הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
האיגוד המפרסם	פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום	דצמבר 2018
יוצר הערך	וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

• הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הקדמה
• הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - תרופות במחלות מעי דלקתיות
• הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - מחלות מעי דלקתיות במבוגרים
• הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הטיפול התזונתי בחולה מחלת מעי דלקתית בשלב ההתלקחות
• הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הטיפול התזונתי בחולה מחלת מעי דלקתית בשלב ההפוגה

    פרק 6: התמיכה והטיפול בתוספי תזונה במחלות מעי דלקתיות

6.1 כללי למטופלים עם IBD בשלבי המחלה השונים כמו גם בתקופות החיים השונות, קיימים מצבים הדורשים הערכה קלינית וטיפולית לגבי הצורך בטיפול בתוספי תזונה הן כחלק מהתזונה היומית והן כחלק ממצב המחלה והטיפול בה. חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לחסרים תזונתיים. קיימת שכיחות גבוהה יותר של חסרים של מיקרונוטריאנטים לעומת מאקרונוטריאנטים [1].

כיוון שמחלות אלו מערבות את מערכת העיכול האחראית על עיכול וספיגת המזון, נפוצים מצבי חסר המאפיינים בעיקר מחלת קרוהן, בשל תת-ספיגה, תת-תזונה, אובדן משקל, עליה בדרישות הגוף לנוטריינטים, ובנוסף ישנה אנורקסיה משנית למחלה הגורמת לירידה בצריכת מזון [2-4].

היעד הטיפולי בסוגיית התוספים: הגעה/השלמה לרמות תקינות של רכיבים חסרים. יעד זה יכול להיות מושג עבור מרבית רכיבי התזונה והוא בעל השפעה מדידה ומשמעותי תעל בריאות ותפקוד המטופל.

תפקידו של הצוות המטפל: לאתר ולנטר באופן שגרתי הן במצב של מחלה פעילה והן במצב של מחלה לא פעילה אחר חסרים באמצעים השונים (הערכה/אנמנזה תזונתית, בדיקות דם).

הטיפול בתוספים:יש להשלים חסרים באמצעות תזונה ותוספים מתאימים. באם אין אפשרות להשיג צריכה מספקת באמצעות התזונה בלבד, תוסף פומי הוא קו ראשון ופשוט ביותר לתיקון חסרים תזונתיים או באם יש צורך תיסוף אחר (תוך שרירי/תוך ורידי) .

טבלה 4: חסרים תזונתיים שכיחים בחולים עם מחלות מעי דלקתיות

רכיב תזונה אוכלוסיות בסיכון מדד לאבחון ויטמין B₁₂ *כריתה של האילאום הסופי

• טיפול תרופתי כרוני ב- PPI
• צמחונים/טבעונים (חובה לתסף) רמות B12 בפלסמה

חומצה פולית *טיפול תרופתי: 1. methotrexate(אנטגוניסט לפולאט) 2. sulphasalazine (הפרעה בספיגה)

• צריכה תזונתית נמוכה

(ירקות, ירקות עליים, קטניות) רמות חומצה פולית בפלסמה

סידן וויטמין D

• שימוש ממושך בסטרואידים:

שימוש כרוני במינון גבוה של מעל 7.5 מ"ג/יום בהשוואה לטיפול לסירוגין או במינון נמוך קשור באובדן יתר של צפיפות עצם, שכן ויטמין D כהורמון סטרואידי פועל "בסביבה מתחרה"

• צריכה נמוכה של מוצרי חלב/תפריט דל סידן

שלשולים מרובים,אי סבילות ללקטוז ראשונית או משנית למחלה הבסיסית אנמנזה תזונתית (יומית, שבועית, תדירות)

בדיקת צפיפות עצם(DEXA)

רמות ויטמין D בפלסמה

אבץ *ניתוחים: מעי קצר

• אובדנים מוגברים בצואה

(ההערכה היא אובדן של 15 מ"ג אבץ לכל ליטר של צואה) אין מדד מקובל לאבחון סטטוס של אבץ (רמות אבץ בסרום אינן מדד רגיש)

רמות נמוכות בסרום יכולות להעיד על דלקת וכמו כן מושפע מהיפואלבומינמיה ברזל UC שכיחות רבה יותר של אובדנים רמות ברזל, פריטין, טרנספרין, יחד עם רמות המוגלובין

6.2 תיסוף במולטיויטמין+מולטימינרל ממחקרים עולה כי רוב החולים במחלות מעי דלקתיות לא מגיעים ל-DRI. מחקר חתך בילדים ובני נוער עם מחלות מעי דלקתיות הראה צריכה נמוכה באופן מובהק יחסית ל-RDA של סידן (49%), ויטמין E (57%), מגנזיום (76%) וויטמין A (72%). הצריכה נמצאה נמוכה גם בהשוואה לצריכה בקרב ילדים בריאים.

במחקר השתתפו גם ילדים שהוזנו בלעדית בפורמולות להזנה אנטרלית (EEN) ונטלו תוספים של מיקרונוטריאנטים. בילדים אלו נצפתה צריכה גבוה של מיקרונוטריאנטים, ברזל וויטמינים מסיסי מים, בהשוואה לילדים ללא IBD[5, 6]. מחקר נוסף שבדק צריכת מיקרונוטריאנטים [7] מצא כי בקרב אוכלוסייה של מטופלים בוגרים היה מספר גבוה של אילו שלא הגיעו להמלצה לצריכה יומית מומלצת RDA, של ויטמין E (62.8%), ויטמין D (36.2%), סידן (22.9%), חומצה פולית (19.1%), ברזל (13.3%) וויטמין C (10.5%). מחקר זה לא כלל משתתפים שהוזנו ב-EEN ואת אלה שנטלו תוספי תזונה. ניתן להסיק שהצריכה התזונתית של חולים במחלות מעי דלקתיות איננה מספקת את ההמלצה היומית של מיקרונוטריאנטים. מחקרים אלה לא התמקדו בסוגיית הספיגה ולא לקחו בחשבון שגם בצריכה המספקת של המיקרונוטריאנטים עלול להיווצר מחסור בהם עקב ספיגה לא מספקת. מחקרים נוספים הצביעו על רמות נמוכות של ויטמין K המקושרות לחומרת המחלה, ויטמין A בעת האבחון אצל הילדים, ותיאמין [8]. יש להדגיש את חשיבות ההמלצה על מולטיויטמין וחינוך המטופל לנטילתם כיוון שנמצאה השפעה חיובית לידע בנושא תפקיד המיקרונוטריאנטים על היענות המטופל ונטילת התוסף [9].

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ תוסף של 1 כדור/יום קומפלקס מולטיויטמין+מולטימינרל במינון של DRI, עקב אי הגעה לצריכה התואמת קצובה יומית מומלצת למעט במקרים של הזנה בלעדית בפורמולה להזנה אנטרלית I B לא ניתן להמליץ על תיסוף במולטיויטמין ומינרל בחולים המקבלים הזנה אנטרלית בלעדית III C

6.3 ברזל בחסר ברזל קיימת המלצה לכלל האוכלוסייה לתיסוף פומי של 60–120 מ"ג ברזל/יום[10]. דיאטנית לא תמליץ על תוסף ברזל במינון כזה, היות שהוא עולה על ה-UL לצריכת ברזל שעומד עד 45 מ"ג/יום, ולכן מהווה מינון פרמקולוגי עליו ימליץ רופא. לתיסוף פומי מספר חסרונות, במיוחד עבור חולי IBD. תגובות דלקתיות במעי מפחיתות את ספיגת הברזל, ולכן היעילות של התוסף הפומי נמוכה. הברזל שלא נספג מגביר את העקה החמצונית במעי וכך עלול להחמיר את מצב הדלקת. בנוסף, במודלים של חיות נמצא כי תיסוף פומי אינטנסיבי משנה את הרכב חיידקי המעי ואף מגביר קרצינוגנזה [11]. מכאן, שאצל מטופלים עם מחלה פעילה, העדיפות תהיה להזרקת ברזל תוך ורידית. הניסיון של תיקון רמות הברזל באמצעות הזרקה תוך ורידית גבר, עם זאת קיימת אוכלוסייה שרגישה לצורה זאת של הספקת הברזל. שימוש בתכשירים חדישים להזרקת הברזל מפחית את הסיכון לתופעת הרגישות [12].

התיסוף הפומי נשאר פתרון לשיקול דעתם של המומחים במקרים של רמת המוגלובין מעל 10 גרם/ד"ל אך פחות מהערכים התקינים או במקרה של רגישות להזרקות [10].

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ תוסף ברזל אם קיים חסר I A מומלץ מתן ברזל תוך ורידי אם קיימת רמת המוגלובין נמוכה (המוגלובין מתחת ל-10 גרם/ד"ל) במקרים בהם יש חוסר סבילות/רגישות לתוספים פומיים על ההזרקה ממליץ הרופא המטפל I B מומלץ תוסף ברזל פומי ב-2 מקרים:

1. רמת ההמוגלובין היא מעל 10 גרם/ד"ל, אך פחות מהרמה התקינה
2. במקרים של אנמיה, כאשר קיימת רגישות לתכשירי ברזל המגיעים בהזרקה

במקרה זה מי שימליץ על התיסוף יהיה הרופא המטפל עקב המינונים הגבוהים I A

6.4 אבץ אבץ מהווה קו-פקטור לאנזימים ומייצב את המבנה של חלבונים רבים האחראיים על שעתוק גנים. בחינת סטטוס של אבץ על ידי בדיקת דם תלויה במצב אכילה/צום, מקצבים יומיים, דלקות, הריון, שימוש בגלולות למניעת הריון ועוד[13]. עקב קשיים אלה הדיווח על מחסור באבץ בקרב חולי CD אינו חד משמעי. מחקרים הראו כי בחולי קרוהן בהפוגה שכיחות רמת אבץ נמוכה (פחות מ-20 מיקרוגרם/ליטר) עומדת על 65%[7, 13]. מחקר נוסף מצביע על 20.5% מהמטופלים, בזמן שבמחלה פעילה דווח על מחסור גבוה יותר[14]. במחקר שעקב 5 שנים אחר ילדים עם מחלת קרוהן שנטלו מולטיויטמין נמצא שהתוסף לא סייע במניעת מחסור באבץ בקרב 37% מהילדים, ו-15% מהילדים פיתחו מחסור שלא נצפה בתחילת המחקר [15].

אם מתגלות רמות נמוכות של האבץ בפלסמה או סימנים קליניים המצביעים על המחסור, בחולי קרוהן ניתן לתסף באחת הצורות הבאות [13]:

• 310-155 מ"ג/יום של אבץ גלוקונט (תואם 20–40 מ"ג אבץ אלמנטלי).
• 176 מ"ג אבץ סולפט (40 מ"גאבץ אלמנטלי) פעם ביום.
• 220 מ"ג/יום אבץ סולפט (50 מ"גאבץ אלמנטלי) במנות מחולקות לאורך היום.

