חסרים בשל [[שלשולים]]: אבץ, [[אשלגן - Potassium, Kalium|אשלגן]], [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]]{{ש}} |
| − | חסרים בשל סטאטוריאה: סידן, מגנזיום, אבץ, נחושת | + | חסרים בשל [[סטאטוריאה]]: סידן, מגנזיום, אבץ, [[נחושת - Copper|נחושת]] |
|- | |- | ||
|ירידה בצריכה של מזון | |ירידה בצריכה של מזון | ||
| − | |פחד מתסמינים כמו כאבי בטן | + | |פחד מתסמינים כמו [[כאבי בטן]] |
| − | אנורקסיה{{ש}} | + | [[אנורקסיה]]{{ש}} |
| − | הצרויות /פיסטולות במעי | + | הצרויות/[[פיסטולות במעי הדק|פיסטולות במעי]] |
|- | |- | ||
| − | |אובדן משקל||בקרב | + | |אובדן משקל||בקרב 65–75 אחוזים מהמטופלים (אנורקסיה ותת תזונה) |
|- | |- | ||
|עליה בהוצאה האנרגטית במנוחה||יכולה לעלות במצבי התלקחות | |עליה בהוצאה האנרגטית במנוחה||יכולה לעלות במצבי התלקחות | ||
|- | |- | ||
| − | |עיכוב בגדילה ||פגיעה בגדילה לגובה, עיכוב | + | |עיכוב בגדילה||פגיעה בגדילה לגובה, עיכוב ב[[בגרות מינית]] בקרב 40–50 אחוזים מהילדים |
|- | |- | ||
| − | |אוסטיאופתיה||בקרב | + | |[[אוסטיאופתיה]]||בקרב 40–50 אחוזים מהמטופלים |
|- | |- | ||
| − | |אוסטיאופורוזיס||בקרב | + | |[[אוסטיאופורוזיס - Osteoporosis|אוסטיאופורוזיס]]||בקרב 5–36 אחוזים מהמטופלים |
|} | |} | ||
| − | ברוב המקרים, חולים | + | ברוב המקרים, חולים ב[[קוליטיס כיבית]] יופיעו עם תת-תזונה בזמן מחלה פעילה ובזמן הפוגה ישמרו על סטטוס תזונתי תקין, לעומת זאת חולים במחלת קרוהן יכולים להציג סטטוס תת-אופטימלי של מיקרונוטריאנטים (טבלה 1) גם כאשר המחלה נמצאת בהפוגה{{הערה|שם=הערה2|Forbes, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr, 2017. 36(2): p. 321-347.}}. על פי ההנחיות של ESPEN{{כ}} (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism){{הערה|שם=הערה2}} חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה. הסיקור והאיתור, כמו גם ההערכה התזונתית צריכים להתבצע בהתאם למקובל בחולים עם מחלות כרוניות אחרות. |
=== Screening - סיקור לתת תזונה=== | === Screening - סיקור לתת תזונה=== | ||
| − | חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה ולכן ישנה חשיבות לביצוע סיקור במרפאות על ידי אח/ות IBD, או על ידי רופא/ה מטפל. מטרת הסיקור היא לאתר חולים בסיכון לפתח תת-תזונה ולדרג את דרגת הסיכון. ההמלצה היא לבצע תוכנית סיקור קבועה לכל המטופלים במרפאה הן במצב של התקף והן במצב של הפוגה. | + | חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה ולכן ישנה חשיבות לביצוע סיקור במרפאות על ידי אח/ות IBD{{כ}} (Inflammatory Bowel Disease), או על ידי רופא/ה מטפל. מטרת הסיקור היא לאתר חולים בסיכון לפתח תת-תזונה ולדרג את דרגת הסיכון. ההמלצה היא לבצע תוכנית סיקור קבועה לכל המטופלים במרפאה הן במצב של התקף והן במצב של הפוגה. |
| − | כלי הסיקור שעבר תיקוף במחלות מעי דלקתיות הוא ה -Malnutrition Universal Screening Tool | + | |
| + | כלי הסיקור שעבר תיקוף במחלות מעי דלקתיות הוא ה-MUST{{כ}} (Malnutrition Universal Screening Tool){{כ}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Sandhu, A., et al., Self-Screening for Malnutrition Risk in Outpatient Inflammatory Bowel Disease Patients Using the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(4): p. 507-10.}}. | ||
=== הערכה תזונתית=== | === הערכה תזונתית=== | ||
הערכה תזונתית תתבצע על ידי דיאטן/ית קליני/ת עבור כל מטופל שאותר בסיכון על פי כלי הסיקור וכן לכל מטופל המגיע למעקב דיאטנית בהתאם לפרק הזמן שנקבע המצריך ביצוע הערכה חדשה או מחודשת לפחות פעם בשנה ויותר בחולים עם סיכון תזונתי. | הערכה תזונתית תתבצע על ידי דיאטן/ית קליני/ת עבור כל מטופל שאותר בסיכון על פי כלי הסיקור וכן לכל מטופל המגיע למעקב דיאטנית בהתאם לפרק הזמן שנקבע המצריך ביצוע הערכה חדשה או מחודשת לפחות פעם בשנה ויותר בחולים עם סיכון תזונתי. | ||
| − | + | *הערכה תזונתית לאבחון תת-תזונה: | |
