הנחיות למניעת הדבקה בנגיף HIV לאחר החשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות למניעת הדבקה בנגיף HIV לאחר החשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תחום	זיהומיות
מספר החוזר	bz04_2023
סימוכין	חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מספר 5/10 מתאריך 13.09.2010
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	18 ביוני 2023

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – HIV

נוהל זה מחליף את חוזר ראש חטיבת בריאות הציבור מספר 5/10 מתאריך 13.09.2010 : "הנחיות למניעת הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים", ומעדכן את ההנחיות למניעת הדבקה ואת הטיפולים לאחר חשיפה בהתאם לתרופות החדשות הנמצאות בסל שירותי הבריאות ובהתאם להמלצות בינלאומיות.

עיקרי השינויים מהנוהל הקודם:

• נוהל זה מגדיר את אופן הטיפול המניעתי בשני מצבי חשיפה ל-HIV : לאחר חשיפה תעסוקתית ולאחר חשיפה לא תעסוקתית.
• נוהל זה מרחיב את האפשרות הניתנת לרופא במרפאות הערוכות לכך בקהילה ולרופא במרפאת מין לתת טיפול ראשוני לנחשף ל-HIV, זאת בנוסף לרופא במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) ולרופא של מרפאות HIV. זאת על מנת להגביר את הנגישות לטיפול מניעתי לאחר חשיפה ל-HIV. המשך הטיפול והמעקב ימשיך להתבצע במרפאות HIV או במרפאות של לשכת הבריאות או של קופות החולים, על פי נוהל זה
• נוהל זה מתאים את תהליכי הדיווח להליכים החדשים עבור מקבלי טיפול מניעתי לאחר חשיפה ל-HIV

תת היחידה המפיצה: מחלקה לשחפת ואיידס, האגף לאפידמיולוגיה

מטרת הנוהל

1. להגדיר את הפעולות הדרושות כדי למנוע הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה לנוזלי גוף העלולים להעביר HIV, עבור הקבוצות הבאות:
   1. עובדי בריאות בישראל, כולל עובדי ותלמידי מקצועות הבריאות, מתנדבים, עובדי מעבדות ועובדי משק בשירותי הבריאות
   2. אנשים שנחשפו ל-HIV בעקבות מגע מיני לא מוגן, או לאחר שימוש תוך ורידי בסמים
   3. נפגעי/ות תקיפה מינית או אונס
2. לפרט את הנחיות תיעוד האירוע ומתן המידע לנחשף/ת
3. לפרט את הנחיות התקשורת והדיווח בין נותני השירות

מועד תחולה

מיום הפצת החוזר.

קישורים לחוזרים

1. חוזר מנכ"ל 8/13 מ-30.06.2013 בנושא "הנחיות לביצוע בדיקות לאבחון נשאות HIV"
2. חוזר מנכ"ל 07/2022 מ-13.06.2022 בנושא " הסדרת הטיפול הניתן במערכת הבריאות לאחר פגיעה מינית"
3. חוזר ראש שירותי בריאות מס' 01/2022 מ־26.06.2022 בנושא "עובדי בריאות נשאי נגיף HIV"
4. חוזר חטיבת הרפואה 14/2021 מ-11.11.2021 בנושא "נוהל למניעת הדבקה ב-HIV של שותף/ה ליחסי מין או בדרך אחרת"
5. חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 6/2015 מ-16.02.2015 בנושא "מניעת הדבקה בדלקת כבד נגיפית מסוג B ו- C לאחר חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים"
6. טופס תאונת עבודה (ביטוח לאומי 250)

רקע: מניעת הדבקה בנגיף HIV לאחר החשיפה - PEP ‏(HIV POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS)

נוהל זה מעדכן ומחליף את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 5/10 בנושא: "הנחיות למניעת הדבקה בנגיף HIV לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים" מתאריך 13/09/2010. חוזר זה מדגיש את העקרונות הטיפוליים ב-PEP, מפרט את תהליכי העבודה, ומתייחס לדרכי הטיפול המיוחדות לאוכלוסיות היעד השונות: עובדי בריאות בעקבות חשיפה תעסוקתית (Occupational exposure to HIV) ובקרב אנשים שאינם עובדי בריאות עם חשד גבוה להדבקה לאחר החשיפה בעקבות מגע מיני לא מוגן (לרבות בעקבות תקיפה מינית או אונס), ו/או בעקבות שימוש בסמים בהזרקה לתוך הוריד (Nonoccupational exposure to HIV). עבור עובדי בריאות, הסיכון להידבק ב-HIV באמצעות דקירה ממחט נגועה הוא פחות מ-1 אחוז. לאחר החשיפה בעת יחסי מין לא מוגנים עם נשא HIV הסיכון להידבק ב-HIV תלוי במידת איזון הנגיף של הנשא. בשתי הקבוצות שימוש מיידי ועקבי בתרופות אנטי-רטרו- ויראליות (Anti retroviral therapy - ART) מפחית את הסיכון להדבקה באופן משמעותי.

