הנחיות למתן אנטיביוטיקה מונעת (פרופילקסיס) לפני ניתוח - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות למתן אנטיביוטיקה מונעת (פרופילקסיס) לפני ניתוח
מספר החוזר	23/2017
סימוכין	53208117
תאריך פרסום	26 ביוני 2017

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול אנטיביוטי

הננו להביא בזאת לידיעתכם את הנחיות היחידה הארצית למניעת זיהומים במשרדנו בנושא שבנדון.

רקע

השימוש באנטיביוטיקה מונעת מפחית את שיעור הזיהומים באתר הניתוחי במגוון רחב של פעולות ניתוחיות. ההנחיות לטיפול המונע נועדו להגדיר עקרונות טיפול מושכל שמטרתו הפחתת שיעור הזיהומים ומניעת סיבוכים הקשורים למתן בלתי מושכל של אנטיביוטיקה כגון תופעות לוואי, זיהום ב-Clostridium difficile והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה.

אנטיביוטיקה מונעת ניתנת כאשר הסיכון לזיהום בניתוח הוא גבוה או כאשר ההשלכות הצפויות של זיהום הן חמורות. מתן טיפול אנטיביוטי לתהליך זיהומי באזור המנותח הוא טיפול ולא מניעה.

טיפול מניעתי ללא הצדקה קלינית כפי שמפורט בחוזר זה, אינו נדרש ועלול להוביל לתוצאות שאינן רצויות.

נוהל פנימי למתן אנטיביוטיקה מונעת

• על כל מנהל מוסד רפואי לפרסם נוהל המסדיר את מתן האנטיביוטיקה המונעת לפני ניתוחים בהתאם לעקרונות המפורטים בחוזר זה
• הנוהל יכלול את רשימת התכשירים האנטיביוטיים לשימוש מונע על פי סוגי הניתוחים השונים המתבצעים במוסד. דוגמה לרשימה מוסדית מצורפת למסמך זה (ראו טבלה מספר 1)
• הנוהל בכל מוסד יגדיר אחריות למתן ההוראה, למתן התכשיר, לרישום ולבקרה
• על המערך למניעת זיהומים לנטר את ההיענות לנוהל המוסדי בהתאם לחוזר זה

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ד"ר ורד עזרא,

ראש מינהל הרפואה.

עקרונות מתן אנטיביוטיקה מונעת

• בחירת התכשיר למניעה תהיה על פי המזהמים הצפויים, ההמלצות בספרות ו/או האפידמיולוגיה המקומית
• על דרך המתן, מינון התרופה ותזמון המתן, להיות מכוונים להשגת רמה גבוהה של האנטיביוטיקה באתר הניתוח, מרגע ביצוע החתך ועד לסגירתו
• אנטיביוטיקה מונעת תינתן בכל ניתוח נקי-נגוע
• אנטיביוטיקה מונעת תינתן בניתוחים נקיים במקרים הבאים:

1. השתלת גוף זר
2. ניתוח נקי בו זיהום באתר הניתוחי קשור בתחלואה משמעותית או בתמותה

• בניתוח מזוהם (Dirty) או בחולה עם זיהום באתר מרוחק (Remote infection) הנזקק לניתוח, בו האנטיביוטיקה ניתנת כקורס טיפולי ולא כמניעה, יש לוודא לפני הניתוח כי הטיפול האנטיביוטי מתאים לשמש גם כטיפול מניעתי: כיסוי של טווח החיידקים הצפוי, המינון המתאים, דרך המתן והעיתוי
• כאשר ניתנים מספר תכשירים כל האמור יתקיים לגבי כל אחד מהתכשירים:

1. אנטיביוטיקה מונעת תינתן דרך הוריד על מנת להשיג את הריכוז הנדרש ברקמה
2. מינון התרופה יותאם למשקל הגוף (טבלת מינונים מומלצים בטבלה 2)
3. תזמון המתן ייקבע כך שבזמן ביצוע החתך, רמת האנטיביוטיקה ברקמות המנותחות תהיה גבוהה. כדי להשיג זאת מומלץ:

• מלוא מנת האנטיביוטיקה תינתן (התחלה וסיום) במהלך השעה טרם ביצוע החתך הניתוחי;
• בתכשירים בהם מתן מהיר אינו מומלץ (ונקומיצין או פלאורוקוינולונים), יתחיל מתן התרופה בין שעה לשעתיים לפני החתך;
• בניתוחים אורתופדיים בהם נחסמת אספקת הדם לאזור הניתוח: הטיפול המונע יינתן לפני ניפוח חסם העורק (הטורניקט);
• בניתוח קיסרי: הטיפול המונע יינתן לפני ביצוע החתך הניתוחי. אין להשהות את מתן הטיפול עד לאחר חיתוך חבל הטבור. כאשר רמת הדחיפות היא כזו שלא ניתן לתת את הטיפול המונע לפני תחילת הניתוח, יש לתת אותו בהקדם האפשרי במהלך הניתוח

• חשוב לשמור על רמת אנטיביוטיקה נאותה ברקמות במשך כל הניתוח. בנסיבות מסוימות נדרש מתן נוסף של אנטיביוטיקה מניעתית (טבלה 2)

1. בניתוח הנמשך מעל לשתי מחציות חיים של התכשיר האנטיביוטי, יש לתת מנה נוספת. הנחיות לגבי תרופות נבחרות מפורטות בטבלה 2
2. מנה נוספת תינתן במקרה של אבדן דם משמעותי (מעל 1.5 ליטר)
3. אין צורך לתת מנה נוספת במצבים בהם מחצית החיים של התרופה מתארכת, דוגמת אי ספיקת כליות
4. מינון המנה הנוספת יהיה זהה למינון המנה הראשונה

• הפסקת טיפול:

מתן אנטיביוטיקה לאחר סגירת החתך הניתוחי אינו תורם להורדת שיעור הזיהומים. מאידך, יש הוכחות לכך שמתן מעבר לסגירת החתך גורם לעלייה בזיהומים על ידי חיידקים רב-עמידים ולזיהומי Clostridium difficile

1. אין תועלת במתן אנטיביוטיקה מונעת לאחר סגירת החתך, גם כאשר הושארו נקזים או בחולים מדוכאי חיסון ולכן מומלץ לא להמשיך טיפול מונע לאחר סגירת החתך
2. במקרה בו הוחלט להמשיך מתן אנטיביוטיקה מניעתית אחרי סגירת החתך, יש להפסיקה תוך 24 שעות

• אנטיביוטיקה במתן מקומי (משחות, אבקות, תמיסות):

ככלל, אין הוכחה ששימוש בתכשירים במתן מקומי מפחית את שיעור הזיהומים באתר הניתוח, למעט בניתוחים ספציפיים בהם יש ספרות מוצקה בנושא (לדוגמה, בחלק מניתוחי העיניים)

• הכנת מעי לפני ניתוחי מעי גס וחלחולת:

1. הצורך בהכנת מעי, והפרוטוקול האופטימלי שנויים במחלוקת
2. כאשר ניתנת אנטיביוטיקה מניעתית פומית, בניתוחי מעי גס וחלחולת תינתן גם אנטיביוטיקה מונעת בהזרקה לווריד לפני החתך הניתוחי כמפורט לעיל

• חיידקים רב-עמידים לאנטיביוטיקה:

1. למטופל הידוע כנשא של חיידק רב-עמיד לאנטיביוטיקה, יותאם הטיפול המונע על פי רגישות החיידק
2. בנשאי MRSA‏ (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) העוברים ניתוח בו Staphylococcus aureus הוא מחולל עיקרי במקרים של זיהום בפצע הניתוחי, יש לכלול בטיפול המונע Vancomycin

• מצורפות שתי טבלאות:

1. טבלה 1: טיפול אנטיביוטי מניעתי מומלץ בהתאם לסוג הניתוח. הטבלה מהווה המלצה כללית בלבד. יש להתאים את ההנחיות לנתוני החולה ולאפידמיולוגיה של בית החולים על פי האנטיביוגרם המקומי, תוך היוועצות עם היחידה המוסדית למחלות זיהומיות;
2. טבלה 2: מינונים מומלצים למתן אנטיביוטיקה מונעת והמלצות למנה חוזרת