| − | כלי הערכה המקובל ביותר הוא ה- | + | :כלי הערכה המקובל ביותר הוא ה-SGA{{כ}} (Subjective Global Assessment){{כ}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Detsky, A.S., et al., What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11(1): p. 8-13.}}. עבודה קטנה שבוצעה באוכלוסיית חולים מאושפזים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות הראתה כי גם SGA וגם NRI (Nutritional Risk Index{{כ}}) הם כלים תקפים להערכה בחולים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות, אך ככל הנראה ישנה הערכת יתר ב-NRI ולכן SGA הוא הכלי המומלץ{{הערה|שם=הערה5|Filipovic, B.F., et al., Comparison of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients. World J Gastroenterol, 2010. 16(16): p. 1999-2004.}}. |
| − | קיימים כלי הערכה המתאימים לאוכלוסיות מיוחדות | + | :קיימים כלי הערכה המתאימים לאוכלוסיות מיוחדות כגון MNA{{כ}} (Mini Nutritional Assessment) {{כ}}אשר עבר תיקוף לקשישים וניתן להשתמש בו במקרה ומדובר בחולה קשיש עם מחלת מעי דלקתית{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6|Elia, M., The ‘MUST’ report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility. 2003: BAPEN.}} |
| − | + | *הערכת הרגלי תזונה: | |
| − | על מנת לבצע הערכה תזונתית יש לקחת בחשבון את מכלול התנהגות האכילה של המטופל והשלכותיהן על מצבו התזונתי. לא קיים כלי אחד המסוגל לתת מענה כוללני ולכן אנו מציעות לבצע הערכה הכוללת את המרכיבים הבאים: | + | :על מנת לבצע הערכה תזונתית יש לקחת בחשבון את מכלול התנהגות האכילה של המטופל והשלכותיהן על מצבו התזונתי. לא קיים כלי אחד המסוגל לתת מענה כוללני ולכן אנו מציעות לבצע הערכה הכוללת את המרכיבים הבאים: |
| − | :*הערכת צריכת מקרונוטריאנטים ומיקרונוטריאנטים | + | :*הערכת צריכת מקרונוטריאנטים ומיקרונוטריאנטים |
| − | :*הערכת צריכת מזון יכולה להתבצע על ידי 24 Hour | + | :*הערכת צריכת מזון יכולה להתבצע על ידי 24 Hour Recall או על ידי יומן אכילה |
| − | :* | + | :*על מנת להעריך דפוסי אכילה ניתן להשתמש ב-Food Frequency Questionnaire |
| − | :*הגבלה תזונתית: האם ישנם מזונות מהם נמנע ומהי הסיבה להימנעות | + | :*הגבלה תזונתית: האם ישנם מזונות מהם נמנע ומהי הסיבה להימנעות |
| − | :*דיאטות שונות: האם ניסה בעבר דיאטות שסייעו לשיפור תסמיני המחלה | + | :*[[דיאטה|דיאטות]] שונות: האם ניסה בעבר דיאטות שסייעו לשיפור תסמיני המחלה |
| − | :*הערכת תוספים: חשוב לברר האם המטופל נוטל תוספי תזונה או צמחי מרפא ולברר מהי האינדיקציה בגינה החל ליטול כל תוסף | + | :*הערכת תוספים: חשוב לברר האם המטופל נוטל [[תוספי תזונה]] או צמחי מרפא ולברר מהי האינדיקציה בגינה החל ליטול כל תוסף |
| − | + | *הערכה אנתרופומטרית: | |
| − | + | :חולים במחלות מעי דלקתיות יכולים בזמן התלקחות לחוות שינוי משמעותי במשקל, לכן מומלץ לבצע הערכה כוללנית לנתונים אנתרופומטריים כולל היסטוריה לפי הסעיפים הבאים: | |
| − | חולים במחלות מעי דלקתיות יכולים בזמן התלקחות לחוות שינוי משמעותי במשקל, לכן מומלץ לבצע הערכה כוללנית לנתונים אנתרופומטריים כולל היסטוריה לפי הסעיפים הבאים: | + | :*היסטוריה משקלית: טווח משקל מינימום/מקסימום, שינויים במשקל במהלך התנהלות המחלה לדוגמה: האם עולה חזרה את המשקל שיורד בזמן התלקחות |
| − | :*היסטוריה משקלית: טווח משקל מינימום/מקסימום, שינויים במשקל במהלך התנהלות המחלה לדוגמה:האם עולה חזרה את המשקל שיורד בזמן התלקחות | + | :*משקל: יש לבצע שקילה ולתעדה בכל ביקור ולאורך זמן |
| − | :*משקל: יש לבצע שקילה ולתעדה בכל ביקור ולאורך זמן | + | *הערכה פיזיקלית: |
| − | + | :אבחון ויזואלי של הפרעות/שינויים במראה המטופל המצביעים על רמות אובדן של מסת שריר ושומן וסימנים קליניים כמו [[אנגיואדמה|בצקת]] ו[[מיימת]]{{הערה|שם=הערה4|Detsky, A.S., et al., What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11(1): p. 8-13.}} | |
| − | + | *מצב מחלה:{{הערה|שם=הערה7|Turner, D., et al., Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology, 2007. 133(2): p. 423-32.}}{{הערה|שם=הערה8|Lewis, J.D., et al., Use of the noninvasive components of the Mayo score to assess clinical response in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(12): p. 1660-6.}} | |