הטיפול המניעתי לאחר החשיפה (PEP - Post Exposure Prophylaxis) באמצעות תרופות ART יעיל במניעת הדבקה ב-HIV אם ניתן בסמוך למועד החשיפה. שיעור הימצאות HIV בישראל באוכלוסייה הכללית נמוך, לכן הסיכון להדבקה לאחר חשיפה חד-פעמית ממקור הדבקה לא ידוע הוא נמוך ביותר. להערכת סיכון ההדבקה יש להתייחס בין היתר לשאלת נשאות ה-HIV בקרב מקור החשיפה ולאופן החשיפה. יש לבחון כל מקרה לגופו בהתאם להנחיות של נוהל זה. כמו כן, כאשר ישנה חשיפה מנשא/ית HIV חשוב לקחת בחשבון אם הנשא מטופל תרופתית ומה העומס הנגיפי (HIV Viral Load) שלו.

האחריות לקבלת החלטה על מתן טיפול מניעתי היא של הרופא בחדר מיון או רופא במרפאת ה-HIV או רופא במרפאות הערוכות לכך בקהילה, תוך יידוע המטופל על הסיכון של חשיפה ל-HIV. התכשירים למניעת הדבקה ב-HIV יעילים, אולם עלולים לגרום לתופעות לוואי, חלקן קשות. הטיפול המניעתי לאחר החשיפה (PEP) אינו שיטה מקובלת למניעה ראשונית של הדבקה בנגיף ה-HIV.

אוכלוסיית היעד

מי שנחשף ל-HIV בעקבות מגע מיני לא מוגן, או לאחר שימוש תוך ורידי בסמים, נפגעי/ות תקיפה מינית או אונס, וכן עובד/ת בריאות הנחשף/ת במסגרת עבודתו בתחום הבריאות.

הגדרות

• חומר גוף: רקמה, דם וכל נוזל גוף אחר של אדם
• נוזל גוף העלול להעביר HIV: דם, כל נוזל גוף דמי, רקמה, זרע, הפרשות מן הלדן (vaginal secretions), נוזל עמוד השדרה, נוזל סינובי - מפרק (synovial fluid), נוזל צידרי (pleural fluid), נוזל ציפקי (peritoneal fluid), נוזל כפורת הלב (pericardial fluid), חלב אם, הפרשות מפצע לחץ ומי שפיר
• חומר גוף שאינו מעביר HIV: רוק, דמעות, זיעה, הפרשות מן האף, כיח, קיא, שתן, צואה
• חשיפה: מגע עם חומר גוף העלול להעביר HIV לאדם אחר, באמצעות אחת מן הדרכים הבאות:
  • חשיפה מילעורית (percutaneous), כגון דקירה על ידי כל חפץ חד אחר שהיה במגע עם חומרי גוף העלולים להעביר HIV, או שהיה בגופו של אדם
  • חשיפה של ריריות (mucous membranes) לחומר גוף העלול להעביר HIV
  • חשיפה של עור פגוע (non-intact skin) לחומר גוף העלול להעביר HIV
  • חשיפה של עור שלם לחומר גוף העלול להעביר HIV כשהחשיפה ממושכת או כאשר שטח העור גדול במיוחד
• נחשף: אדם שנחשף באופן המוגדר לעיל
• מקור החשיפה: אדם שהוא מקור חומר הגוף
• רמת הסיכון להדבקה מחשיפה: רמת הסיכון נקבעת ככלל על פי סוג המגע עם מקור החשיפה, כולל סוג המגע המיני, כאשר הצד הנחדר במגע אנאלי נמצא בסיכון הגבוה יותר להדבקה, בעיקר אם אירעה שפיכה בחלחולת. גורמים נוספים הקשורים במקור החשיפה הם: היסטוריה מינית, נוכחות פצע או כיב באברי המין, הימצאות מחלת מין נוספת, רמת העומס נגיפי במקור החשיפה, משך החשיפה ועצמת המגע המיני. גורמים נוספים אלו יכולים להיכלל בהערכת רמת הסיכון, בתנאי שידועים בזמן אמת לפני תחילת הטיפול המונע, אך אין לעכב תחילת טיפול מונע בגין היעדר מידע זה
• אוכלוסיות בסיכון יתר ל-HIV: גברים המקיימים יחסי מין לא מוגנים עם גברים, אנשים המשתמשים בסמים בהזרקה, אנשים שהגיעו ממדינות בהן HIV היא מחלה אנדמית (אפריקה דרומית לסהרה, הודו, דרום מזרח אסיה, מזרח אירופה וכדומה), גברים ונשים המקיימים פעילות מינית תמורת תשלום, או בני זוג של מי מהנ"ל
• הממונה: האדם הממונה במקום עבודתו של עובד בריאות שנחשף, כמוגדר בתרשים המבנה של הארגון
• מרפאות הערוכות למתן PEP בקהילה: מרפאה העומדת בקריטריונים הבאים:
  • אפשרות להתייעצות מקצועית בזמן הביקור עם רופא בקיא בנוהל (כגון רופא כונן במרפאת HIV, או רופא מומחה במחלות זיהומיות, או רופא ייחודי המיועד לכך בקופת החולים)
  • יכולת של לקיחה, שינוע וקבלת תשובות אצל הרופא המטפל של בדיקת דם לגילוי HIV ובדיקה ביוכימית, כולל קריאטינין ו־AST, בתוך 72 שעות מעת פניית המטופל
  • מתן טיפול ראשוני (start kit) במקום מתוך רשימת התרופות המתוארות בנספח מס' 4. יינתן טיפול שיספיק עד שהמטופל יגיע לבית מרקחת לרכוש המשך הטיפול, בכל הפחות יום טיפול אחד ובמקרים שצמודים לסופי שבוע וחגים עד שלושה ימי טיפול לפי הצורך
• מרפאת HIV: מרפאה המוכרת על ידי משרד הבריאות בחוזר המנכ"ל 8/13 לצורך אבחון, מעקב וטיפול בנשאי HIV (ראו נספח 1 של החוזר)
• רופא מרפאת HIV: רופא העובד במרפאת HIV מוסמכת על ידי משרד הבריאות
• רופא מטפל: הרופא המטפל בפועל בנחשף בהגיעו לקבל טיפול לאחר חשיפה, בין אם במרפאות הערוכות לכך בקהילה, או בין אם במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) ובין אם במרפאת ה-HIV
• oPEP {{כ}(Occupational PEP): טיפול מניעתי ל-HIV הניתן לעובד בריאות אחרי חשש לחשיפה ל-HIV במסגרת עבודתו
• nPEP‏ (Nonoccupational PEP): טיפול מניעתי ל-HIV הניתן אחרי חשש לחשיפה ל־HIV, למי שנחשף לא במסגרת עבודה בתחום הבריאות
• PrEP‏ (Pre-exposure Prophylaxis): טיפול מניעתי ל-HIV לפני החשיפה

