הנחיות למתן אנטיביוטיקה מונעת (פרופילקסיס) לפני ניתוח - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות למתן אנטיביוטיקה מונעת (פרופילקסיס) לפני ניתוח
מספר החוזר	23/2017
סימוכין	53208117
תאריך פרסום	26 ביוני 2017

הננו להביא בזאת לידיעתכם את הנחיות היחידה הארצית למניעת זיהומים במשרדנו בנושא שבנדון.

רקע

השימוש באנטיביוטיקה מונעת מפחית את שיעור הזיהומים באתר הניתוחי במגוון רחב של פעולות ניתוחיות. ההנחיות לטיפול המונע נועדו להגדיר עקרונות טיפול מושכל שמטרתו הפחתת שיעור הזיהומים ומניעת סיבוכים הקשורים למתן בלתי מושכל של אנטיביוטיקה כגון תופעות לוואי, זיהום ב Clostridium difficile והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה.

אנטיביוטיקה מונעת ניתנת כאשר הסיכון לזיהום בניתוח הוא גבוה או כאשר ההשלכות הצפויות של זיהום הן חמורות. מתן טיפול אנטיביוטי לתהליך זיהומי באיזור המנותח הינו טיפול ולא מניעה.

טיפול מניעתי ללא הצדקה קלינית כפי שמפורט בחוזר זה, אינו נדרש ועלול להוביל לתוצאות שאינן רצויות.

נוהל פנימי למתן אנטיביוטיקה מונעת

• על כל מנהל מוסד רפואי לפרסם נוהל המסדיר את מתן האנטיביוטיקה המונעת לפני ניתוחים בהתאם לעקרונות המפורטים בחוזר זה.
• הנוהל יכלול את רשימת התכשירים האנטיביוטיים לשימוש מונע עפ״י סוגי הניתוחים השונים המתבצעים במוסד. דוגמא לרשימה מוסדית מצורפת למסמך זה (ראו טבלה מס' 1).
• הנוהל בכל מוסד יגדיר אחריות למתן ההוראה, למתן התכשיר, לרישום ולבקרה.
• על המערך למניעת זיהומים לנטר את ההיענות לנוהל המוסדי בהתאם לחוזר זה.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ד״ר ורד עזרא

ראש מינהל הרפואה

עקרונות מתן אנטיביוטיקה מונעת

ד, בחירת התכשיר למניעה תהיה ע״פ המזהמים הצפויים, ההמלצות בספרות ו/או האפידמיולוגיה המקומית. 2. על דרך המתן, מינון התרופה ותזמון המתן, להיות מכוונים להשגת רמה גבוהה של האנטיביוטיקה באתר הניתוח, מרגע ביצוע החתך ועד לסגירתו. 3. אנטיביוטיקה מונעת תינתן בכל ניתוח נקי-נגוע. 4. אנטיביוטיקה מונעת תינתן בניתוחים נקיים במקרים הבאים: ד.4. השתלת גוף זר. 4.2. ניתוח נקי בו זיהום באתר הניתוחי קשור בתחלואה משמעותית או בתמותה. 5. בניתוח מזוהם (dirty) או בחולה עם זיהום באתר מרוחק (remote infection) הנזקק לניתוח, בו האנטיביוטיקה ניתנת כקורס טיפולי ולא כמניעה, יש לוודא לפני הניתוח כי הטיפול האנטיביוטי מתאים לשמש גם כטיפול מניעתי: כיסוי של טווח החיידקים הצפוי, המינון המתאים, דרך המתן והעיתוי. 6. כאשר ניתנים מספר תכשירים כל האמור יתקיים לגבי כל אחד מהתכשירים: ד.6. אנטיביוטיקה מונעת תינתן דרך הוריד על מנת להשיג את הריכוז הנדרש ברקמה. 6.2. מינון התרופה יותאם למשקל הגוף (טבלת מינונים מומלצים בטבלה 2). 6.3. תזמון המתן ייקבע כך שבזמן ביצוע החתך, רמת האנטיביוטיקה ברקמות המנותחות תהיה גבוהה. כדי להשיג זאת מומלץ: ד.6.3. מלוא מנת האנטיביוטיקה תינתן (התחלה וסיום) במהלך השעה טרם ביצוע החתך הניתוחי; 6.3.2. בתכשירים בהם מתן מהיר אינו מומלץ (ונקומיצין או פלאורוקווינולונים), יתחיל מתן התרופה בין שעה לשעתיים לפני החתך; 6.3.3. בניתוחים אורתופדיים בהם נחסמת אספקת הדם לאזור הניתוח: הטיפול המונע יינתן לפני ניפוח חסם העורק (הטורניקט); 6.3.4. בניתוח קיסרי: הטיפול המונע יינתן לפני ביצוע החתך הניתוחי. אין להשהות את מתן הטיפול עד לאחר חיתוך חבל הטבור. כאשר רמת הדחיפות היא כזו שלא ניתן לתת את הטיפול המונע לפני תחילת הניתוח, יש לתת אותו בהקדם האפשרי במהלך הניתוח. 7. חשוב לשמור על רמת אנטיביוטיקה נאותה ברקמות במשך כל הניתוח. בנסיבות מסוימות נדרש מתן נוסף של אנטיביוטיקה מניעתית (טבלה 2). 7.1. בניתוח הנמשך מעל לשתי מחציות חיים של התכשיר האנטיביוטי, יש לתת מנה נוספת*. הנחיות לגבי תרופות נבחרות מפורטות בטבלה 2.