| − | אבחון ויזואלי של הפרעות /שינויים במראה המטופל המצביעים על רמות אובדן של מסת שריר ושומן וסימנים קליניים כמו בצקת | + | :הערכת מצב המחלה חשובה לצורך קריאה נכונה של בדיקות המעבדה והצרכים התזונתיים - האם מחלת המעי הדלקתית היא פעילה או בהפוגה. ניתן להשתמש כדוגמה בסקאלה קלינית. |
| − | + | :במחלת קרוהן: | |
| − | + | :*CDAI{{כ}} (Crohn's Disease Activity Index){{כ}} | |
| − | הערכת מצב המחלה חשובה לצורך קריאה נכונה של בדיקות המעבדה והצרכים התזונתיים - האם מחלת המעי הדלקתית היא פעילה או בהפוגה. ניתן להשתמש כדוגמה בסקאלה קלינית. | + | :*HBI{{כ}} (Harvey Bradshow Index) |
| − | במחלת קרוהן: | + | :*בילדים - PCDAI{{כ}} (Pediatric Crhon's Disease Activity Index) |
| − | :*Crohn's | + | :{{רווח קשיח}} |
| − | :*Harvey | + | :בקוליטיס כיבית: |
| − | :*בילדים- Pediatric Crhon's | + | :*Mayo score - במבוגרים |
| − | + | :*PUCAI{{כ}} (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index{{כ}}) - בילדים | |
| − | :*Mayo score -במבוגרים | + | *בדיקות מעבדה{{הערה|שם=הערה9|Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46.}}: |
| − | :*Pediatric | + | :להלן רשימת המדדים אותם יש לבדוק בעת ההערכה התזונתית. יש לזכור כי חלקם עולים או יורדים בעת הפאזה האקוטית (Acute phase negative{{כ}}/ positive), ולכן עלולים לא לשקף נכונה את המצב התזונתי |
| − | + | :*[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]]: [[המוגלובין]], [[MCV|MCV{{כ}}]] (Mean Corpuscular Volume), [[טסיות]], [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|לימפוציטים]] | |
| − | + | :*[[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|CRP]]: כשרמתו עולה - הדלקת פעילה, חלק מחולים לא מעלים CRP. ניתן לשאול את המטופל האם הוא נוטה להעלות CRP או לא, לחלופין ניתן לחפש נתונים היסטוריים | |
| − | להלן רשימת המדדים אותם יש לבדוק בעת ההערכה התזונתית. יש לזכור כי חלקם עולים או יורדים בעת הפאזה האקוטית (Acute phase negative / positive), ולכן עלולים לא לשקף נכונה את המצב התזונתי | + | :*[[אלבומין]]: משמש להערכת סטטוס תזונתי, במצבי דלקת אלבומין משמש גם כמדד דלקתי. מחד - ירידה בסינתזת אלבומין ומאידך עלייה בקטבוליזם שלו כך שבזמן התלקחות המחלה קיים אובדן חלבון ומתקבלת תמונה של אלבומין נמוך |
| − | :*ספירת דם: המוגלובין, MCV, טסיות, | + | :*[[פריטין - Ferritin|פריטין]]: עולה בזמן פאזה אקוטית ולכן אין לבצע הערכה למשק ברזל בזמן התקלחות אלא רק בזמן הפוגה - נושא משק הברזל נידון בפרק העוסק בתוספים |
| − | :*CRP :כשרמתו עולה- הדלקת פעילה, | + | :*מיקרונוטריאנטים: כגון - חומצה פולית, B12, ויטמין D, ברזל משמשים גם כן לצורך הערכה תזונתית (הנושא נידון בפרק העוסק בתוספים) |
| − | :*אלבומין: משמש להערכת סטטוס תזונתי, | + | :*[[אלקטרוליטים]]: מושפעים כיוון שייתכן וישנם שלשולים מרובים, מצבי [[תת-ספיגה]], [[התייבשות]] |
| − | :*פריטין: עולה בזמן פאזה אקוטית ולכן אין לבצע הערכה למשק ברזל בזמן התקלחות אלא רק בזמן הפוגה - נושא משק הברזל נידון בפרק | + | :*[[כולסטרול - Cholesterol|כולסטרול]]: מדד שיכול להעיד על צריכה תזונתית ולכן ניתן להתחשב בו בשיקולים האם מדובר בחולה עם סטטוס תזונתי ירוד. מדדי כולסטרול נמוכים עומדים בקורלציה לחומרת המחלה{{הערה|שם=הערה10| Agouridis, A.P., M. Elisaf, and H.J. Milionis, An overview of lipid abnormalities in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol, 2011. 24(3): p. 181-187.}}{{הערה|שם=הערה11|Koutroumpakis, E., et al., Association Between Long-Term Lipid Profiles and Disease Severity in a Large Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci, 2016. 61(3): p. 865-71.}} |