השיטה

התחלת הטיפול והפניות

התחלת הטיפול בנחשף ל-HIV יכולה להתבצע על ידי גורמים רפואיים שונים, כל עוד הרופא פועל לפי נוהל זה ובתיאום בין גורמי הטיפול השונים. בשעות היום, הטיפול ההתחלתי יינתן על ידי רופא במרפאות הערוכות לכך בקהילה או רופא במרפאות מין של משרד הבריאות, או רופא במרפאת HIV ובמרכזים לנפגעי אלימות מינית. במידת הצורך רופאים אלה יוכלו לפנות להתייעצות עם רופאים מומחים למחלות זיהומיות או עם רופאים במרפאת HIV. כמו כן, טיפול התחלתי יכול להינתן גם במלר"ד של בתי החולים. עדיף כי אפשרות זאת תישמר לשעות הלילה, כאשר המרפאות הקהילתיות סגורות.

בכל מקרה, על הרופא המתחיל את מתן הטיפול בקהילה להציע חלופות שונות למעקב: הפניה למעקב הטיפולי במרפאת HIV שבאזור מגוריו של המטופל או המשך מעקב במסגרת קופת חולים או מרפאות מין של המשרד, על פי נוהל זה.

ההחלטה על התכשירים הספציפיים לטיפול מונע

ההחלטה על התכשירים הספציפיים לטיפול מונע סוג תקבע על ידי רופא מומחה במחלות זיהומיות בקופה. בהתאם לזמינות בקופה ועל פי ההנחיה בטבלה בנספח מס' 4 המגדירה סוגי תרופות ושילובים מומלצים על פי הספרות.

שיקולים המשפיעים על ההחלטה למתן PEP

1. מכיוון שלא ניתן בדרך כלל לברר במהירות ובוודאות את מצב הנשאות של מקור החשיפה וההדבקה הפוטנציאלית, ישקול הרופא המטפל את מידת הסיכון לפי:
   1. סוג האירוע (דקירה אקראית, שימוש משותף במזרק, מגע מיני לא מוגן, אונס)
   2. נסיבות האירוע (חד פעמי, מתמשך, עוצמת המגע)
   3. מידע אודות האדם שהוא מקור החשיפה, במיוחד התנהגות בסיכון העלולה להעביר את נגיף ה-HIV
   4. במקרה של אישה, יש לברר האם היא בהיריון, ולהתאים לכך את ההתוויה הרפואית
2. טיפול התחלתי יינתן לא יאוחר מ-72 שעות לאחר האירוע. לאחר זמן זה, אין יעילות למתן טיפול
3. שאלות רלוונטיות לקבלת ההחלטה:
   1. האם צפויה היענות טובה לטיפול?
   2. האם המטופל/ת הביע/ה רצון ונכונות לקבלת הטיפול?
   3. האם המטופל הבין/ה את אופן קבלת הטיפול ומשכו?
   4. האם קיים מידע אודות תופעות לוואי אפשריות לאור המצב הרפואי של המטופל/ת?
   5. האם המטופל/ת מוכן למסור פרטי התקשרות להמשך מעקב?
   6. האם יש אפשרות לבדוק את מקור החשיפה?
4. קבלת טיפול PrEP על ידי הנחשף לפני או בתקופת אירוע החשיפה (לעניין זה ראו סעיף 8.6 להלן)