טבלה 1 - טיפול אנטיביוטי מניעתי מומלץ בהתאם לסוג הניתוח

כירורגיה כללית

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא- לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוחי קיבה ותריסריון - Gastroduodenal surgery
ניתוחי קיבה ותריסריון עם חדירה לחלל המעי (ניתוחים בריאטריים או pancreaticoduodenectomy)	Cefazolin/cefuroxime בחולים בסיכון נמוך ניתן לשקול לא לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי	Clindamycin + gentamicin/fluoroquinolone
ניתוחי קיבה ותריסריון ללא חדירה לחלל המעי ( antireflux; highly selective -vagotomy) חולים בסיכון גבוה לזיהום	Cefazolin/cefuroxime בחולים ללא גורמי סיכון - אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי	Clindamycin + gentamicin/fluoroquinolone
ניתוחי דרכי מרה - Biliary tract surgery
פרוצדורה לפרוסקופית (Laparoscopic procedure) או פרוצדורה פתוחה (open procedure) בסיכון נמוך	Cefazolin/cefuroxime	Clindamycin + gentamicin/ciprofloxacin
פרוצדורה פתוחה (open procedure) בסיכון גבוה	Cefazolin/cefuroxime + metronidazole	Clindamycin + gentamicin/ciprofloxacin‏ or Metronidazole + gentamicin/ciprofloxacin‏
כריתת תוספתן (appendectomy)	Cefazolin/cefuroxime + metronidazole	Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin/ciprofloxacin‏
ניתוחי מעי דק - Small intestinal surgery
ניתוחי מעי דק	Cefazolin / cefuroxime + metronidazole‏	Clindamycin + gentamicin/ciprofloxacin‏
ניתוחי הרניה - hernioplasty, herniorrhaphy	Cefazolin / cefuroxime	Clindamycin or vancomycin
ניתוחי מעי גס וחלחולת - Colorectal surgery	Cefazolin/cefuroxime + metronidazole	Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin

ניתוחי ראש צוואר\א.א.ג.

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא- לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוחים נקיים (clean procedures)	אין צורך
ניתוחים נקיים עם הכנסת משתל/תותב (למעט tympanostomy tube - בניתוח זה אין צורך בטיפול אנטיביוטי מניעתי)	Cefazolin/cefuroxime	Clindamycin + gentamicin
ניתוחים נקיים-נגועים (clean contaminated), כולל ניתוחי סרטן (בניתוחי שקדים ובפרוצדורות אנדוסקופיות אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי)	Cefazolin + metronidazole or amoxicillin/clavulanate	Clindamycin + gentamicin

נוירוכירורגיה

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
קרניוטומיה אלקטיבית (elective craniotomy) והשתלת מעקף חדרי (ventricular shunting procedure)	Cefazolin	Clindamycin or vancomycin‏
התקנת משאבות אינטרא-קרניאליות (implantation of intrathecal pumps)	Cefazolin	Clindamycin or vancomycin‏

ניתוחי חזה

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוחי חזה (lobectomy, pneumonectomy, lung resection, thoracotomy)	Cefazolin	Clindamycin + gentamicin
ניתוחים מסוג video-assisted thoracoscopic surgery	Cefazolin	Clindamycin + gentamicin

ניתוחי לב

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוח מעקפים (CABG‏ - Coronary Artery Bypass Graft)	Cefazolin	Vancomycin or clindamycin
השתלת קוצב	Cefazolin	Vancomycin or clindamycin
השתלת ventricular assist device	Cefazolin	Vancomycin or clindamycin

(*) ל-vancomycin/clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

כלי דם

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוח בכלי דם	Cefazolin	Clindamycin or vancomycin

(*) ל-vancomycin/clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

גינקולוגיה

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוח קיסרי (cesarean delivery)	Cefazolin	Clindamycin + gentamicin
כריתת רחם (hysterectomy) בגישה בטנית או לדנית	Cefazolin/cefuroxime	Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin

כירורגיה פלסטית

גורמי סיכון לזיהום לאחר הניתוח = ניתוח הכולל משתל הקרנה לפני הפרוצדורה ניתוח מתחת לקו המותן

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוחים נקיים (clean) עם גורמי סיכון לזיהום, כולל כריתת שד או ניתוחים נקיים-נגועים (clean-contaminated)	Cefazolin	Clindamycin or vancomycin ± gentamicin
ניתוחים נקיים (clean) ללא גורמי סיכון	אין צורך