| − | :*מיקרונוטריאנטים: כגון | + | :*[[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]]: ESR{{כ}} (Erythrocyte Sedimentation Rate) הוא מדד המעיד על דלקת פעילה, יחד עם CRP. בנוכחות אנמיה ייתכן כי יהיה גבוה ללא קשר למצב הדלקתי |
| − | :*אלקטרוליטים: מושפעים כיוון שייתכן וישנם שלשולים מרובים, מצבי תת-ספיגה, התייבשות | + | *פונקציונליות (תפקוד): |
| − | :*כולסטרול: מדד שיכול להעיד על צריכה תזונתית ולכן ניתן להתחשב בו בשיקולים האם מדובר בחולה עם סטטוס תזונתי ירוד. מדדי כולסטרול נמוכים עומדים בקורלציה לחומרת המחלה{{הערה|שם=הערה10| Agouridis, A.P., M. Elisaf, and H.J. Milionis, An overview of lipid abnormalities in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol, 2011. 24(3): p. 181-187.}} {{הערה|שם=הערה11|Koutroumpakis, E., et al., Association Between Long-Term Lipid Profiles and Disease Severity in a Large Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci, 2016. 61(3): p. 865-71.}} | + | :חוזק שריר - חוזק אחיזה (Hand grip) באמצעות מד לפיתה, נמצא כמדד בעל היכולת הטובה ביותר לנבא דלדול במסת שריר בחולים עם מחלת מעי דלקתית{{הערה|שם=הערה12|Bryant, R.V., et al., Systematic review: body composition in adults with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(3): p. 213-25.}} |
| − | :*שקיעת דם: ESR מדד המעיד על דלקת פעילה, יחד עם CRP. בנוכחות אנמיה ייתכן כי יהיה גבוה ללא קשר למצב הדלקתי | ||
| − | |||
| − | |||
| − | חוזק שריר- חוזק אחיזה ( | ||
=== צרכים תזונתיים=== | === צרכים תזונתיים=== | ||
| − | + | *'''הערכת צריכה קלורית''': יש לבצע הערכה זו על בסיס אנמנזה תזונתית, ולקחת בחשבון תת-משקל ו[[עודף משקל]] ולבצע תיקנון בהתאם. בהנחיות של ESPEN שפורסמו בשנת 2017 לא מופיעה התייחסות לקצובה הקלורית המומלצת לחולים במחלות מעי דלקתיות לא במצב של הפוגה ולא בהתקף. בהנחיות הישנות משנת 2009 צוין כי לרב צריכה של 25–30 קק"ל/קילוגרם (קילו-קלוריות/קילוגרם) היא מספקת עבור חולים במחלות מעי דלקתיות ללא ציון באיזה מצב הם נמצאים{{הערה|שם=הערה13}}. '''המלצת צוות הדיאטניות:''' להתייחס לטווח זה כהמלצה בסיסית ולהשוות את הצריכה הקלורית וההוצאה האנרגטית העולה מתוך אנמנזה על מנת לחשב את הצריכה הקלורית המומלצת | |
| − | + | *'''צריכת חלבון''': בעת התלקחות חולים עם מחלות מעי דלקתיות סובלים מירידה יחסית במסת גוף רזה ועליה במסת גוף שמן, זאת כיוון שיש עליה בדרישה לחלבון עקב קצב סינתזה ופירוק (Turnover) מוגבר במצב הדלקתי, ומאידך ירידה בצריכה של חלבון (באכילה), ובאובדנים ממערכת העיכול. ההמלצה של ESPEN משנת 2017 - בזמן הפוגה היא 1 גרם/קילוגרם, בזמן התלקחות ההמלצה גבוהה יותר לנוכח העלייה בדרישה: 1.5-1.2 גרם/קילוגרם{{הערה|שם=הערה13|Van Gossum, A., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 415-27.}} | |
| − | + | *'''תיקנון משקל''': נצפית עלייה בשכיחות עודף משקל בקרב חולי IBD, זאת במקביל לעלייה באוכלוסייה הכללית. יש לתקנן את משקל החולה תוך התייחסות לתמונה הכללית ותוך התחשבות בקריטריונים הנזכרים למעלה{{הערה|שם=הערה14|Harper, J.W. and T.L. Zisman, Interaction of obesity and inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2016. 22(35): p. 7868-81.}}{{הערה|שם=הערה15|Singh, S., et al., Obesity in IBD: epidemiology, pathogenesis, disease course and treatment outcomes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 14(2): p. 110-121.}} | |
=== אוכלוסיות מיוחדות=== | === אוכלוסיות מיוחדות=== | ||
| − | + | *'''ילדים ומתבגרים''': ההמלצות יידונו בהרחבה בפרק "ילדים" | |
| − | + | *'''נשים הרות ומניקות''': יש צורך בהקפדה על תוספי תזונה במהלך ה[[היריון]] על פי המלצות משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה16|הישראלי, מ.ה. טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית. 2018; 1/2018: Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2018.pdf.}} וכן על תיסוף במולטיוויטמין ומינרל לנשים הרות לאורך כל תקופת ההיריון וה[[הנקה]]. אם המחלה נמצאת בשלב הפעיל בזמן ההיריון ההמלצה היא להקפיד על מעקב תזונתי עם דיאטן/ית קלינית על מנת לוודא שהצריכה התזונתית מתאימה להיריון ומגיעה לדרישות התזונתיות המיטביות הנדרשות במהלך ההיריון | |