הטיפול התרופתי הנהוג ב-PEP

1. ההמלצות לטיפול תרופתי בנוהל זה מהוות הנחיות בסיסיות מומלצות, וניתן לרופאים העובדים במרפאות HIV, לפי שיקול דעתם, להציע תוכנית תרופתית חלופית, בהתאם לחידושים הרפואיים המקובלים ואם התרופות כלולות בסל התרופות של קופות החולים
2. אם הרופא המחליט שוקל להמליץ על מתן טיפול מונע לאחר חשיפה, יש לשתף את הנחשף בקבלת ההחלטה ולפרט בפניו באופן המובן לו את:
   1. התועלת והסיכון הידוע של התכשירים האנטי-רטרוויראלים לעומת אי מתן תכשירים אלה
   2. הצורך במעקב רפואי צמוד אחר המטופל/ת אם יסכים לטיפול
   3. חשיבות ההיענות הקפדנית לטיפול המומלץ
   4. הצורך בהתחלה מיידית של הטיפול, להשגת יעילות מרבית.
      יש לתת לנחשף את דף המידע (נספחים מס' 1 ומס' 2 בהתאם לסוג האירוע)
3. פרק זמן מומלץ למתן טיפול ראשוני:
   יש להתחיל את הטיפול ב-PEP בדחיפות, מוקדם ככל האפשר, רצוי תוך שעתיים מן החשיפה ולא יותר מ־72 שעות לאחר החשיפה

פעולות נוספות שעל הרופא המטפל לבצע

1. טיפול מקומי בפצע של הדקירה והרכבת חיסון מונע נגד טטנוס, במידת הצורך על פי ההנחיות שבתדריך החיסונים פרק התרכיב הכפול אסכרה-פלצת
2. התייחסות לאפשרות הדבקה ב-HBV וב-HCV תהיה בהתאם לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור 6/2015: "מניעת הדבקה בדלקת כבד נגיפית מסוג B ו- C לאחר חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים"
3. אבחון וטיפול למניעת הידבקות במחלות המועברות ביחסי מין והמלצה לסיקור למחלות אלו יינתנו לפי שיקול דעת הרופא. עם זאת, אין לטפל בצורה אמפירית באנטיביוטיקה (פרט למקרה של תקיפה מינית)

הפניה להמשך מעקב ו/או טיפול

אם הטיפול החל במרפאת HIV היא תהיה אחראית על כל משך הטיפול, כולל המעקב הרפואי הנדרש. במקרה והטיפול החל במרפאה הערוכה לכך בקהילה או בחדר מיון (מלר"ד), על הרופא המטפל להציע את החלופות השונות למעקב לפי בחירת המטופל: הפניה למעקב הטיפולי במרפאת HIV שבאזור מגוריו או המשך מעקב במסגרת קופת חולים או מרפאות מין של המשרד, על פי נוהל זה.

טיפול מניעתי להדבקה ב-HIV לפני החשיפה (PrEP)

1. למטופל/ת שכבר מקבל/ת טיפול מניעתי PrEP על בסיס יום יומי - אין צורך להתחיל PEP בנוסף
2. למטופל/ת בסיכון גבוה להדבקה ב-HIV שנוטל את הטיפול המניעתי PrEP אך לא בדרך המומלצת, ויש חשש לחשיפה ל-HIV : יש להתחיל את טיפול PEP ולהתייעץ עם רופא מרפאת HIV על המשכו
3. לאוכלוסייה בסיכון גבוה שלא מקבלת טיפול PrEP: יש להתחיל טיפול PEP, ואם המטופל/ת קיבל/ה טיפול PEP בשנה האחרונה, יש לשקול הפנייתו/ה לרופאים המורשים למתן טיפול PrEP