חשוב ביותר כי התיסוף באבץ יתבצע תוך מעקב, מאחר שמינון יתר עלול לפגוע בספיגה ומטבוליזם של ברזל ונחושת וייתכן גם של סידן.

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ תוסף אבץ במינון של 20–40 מ"ג אבץ אלמנטלי/יום בחולי קרוהן אם נצפית רמה נמוכה של האבץ בפלסמה. יש לבצע מעקב למניעת אנמיה. I A

6.5 ויטמין D וסידן ויטמין D: בחולים עם מחלות מעי דלקתיות נצפה מתאם בין רמות ויטמין D וחומרת מחלת המעי [16]. מכאן הועלתה ההשערה כי תיסוף של ויטמין D עשוי לשפר את המצב הקליני של המטופלים. ויטמין D הוא מרכיב חשוב בפעילות מערכת החיסון ובעל השפעה אנטידלקתית [17, 18]. מחקרו של [19] Jorgensen הצביע על מגמה של ירידה במספר ההתלקחויות אצל החולים שטופלו בוויטמין D לעומת אלה שטופלו בפלצבו במשך 12 חודשים (13% מהמטופלים בקבוצת הטיפול לעומת 23% בקבוצת הפלצבו 0.06p=). עם זאת, אף מחקר קליני מבוקר ואקראי לא הציג תוצאה בעלת מובהקות סטטיסטית המראה שתיסוף בוויטמין D אכן משפר את המצב הקליני, משפיע על משך ההתקף או מאריך את תקופת ההפוגה של המטופלים.

על סמך האמור לעיל, אצל חולי IBD מומלץ להקפיד על רמת ויטמין D תקינה בדם, התואמת את הרמה של האוכלוסייה הבריאה, והן לתקנה באמצעות תיסוף ויטמין D אם קיים מחסור עד להגעה לערכים התקינים.

סידן: צריכה מספקת של סידן חשובה למינרליזציה של העצם ושמירה על בריאותה. למרות שאין המלצה להימנע מצריכת מוצרי חלב, חלק ניכר מהמטופלים מגביל את צריכתם מסיבות שונות הכוללות חשש מאי סבילות ללקטוז [20, 21]. בהתאם לאנמנזה התזונתית, לעיתים קרובות עולה צורך בתיסוף הסידן על מנת להשלים את הפער בין ההמלצה לצריכה הקיימת. סוגיות הקשורות לוויטמין D וסידן אצל חולים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים: גלוקורטיקואידים הם גורם סיכון עצמאי לאוסטאופורוזיס [22, 23]. Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) הוא אוסטאופורוזיס משני הנפוץ ביותר [24].תכשירים סטרואידיים גורמים לעליה בסיכון לשברים שהיא תלוית מינון, כאשר סיכון זה עולה בצורה מרבית תוך 6-3חודשים לאחר תחילת התרפיה [23]. למרות שתוצאות המחקרים חלוקות לגבי יכולתו של התיסוף המשותף בוויטמין D וסידן להגן בפני שברים, שני המיקרונוטריינטים אכן חשובים במניעת איבוד מסת העצם וכך הגנה על בריאותה [22]. להלן אלגוריתמים טיפוליים המוצעים על ידי צוות הוועדה לתיסוף ויטמין D וסידן-

ויטמין D–אלגוריתם טיפולי

התוויות לטיפול: 1. חסר בצריכה התזונתית. 2. חסר תת-קליני/קליני – רמות בדם. 3. תחלואה: אוסטיאופניה/אוסטיאופורוזיס (מניעה/טיפול). 4. טיפולבסטרואידים. 5. הישנות מחלה – מניעה.

[19, 22]

סידן –אלגוריתם טיפולי

התוויות לטיפול: 1. צריכה תזונתית לא מספקת 2. טיפול בסטרואידים 3. תחלואה: אוסטיאופניה/אוסטיאופורוזיס (מניעה/טיפול)

[19]

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ לנטר שנתית רמות ויטמין D I B מומלץ להקפיד על רמת ויטמין D תקינה בדם- sufficiency - מעל 30 ננ"ג/מ"ל, ואם קיים מחסור לתסף עד הגעה לערכים התקינים I A מומלץ להשלים לצריכת סידן על פי המלצות באמצעות תיסוף את ההפרש בין ההמלצה היומית לצריכה בפועל, בהתבסס על האנמנזה התזונתית בהחלטה על ההשלמה, יש לקחת בחשבון את כמות הסידן בקומפלקס מולטיויטמין/מולטימינרלובמזון הרפואי – אם ניתן I B מומלץ לתסף בסידן+ויטמין D מטופלים אשר נוטלים סטרואידים לתקופה ממושכת (מעל 6 שבועות) * I A

• להסבר על הסיבות לתיסוף בשימוש בסטרואידים ראה טבלה מס'4 בסעיף "חסרים תזונתיים שכיחים בחולים עם מחלות מעי דלקתיות"

6.6 ויטמין B₁₂ ככלל, רוב המחקרים לא מצביעים על שיעור גבוה של מטופלים המפתחים חסר בוויטמין B₁₂. נמצא שבקרב חולי קרוהן שיעור זה גבוה יותר מאשר בקרב חולי UC. נמצא גם שכריתת אילאום באורך פחות מאשר 20 ס"מ לא מעלה סיכון לחסר בוויטמין [25]. עם זאת, כאשר בוצעו מדידות סדרתיות אצל המטופלים עם restorative proctocolectomy שרובם עברו עקב UC[26], נמצא כי רמות הוויטמין B₁₂ יורדות עם הזמן, גם אם לא חוצות את הגבול התחתון של הנורמה. אצל 25% מהמטופלים אכן נצפתה רמה נמוכה מהתקינה, כאשר הגבול התחתון של הנורמה במחקר זה נחשב ל־188 pg/ml.מעניין שכשבוצעו מבחני ספיגה (מבחן שילינג) אצל מטופלים אלה, נמצא כי אצל הרוב המוחלט מהמטופלים עם חסר בוויטמין B₁₂, הספיגה הייתה תקינה והם לא הציגו סימני גדילת יתר של חיידקי המעי (bacterial overgrowth). מכאן, המנגנון המדויק להיווצרות המחסור אינו ברור [26].כדאי לשים לב כי ערכי הנורמה לוויטמין B₁₂ שונות ממחקר למחקר, כאשר רוב המחקרים מסתמכים על הגבול התחתון של 140–188 pg/ml ובחלק מהם לוקחים בחשבון גם עליה באחד המרקרים המצביעים על המחסור בוויטמין (חומצה מתילמלונית או הומוציסטאין).

למרות ראיות לשיעור נמוך לחסר בוויטמין B₁₂ אצל חולי IBD, מומלץ לבצע בדיקות תקופתיות של הוויטמין לאיתור חסר בעיקר בחולים במחלת קרוהן של מעי דק סופי וחולים שעברו כריתת איליום סופי. מומלץ מתן של ויטמין B₁₂ בזריקות IM אם נמצא חסר אצל מטופלים לאחר כריתת אילאום באורך מעל 20 ס"מ ועמידים לטיפול פומי. יש צורך בהפניה לרופא.

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ לנטר שנתית רמות B12 I B מומלץ תוסף ויטמין B₁₂ תת-לשוני במינון של 1,000 מק"ג ליממהבמקרה ויש חסר בוויטמין, ולמניעה וטיפול במחסור אצל המטופלים שעברו כריתת אילאום I B מומלץ מתןIM של ויטמין B₁₂ אם קיים מחסור שאינו ניתן לתיקון על ידי תוסף תת-לשוני. נדרשת הפניית הרופא המטפל I B

6.7 חומצה פולית חולים במחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון לחסר חומצה פולית, כאשר חולים במחלת קרוהן נמצאים בסיכון גבוה יותר מחולים בקוליטיס כיבית. הסיבה למחסור בפולאט בחולים במחלות מעי דלקתיות נובעת בין היתר מצריכה נמוכה, אובדן במעי ותת ספיגה הנובעת מתחרות עם סולפסלזין או מתוטרקסט [8]. במטא-אנליזה משנת 2017 [27] שכללה 10 מחקרי מקרה-ביקורת ועוקבה ו-4,517 משתתפים, דווח אפקט מגן של התיסוף בחומצה הפולית בפני סרטן המעי הגס אצל חולים במחלות מעי דלקתיות ( HR=0.58, 95%CI 0,37-0.80). המינונים שדווחו במחקרים שנכללו במטא-אנליזה היו לא אחידים (0.4 או 1 מ"ג/יום), כאשר חלק מהמחקרים התייחסו לעצם התיסוף ולא למינון המדויק. מינון של 0.4 מ"ג/יום נכלל בהרכב של מולטיויטמינים רבים, ואם כך העניין, אין צורך בתיסוף נוסף אלא אם מתגלה מחסור בפולאט בבדיקות תקופתיות. את בדיקת הדם עבור פולאט מומלץ לבצע על בסיס שנתי.

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ לנטר שנתית רמות חומצה פולית I B מומלץ ליטול תוסף חומצה פולית במינון של 5 מ"ג יום לפני ויום לאחר טיפול במטוטרקסט (לפי הוראת רופא- לוודא ביצוע) I A מומלץ תיסוף במסגרת המולטיויטמין/מולטימינרל והן מומלץ תוסף חומצה פולית אם קיים מחסור I A

6.8 פרוביוטיקה ופרהביוטיקה פרוביוטיקה מוגדרת על פי ארגון הבריאות העולמי כ"מיקרואורגניזמים חיים להם השפעה מיטיבה על המאחסן כאשר ניתנים בכמויות מתאימות". תוספת של חיידקים בעלי תכונות מיטיבות על תפקוד המעי נמצאה יעילה במצבים רבים, כולל קוליטיס כיבית ופאוצ'יטיס. מחקרים הראו יעילות של VSL#3/ויומיקס, תערובת פרוביוטית המכילה 8 זני חיידקים (מגיעה באבקה ודורשת קירור), בשמירה על הפוגה בחולים עם קוליטיס כיבית. מטא-אנליזה שפורסמה בשנת 2014 וכללה 5 מחקרים ו-441 משתתפים, סוכם כי /VSL#3ויוומיקס שיפר תסמינים קליניים והעלה שיעורי הפוגה אצל מטופלים שמקבלים טיפולים ב-5-ASA או אימונומודולטורים [28]. מטא-אנליזה נוספת מאותה שנה [29] בניתוח של תתי קבוצות של IBD שונות הראתה שרק VSL#3 שיפרה את הכניסה להפוגה לעומת פלצבו. בנוסף, היה לה אפקט מגן מהתקפים של פאוצ'יטיס. זנים בודדים של פרוביוטיקה, כגון E.coli Nissle 1917 או B. longum נוסו ונמצאו יעילים בקוליטיס כיבית, אך מטא-אנליזות לא הצליחו להראות את האפקט שלהם לעומת הפלצבו. בנוגע לזנים הבודדים, יש צורך במחקרים נוספים עם מתודולוגיה חזקה ומספר משתתפים גדול יותר [30]. זני פרוביוטיקה אלה אינם זמינים בישראל. פרהביוטיקההיא רכיב מזון, בדרך כלל פחמימות שאינן נעכלות, אשר באופן סלקטיבי משפרים גדילה ופעילות של הפרוביוטיקה. צריכת פרהביוטיקה עם פרוביוטיקה יחד מוגדרת כסינביוטיקה. בנוגע לתפקידה של הפרהביוטיקה והסינביוטיקה ב-IBD, פורסמו מחקרים עם ממצאים סותרים. מחקרים אלה בחנו את ההשפעה של Germinated barley foodstuff (GBF),FOS ואינולין המועשר באוליגופרוקטוז. המחקרים שבדקו את הפרהביוטיקה והסינביוטיקה הראו הטרוגניות גבוהה מבחינת המבנה והגודל שלהם. חלקם מראים שיפור וחלקם הרעה במצבם של המשתתפים. כעת לא קיימת המלצה לתיסוף בפרהביוטיקה [31].

המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה רצוי לשקול תוסף חיידקים פרוביוטיים מסוג VSL#3 / ויוומיקס בחולים עם קוליטיס כיבית בדרגת מחלה קלה-בינונית IIa A מומלץ לתסף בחיידקים פרוביוטיים VSL#3/ויוומיקס, 2 מנות ביממה לחולים עם קוליטיס כיביתשעברו IPAA,לצורך מניעת פאוצ'יטיס I A לא ניתן להמליץ על תוסף רכיבים פרהביוטיים בחולי IBD שכן לא הוכחה יעילות של רכיבים פרהביוטיים ב-IBD III B

6.9 שמן דגים שמן דגים מכיל כמות גדולה של חומצות שומן אומגה-3 ארוכות שרשרת, כאשר החשובות ביניהן הן EPA ו-DHA. לחומצות שומן אלה מעורבות בתפקוד תקין של מערכת החיסון ובפעילות נוגדת דלקת. תוצאות המחקרים לגבי השפעתן של EPA ו-DHA במחלות מעי דלקתיות הן סותרות. מחלת קרוהן: במטא-אנליזה של Cochrane משנת 2014 [32] לא נמצאה יעילות של חומצות שומן אומגה-3 בהארכת הפוגה של חולים במחלת קרוהן. כאשר נכללו המחקרים של EPIC(מחקרים שבחנו אוכלוסייה גדולה של חולי קרוהן), לא נמצאה השפעה גם בהשראת הפוגה. באחת ממטא-אנליזות [33] שכללה 4 מחקרים, נמצאה השפעה חיובית על הארכת הפוגה רק של שמן דגים בקפסולת enteric coated ולא במעטפת ג'לטין סטנדרטית. אנליזה של תת-קבוצה של קפסולות ה-enteric הראתה ירידה בסיכון להתלקחות ( RR=0.49, 95%CI 0.35-0.69 ). עם זאת, מספר המשתתפים במחקרים אלה היה קטן יחסית (166 משתתפים ב-3 מחקרים). קוליטיס כיבית: למרות שמחקרים קטנים מצביעים על שיפור במדדים קליניים, אנדוסקופיים והיסטולוגיים לאחר תיסוף שמן דגים להשראת הפוגה, במטא-אנליזה בתיסוף שמן דגים לעומת הפלצבו, לא נמצא יתרון ואף נמצאה החמרה של תופעות במערכת העיכול העליונה ושלשולים [34].

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה אין להמליץ על תוסף שמן דגים לחולים עם קוליטיס כיבית להשראת הפוגה III A אין להמליץ על תוסף של שמן דגים לחולים במחלת קרוהן להארכת הפוגה ולהשראתה III A

6.10 כורכומין כורכומין הוא רכיב של שורש הצמח Curcuma longa אשר משמש כתבלין וצמח מרפא ברפואה האיורוודית והסינית. לכורכומין השפעה נוגדת דלקת, כאשר המסלול הנלמד ביותר הוא דיכוי של הגורם NFkB[35]. פורסמו שני מחקרים קליניים מבוקרים לגבי השפעתו החיובית של כורכומין על חולים עם קוליטיס כיבית.

המחקר הראשון [36] בוצע בחולים עם קוליטיס כיבית בהפוגה הנוטלים Sulfasalazine או Mesalamine. המשתתפים קיבלו 2 גרם כורכומין/יום במשך 6 חודשים (מספר המשתתפים עמד על 43 בקבוצת הכורכומין ו-39 בקבוצת הפלצבו). שיעור המשתתפים שהתלקחו בתקופת המחקר עמד על 4.44% בקבוצת הכורכומין ו-15.15% בקבוצת הפלצבו.

במחקר נוסף של קבוצה ישראלית [37] נכללו 50 חולים בקוליטיס כיבית בהתלקחות בדרגה קלה-בינונית שלא הגיבו לטיפול במינון מרבי של 5-ASA. המשתתפים חולקו לקבוצת הכורכומין (3 גרם/יום) ופלצבו תוך המשך נטילת 5-ASA. הטיפול ניתן למשך חודש, תקופה בה 53% מהמשתתפים בקבוצת הכורכומין נכנסו להפוגה לעומת אף מטופל בקבוצת הפלצבו. תופעות לוואי שנמצאו במחקרים אלו כללו רגישות במערכת העיכול ועליה במספר היציאות ובחילה, אך הן היו זמניות וחלפו.

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה רצוי לשקולתוסף כורכומין במינון של 2–4 גרם/יום בחולי UC הנוטלים תכשירים מסוג 5-ASA (כגון Sulfasalazine או Mesalamine) הן להשראת הפוגה והן לשמירה על הפוגה IIa B 6.11 צמחי מרפא קיימת גישה טיפולית המשלבת שימוש בצמחי מרפא שונים. נכון לכתיבת נייר עמדה זה ולאחר בחינת המחקרים אשר חקרו השפעות של צמחים אלה על מחלות מעי דלקתיות, ניתן להסיק כי חסרים מחקרים בבני אדם מבוססים במידה מספקת, ולכן לא ניתן לצאת בהמלצות לגבי צמחי מרפא.

מבואות:

.1 Graham, T.O. and H.M. Kandil, Nutritional factors in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am, 2002. 31(1): p. 203-18. .2 Brown, A.C., S.D. Rampertab, and G.E. Mullin, Existing dietary guidelines for Crohn's disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011. 5(3): p. 411-25. .3 Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46. .4 Van Gossum, A., et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr, 2009. 28(4): p. 415-27. .5 Hartman, C., R. Eliakim, and R. Shamir, Nutritional status and nutritional therapy in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol, 2009. 15(21): p. 2570-8. .6 Hartman, C., et al., Food Intake Adequacy in Children and Adolescents With Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016. 63(4): p. 437-44. .7 Vagianos, K., et al., Nutrition assessment of patients with inflammatory bowel disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007. 31(4): p. 311-9. .8 Weisshof, R. and I. Chermesh, Micronutrient deficiencies in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015. 18(6): p. 576-81. .9 Greenley, R.N., et al., Vitamin and mineral supplement adherence in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Psychol, 2013. 38(8): p. 883-92. .10 Guagnozzi, D. and A.J. Lucendo, Anemia in inflammatory bowel disease: a neglected issue with relevant effects. World J Gastroenterol, 2014. 20(13): p. 3542-51. .11 Kulnigg, S. and C. Gasche, Systematic review: managing anaemia in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(11-12): p. 1507-23. .12 Auerbach, M. and I. Macdougall, The available intravenous iron formulations: History, efficacy, and toxicology. Hemodial Int, 2017. 21Suppl 1: p. S83-S92. .13 Kruis, W. and G. Phuong Nguyen, Iron Deficiency, Zinc, Magnesium, Vitamin Deficiencies in Crohn's Disease: Substitute or Not? Dig Dis, 2016. 34(1-2): p. 105-11. .14 Filippi, J., et al., Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission. Inflamm Bowel Dis, 2006. 12(3): p. 185-91. .15 Santucci, N.R., et al., Vitamin and zinc status pretreatment and posttreatment in patients with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(4): p. 455-7. .16 Garg, M., et al., Association of circulating vitamin D concentrations with intestinal but not systemic inflammation in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(12): p. 2634-43. .17 Ardesia, M., G. Ferlazzo, and W. Fries, Vitamin D and inflammatory bowel disease. Biomed Res Int, 2015. 2015: p. 470805. .18 Narula, N. and J.K. Marshall, Management of inflammatory bowel disease with vitamin D: beyond bone health. J Crohns Colitis, 2012. 6(4): p. 397-404. .19 Jorgensen, S.P., et al., Clinical trial: vitamin D3 treatment in Crohn's disease - a randomized double-blind placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(3): p. 377-83. .20 Munns, C.F., et al., Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(2): p. 394-415. .21 Wagner, C.L., et al., Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2008. 122(5): p. 1142-52. .22 Fraser, L.A. and J.D. Adachi, Glucocorticoid-induced osteoporosis: treatment update and review. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2009. 1(2): p. 71-85. .23 van Staa, T.P., H.G. Leufkens, and C. Cooper, The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int, 2002. 13(10): p. 777-87. .24 Mazziotti, G., et al., Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Trends Endocrinol Metab, 2006. 17(4): p. 144-9. .25 Battat, R., et al., Vitamin B12 deficiency in inflammatory bowel disease: prevalence, risk factors, evaluation, and management. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(6): p. 1120-8. .26 Coull, D.B., et al., Vitamin B12 deficiency following restorative proctocolectomy. Colorectal Dis, 2007. 9(6): p. 562-6. .27 Burr, N.E., M.A. Hull, and V. Subramanian, Folic Acid Supplementation MayReduce Colorectal Cancer Risk in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol, 2017. 51(3): p. 247-253. .28 Mardini, H.E. and A.Y. Grigorian, Probiotic mix VSL#3 is effective adjunctive therapy formild to moderately active ulcerative colitis: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(9): p. 1562-7. .29 Shen, J., Z.X. Zuo, and A.P. Mao, Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis, Crohn's disease, andpouchitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(1): p. 21-35. .30 Jonkers, D., et al., Probiotics in the management of inflammatory bowel disease: a systematic review of intervention studies in adult patients. Drugs, 2012. 72(6): p. 803-23. .31 Matijasic, M., et al., Modulating Composition and Metabolic Activity of the Gut Microbiota in IBD Patients. Int J Mol Sci, 2016. 17(4). .32 Lev-Tzion, R., et al., Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission inCrohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2014(2): p. CD006320. .33 Turner, D., et al., Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2007(2): p. CD006320. .34 Turner, D., et al., Maintenance of remission in inflammatory bowel disease using omega-3 fatty acids (fish oil): a systematic review and meta-analyses. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17(1): p. 336-45. .35 Singh, S. and B.B. Aggarwal, Activation of transcription factor NF-kappa B is suppressed by curcumin (diferuloylmethane) [corrected]. J Biol Chem, 1995. 270(42): p. 24995-5000. .36 Hanai, H., et al., Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis: randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4(12): p. 1502-6. .37 Lang, A., et al., Curcumin in Combination With Mesalamine Induces Remission in Patients With Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis in a Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015. 13(8): p. 1444-9 e1.