| − | + | *'''קשישים >65 שנה''': אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה ו[[סרקופניה]]. בקשיש עם מחלת מעי דלקתית הסיכון מוגבר עוד יותר, בעיקר כאשר מדובר במחלה פעילה, לכן ההמלצה היא שקשישים עם מחלת מעי דלקתית יהיו במעקב דיאטן/ית על מנת לוודא צריכה תזונתית מתאימה, כולל תיסוף{{הערה|שם=הערה17|Volkert, D., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2018.}}. | |
| + | |||
| + | ==סיכום - הערכה תזונתית במחלות מעי דלקתיות== | ||
| − | + | [[קובץ:תזונתמעי3.PNG|מרכז|400 פיקסלים]] | |
| − | המלצות הוועדה | + | ==המלצות הוועדה == |
| − | רמת הוכחה חוזק המלצה המלצה | + | {| class="wikitable" |
| − | C I מומלץ לבצע סיקור של מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות. ניתן להשתמש בכלי מתוקף כדוגמת MUST | + | |- |
| − | הסיקור יכול להיעשות על ידי צוות סיעודי ורפואי סיקור תזונתי | + | ! רמת הוכחה!!חוזק המלצה!!המלצה!! |
| − | C I מומלץ לבצע הערכה תזונתית למטופלים עם מחלות מעי דלקתיות על ידי שימוש ב- | + | |- |
| − | C I מומלץ לבצע מעקב רוטיני אחר משקלו של מטופל עם מחלות מעי דלקתיות משקל | + | |C||I||'''מומלץ''' לבצע סיקור של מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות. ניתן להשתמש בכלי מתוקף כדוגמת MUST{{ש}}הסיקור יכול להיעשות על ידי צוות סיעודי ורפואי||סיקור תזונתי |
| − | C I מומלץ לבצע מעקב לצורך הערכת הרכב ומגוון המזונות אותם צורך מטופל עם מחלת מעי דלקתית על ידי ביצוע 24 | + | |- |
| − | C IIa רצוי לשקול קצובה קלורית לפי אנמנזה- תת-משקל, משקל יציב, הוצאה אנרגטית, פעילות מחלה המלצות לצריכה קלורית | + | |C||I||'''מומלץ''' לבצע הערכה תזונתית למטופלים עם מחלות מעי דלקתיות על ידי שימוש ב-SGA ||הערכה תזונתית |
| − | C IIa רצוי לשקול במקרה של מטופל עם עודף משקל ניכר תיקנון משקל | + | |- |
| − | B I מחלה פעילה – מומלץ 1. | + | |C||I||'''מומלץ''' לבצע מעקב רוטיני אחר משקלו של מטופל עם מחלות מעי דלקתיות||משקל |
| − | בזמן הפוגה- 0.8 | + | |- |
| + | |C||I||'''מומלץ''' לבצע מעקב לצורך הערכת הרכב ומגוון המזונות אותם צורך מטופל עם מחלת מעי דלקתית על ידי ביצוע 24 Hour recall או יומן אכילה||הערכת צריכה תזונתית | ||
| + | |- | ||
| + | |C||IIa||'''רצוי לשקול''' קצובה קלורית לפי אנמנזה - תת-משקל, משקל יציב, הוצאה אנרגטית, פעילות מחלה||המלצות לצריכה קלורית | ||
| + | |- | ||
| + | |C||IIa||'''רצוי לשקול''' במקרה של מטופל עם עודף משקל ניכר||תיקנון משקל | ||
| + | |- | ||
| + | |B||I||מחלה פעילה – מומלץ 1.5-1.2 גרם חלבון/קילוגרם{{ש}}בזמן הפוגה - 1-0.8 גרם/קילוגרם תוך התאמה אישית למטופל (מעבדה, מחלות רקע נלוות וכדומה) ||המלצות לצריכת חלבון | ||
| + | |} | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| − | [[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]] | + | [[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]] |
| − | [[קטגוריה: | + | [[קטגוריה:ניירות עמדה - עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל]] |
גרסה אחרונה מ־10:10, 24 בפברואר 2023
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
 | |
|---|---|
| הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות | |
| |
| האיגוד המפרסם | פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| קישור | באתר העמותה |
| תאריך פרסום | דצמבר 2018 |
| יוצר הערך | וועדת היגוי המסמך |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה
סיקור והערכה תזונתית בחולים מבוגרים עם מחלות מעי דלקתיות
כללי
בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בשל מעורבות של מערכת העיכול קיימות סיבות רבות לכך שיפתחו חסרים תזונתיים או תת-תזונה[1]. חומרת תת-התזונה תלויה בחומרת המחלה וההגבלות התזונתיות של החולה בין בשל חומרת המחלה ובין בשל מגבלות שהמטופלים גוזרים על עצמם ללא תימוכין מגורמים מטפלים מקצועיים.