הנחיות מיוחדות לאוכלוסיות היעד

עובד/ת בריאות הנחשף/ת במסגרת העבודה

1. על הממונה לברר מייד האם מקור החשיפה ידוע כנשא HIV. על הממונה לפעול לנטילת דגימת דם בהקדם האפשרי (רצוי תוך שעה מהאירוע) ממקור החשיפה ומהנחשף, בכפוף להסכמתם/ן, באמצעות המלר"ד של המרכז הרפואי הקרוב. עם זאת, אם קיים מנגנון של בדיקה, התייעצות ומתן טיפול מניעתי מתוך הקופה עצמה, ניתן לעשות זאת בלי צורך להפנייה למלרדי"ם.
2. דגימת הדם המיועדת לקבלת מידע בסיסי של מצב הנשאות ל-HIV של מקור החשיפה תינטל על ידי ערכה המשלבת נוגדן ואנטיגן שאושרה על-ידי המחלקה למעבדות (דור רביעי). הדגימות תועברנה לביצוע בדיקה דחופה במעבדת HIV הקרובה, או באמצעות מערכת ההשתלות הקיימת בכל בית חולים. לנחשף יומלץ לבצע בדיקת HIV בדמו בשיטת ה־EIA (דור רביעי) כדי לוודא שאינו נושא הנגיף טרם החשיפה. יש להתחיל בטיפול מיידי במקרים בהם יש חשד/חשש שה"דוקר" נשא HIV. כמו כן, יש לקחת את הדמים ואם בהמשך התוצאה שלילית בדגימות שנלקחו, יש להפסיק את הטיפול ב־PEP.
3. כאשר תוצאת בדיקת המקור היא שלילית ל-HIV (עם תיעוד), אין צורך להמשיך בבירור אצל הנחשף אלא אם כן המקור חשוד להיות חולה בתסמונת הדבקה חדה (Acute Retroviral Disease)
4. כאשר אין ממצא של תשובה שלילית ל-HIV במקור החשיפה (כגון: סירוב בדיקה של מקור החשיפה, תוצאה בספק או חיובית, חשד לחשיפה ממקור עם סיכון גבוה, או נסיבות לא ברורות), יש להפנות את העובד מיידית לרופא במרפאה המתאימה לכך, בקהילה או במרפאת HIV או למלר"ד לבירור ולמתן טיפול בצמוד לאירוע. במקרה שקיים מנגנון ייחודי בקופה עצמה, ניתן לעשות זאת על ידי הקופה (ראו סעיף 9.1)
5. האחריות ללקיחת הדם, ההעברה למרפאת HIV המבוקשת, בירור תוצאות הבדיקות, עדכון המטופל ותחילת הטיפול הנדרש (כולל אספקת המנות הראשונות של התרופות) היא של הרופא/ה המטפל/ת לרופא במרפאות ערוכות לכך בקהילה, או במרפאת HIV או במלר"ד אליה הגיע הנחשף/ת. במקרה שקיים מנגנון ייחודי בקופה עצמה, ניתן לעשות זאת על ידי הקופה (ראו סעיף 9.1)
6. אם מומלץ טיפול oPEP, (ראו נספח מס' 3) יש להנפיק מרשם עבור שלוש תרופות ART ל-28 ימים - ראו נספח מסי 4.
7. על הממונה לתעד את האירוע בטופס תאונת עבודה (ביטוח לאומי 250)