  מחלות מעי דלקתיות בילדים פרק 7: הערכה תזונתית בילדים

7.1 כללי במחלות מעי דלקתיות שרוי הגוף בזמן התלקחות ובמהלכה, במצב בו מתרחשת ירידה בצריכה התזונתית לצד עליה בצריכה האנרגטית ופגיעה בהליכי ספיגה תקינים. הגוף אינו מקבל את רכיבי התזונה הנדרשים לו לשם גדילה והתפתחות תקינים, מצב המקבל משנה תוקף בילדים ומתבגרים. תזונתם של ילדים עם מחלות מעי דלקתיות נמצאה שונה מנבדקים בריאים וכן מההמלצות התואמות לגיל [1]. צריכה תזונתית נמוכה יותר מאפיינת בעיקר מצב דלקתי פעיל אך ילדים רבים נוטים לשנות את תזונתם גם בעת הפוגה ללא ליווי תזונתי מותאם מצב שעלול להוביל לחסרים תזונתיים [2]. כמו כן, התהליך הדלקתי עצמו, בפרט במחלת קרוהן, תורם לעיכוב הגדילה ומשפיע ישירות על הגדילה הלניארית וההתפתחות המינית. מספר מחקרים מתארים שכיחות הפרעות גדילה בקרב 46%-24% מהילדים [3-5] וירידה ב-BMI בקרב 32%-17% [6, 7]. בסקירה שהתפרסמה ב-2015 ובחנה הרכב גוף בקרב ילדים המסקנה המרכזית הייתה שקיימת ירידה במסת גוף כחוש LBM בהשוואה לילדים בריאים, בעיקר במחלת קרוהן [8]. שיקום גדילה ליניארי הוא אחד מיעדי הטיפול בילדים אלו.

סיקור והערכה תזונתית הכרחיים והם חלק בלתי נפרד מהטיפול בילדים. הסיקור יכול להיעשות על ידי גסטרואנטרולוג ילדים או אחות בעוד שההערכה תזונתית צריכה להיעשות על ידי דיאטנית מוסמכת [2]. כל חולה חדש צריך לעבור הערכה תזונתית שתכלול: 1. התייחסות למדדים אנתרופומטריים – משקל, גובה, BMI, הצבה על עקומות גדילה והתייחסות למגמת הגדילה הכללית 2. אנמנזה תזונתית על סמך שאלון צריכת מזון ממוצע של 3–5 ימים 3. הערכה של הצריכה הקלורית וצריכת החלבון הנוכחיים לשם קביעת יעדי טיפול 4. חולי קרוהן בעיקר נמצאים בסיכון לחסרים תזונתיים ולכן יש לעקוב אחר רמות ברזל, פריטין, המוגלובין, אלבומין, סידן, ויטמין A, D, B12 ופולט. חסר ברזל שכיח יותר בקוליטיס כיבית. ישנה חשיבות למעקב אחר מיקרונוטריינטים כאשר הדלקת אינה פעילה (ראה בהרחבה פרק סקירה תזונתית) ע"פ הנחיותESPGHAN [2] מומלץ כי ילדים עד גיל 5 שנים יעברו הערכה כנ"ל פעמיים בשנה ואילו לילדים מעל גיל 5 מומלצת הערכה זו פעם בשנה. 7.2 המלצות לצורכי אנרגיה ומקרונוטריאנטים (חלבון, פחמימות, שומנים) אנרגיה: בספרות אין מספיק מידע על אחוז/מידת העשרת צורכי האנרגיה בקרב ילדים עם מחלת מעי דלקתי. במחקר ישראלי נמצא שהצריכה האנרגטית מראש נמוכה יותר בהשוואה לאוכלוסיית הילדים הבריאה [1], אך ככל הנראה יש מקום לשקול כל מקרה לגופו באופן אישי ובהתאם לאנמנזה התזונתית. העשרה תזונתית יכולה להיעשות על ידי פריטי מזון, על ידי שילוב של מזון רפואי ייעודי (פורמולה) בתפריט היומי או שילוב (פריטי מזון + פורמולה) בתפריט היומי. חלבון: צריכת החלבון המומלצת משתנה בזמן התלקחות קלינית ובזמן הפוגה. בזמן הפוגה ההמלצות דומות לאוכלוסייה הכללית. בזמן התלקחות מומלץ להעשיר בכ-25% ולעקוב אחר קצב הגדילה [2]. פחמימות: אין עבודות אשר בחנו באופן ספציפי את כמות הפחמימות בתפריט וההמלצות דומות לכלל האוכלוסייה [2]. שומנים: גם כאן, אין עבודות אשר בחנו את כמות השומן בתפריט. מספר עבודות בחנו את הרכב השומן והשלכתו על הסיכון להתפתחות מחלת מעי דלקתי, אך בשלב זה ההמלצות דומות לכלל האוכלוסייה [7]. טבלה 5: צרכים תזונתיים בילדים[2]

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה מומלץ לבצע הערכת צריכה תזונתית בילדים עם מחלות מעי דלקתיות כחלק אינטגרלי מהמעקב השוטף I A מומלץ להשתמש ביומן אכילה/שאלון צריכת מזון 24 שעות/אנמנזה תזונתית מפורטת לצורך הערכת צריכה קלורית, מקרו ומיקרו נוטריינטים בילדים לפחות פעם בשנה במתבגרים ופעמיים בשנה בילדים II B מומלץ לבצע מדידה של משקל, גובה ו-BMI ולשים בעקומות התואמות גיל ומין של WHO על מנת להעריך את הסטטוס התזונתי מידי ביקור מעקב I A רצוי לשקול, כאשר הצריכה אינה מספקת, להנחות את המטופל להוספת מזונות להגדלת התפריט והעשרת התפריט הקיים IIa B רצוי לשקול במצבים שההעשרה התזונתית אינה מספקת מתן של פורמולות רפואיות, כאשר לא ניתן להגיע לצרכים ניתן לשקול הזנה בזונדה ולבסוף מתן הזנה פאראנטרלית IIa B

מובאות: 1. Hartman, C., et al., Food Intake Adequacy in Children and Adolescents With Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016. 63(4): p. 437-44. 2. Miele, E., et al., Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 66(4): p. 687-708. 3. Griffiths, A.M., et al., Growth and clinical course of children with Crohn's disease. Gut, 1993. 34(7): p. 939-43. 4. Kanof, M.E., A.M. Lake, and T.M. Bayless, Decreased height velocity in children and adolescents before the diagnosis of Crohn's disease. Gastroenterology, 1988. 95(6): p. 1523-7. 5. Markowitz, J., et al., Growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1993. 16(4): p. 373-80. 6. Pfefferkorn, M., et al., Growth abnormalities persist in newly diagnosed children with crohn disease despite current treatment paradigms. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009. 48(2): p. 168-74. 7. Sawczenko, A., et al., Clinical features affecting final adult height in patients with pediatric-onset Crohn's disease. Pediatrics, 2006. 118(1): p. 124-9. 8. Thangarajah, D., et al., Systematic review: Body composition in children with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 42(2): p. 142-57.

  פרק 8: טיפול תזונתי במחלות מעי דלקתיות בזמן התלקחות בילדים

8.1 הזנה אנטרלית בלעדית (EEN) טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית הוא קו טיפול ראשון בילדים עם מחלת קרוהן לפי הנחיות ארגון הקרוהן קוליטיס האירופאי (ECCO) וארגון הגסטרו, תזונה וכבד האירופאי (ESPGHAN) [1, 2]. נכון להיום אין מחקר מבוקר אקראי שהשווה הזנה אנטרלית לפלצבו בילדים עם מחלת קרוהן, אך ישנם מספר מחקרים מבוקרים אקראיים שהשוו הזנה אנטרלית בלעדית לטיפול סטנדרטי מקובל. מחקרים אלו מסוכמים במספר מטא-אנליזות שנעשו [3, 4]. סך הכל שיעורי ההפוגה שנצפו כתוצאה מטיפול בהזנה בלעדית בילדים הם 73% (RR 0.95, 95%CI 0.67-1.34 ; RR0.97, 95% CI0.7-1.4). במטא- אנליזה בה נכללו 8 מחקרים עם קוהורט של 451 מטופלים[5], נערכה השוואה בין פורמולה אלמנטלית, סמיאלמנטלית או פולימריתלעומת טיפול בקורטיקוסטירואידים. הטרוגניות נצפתה בשלל רבדים אך עם זאת, המסקנה הייתה שטיפול בהזנה אנטרלית שווה ערך לטיפול בקורטיקוסטירואידים בילדים עם מחלת קרוהן OR = 1.26 (95% CI 0.77, 2.05)[4-6]. יתרה מכך, לא נמצא הבדל בין מטופלים עם מחלה חדשה לבין תזונה לאחר התלקחות חוזרת; שיעור ריפוי מוקוזה נמצא גבוה יותר במטופלים שקיבלו הזנה אנטרלית בלעדית לעומת אלה שטופלו בקורטיקוסטרואידיםOR = 4.5 )95% CI 1.64,12.32). לא היה הבדל במדדים כגון CRP וקלפרוטקטין בין שני טיפולים אלו.

מקור החלבון (פולימרי או אלמנטלי) אינו משפיע על יעילות הטיפול כפי שנראה במספר מחקרים מבוקרים ואקראיים [7-10], פתוחים [11] בילדים ובמטא-אנליזה שנעשתה במחקר במבוגרים [12], לציין שפורמולה פולימרית נסבלת יותר על ידי המטופל, חסכונית יותר ומצריכה פחות שימוש בצינורית הזנה [11, 13]. EEN שניתנת פומית יעילה כמו זו הניתנת באמצעות צינורית הזנה[13].לא נמצא מחקר שקובע את משך הטיפול האופטימלי אך הטווח המדווח במחקרים קליניים נע בין 2–12 שבועות כאשר לרוב הטיפול נמשך בין 6–8 שבועות [14].מחקרים אחרונים ומטא-אנליזה נוספת תומכים בשימוש בטיפול התזונתי להשראת הפוגה בכל המטופלים עם מחלה לאורך המעי ללא קשר למיקום [12, 13, 15-17].