- טבלה 3 - הגורמים לחוסרים תזונתיים במחלת קרוהן
| בעיות תזונתיות | תיאור |
|---|---|
| תת ספיגה | דלקת, כיב, ניתוח – השלכה על עיכול וספיגה |
| תת תזונה | שכיחות של 65–75 אחוזים בקרב חולי קרוהן: אובדן חלבון - Protein-losing enteropathy |
| ירידה בצריכה של מזון | פחד מתסמינים כמו כאבי בטן
אנורקסיה |
| אובדן משקל | בקרב 65–75 אחוזים מהמטופלים (אנורקסיה ותת תזונה) |
| עליה בהוצאה האנרגטית במנוחה | יכולה לעלות במצבי התלקחות |
| עיכוב בגדילה | פגיעה בגדילה לגובה, עיכוב בבגרות מינית בקרב 40–50 אחוזים מהילדים |
| אוסטיאופתיה | בקרב 40–50 אחוזים מהמטופלים |
| אוסטיאופורוזיס | בקרב 5–36 אחוזים מהמטופלים |
ברוב המקרים, חולים בקוליטיס כיבית יופיעו עם תת-תזונה בזמן מחלה פעילה ובזמן הפוגה ישמרו על סטטוס תזונתי תקין, לעומת זאת חולים במחלת קרוהן יכולים להציג סטטוס תת-אופטימלי של מיקרונוטריאנטים (טבלה 1) גם כאשר המחלה נמצאת בהפוגה[2]. על פי ההנחיות של ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)[2] חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה. הסיקור והאיתור, כמו גם ההערכה התזונתית צריכים להתבצע בהתאם למקובל בחולים עם מחלות כרוניות אחרות.
Screening - סיקור לתת תזונה
חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לתת תזונה ולכן ישנה חשיבות לביצוע סיקור במרפאות על ידי אח/ות IBD (Inflammatory Bowel Disease), או על ידי רופא/ה מטפל. מטרת הסיקור היא לאתר חולים בסיכון לפתח תת-תזונה ולדרג את דרגת הסיכון. ההמלצה היא לבצע תוכנית סיקור קבועה לכל המטופלים במרפאה הן במצב של התקף והן במצב של הפוגה.
כלי הסיקור שעבר תיקוף במחלות מעי דלקתיות הוא ה-MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)[3].
הערכה תזונתית
הערכה תזונתית תתבצע על ידי דיאטן/ית קליני/ת עבור כל מטופל שאותר בסיכון על פי כלי הסיקור וכן לכל מטופל המגיע למעקב דיאטנית בהתאם לפרק הזמן שנקבע המצריך ביצוע הערכה חדשה או מחודשת לפחות פעם בשנה ויותר בחולים עם סיכון תזונתי.
- הערכה תזונתית לאבחון תת-תזונה:
- כלי הערכה המקובל ביותר הוא ה-SGA (Subjective Global Assessment)[4]. עבודה קטנה שבוצעה באוכלוסיית חולים מאושפזים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות הראתה כי גם SGA וגם NRI (Nutritional Risk Index) הם כלים תקפים להערכה בחולים עם הפרעות גסטרואינטסטינאליות, אך ככל הנראה ישנה הערכת יתר ב-NRI ולכן SGA הוא הכלי המומלץ[5].
- קיימים כלי הערכה המתאימים לאוכלוסיות מיוחדות כגון MNA (Mini Nutritional Assessment) אשר עבר תיקוף לקשישים וניתן להשתמש בו במקרה ומדובר בחולה קשיש עם מחלת מעי דלקתית[3][6]
- הערכת הרגלי תזונה:
- על מנת לבצע הערכה תזונתית יש לקחת בחשבון את מכלול התנהגות האכילה של המטופל והשלכותיהן על מצבו התזונתי. לא קיים כלי אחד המסוגל לתת מענה כוללני ולכן אנו מציעות לבצע הערכה הכוללת את המרכיבים הבאים:
- הערכת צריכת מקרונוטריאנטים ומיקרונוטריאנטים
- הערכת צריכת מזון יכולה להתבצע על ידי 24 Hour Recall או על ידי יומן אכילה
- על מנת להעריך דפוסי אכילה ניתן להשתמש ב-Food Frequency Questionnaire
- הגבלה תזונתית: האם ישנם מזונות מהם נמנע ומהי הסיבה להימנעות
- דיאטות שונות: האם ניסה בעבר דיאטות שסייעו לשיפור תסמיני המחלה
- הערכת תוספים: חשוב לברר האם המטופל נוטל תוספי תזונה או צמחי מרפא ולברר מהי האינדיקציה בגינה החל ליטול כל תוסף
- הערכה אנתרופומטרית:
- חולים במחלות מעי דלקתיות יכולים בזמן התלקחות לחוות שינוי משמעותי במשקל, לכן מומלץ לבצע הערכה כוללנית לנתונים אנתרופומטריים כולל היסטוריה לפי הסעיפים הבאים:
- היסטוריה משקלית: טווח משקל מינימום/מקסימום, שינויים במשקל במהלך התנהלות המחלה לדוגמה: האם עולה חזרה את המשקל שיורד בזמן התלקחות
- משקל: יש לבצע שקילה ולתעדה בכל ביקור ולאורך זמן
- הערכה פיזיקלית:
- אבחון ויזואלי של הפרעות/שינויים במראה המטופל המצביעים על רמות אובדן של מסת שריר ושומן וסימנים קליניים כמו בצקת ומיימת[4]
- הערכת מצב המחלה חשובה לצורך קריאה נכונה של בדיקות המעבדה והצרכים התזונתיים - האם מחלת המעי הדלקתית היא פעילה או בהפוגה. ניתן להשתמש כדוגמה בסקאלה קלינית.