נחשף במסגרת אחרת שאינה במסגרת עבודה בתחום הבריאות

1. כל אדם שנחשף יפנה מיידית לרופא המטפל במהלך היום ו/או למלר"ד, בעיקר בשעות של חוסר פעילות רפואה במרפאות הערוכות לכך בקהילה. רצוי שיברר כמה שיותר פרטים מזהים על מקור החשיפה והאם המקור ידוע כנשא HIV
2. על הרופא המטפל במרפאה בקהילה או במלר"ד להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות במרכז רפואי או ברופא מאחת ממרפאות ה-HIV
3. חשיפה בעקבות תקיפה מינית או אונס: נפגעי/ות תקיפה מינית או אונס יהיו בדרגה גבוהה למתן הטיפול, מבין דרגות השיקולים שבנוהל זה (ראו נספחים מס' 2 ומס' 5)
4. במקרים של חשיפה חד פעמית למחטים/מזרקים משומשים:
   • אם קיים תיעוד שאחד או יותר מהמשתמשים במחט או במזרק הוא HIV חיובי, יש לתת טיפול PEP (ראו נספח מס' 5)
   • אם מצב נשאות HIV של המשתמשים אינו ידוע או אינו מתועד, ההחלטה על מתן טיפול PEP תהיה לפי שיקול דעת הרופא המטפל
5. במקרים של אירוע בודד של יחסי מין לא מוגנים הכוללים חדירה אל אחד מפתחי הגוף:
   • אם קיים תיעוד שבן/בת הזוג הם חיוביים ל-HIV יש לטפל באמצעות PEP (ראו נספח מסי 5). אלא אם כן מדובר בנשא מטופל ב־ART, שנוטל את הטיפול כראוי ועם שתי בדיקות רצופות (במרחק של 3 חודשים) של עומס נגיפי מתחת לסף הגילוי. במקרה זה, טיפול ב-PEP יהיה לפי שיקול דעתו של הרופא המומחה במחלות זיהומיות או של רופא תורן במרפאת HIV
   • אם מצב נשאות ה-HIV של בן /בת הזוג אינו ידוע, אין להמליץ על טיפול ב־PEP עקב הסיכון הנמוך, אלא אם כן הייתה חדירה לפי הטבעת או לנרתיק, ובן או בת הזוג נמצאים בקבוצה בה השכיחות של HIV גבוהה יחסית כמפורט מעלה בהגדרות (סעיף 6) אוכלוסייה בסיכון גבוה ל־HIV
6. אם מומלץ טיפול nPEP, (ראו נספח מס' 5) יש להנפיק מרשם עבור שלוש תרופות ART ל-28 ימים - ראו נספח מסי 4. במקרה של אישה נחשפת - יש לברר האם היא בהיריון ולהתאים את ההתוויה התרופתית
7. במקרים שהנחשף הוא קטין, ניתן לבצע בדיקת HIV של הקטין לבקשתו ללא הסכמת האחראי עליו ולמסור לו את התוצאות של הבדיקה כאמור בחוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, תשנ"ו-1996 ובכפוף למילוי התנאים הקבועים בחוק זה. הוראות חוק זה - מצורפים בנספח 7. לעניין זה "בדיקה"- לרבות ביצוע הערכת צורך רפואי גם ללא בדיקות מעבדה. מומלץ כבר בשלב הבדיקה לערב עו"ס מטעם המוסד המטפל (תשומת הלב שמסירת תוצאות בדיקה שנערכה לקטין מתחת לגיל 14 ללא הסכמת הוריו מחייבת מעורבות עו"ס). מאידך, טיפול בקטין דורש הסכמת אחראי אלא אם מתקיימים התנאים למתן טיפול ללא הסכמה לפי חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 או חריג אחר. ככל שעל סמך הבדיקה שנעשתה לבקשת הקטין ללא הסכמת הוריו נמצא שמומלץ להתחיל טיפול PEP, והקטין אינו מעוניין לדווח להוריו יש לערב עו"ס מטעם המוסד הרפואי, ככל שטרם עורב, על מנת לנסות לשכנע את הקטין לשתף את הוריו כדי לקבל הסכמתם, הנדרשת, לטיפול ועל מנת להבין האם הסירוב לערב את ההורים נובע מסכנה כלשהי הנשקפת לו או מסיבה אחרת. במקום שעירוב ההורים עלול לסכן את הקטין, או שהקטין עומד על דעתו שאינו מעוניין שתיעשה פניה להוריו, יש לפנות לעובד/ת סוציאלי/ת לפי חוק ("פקידת סעד") ולפעול בהתאם להנחיות שיתקבלו. במקרה בו הקטין פנה למוסד רפואי שאין בו עו"ס, ניתן לבצע הבדיקה, כאמור, ללא הסכמת הורי הקטין, אך לצורך קבלת החלטה על תחילת טיפול, יש להפנות וללוות הקטין לחדר מיון להמשך התהליך, בליווי עו"ס

תיעוד ודיווח

1. על הרופא שבדק את המטופל לתעד כמקובל את פרטי האירוע והשיקולים לגבי תוכנית הטיפול ברשומה הרפואית של הנחשף/ת. ככל שהוחלט להמליץ על תחילת טיפול PEP שאמור להתבצע במקום אחר (מרפאת HIV, קופת חולים וכדומה) יצייד את המטופל עם מכתב סיכום והפניה מתאים לצורך המעקב והטיפול. בהסכמת המטופל וככל שהדבר אפשרי, על המוסד הרפואי לסייע בתיאום תור להמשך הטיפול ולשלוח ההפניה ישירות למקום הטיפול ההמשכי
2. על מנהל מרפאת HIV בה המטופל/ת ממשיכ/ה טיפול ועל מנהל במרפאה הערוכה לכך בקהילה /מרפאת מין לדווח בתחילת כל רבעון למחלקה לשחפת ואיידס במשרד הבריאות, באמצעות טופס דיווח רבעוני (נספח 6)

נספח מסי 1: דף מידע לאנשים החוששים להדבקה ב־HIV לאחר חשיפה במקום העבודה

הסיכון להידבק ב־HIV לאחר חשיפה חד-פעמית עקב דקירה או התזה במסגרת העבודה הרפואית הוא נמוך מאוד. הסכנה לאיש צוות רפואי להדבקה בנגיף ה־HIV לאחר חשיפה בזמן העבודה נעה בין 0-0.3% לאחר חשיפה מלעורית (כגון דקירה, חתך) ובין 0-0.09% לאחר חשיפה דרך הריריות. תקופת הדגירה בין החשיפה ועד לעדות מעבדתית להדבקה היא 4-8 שבועות אבל עשויה לנוע בין 2–24 שבועות.

אין עדיין חיסון נגד נגיף HIV-n. עם זאת, לאחר חשיפה ל-HIV יש מקום לשקול מתן טיפול מונע לאחר החשיפה (PEP - post exposure prophylaxis). הרופא שוקל מתן טיפול מונע על סמך הערכת הסיכון שנובע מסוג החשיפה ובסיכון שהחולה המהווה את מקור החשיפה הוא נשא של הנגיף.