8.2 הזנה אנטרלית חלקית להשראת הפוגה מחקר מבוקר ואקראי שנעשה ב-2006 הראה שטיפול בהזנה אנטרלית בלעדית יעיל יותר בהשראת הפוגה כעבור 6 שבועות בהשוואה להזנה אנטרלית חלקית עם 50% מהצריכה האנרגטית כפורמלה יחד עם דיאטה חופשית 10/24 (42%) לעומת 4/26 (15%) בהתאמה p=0.035[18]. מחקר נוסף, שפורסם ב-2015 עקב פרוספקטיבית אחר 90 ילדים שקיבלו EEN, PEN או INFLIXIMAB לצורך השראת הפוגה. תגובה קלינית נצפתה ב-88% מהמטופלים על EEN, 84% מטופלים שקיבלו טיפול ביולוגי (INFLIXIMAB) ו-64% בקבוצה שקיבלה PEN. על סמך מחקרים אלו, לא ניתן להמליץ על טיפול בהזנה אנטרלית חלקית כטיפול מומלץ לצורך השראת הפוגה [19].

8.3 טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית וריפוי המוקוזה שיעורי ריפוי המוקוזה בילדים שטופלו בהזנה אנטרלית בלעדית מדווחים במספר מחקרים ונעים בין 75-19%[13, 20-23]. מחקר מקבוצה אוסטרלית הראה שיפור במוקוזה לאחר טיפול של 8 שבועות ב-34 ילדים. 84% מהמטופלים נכנסו להפוגה בתום הטיפול כאשר ב-15 מטופלים (58%) נצפתה תגובה אנדוסקופית מוקדמת טובה (11ריפוי מוחלט, 4 כמעט מוחלט) וב-3 מטופלים (21%) נצפתה הפוגה טרנסמורלית מוחלטת של האיליום[24].

8.4 חזרה למזון לאחר טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית על פי הנחיות ECCO ו- ESPGHAN, אין מספיק מידע להמליץ על אסטרטגיה אחת של חזרה למזון רגיל וההמלצה היא על חזרה תוך ירידה הדרגתית מקבילה בכמות הפורמולה במשך זמן של 2–3 שבועות [1]. עם זאת מחקר רטרוספקטיבי ב-39 מטופלים לאחר 5 שבועות שלEEN ,השווה חזרה למזון רגיל בין הגישה הנ"ל, לחזרה מהירה למזון כעבור 3 ימים. במעקב של שנה לא נצפה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות בנוגע לשיעור ההתלקחות כעבור שנה (50% לעומת 47% בהתאמה) ובמספר הימים עד להתלקחות הראשונה (משך זמן ההפוגה). מסקנת החוקרים הייתה שלאור סבילות טובה יותר לאחר חזרה מהירה, בילדים שמסיימים טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית ניתן לחזור לאכילה רגילה לאחר מספר ימים ספורים [25].

המלצות הוועדה: המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה מומלץ טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית ע"מ להשרות הפוגה כקו ראשון בילדים עם מחלת קרוהן פעילה I A לא מומלץ טיפול בהזנה חלקית לצורך השראת הפוגה III B לא מומלץ טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית לצורך השראת הפוגה בילדים על מחלת קוליטיס III C מומלץ משך טיפול של 6–8 שבועות לצורך השראת הפוגה I A מומלצת הזנה אנטרלית בלעדית פומית ללא תוספות מלבד מים. ניתן לשקול שימוש בזונדה כאשר לא ניתן לצרוך את הפורמולה באופן פומי או כאשר לא ניתן להגיע לצרכים האנרגטיים הנדרשים באופן פומי I A מומלץ להשתמש במזון רפואי פולימרי, ניתן לשקול מעבר למזון מפורק כאשר יש אינדיקציה רפואית ספציפית (כגון אלרגיה לחלבון חלב) I A מומלץ לחשב לפי 100% מהצרכים האנרגטיים הנדרשים במהלך התקף, I C ניתן לשקול מתן 120% מהצרכים האנרגטיים במקרים אקוטיים ספציפיים בהתאם לשיקול דעת הדיאטנית IIb C לאחר טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית ניתן לשקול חזרה לאכילה רגילה בשילוב הזנה אנטראלית חלקית תוך מספר ימים IIb C

המלצות הוועדה לתזונה בהתלקחות בילדים בהם לא ניתן לבצע EEN המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה ניתן להמליץ על הפחתה במזון מתועש IIa C מומלץ להימנע מצריכת בשר מעובד (נקניקיות/פסטרמה/ מוצרי בשר מוכנים) I C מומלץ להפחית בסיבים בלתי מסיסים ובחלקיקי מזון שאינם נעכלים במצבי היצרות במעי I C ניתן לשקול מתן הזנה אנטרלית במצבי היצרות קשים IIb C

דבר צוות הדיאטניות- מהמחקר לטיפול הקליני / מהתאוריה למעשה:

1. מומלץ שתהיה דיאטנית בכל מרכז המטפל במחלות מעי דלקתיות כך שכל מטופל שמגיע למרכז יקבל הדרכה מדיאטנית. מחקר רטרוספקיבי שנערך על בסיס מאגר נתונים לאומי באירלנד מצא קשר חיובי בין מספר התקשרויות עם דיאטנית לתוצאות הטיפול (P=0.03) [26]. 2. מומלץ לעקוב אחר מטופל בהזנה בלעדית כעבור 3 שבועות מתחילת הטיפול לצורך עידוד, הערכה ובחינת היענות לטיפול. 3. מומלץ לתת למטופל ולבני משפחתו עלון הסבר אודות הטיפול על מנת לאפשר להם לקבל את מלוא המידע אודות הטיפול, להעצים את המטופל, לעודד ניהול עצמי של המחלה, להתמודד עם ההשלכות התזונתיות של המחלה ולהקל בתהליך ובהתגייסות המטופל ובני משפחתו לתהליך.

נצפה קשר חיובי בקרב מטופלי IBD בין ההיענות לטיפול לבין סוג ואיכות המידע בנושא תזונה ודיאטה [27]. 4. מומלץ לאפשר ערוץ תקשורת עם המטופל שיהיה לו מקום למענה לשאלות, עזרה או תמיכה. ניתן לפתוח כתובת מייל שתיבדק אחת לכמה ימים או קו חם שייתן מענה בשעות מוגבלות.

מבואות : .1 Ruemmele, F.M., et al., Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis, 2014. 8(10): p. 1179-207. .2 Miele, E., et al., Nutrition in Paediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paperon Behalf of The Porto IBD Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. .3 Narula, N., et al., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 4: p. CD000542. .4 Swaminath, A., et al., Systematic review with meta-analysis: enteral nutrition therapy for the induction of remission in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 46(7): p. 645-656. .5 Dziechciarz, P., et al., Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn's disease in children. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26(6): p. 795-806. .6 Heuschkel, R.B., et al., Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000. 31(1): p. 8-15. .7 Akobeng, A.K., et al., Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000. 30(1): p. 78-84. .8 Grogan, J.L., et al., Enteral feeding therapy for newly diagnosed pediatric Crohn's disease: a double-blind randomized controlled trial with two years follow-up. Inflamm Bowel Dis, 2012. 18(2): p. 246-53. .9 Ludvigsson, J.F., et al., Elemental versus polymeric enteral nutrition in paediatric Crohn's disease: a multicentre randomized controlled trial. Acta Paediatr, 2004. 93(3): p. 327-35. .10 Verma, S., et al., Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn's disease: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol, 2000. 95(3): p. 735-9. .11 Rodrigues, A.F., et al., Does polymeric formula improve adherence to liquid diet therapy in children with active Crohn's disease? Arch Dis Child, 2007. 92(9): p. 767-70. .12 Zachos, M., M. Tondeur, and A.M. Griffiths, Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2007(1): p. CD000542. .13 Rubio, A., et al., The efficacy of exclusive nutritional therapy in paediatric Crohn's disease, comparing fractionated oral vs. continuous enteral feeding. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 33(12): p. 1332-9. .14 Whitten, K.E., et al., International survey of enteral nutrition protocols used in children with Crohn's disease. J Dig Dis, 2012. 13(2): p. 107-12. .15 Buchanan, E., et al., The use of exclusive enteral nutrition for induction of remission in children with Crohn's disease demonstrates that disease phenotype does not influence clinical remission. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(5): p. 501-7. .16 Day, A.S., et al., Exclusive enteral feeding as primary therapy for Crohn's disease in Australian children and adolescents: a feasible and effective approach. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21(10): p. 1609-14. .17 Knight, C., et al., Long-term outcome of nutritional therapy in paediatric Crohn's disease. Clin Nutr, 2005. 24(5): p. 775-9. .18 Johnson, T., et al., Treatment of active Crohn's disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut, 2006. 55(3): p. 356-61. .19 Lee, D., et al., Comparative Effectivenessof Nutritional and Biological Therapy in North American Children with Active Crohn's Disease. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(8): p. 1786-93. .20 Afzal, N.A., et al., Colonic Crohn's disease in children does not respond well to treatment with enteral nutrition if the ileum is not involved. Dig Dis Sci, 2005. 50(8): p. 1471-5. .21 Beattie, R.M., et al., Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 1994. 8(6): p. 609-15. .22 Berni Canani, R., et al., Short- and long-term therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohn's disease. Dig Liver Dis, 2006. 38(6): p. 381-7. .23 Fell, J.M., et al., Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNAinduced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(3): p. 281-9. .24 Grover, Z., R. Muir, and P. Lewindon, Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remission in paediatric Crohn's disease. J Gastroenterol, 2014. 49(4): p. 638-45. .25 Faiman, A., et al., Standard versus rapid food reintroduction after exclusive enteral nutritional therapy in paediatric Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014. 26(3): p. 276-81. .26 Lafferty, L., et al., Outcomes of exclusive enteral nutrition in paediatric Crohn's disease. Eur J Clin Nutr, 2017. 71(2): p. 185-191. .27 Prince, A.C., et al., Variable access to quality nutrition information regarding inflammatory bowel disease: a survey of patients and health professionals and objective examination of written information. Health Expect, 2015. 18(6): p. 2501-12.