- במחלת קרוהן:
- CDAI (Crohn's Disease Activity Index)
- HBI (Harvey Bradshow Index)
- בילדים - PCDAI (Pediatric Crhon's Disease Activity Index)
- בקוליטיס כיבית:
- Mayo score - במבוגרים
- PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index) - בילדים
- בדיקות מעבדה[9]:
- להלן רשימת המדדים אותם יש לבדוק בעת ההערכה התזונתית. יש לזכור כי חלקם עולים או יורדים בעת הפאזה האקוטית (Acute phase negative/ positive), ולכן עלולים לא לשקף נכונה את המצב התזונתי
- ספירת דם: המוגלובין, MCV (Mean Corpuscular Volume), טסיות, לימפוציטים
- CRP: כשרמתו עולה - הדלקת פעילה, חלק מחולים לא מעלים CRP. ניתן לשאול את המטופל האם הוא נוטה להעלות CRP או לא, לחלופין ניתן לחפש נתונים היסטוריים
- אלבומין: משמש להערכת סטטוס תזונתי, במצבי דלקת אלבומין משמש גם כמדד דלקתי. מחד - ירידה בסינתזת אלבומין ומאידך עלייה בקטבוליזם שלו כך שבזמן התלקחות המחלה קיים אובדן חלבון ומתקבלת תמונה של אלבומין נמוך
- פריטין: עולה בזמן פאזה אקוטית ולכן אין לבצע הערכה למשק ברזל בזמן התקלחות אלא רק בזמן הפוגה - נושא משק הברזל נידון בפרק העוסק בתוספים
- מיקרונוטריאנטים: כגון - חומצה פולית, B12, ויטמין D, ברזל משמשים גם כן לצורך הערכה תזונתית (הנושא נידון בפרק העוסק בתוספים)
- אלקטרוליטים: מושפעים כיוון שייתכן וישנם שלשולים מרובים, מצבי תת-ספיגה, התייבשות
- כולסטרול: מדד שיכול להעיד על צריכה תזונתית ולכן ניתן להתחשב בו בשיקולים האם מדובר בחולה עם סטטוס תזונתי ירוד. מדדי כולסטרול נמוכים עומדים בקורלציה לחומרת המחלה[10][11]
- שקיעת דם: ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) הוא מדד המעיד על דלקת פעילה, יחד עם CRP. בנוכחות אנמיה ייתכן כי יהיה גבוה ללא קשר למצב הדלקתי
- פונקציונליות (תפקוד):
- חוזק שריר - חוזק אחיזה (Hand grip) באמצעות מד לפיתה, נמצא כמדד בעל היכולת הטובה ביותר לנבא דלדול במסת שריר בחולים עם מחלת מעי דלקתית[12]
צרכים תזונתיים
- הערכת צריכה קלורית: יש לבצע הערכה זו על בסיס אנמנזה תזונתית, ולקחת בחשבון תת-משקל ועודף משקל ולבצע תיקנון בהתאם. בהנחיות של ESPEN שפורסמו בשנת 2017 לא מופיעה התייחסות לקצובה הקלורית המומלצת לחולים במחלות מעי דלקתיות לא במצב של הפוגה ולא בהתקף. בהנחיות הישנות משנת 2009 צוין כי לרב צריכה של 25–30 קק"ל/קילוגרם (קילו-קלוריות/קילוגרם) היא מספקת עבור חולים במחלות מעי דלקתיות ללא ציון באיזה מצב הם נמצאים[13]. המלצת צוות הדיאטניות: להתייחס לטווח זה כהמלצה בסיסית ולהשוות את הצריכה הקלורית וההוצאה האנרגטית העולה מתוך אנמנזה על מנת לחשב את הצריכה הקלורית המומלצת
- צריכת חלבון: בעת התלקחות חולים עם מחלות מעי דלקתיות סובלים מירידה יחסית במסת גוף רזה ועליה במסת גוף שמן, זאת כיוון שיש עליה בדרישה לחלבון עקב קצב סינתזה ופירוק (Turnover) מוגבר במצב הדלקתי, ומאידך ירידה בצריכה של חלבון (באכילה), ובאובדנים ממערכת העיכול. ההמלצה של ESPEN משנת 2017 - בזמן הפוגה היא 1 גרם/קילוגרם, בזמן התלקחות ההמלצה גבוהה יותר לנוכח העלייה בדרישה: 1.5-1.2 גרם/קילוגרם[13]
- תיקנון משקל: נצפית עלייה בשכיחות עודף משקל בקרב חולי IBD, זאת במקביל לעלייה באוכלוסייה הכללית. יש לתקנן את משקל החולה תוך התייחסות לתמונה הכללית ותוך התחשבות בקריטריונים הנזכרים למעלה[14][15]
אוכלוסיות מיוחדות
- ילדים ומתבגרים: ההמלצות יידונו בהרחבה בפרק "ילדים"
- נשים הרות ומניקות: יש צורך בהקפדה על תוספי תזונה במהלך ההיריון על פי המלצות משרד הבריאות[16] וכן על תיסוף במולטיוויטמין ומינרל לנשים הרות לאורך כל תקופת ההיריון וההנקה. אם המחלה נמצאת בשלב הפעיל בזמן ההיריון ההמלצה היא להקפיד על מעקב תזונתי עם דיאטן/ית קלינית על מנת לוודא שהצריכה התזונתית מתאימה להיריון ומגיעה לדרישות התזונתיות המיטביות הנדרשות במהלך ההיריון