אם הוחלט להתחיל בטיפול מונע יש להתחיל בו סמוך ככל שניתן לזמן החשיפה (רצוי תוך שעתיים) ועד 72 שעות מאירוע החשיפה. אם מקור החשיפה נמצא שלילי ל־HIV ניתן להפסיק את הטיפול. אם מקור החשיפה נמצא חיובי - יש להמשיך את הטיפול למשך 28 ימים, תוך כדי ניטור ספירת דם ותפקודי כליות וכבד.

מומלץ לבדוק נוגדנים ל-6 ,HIV שבועות ו־12 שבועות לאחר החשיפה, ובמשך תקופה זו להימנע מיחסי מין לא מוגנים עם בן או בת הזוג.

הטיפול דורש נטילת מספר טבליות פעם או פעמיים ביום למשך 28 ימים לפחות. תרופות אלו עלולות לגרום לתופעות לוואי, ויש לשוחח על כך עם הרופא שימליץ על מתן הטיפול.

ההחלטה לגבי מתן טיפול מונע תתקבל לאחר שהרופא המטפל במרפאה בקהילה או בחדר המיון יפעל על פי חוזר משרד הבריאות. כמו כן, הוא יוכל להיוועץ בעניין הטיפול עם מומחה בטיפול למניעת HIV . ההחלטה אם להמליץ לך לקבל טיפול היא בסמכותו של רופא במרפאות הערוכות לכך בקהילה, בחדר מיון או במרפאת HIV, אשר שוקל את הנסיבות הייחודיות של החשיפה שלך.

הדרך הטובה ביותר להימנע מהדבקה ב-HIV ובנגיפים אחרים המועברים בדם (כגון הפטיטיס B ו־C) היא באמצעות שמירה על כללי התנהגות אחידים (universal precautions) ובאמצעות חיסון נגד הפטיטיס B . מכיוון שבאירוע החשיפה יש גם סיכון להדבקה בנגיפים אחרים המועברים בדם ובנוזלי גוף כמו הפטיטיס B או הפטיטיס C, עלייך לפנות גם לאחראי על חשיפה מקצועית במוסדך.

נספח מסי 2: דף מידע לחושש לחשיפה ל-HlV

הסיכון להידבק ב-HIV, הנגיף שגורם לאיידס, לאחר חשיפה חד-פעמית ליחסי מין לא מוגנים הוא נמוך. כמו כן, הסיכון להידבק לאחר חשיפה חד-פעמית למזרק משומש או למחט משומשת אף הוא נמוך. בנסיבות מסוימות, ייתכן שניתן להפחית עוד יותר את הסיכון הנמוך להדבקה מלכתחילה על ידי טיפול בתרופות נגד נגיף ה-HIV.

התרופות הללו נוסו בעבר בקרב מי שנחשפו לנוזל גוף נגוע ב-HIV. אלו הפחיתו את הסיכון להידבק כאשר הטיפול הוחל סמוך לחשיפה.

הטיפול דורש נטילת מספר טבליות פעם או פעמיים ביום למשך 28 יום. לעיתים נדירות תרופות אלו עשויות לגרום לתופעות לוואי. רצוי שתשוחח/י על כך עם הרופא המטפל במרפאה קהילתית הערוכה או בחדר מיון או עם רופא במרפאת HIV. ההחלטה אם להמליץ לך לקבל טיפול היא בסמכותו של רופא השוקל את הנסיבות הייחודיות של החשיפה שלך. הוא ידון אתך על יתרונותיו וחסרונותיו של סוגי טיפול כולל אי מתן טיפול וימליץ על תוכנית הפעולה המתאימה ביותר בשבילך. אם תוכנית הפעולה כוללת טיפול תרופתי, תופנה/י להמשך מעקב וטיפול במרפאת HIV לפי בחירתך.

לפי הנחיה של משרד הבריאות, ניתן להתחיל טיפול מניעתי תוך 72 שעות מהאירוע שבו עשויה הייתה להיות חשיפה לנגיף ה-HIV. אם אתה/את חושב/ת שנחשפתם לנגיף HIV-n, חיוני לדבר עם רופא במרפאה קהילתית, רופא בחדר מיון או במרפאת HIV על נסיבות החשיפה כדי שהרופא ידע האם להמליץ על טיפול מונע לאחר החשיפה. 

נספח 3: הערכת סיכון לחשיפה ל־HIV והצעת הטיפול האפשרי במקרה של oPEP‏ (occupational PEP)

סוג החשיפה

1. מילעורית - כגון דקירת מחט (percutaneous, eg. needlestick)
2. מגע של ריריות (mucous membrane)
3. מגע של עור פגוע (non-intact skin)
4. מגע של עור שלם - כשהחשיפה ממושכת או שטח העור גדול במיוחד

חומר הגוף

1. דם, כל נוזל גוף דמי, רקמה, זרע, הפרשות מן הלדן, נוזל עמוד השדרה, נוזל סינובי, נוזל צידרי (pleural fluid), נוזל ציפקי (peritoneal fluid), נוזל כיפתורת הלב (pericardial fluid), חלב אם, הפרשה מפצע לחץ ומי-שפיר
2. רוק, דמעות, זיעה, הפרשות מן האף, כיח, קיא, שתן, צואה

נספח 4 (*): טיפול PEP - התוויות לפי גיל ומצב בריאותי (ל-28 ימים)

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)

Protease Inhibitors (PI)

Pharmacokinetic Enhancer (PE)

Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTI)

(*) אחריות של המומחה למחלות זיהומיות בקהילה/ או רופא ייחודי המיועד לכך בקופת החולים להגדיר את התכשירים בהם יש להשתמש בקופה על פי העקרונות בטבלה. 