  פרק 9: טיפול תזונתי במחלות מעי דלקתיות בזמן הפוגה בילדים

9.1 הזנה אנטרלית חלקית (Partial Enteral Nutrition) קיימת הסכמה שהזנה אנטרלית חלקית בשילוב עם תרופות מומלצת בחולי קרוהן השרויים בהפוגה על מנת לשמור על גדילה והתפתחות נאותה ולשמר את הפוגה לאורך זמן. לפי נייר עמדה של ארגון הגסטרו, תזונה וכבד האירופאי (ESPGHAN) טיפול בהזנה אנטרלית חלקית הוא אופציה טיפולית לשמירה על הפוגה במטופלים נבחרים עם מחלה קלה וסיכון נמוך להתלקחות [1]. סימוכין לכך שהזנה אנטרלית חלקית יכולה להוות טיפול יעיל בשמירה על מצב הרגיעה לאורך זמן ניתן למצוא בעיקר במחקרים אשר נעשו במבוגרים (ראו פרק מבוגרים), עם מספר קטן של מחקרים אשר נעשו באוכלוסיית הילדים. מחקר רטרוספקטיבי אשר השוואה בין ילדים אשר קיבלו PEN (N=28) לבין ילדים עם דיאטה חופשית בלבד (N=19), הראה כי אחרי חצי שנה של מעקב 82% שמרו על רימיסיה בקבוצת הPEN-לעומת 21% בקבוצה של הדיאטה החופשית (p<0.001), וכי אחרי מעקב של שנה: 57% שמרו על רימיסיה בקבוצת הPEN- לעומת 21% בקבוצה של הדיאטה החופשית (p<0.005)[2]. מחקר רטרוספקטיבי נוסף הראה כי לאחר מעקב של שנה בילדים החולים בקרוהן השרויים במצב של רגיעה, הזנה אנטרלית חלקית נמצאה כיעילה בשמירה על מצב רגיעה של המעי לאורך זמן לעומת הקבוצה שלא קיבלה הזנה אנטרלית חלקית [3]. לעומת מחקרים אלו, מחקר נוסף בילדים לא הראה כי המשך צריכה של הזנה אנטרלית חלקית קשורה באופן מובהק בשמירה על רגיעה במטופלי קרוהן [4]. חסר מידע מחקרי לגבי הכמות היומית המומלצת ומשך הטיפול בהזנה אנטרלית חלקית בחולי קרוהן במצב של רגיעה להשגת יעילות. במחקרים אחדים אשר בחנו את השפעת כמות ההזנה האנטרלית נמצא כי יעילות ההזנה תלויה במינון, כמות הזנה אנטרלית גבוהה יותר הייתה קשורה באחוז רגיעה גבוה יותר בקרב המטופלים [5].

9.2 מזון מעובד במחקרים אפידימיולוגים נמצאה עליה בשיעור מקרי מחלות מעי דלקתיות במדינות מתועשות. אחת ההשערות לכך היא בשל שינוי באורח חיים מערבי והכניסה של דיאטה מערבית עם מזון מעובד [6]. מחקר מקרה בקרה שנערך בקנדה מצא כי דפוס אכילה המזוההעם תזונה מערבית העלה את הסיכון למחלת קרוהן בקרב ילדות (OR 4.7, 95% CI 1.6-14.2); לעומת זאת, תזונה עשירה בפירות וירקות, שמן זית ודגנים הפחיתה את הסיכון לחלות במחלת קרוהן בילדים (OR 0.2, 95% CI 0.1-0.5) ובילדות (OR 0.3, 95% CI 0.1-0.9) [7] .ישנם מספר מחקרים תצפיתיים בחולי מעי דלקתי השרויים במצב רגיעה אשר הצביעו על הקשר בין אכילת בשר לעלייה בסיכון להתלקחות המחלה (ראו פרק מבוגרים).מחקר אשר נעשה באוכלוסיית ילדים בסקוטלנד אשר הראה שבחולי קוליטיס וקרוהן ישנה צריכה גבוהה באופן מובהק באכילת בשר מאשר בקבוצת הביקורת [8].

9.3 סיבים תזונתיים מחקרים במבוגרים יכולים להעיד כי למזונות עשירים בסיבים תזונתיים כגון ירקות, פירות, דגנים מלאים וקטניות ישנה השפעה מיטיבה להארכת משך ההפוגה בחולי מחלות מעי דלקתיות (ראו פרק מבוגרים).בילדים, במספר מחקרים תצפיתיים בהם הראו כי למזונות עשירים בסיבים תזונתיים ישנה השפעה מגנה לחלות במחלות מעי דלקתיות [7, 9, 10], אך לא נמצא מחקר בילדים המעיד על ההשפעה של סיבים תזונתיים בשמירה על הפוגה במטופלי קרוהן וקוליטיס. במצבי היצרות ההמלצה הרווחת בקרב המומחים כי סיבים בלתי מסיסים וחלקיקי מזון אשר אינם נעכלים עשויים להפעיל לחץ באזור המוצר ולגרום לחסימה. בחולים עם היצרות קשה רצוי להמליץ על מזון במרקם מתאים [11-13].

סיכום המלצות הוועדה: המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה מומלץ על טיפול בהזנה אנטרלית חלקית בשילוב עם תרופותבחולי קרוהן I C רצוי להמליץ על הפחתה במזון מתועש IIa C מומלץ להימנע מצריכת בשר מעובד (נקניקיות/פסטרמה/ מוצרי בשר מוכנים) I C מומלץ להפחית בסיבים בלתי מסיסים ובחלקיקי מזון שאינם נעכלים במצבי היצרויות במעי I C רצוי לשקול שילוב של מזון עשיר בסיבים תזונתיים כגון פירות, ירקות, קטניות ודגנים מלאים במצבי הפוגה ללא עדות לחסימה או היצרות IIb C

מבואות:

1. Miele, E., et al., Nutrition in Paediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of The Porto IBD Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 2. Wilschanski, M., et al., Supplementary enteral nutrition maintains remission in paediatric Crohn's disease. Gut, 1996. 38(4): p. 543-8. 3. Duncan, H., et al., A retrospective study showing maintenance treatment options for paediatric CD in the first year following diagnosis after induction of remission with EEN: supplemental enteral nutrition is better than nothing! BMC Gastroenterol, 2014. 14: p. 50. 4. Knight, C., et al., Long-term outcome of nutritional therapy in paediatric Crohn's disease. Clin Nutr, 2005. 24(5): p. 775-9. 5. Yamamoto, T., et al., Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn's disease: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2010. 22(1): p. 1-8. 6. Kaplan, G.G. and S.C. Ng, Understanding and Preventing the Global Increase of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology, 2017. 152(2): p. 313-321 e2. 7. D'Souza, S., et al., Dietary patterns and risk for Crohn's disease in children. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(3): p. 367-73. 8. Tsiountsioura, M., et al., Detailed assessment of nutritional status and eating patterns in children with gastrointestinal diseases attending an outpatients clinic and contemporary healthy controls. Eur J Clin Nutr, 2014. 68(6): p. 700-6. 9. Amre, D.K., et al., Imbalances in dietary consumption of fatty acids, vegetables, and fruits are associated with risk for Crohn's disease in children. Am J Gastroenterol, 2007. 102(9): p. 2016-25. 10. Ananthakrishnan, A.N., et al., High School Diet and Risk of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(10): p. 2311-9. 11. Brown, A.C., S.D. Rampertab, and G.E. Mullin, Existing dietary guidelines for Crohn's disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011. 5(3): p. 411-25. 12. Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46. 13. Pituch-Zdanowska, A., A. Banaszkiewicz, and P. Albrecht, The role of dietary fibre in inflammatory bowel disease. Prz Gastroenterol, 2015. 10(3): p. 135-41.

  פרק 10: דיאטות מגבילות שנחקרו בקרב ילדים עם מחלות מעי דלקתיות

קיימת מחלוקת בספרות המקצועית בנושא יעילותן של דיאטות שונות לטיפול במחלות המעי הדלקתי. בסקירה שיטתית שכללה 23 מחקרים מבוקרים ואקראיים, 12 במחלת קרוהן, 10 בקוליטיס ו- 1 בפאוצ'יטיס, 1,296 מטופלים סה"כ, נבדקה השפעתם של סיבים תזונתיים על התסמינים הקליניים והפסיולוגיים במטופלים עם מחלת מעי דלקתית פעילה. נמצאו ראיות חלשות ומוגבלות ליעילות הסיבים, למעט מקרים בהם יש חסימה ידועה במערכת העיכול. לפיכך, נכון להיום, אין מספיק ראיות התומכות בהגבלת הסיבים התזונתיים במטופלים עם מחלה פעילה, שאיננה בעלת מאפיינים חסימתיים [1].

ישנן מספר דיאטות אלימינציה שפותחו לטיפול במחלות מעי דלקתיות לצורך השראת הפוגה, שמירה על הפוגה או טיפול בסימפטומים [2]. הדיאטות מבוססות על מנגנונים שונים אך המשותף לכולן הוא ככל הנראה הימנעות ממוצרי מזון מעובד. נכון להיום, אין דיאטה אחת שהוכחה כדיאטת IBD אך הדיאטות הנחקרות ביותר הן דיאטת הפחמימות הספציפיות, דיאטת CDED ו-FODMAP. עבור 2 הדיאטות הראשונות ישנם מספר מחקרים שנעשו בילדים ואילו עבור דיאטת FODMAP לא נעשתה עבודה בילדים (ראו פירוט בפרק 4).

דיאטת הפחמימות המיוחדות (ראו פירוט פרק 4) נבדקה במספר מחקרים פרוספקטיביים קטנים או מחקרים רטרוספטיבים וסדרות מקרים [3-7]. הראשון בילדים הוא מחקר על 9 ילדים אשר עשו את הדיאטה למשך 12 שבועות בממוצע,(חלקם המשיכו ל-52 שבועות). לא נצפו הבדלים משמעותיים סטטיסטית במדדים ביוכימיים ובמשקל ואילו פעילות המחלה שנמדדה על ידי סולמות הערכה קליניים ירדה בצורה מובהקת [3]. במחקר המשך על 26 ילדים אשר עשו את הדיאטה למשך 10 חודשים בממוצע נמצא שיפור קליני לפי סולם הערכה מקובל, שיפור מעבדתי ואנטרופומטרי [5] . מחקר רטרוספקטיבי נוסף מאותה קבוצה, בדק מדד אנדוסקופי ב-7 ילדים שנכנסו להפוגה קלינית ומעבדתית עם דיאטת פחמימות המיוחדות ומצא כי לא נמצאה קורלציה בין ההפוגה הקלינית לבין ריפוי המוקוזה. לאור זאת, יש לשקול מתן דיאטה זו ובכל מקרה חשוב לבצע מעקב וניטור צמוד על ידי דיאטנית קלינית מנוסה על מנת להימנע מירידה במשקל וחסרים תזונתיים [7].

דיאטה נוספת שנחקרת לטיפול במחלת קרוהן היא דיאטת CDED. בשיטה זו ישנה הגבלה של פרטי מזון יחד עם שתייה של פורמולה המספקת 50% מהצרכים התזונתיים. העיקרון של דיאטה זו הוא הימנעות ממוצרי מזון מעובדים, גלוטן ומוצרי חלב. מנגד ניתן לאכול פירות וירקות מסוימים בהגבלה, עוף טרי, דגים טריים, ביצים, אורז, תפו"א, שמן קנולה, שמן זית, מעט סוכר ותבלינים טריים. הנוכחות של הפורמולה היא חשובה בקרב ילדים כיוון שהדיאטה מגבילה וייתכן והיא כשלעצמה תיצור חסרים אך הכיסוי החלבוני והקלורי יחד עם המיקרונוטריינטים המסופקים על ידי הפורמולה למעשה מונעים זאת. במחקר רטרוספקטיבי בו טופלו 34 ילדים למשך 12 שבועות בדיאטה, נצפתה כעבור 6 שבועות להפוגה קלינית ב־70.2% מהילדים, עם ירידה מובהקת ב-ESR וברמות ה-CRP כש-70% מהמטופלים הגיעו ל-CRP תקין, ומספר מטופלים אף הראו שיפור במוקוזה לאחר הדיאטה [8]. מחקר נוסף שפורסם הראה בסדרת מקרים שדיאטה זו יעילה גם במטופלים שכשלו בטיפול ביולוגי, 10 ילדים מהם 60% שכשלו בטיפול ביולוגי, נכנסו להפוגה עם דיאטה זו [9].