- קשישים >65 שנה: אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה וסרקופניה. בקשיש עם מחלת מעי דלקתית הסיכון מוגבר עוד יותר, בעיקר כאשר מדובר במחלה פעילה, לכן ההמלצה היא שקשישים עם מחלת מעי דלקתית יהיו במעקב דיאטן/ית על מנת לוודא צריכה תזונתית מתאימה, כולל תיסוף[17].
סיכום - הערכה תזונתית במחלות מעי דלקתיות
המלצות הוועדה
| רמת הוכחה | חוזק המלצה | המלצה | |
|---|---|---|---|
| C | I | מומלץ לבצע סיקור של מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות. ניתן להשתמש בכלי מתוקף כדוגמת MUST הסיקור יכול להיעשות על ידי צוות סיעודי ורפואי |
סיקור תזונתי |
| C | I | מומלץ לבצע הערכה תזונתית למטופלים עם מחלות מעי דלקתיות על ידי שימוש ב-SGA | הערכה תזונתית |
| C | I | מומלץ לבצע מעקב רוטיני אחר משקלו של מטופל עם מחלות מעי דלקתיות | משקל |
| C | I | מומלץ לבצע מעקב לצורך הערכת הרכב ומגוון המזונות אותם צורך מטופל עם מחלת מעי דלקתית על ידי ביצוע 24 Hour recall או יומן אכילה | הערכת צריכה תזונתית |
| C | IIa | רצוי לשקול קצובה קלורית לפי אנמנזה - תת-משקל, משקל יציב, הוצאה אנרגטית, פעילות מחלה | המלצות לצריכה קלורית |
| C | IIa | רצוי לשקול במקרה של מטופל עם עודף משקל ניכר | תיקנון משקל |
| B | I | מחלה פעילה – מומלץ 1.5-1.2 גרם חלבון/קילוגרם בזמן הפוגה - 1-0.8 גרם/קילוגרם תוך התאמה אישית למטופל (מעבדה, מחלות רקע נלוות וכדומה) |
המלצות לצריכת חלבון |
ביבליוגרפיה
- ↑ Best, W.R., et al., Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology, 1976. 70(3): p. 439-44.
- ↑ 2.0 2.1 Forbes, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr, 2017. 36(2): p. 321-347.
- ↑ 3.0 3.1 Sandhu, A., et al., Self-Screening for Malnutrition Risk in Outpatient Inflammatory Bowel Disease Patients Using the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(4): p. 507-10.
- ↑ 4.0 4.1 Detsky, A.S., et al., What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11(1): p. 8-13.
- ↑ Filipovic, B.F., et al., Comparison of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients. World J Gastroenterol, 2010. 16(16): p. 1999-2004.
- ↑ Elia, M., The ‘MUST’ report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility. 2003: BAPEN.
- ↑ Turner, D., et al., Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology, 2007. 133(2): p. 423-32.
- ↑ Lewis, J.D., et al., Use of the noninvasive components of the Mayo score to assess clinical response in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(12): p. 1660-6.
- ↑ Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46.
- ↑ Agouridis, A.P., M. Elisaf, and H.J. Milionis, An overview of lipid abnormalities in patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol, 2011. 24(3): p. 181-187.
- ↑ Koutroumpakis, E., et al., Association Between Long-Term Lipid Profiles and Disease Severity in a Large Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci, 2016. 61(3): p. 865-71.
- ↑ Bryant, R.V., et al., Systematic review: body composition in adults with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(3): p. 213-25.
- ↑ 13.0 13.1 Van Gossum, A., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 415-27.
- ↑ Harper, J.W. and T.L. Zisman, Interaction of obesity and inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2016. 22(35): p. 7868-81.
- ↑ Singh, S., et al., Obesity in IBD: epidemiology, pathogenesis, disease course and treatment outcomes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 14(2): p. 110-121.
- ↑ הישראלי, מ.ה. טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית. 2018; 1/2018: Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2018.pdf.
- ↑ Volkert, D., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2018.