נספח 5 : הערכת סיכון לחשיפה ל־HIV והצעת הטיפול האפשרי במקרה של nPEP‏ (Nonoccupational PEP)

נספח מסי 6: דו"ח רבעוני בנושא טיפול PEP ‏(Post Exposure Prophylaxis

נספח 7: חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, תשנ"ו-1996

בדיקת איידס בקטין

1.(א) על אף הוראות כל דין, בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין תיערך לפי בקשת קטין, אף ללא אישור הורהו או אפוטרופסו (להלן - נציגו), ובלבד שהבדיקה תיערך במוסד רפואי ששר הבריאות הכיר בצו לצורך זה, ושרופא באותו מוסד אישר בכתב את עריכתה, לאחר שהתקיימו כל אלה:

1. הרופא נתן לקטין הסבר מלא על אופן הבדיקה ומשמעותה, על דרכי ההידבקות בנגיפי איידס ועל הדרכים למנוע הידבקות, ונוכח כי הקטין הבין את ההסבר שנתן לו
2. הרופא שוחח עם הקטין בדבר האפשרות לקבל את הסכמת נציגו, אך הקטין התנגד לכך
3. הרופא שוכנע כי, בהתחשב בגיל הקטין, בבגרותו הנפשית וביכולתו לגבש רצון עצמי, מחייבת טובתו את הבדיקה ללא קבלת אישור נציגו

(ב) לעניין אישור רופא לפי סעיף קטן (א), רשאי הרופא להיוועץ בעובד סוציאלי כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו-1996 (להלן - עובד סוציאלי).

(ג) האישור יהיה מנומק.

(ד) על אף הוראות סעיף קטן (א), לא תיערך בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין שטרם מלאו לו ארבע עשרה שנים ללא אישור נציגו, זולת אם הבדיקה אושרה בידי צוות, הכולל עובד סוציאלי ורופא (להלן - צוות).

הודעת תוצאות הבדיקה

2.(א) תוצאה שלילית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין בידי אחד מאלה: רופא, אחות או עובד סוציאלי, ובלבד שעברו הכשרה לעניין זה.

(ב) (1) תוצאה חיובית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין בידי צוות ובנוכחות עובד סוציאלי שמונה לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960 (להלן - עובד סוציאלי לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה));

(2) הצוות והעובד הסוציאלי לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה) ידונו עם הקטין בדבר האפשרות למסור את תוצאת הבדיקה לנציגו; הסכים הקטין, יזמין הצוות את נציגו וימסור לו את תוצאת הבדיקה וכן ידריך את הקטין ואת נציגו לעניין דרכי פעולה ודרכי טיפול בקטין; התנגד הקטין, ידריך הצוות את הקטין בלבד.

(ג) ראה אדם הפועל לפי חוק זה כי קיים חשש לטובתו של קטין, שקיבל הודעת תוצאה שלילית על פי סעיף קטן (א), יודיע על כך לצוות; נוכח הצוות כי קיים חשש ממשי כאמור, ימסור על כך הודעה לעובד הסוציאלי לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה).

סודיות

3. אדם הפועל לפי חוק זה חייב חובת סודיות כלפי הקטין, בכל עניין הקשור לבדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין; קיבל אדם מידע או מסמכים לפי חוק זה, לא יעשה בהם שימוש ולא יגלה אותם לאחר אלא, לעניין הודעה לעובד סוציאלי לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה), אם נתקיימו התנאים למסירתה, תוך הגנה על פרטיותו של הקטין.

תיקון חוק הנוער (טיפול והשגחה) - מסי 12

4. בחוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960 -

1. בסעיף 3, אחרי פסקה 5 יבוא: "(6) להורות על מסירת תוצאה חיובית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין, לאחראי עליו;"
2. אחרי סעיף 8א יבוא: "דיון בהיעדר האחראי 8ב. על אף הוראות סעיפים 8 ו-8א לא יוזמן אחראי על קטין לדיון בעניין קטין ולא יהיה נוכח בו, אם הדיון הוא בעניין חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, התשנ"ו-1996, אלא אם כן הורה בית משפט אחרת."
3. בסעיף 24(א)(1), בסופו יבוא "או שיש בהם כדי לגלות פרט המקשר קטין לבדיקה לגילוי נגיפי איידס או לבדיקה, טיפול או אשפוז פסיכיאטריים"