הדיאטה נחקרת במספר מחקרים אקראיים מבוקרים בילדים ומבוגרים והתוצאות צפויות להתפרסם בשנת 2019. סיכום המלצות הוועדה: המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה ניתן לשקול באופן זמני דיאטה דלה בסיבים בזמן מחלה פעילה על מנת להקל על תסמינים קליניים כגון אי נוחות, כאבי בטן IIb C מומלצת דיאטה נטולת סיבים לא מסיסים ומוגבלת בסיבים מסיסים בחולים עם נטייה להיצרויות וחסימות חוזרות I C ניתן לשקול באופן זמני דיאטה דלה בלקטוז אם יש רושם לאי סבילות משנית ללקטוז בזמן מחלה אקוטית IIb C ניתן לשקול שימוש בעקרונות של דיאטת הפחמימות המיוחדות או שלCrohn's disease exclusion diet בילדים עם מחלת קרוהן IIb C אין להמליץ על דיאטת דלה ב-FODMAP בילדים עם מחלות מעי דלקתיות III C

מבואות:

1. Wedlake, L., et al., Fiber in the treatment and maintenance of inflammatory bowel disease: a systematic review of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(3): p. 576-86. 2. Lee, D., et al., Diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 2015. 148(6): p. 1087-106. 3. Cohen, S.A., et al., Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(4): p. 516-21. 4. Kakodkar, S., et al., The Specific Carbohydrate Diet for Inflammatory Bowel Disease: A Case Series. J Acad Nutr Diet, 2015. 115(8): p. 1226-32. 5. Obih, C., et al., Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition, 2016. 32(4): p. 418-25. 6. Suskind, D.L., et al., Nutritional therapy in pediatric Crohn disease: the specific carbohydrate diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58(1): p. 87-91. 7. Wahbeh, G.T., et al., Lack of Mucosal Healing From Modified Specific Carbohydrate Diet in Pediatric Patients With Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 65(3): p. 289-292. 8. Sigall-Boneh, R., et al., Partial enteral nutrition with a Crohn's disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(8): p. 1353-60. 9. Sigall Boneh, R., et al., Dietary Therapy With the Crohn's Disease Exclusion Diet is a Successful Strategy for Induction of Remission in Children and Adults Failing Biological Therapy. J Crohns Colitis, 2017. 11(10): p. 1205-1212.

  סיכום טיפול בילדים: אלגוריתם טיפולי מחלת קרוהן:

אלגוריתם טיפול בילדים

סיכום טיפול בילדים: אלגוריתם טיפולי קוליטיס כיבית :

  פרק11 :התמיכה והטיפול בתוספי תזונה במחלות מעי דלקתיות בילדים

קיים תיעוד בספרות על חסרים תזונתיים, תת-תזונה ופגיעה בגדילה בילדים חולי IBD. במחקר אשר בדק 261 ילדים עם מעקב של 73 חודשים נמצא כי משקל, גובה ו-BMI היו ב-2 סטיות תקן מתחת לכלל האוכלוסייה בגילאים זהים. תת-תזונה חמורה יותר נצפתה בילדים עם היצרויות במעי [1]. במחלת קרוהן הבעיות העיקריות אשר מייצרות חסר תזונתי הן תת-ספיגה (הנוצרת בעקבות דלקת, כיבים וניתוחי מעיים), שלשולים ממושכים המשפיעים על סטטוס האבץ, אשלגן ומגנזיום, סטאטוריה אשר עלולה לפגוע בספיגת סידן, אבץ, מגנזיום, ונחושת. כמו כן, צריכת מזון מופחתת בעקבות הפחד מכאבי בטן והחמרת המחלה, אנורקסיה, סטריקטורות ופיסטולות אשר עלולות לתרום לתת תזונה. תת-תזונה נפוצה בכ-70% מהחולים ובעקבות כך נוצרים חסרים תזונתיים של סידן, חומצה פולית, אבץ, ויטמין D, ויטמין K, ויטמין B₁₂ ואנמיה מחסר ברזל. מצבים נוספים אשר יש לקחת בחשבון בטיפול התזונתי הם ירידה במשקל, עליה בהוצאה האנרגטית בזמן התלקחות, רגישות למזון, פגיעה בגדילה הליניארית בילדים, אוסטאופניה, אוסטאופרוזיס והתייבשות. קיים תיעוד על חסר של ויטמין B12בחולי IBD בעיקר במחלת קרוהן כאשר יש מעורבות או כריתה של האילאום הדיסטאלי. במטופלים אלו יש להעריך רמות של B12 וחומצה פולית על בסיס שנתי ומומלץ לתסף לפי צורך [2]. חולי קוליטיס כיבית גם כן חשופים לחסרים תזונתיים רבים בעיקר אנמיה מחסר ברזל המתועדת בכ-80% מחולי קוליטיס כיבית בעקבות דמם הקשור במחלה. כיוון שאנמיה מחסר ברזל נפוצה במחלת IBD, חשוב לשים דגש על תיסוף מותאם. באם קיימת אי סבילות לתוסף אנטרלי, יש לטפל פראנטרלית בהמלצת הרופא המטפל [2]. כשל בגדילה, עיכוב בהתפתחות המינית, שימוש בסטרואידים הם גורמים אשר יש לקחת בחשבון במתן המלצות תזונתיות. אחד האתגרים התזונתיים הקשים בילדים חולי IBD הם שמירה על בריאות העצם ותיקון אנמיה מחסר ברזל[3]. מומלץ תיסוף בוויטמין D וסידן בחולי IBD המטופלים בסטרואידים. תשומת לב נדרשת גם לוויטמינים מסיסי שומן נוספים מסוג A, K, E וכמו כן ויטמינים נוספים כגון ויטמין C, חומצה פולית, ויטמין B₁₂, ברזל, אבץ, נחושת, סידן ומגנזיום [2]. בחולים עם מצבי חסר יש לתקן בהתאם, לציין שייתכן וההמלצות הקיימות לרמות תיסוף הן נמוכות מדי לאוכלוסייה זו [4]. ככלל מולטיויטמין מומלץ לכל חולי IBD, בייחוד במטופלים עם היצרות במעי אשר גורמת להגבלה תזונתית וקושי להגעה להמלצות התזונתיות [2]. יסודות קורט- אבץ וסלניום: מחסורים משמעותיים של אבץ הם נדירים בילדים עם IBD אך ילדים עם שלשולים ממושכים (מעל 4 שבועות) עלולים לסבול ממחסור. ניתן לשקול ניטור אבץ בילדים עם שלשולים ממושכים, באם נצפה מחסור של אבץ, טיפול קצר טווח של 2–4 שבועות בתוסף פומי לרוב יספיק לצורך שיפור המדד בסרום. מחקרי קוהורט אשר נעשו בתחום הראו כי צריכת אבץ בילדים עם מחלות IBD נמוכה בכ-15% בהשוואה לילדים בריאים והראו כי רמות האבץ בדם נמוכות בכ-40% בילדים עםIBD ובילדים עם מחלת קרוהן בפרט, אך מספר המשתתפים הקטן לא מאפשר להסיק גורף ע"מ לצאת בהמלצות. לא נמצאו מספיק מחקרים שבדקו רמות סלניום בילדים. על פי ההמלצות האחרונות שלESPGHAN לא ניתן להמליץ על ניטור ותיסוף קבוע של אבץ וסלניום עקב מחסור במידע קיים [5].