אורתופדיה

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
ניתוח נקי (clean) כולל, יד, רגל או ברך ללא הכנסת גוף זר	אין צורך
ניתוח גב עם או בלי הכנסת מכשור (instrumentation)	Cefazolin	Clindamycin / vancomycin
תיקון שבר בצוואר הירך (hip fracture repair)	Cefazolin	Clindamycin / vancomycin
הכנסת מקבעים פנימיים כולל מסמרים, ברגים, פלטות וחוטים (implantation of internal fixation devices, including nails, screws, plates, wires)	Cefazolin	Clindamycin / vancomycin
החלפת מפרק (total joint replacement)	Cefazolin	Clindamycin / vancomycin

(*) ל-vancomycin/clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

אורולוגיה

הערה - ההנחיות מתייחסות לניתוחים בנוכחות שתן סטרילי. כאשר יש צמיחה בתרבית שתן יש להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות

סוג הניתוח	תכשיר אנטיביוטי מומלץ	חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים.
פרוצדורות (instrumentation) במערכת השתן התחתונה לרבות ביופסיה טראנס-רקטלית של הערמונית	Gentamicin or cefazolin	Gentamicin or ciprofloxacin*
ניתוח נקי ללא כניסה למערכת השתן (clean without entry into urinary tract)	Cefazolin	Clindamycin
ניתוח נקי עם כניסה למערכת השתן (clean with entry into urinary tract)	Cefazolin	Clindamycin + gentamicin or clindamycin + ciprofloxacin*
ניתוח נקי הכולל משתלים (prostheses), כולל לאיבר המין	Cefazolin + gentamicin	Clindamycin + gentamicin or vancomycin + gentamicin
ניתוחים נקיים-נגועים (clean-contaminated)	Cefazolin + metronidazole	Gentamicin or ciprofloxacin* + metronidazole or clindamycin

(*) במוסדות בהם שיעור העמידות לפלאורוקווינולונים גבוה (מעל 20 אחוזים), מומלץ להימנע משימוש בתכשירים ממשפחה זו למניעה. כמו-כן, ישנה אזהרה של ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) מיולי 2016, הנוגעת לשכיחות יתר של תופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות כתוצאה משימוש בפלאורוקווינולונים.

טבלה 2 - מינונים מומלצים למתן אנטיביוטיקה מונעת והמלצות למנה חוזרת

שם האנטיביוטיקה	מינון מומלץ ילדים	מינון מומלץ מבוגרים	זמן מחצית חיים (שעות); מבוגרים עם תפקוד כלייתי תקין	הזמן שלאחריו יש לתת מנה נוספת (שעות)
Cefazolin	2 גרם (3 גרם בחולים ששוקלים מעל 120 קילוגרם)	30 מיליגרם לקילוגרם‏	1.2‏-2.2	4
Cefuroxime	1.5 גרם	50 מיליגרם לקילוגרם	2-1	4
Ceftriaxone	2 גרם	75-50 מיליגרם לקילוגרם	10.9-5.4	אין צורך
Amoxicillin/clavulanate (Augmentin)	1.0 גרם	25 מיליגרם לקילוגרם (amoxicillin)	1	2
Clindamycin	900 מיליגרם	10 מיליגרם לקילוגרם	4-2	6
Vancomycin	15 מיליגרם לקילוגרם	‏15 מיליגרם לקילוגרם	8-4	אין צורך
Metronidazole	500 מיליגרם	15 מיליגרם לקילוגרם (בפגים מתחת ל-1,200 גרם יש לתת מנה יחידה של ‏7.5 מיליגרם לקילוגרם)	8-6	אין צורך
Ciprofloxacin*	400 מיליגרם	‏10 מיליגרם לקילוגרם	7-3	אין צורך
Gentamicin	5 מיליגרם לקילוגרם (בחולים השוקלים מעל 20 אחוזים מהמשקל האידיאלי יש לחשב על פי משקל אידיאלי + 40 אחוזים מההפרש בין משקל אידיאלי למשקל מצוי)	‏2.5 מיליגרם לקילוגרם	3-2	אין צורך

(*) מתן פלאורוקווינולונים כטיפול מונע בילדים, רק בייעוץ רופא למחלות זיהומיות. כמו-כן, ישנה אזהרה של ה-FDA מיולי 2016, הנוגעת לשכיחות יתר של תופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות כתוצאה משימוש בפלאורוקווינולונים.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

• Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect 2013; 14:73-156.
• Alves RV, Godoy R. Topical antibiotics and neurosurgery: Have we forgotten to study it? Surg Neurol Int 2010;1. pii: 22

.