מינרלים – ברזל וסידן: ברזל: אנמיה מחוסר ברזל ואנמיה של מחלות כרוניות כפי שהוגדרה על פי ההנחיות של ECCO נפוצות בילדים עם IBD. בכ-50% מהילדים קיימת אנמיה גם לאחר השריית הפוגה במחלה. תוסף פומי של ברזל נמצא פעמים רבות עם אי סבילות ותופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות (בחילות, כאבי בטן, עצירות) ולכן קיימת גם חוסר ההיענות לתוסף פומי. אין מחקרים בילדים אשר השוו בין תוסף ברזל פומי לבין תוסף ברזל בוריד (IV) אך מחקרים במבוגרים הראו סבילות טובה יותר לתוסף ברזל דרך הוריד [5]. תוסף ברזל מומלץ לכל הילדים עם IBD בנוכחות אנמיה מחוסר ברזל. מחקרים הראו כי תוסף ברזל פומי עלול להחמיר דלקת ואף לשנות את הפלורה של המעי לכן בנוכחות דלקת תוסף ברזל פומי אינו מתאים לטיפול באנמיה מחוסר ברזל. תוסף ברזל פומי יכול להתאים לטיפול באנמיה קלה (המוגלובין מעל 10מ"ג/דצ"ל)ובהיעדר סמני דלקת. מומלץ לנטר רמות ברזל באופן קבוע ולתסף בהתאם לצורך [5]. סידן: רבים מחוליIBD צורכים רמות נמוכות מההמלצות של סידן. מחקרים הראו כי ילדים עםIBD נמצאים בסיכון לצפיפות עצם נמוכה יותר מילדים בריאים אך הקשר בין תוסף סידן לבין צפיפות עצם טרם הובהר. על פי ההנחיות התזונתיות של ESPGHAN מומלץ לבחון רמות צריכה של סידן בילדים עםIBD ולתסף במידת הצורך. ויטמינים מסיסי שומן – A, D, E, K: ויטמין D הוא ויטמין חיוני לבריאות העצם, בעל תפקיד חשוב ברגולציה של מערכת החיסון וחשוב לרגולציה של סידן וזרחן בגופינו. במספר מחקרים בילדים עםIBD נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בסרום (25(OH)D) בהשוואה לילדים בריאים כאשר חשיפה ממושכת לקורטיקוסטרואידים הייתה קשורה לעלייה בסיכון לחסר של ויטמין D. מחקרים אשר בחנו את המינון המומלץ לתיסוף לא הראו הבדל משמעותי בין רמות התיסוף השונות (400 יחב"ל/יממה בהשוואה ל-2,000 יחב"ל/יממה). מחקר רנדומלי מבוקר הראה יתרון לתיסוף מוגבר של ויטמין D ( 2,000 יחב"ל/יממה או 50,000 יחב"ל/שבוע). הקשר בין תיסוף של ויטמין D וקלציום לבין צפיפות עצם בילדים טרם הובהר. אין מספיק מידע כדי להמליץ על ניטור או תיסוף של ויטמיני A, E, K[5]. ויטמינים מסיסי מים: חומצה פולית: מחסורים קליניים משמעותיים של חומצה פולית אינם נפוצים בילדים עם זאת, ילדים עם IBD נמצאים בסיכון מוגבר לחסרים של חומצה פולית בהשוואה לכלל האוכלוסייה ולכן חשוב לבחון רמתה אחת לשנה. לפי המלצות ה-ESPGHAN במצב חסר של חומצה פולית ניתן לתסף בתוסף פומי של חומצה פולית במינון של 1 מ"ג/יממה למשך 2–3 שבועות. יש לתסף חומצה פולית בקביעות בילדים שמטופלים במ-MTX (מטוטרקסאט) במינון של 1 מ"ג/יממה או 5 מ"ג/שבוע [5]. ויטמין B12: על פי הנחיות ה-ESPGHAN מומלץ לנטר אחת לשנה לפחות רמות של קובלאמין בסרום או של חומצה מתילמלונית בדם או בשתן בילדים עם מחלת קרוהן פעילה באילאום, בילדים עם כריתה של האילאום מעל 20 ס"מ ובילדים עם מחלת קוליטיס כיבית אשר עברו ניתוח פאוץ'. במחסורים של ויטמין B₁₂ מומלץ לתסף ב-B12 בזריקה לשריר. לילדים עם כריתת אילאום טרמינלי מעל 20 ס"מ סיכון מוגבר למחסור של ויטמין B₁₂. ילדים עם כריתה מעל 60 ס"מ באילאום הטרמינלי יצטרכו לקבל תוסף B12 במשך כל חייהם [5]. מחסור במידע אינו מאפשר המלצה לניטור קבוע או תיסוף של ויטמינים B1, B2, B3, B6, 7B וויטמין C עם כי חסרים של ויטמינים אלו בצריכה ובבדיקות דם תועדו בספרות [5]. קיימת חשיבות רבה להערכה תזונתית והנחיה תזונתית מותאמת אישית. פרוביוטיקה:קיים מידע מוגבל ממחקרים לגבי השפעת הפרוביוטיקה במחלות קרוהן וקוליטיס כיבית להשריית ההפוגה או לשמירה עליה. עם זאת, קיים מידע מוגבל לטובת VSL#3 /וויוומיקס ועל Lactobacillus reuteri ATCC 55730 כתוספת לטיפול הסטנדרטי לצורך השריית הפוגה במחלת קוליטיס כיבית קלה עד בינונית בילדים. בנוסף, מחקרים הראו כי פרוביוטיקה מסוג VSL#3/וויוומיקס והזן Escherichia coli Nissle 1917 אינם נחותים מטיפול תרופתי ב-5-aminosalicylic acid (5-ASA) לצורך שמירה על הפוגה בילדים על מחלת קוליטיס כיבית קלה עד בינונית [5]. בחולים מנותחי פאוץ' פרוביוטיקה מסוג VSL#3/וויוומיקס, מפחיתה התלקחויות ויעילה לשמירת הפוגה אשר הושגה לאחר טיפול אנטיביוטי אך מצב זה לא נפוץ בילדים [2].יש לשים לב כי ההנחיות הן ספציפיות לזן ולא ניתן להסיק לגבי זנים אחרים. לא מומלץ השימוש בפרוביוטיקה בילדים חולי קרוהן לצורך השראה או שמירה על ההפוגה[5]. יש לעשות שימוש זהיר בפרוביוטיקה בילדים עם קטטר לוריד מרכזי או בילדים מדוכאי חיסון. מומלץ לצרוך מזונות המכילים רכיבים פרהביוטיים ופרוביוטיים [2].

אומגה 3:לא נצפתה יעילות בהשגת הפוגה או שמירה עליה [6]. אין מידע בילדים על מנת לצאת בהנחיות לגבי תוסף זה.

כורכומין:כורכומין הוא פנול טבעי אשר נפוץ בשימוש עתיק כצמח מרפא. לא ניתן להמליץ על תיסוף כורכומין בשל מחסור במידע מספק בילדים [7].

המלצות הוועדה: המלצה חוזק ההמלצה רמת הוכחה מומלץ לשלב מולטיויטמין ומינרל מותאם לילדים עם אכילה מוגבלת I B לא מומלץ לתסף ילדים במולטיויטמין ומינרל כאשר הם שותים מעל 50% מהצרכים התזונתיים ממזון רפואי I C רצוי לשקול מתן תוסף של VSL#3/ויוומיקס אוLactobacillus reuteri ATCC 55730בילדים עם קוליטיס כיבית בדרגת חומרה קלה-בינונית להשראת הפוגה בנוסף לטיפול הסטנדרטי IIa B מומלץ לשקול מתן של תוסף פרוביוטיקה VSL#3/ויוומיקס לשמירה על הפוגה בילדים עם מחלת קוליטיס כיבית בדרגת חומרה קלה עד בינונית I B מומלץ לתסף עם VSL#3/ויוומיקסלחוליUC שעברו IPAA למניעת פאוצ'יטיס I A ניתן לשקול תוסף כורכומין במינון של 2–3 גרם/יום לצורך השרייה ושמירה על ההפוגה במחלת קוליטיס כיבית מעל גיל 11. אין עדות לשמירה והשריית הפוגה במחלת קרוהן IIb C לא ניתן להמליץ על ניטור קבוע או תיסוף אבץ וסלניום בילדים מאחר שאין מספיק ראיות III C מומלץ לתסף באבץ אלמנטלי של 20–40 מ"ג/יממה במשך 2–4 שבועות בילדים עם שלשולים ממושכים (מעל 4 שבועות) ומשמעותיים (מעל 300 גרם/יממה) כאשר נצפתה רמה נמוכה של אבץ בדם I C מומלץ לתסף בתוסף ברזל פומי בנוכחות אנמיה קלה מחוסר ברזל (המוגלובין מעל 10) וללא נוכחות דלקת I C מומלץ לא לתת תוסף פומי של ברזל בנוכחות דלקת. תוסף ברזל דרך הוריד (IV) הוא התוסף המועדף בנוכחות של אנמיה מחוסר ברזל ובנכוחות דלקת, בהמלצת רופא I A אם נצפו חסרים של מגנזיום, תוסף פומי לטווח קצר (4-2 שבועות) מומלץ להשבת הרמות התקינות בדם I C מומלץ לתסף בתוסף סידן פומי בצריכת סידן נמוכה מההמלצות, במינונים המקובלים לתיסוף I C מומלץ לבצע הערכת סטטוס ויטמין D בילדים עם IBD I B מומלץ לתסף בוויטמין D בילדים עםIBD בנוכחות מחסורים של ויטמין D בסרום ( 25(OH)D)- מתחת ל- nmol/L50 או 20ng/mL לפי מינון מקובל I C מומלץ לבצע הערכת סטטוס חומצה פולית בילדים עםIBD מדי שנה I B בילדים המטופלים ב-MTX מומלץ לשקול תיסוף של חומצה פולית במינון של 1 מ"ג/יממה או 5 מ"ג/שבוע I B אם קיים חסר של חומצה פולית בדם מומלץ לשקול תיסוף פומי של חומצה פולית במינון של 1מ"ג/יממה למשך 2–3 שבועות. I B בילדים מחלת קרוהן פעילה באילאום, בילדים עם כריתה של האילאום מעל 20 ס"מ ובילדים עם מחלת קוליטיס כיבית אשר עברו ניתוח פאוץ מומלץ לנטר רמות ויטמין B₁₂ אחת לשנה לפחות ולתסף במידת הצורך I A מומלץ לתסף בוויטמין B₁₂ לאורך כל החיים בילדים עם כריתה מעל 60 ס"מ באילאום הטרמינלי I A

• לקריאה בהרחבה על התוספים נא לקרוא בפרק 5 תוספים במבוגרים.

מבואות:

1. Vasseur, F., et al., Nutritional status and growth in pediatric Crohn's disease: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2010. 105(8): p. 1893-900. 2. Brown, A.C., S.D. Rampertab, and G.E. Mullin, Existing dietary guidelines for Crohn's disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011. 5(3): p. 411-25. 3. Conklin, L.S. and M. Oliva-Hemker, Nutritional considerations in pediatric inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010. 4(3): p. 305-17. 4. O'Malley, T. and R. Heuberger, Vitamin D status and supplementation in pediatric gastrointestinal disease. J Spec Pediatr Nurs, 2011. 16(2): p. 140-50. 5. Miele, E., et al., Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 66(4): p. 687-708. 6. Turner, D., et al., Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(1): p. CD006320. 7. Kumar, S., et al., Curcumin for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD008424.

וועדת היגוי המסמך

• ברוך רוני - דיאטנית, M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, מכון גסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי, מכבי שרותי בריאות
• פפר-גיק תמר - דיאטנית ,M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, המרכז לחולי מחלות מעי דלקתיות, מכון גסטרואנטרולוגי, בית חולים בינלינסון, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב
• ד"ר ענבר רונית - דיאטנית, R.D PhD, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי

מחברות המסמך (לפי סדר א'-ב')

• ד"ר ארוניס אנה - דיאטנית, PhD RD, בית הספר למדעי התזונה האוניברסיטה העברית ירושלים
• בן חיים לימור - דיאטנית, B.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי
• ברוך רוני - דיאטנית, M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, מכון גסטרואנטרולוגי, מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי, מכבי שרותי בריאות
• גודני ליהי - דיאטנית, B.Sc RD, חוקרת במכון גסטרואנטרולוגי בית חולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב
• לוי דינה - דיאטנית, M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה המרכז הרפואי תל אביב על שם סורסקי, מרכזת תחום ילדים מכבי שרותי בריאות מחוז מרכז
• סרבגילי חן - דיאטנית, M.Sc RD, המרכז למחלות מעי דלקתיות בילדים, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, המרכז הרפואי על שם וולפסון חולון
• סגל-בונה רותם - דיאטנית, B.Sc RD, המרכז למחלות מעי דלקתיות בילדים, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, המרכז הרפואי על שם וולפסון חולון
• ד"ר ענבר רונית - דיאטנית, PhD RD, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי
• ד"ר פליס נעמי - דיאטנית, PhD RD, היחידה למחלות מעי דלקתיות, מכון גסטרואנטרולוגי מרכז רפואי תל אביב על שם סורסקי
• פפר-גיק תמר - דיאטנית, M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, המרכז לחולי מחלות מעי דלקתיות מכון גסטרואנטרולוגי בית חולים בינלינסון מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב
• פרישמן סיגל - דיאטנית, M.Sc MHA RD, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה בית חולים בילינסון מרכז רפואי רבין
• שדה-קון טל - דיאטנית, M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, בית החולים על שם ספרא לילדים, מרכז רפואי על שם חיים שיבא תל השומר
• שנוולד מלכה - דיאטנית,M.Sc RD, היחידה לתזונה ודיאטה, מכון גסטרואנטרולוגי מרכז רפואי שערי צדק, שרותי בריאות כללית
• פרופסור זלבר-שגיא שירה - עריכה מדעית