• חישוב הזמן לצורך מנה נוספת הינו מזמן מתן המנה הראשונה ולא מזמן החתך.

7.2. מנה נוספת תינתן במקרה של אבדן דם משמעותי (מעל 1.5 ליטר). 7.3. אין צורך לתת מנה נוספת במצבים בהם מחצית החיים של התרופה מתארכת, דוגמת אי ספיקת כליות. 7.4. מינון המנה הנוספת יהיה זהה למינון המנה הראשונה. 8. הפסקת טיפול: מתן אנטיביוטיקה לאחר סגירת החתך הניתוחי אינו תורם להורדת שיעור הזיהומים. מאידך, יש הוכחות לכך שמתן מעבר לסגירת החתך גורם לעלייה בזיהומים ע״י חיידקים רב-עמידים ולזיהומי .Clostridium difficile 8.1. אין תועלת במתן אנטיביוטיקה מונעת לאחר סגירת החתך, גם כאשר הושארו נקזים או בחולים מדוכאי חיסון ולכן מומלץ לא להמשיך טיפול מונע לאחר סגירת החתך. 8.2. במקרה בו הוחלט להמשיך מתן אנטיביוטיקה מניעתית אחרי סגירת החתך, יש להפסיקה תוך 24 שעות. 9. אנטיביוטיקה במתן מקומי (משחות, אבקות, תמיסות): ככלל, אין הוכחה ששימוש בתכשירים במתן מקומי מפחית את שיעור הזיהומים באתר הניתוח, למעט בניתוחים ספציפיים בהם יש ספרות מוצקה בנושא (לדוגמא, בחלק מניתוחי העיניים). 10. הכנת מעי לפני ניתוחי מעי גס וחלחולת: 10.1. הצורך בהכנת מעי, והפרוטוקול האופטימלי שנויים במחלוקת. 10.2. כאשר ניתנת אנטיביוטיקה מניעתית פומית, בניתוחי מעי גס וחלחולת תינתן גם אנטיביוטיקה מונעת בהזרקה לווריד לפני החתך הניתוחי כמפורט לעיל. 11. חיידקים רב-עמידים לאנטיביוטיקה: 11.1. למטופל הידוע כנשא של חיידק רב-עמיד לאנטיביוטיקה, יותאם הטיפול המונע על פי רגישות החיידק. 11.2. בנשאי MRSA העוברים ניתוח בו Staphylococcus aureus הוא מחולל עיקרי במקרים של זיהום בפצע הניתוחי, יש לכלול בטיפול המונע vancomycin. 12. מצורפות שתי טבלאות: 12.1. טבלה 1: טיפול אנטיביוטי מניעתי מומלץ בהתאם לסוג הניתוח. הטבלה מהוה המלצה כללית בלבד. יש להתאים את ההנחיות לנתוני החולה ולאפידמיולוגיה של בית החולים ע״פ האנטיביוגרם המקומי, תוך היוועצות עם היחידה המוסדית למחלות זיהומיות; 12.2. טבלה 2: מינונים מומלצים למתן אנטיביוטיקה מונעת והמלצות למנה חוזרת. טבלה 1 טיפול אנטיביוטי מניעתי מומלץ בהתאם לסוג הניתוח א. כירורגיה כללית חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא- לקטמים) דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים(. באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח

(gastroduodenal surgery) ניתוחי קיבה ותריסריון Clindamycin+ gentamicin/fluoroquinolone Cefazolin/ cefuroxime בחולים בסיכון נמוך ניתן לשקול לא לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי ניתוחי קיבה ותריסריון עם חדירה לחלל המעי (ניתוחים בריאטריים או (pancreaticoduodenectomy Clindamycin+ gentamicin/fluoroquinolone Cefazolin/ cefuroxime בחולים ללא גורמי סיכון - אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי ניתוחי קיבה ותריסריון ללא חדירה antireflux; highly selective ) לחלל המעי חולים בסיכון גבוה לזיהום* - (vagotomy

• חולים בסיכון גבוה לזיהום

• PH גבוה בקיבה (טיפול בחוסמי H2 או ב- PPI) • התנקבות (פרפורציה) גסטרו-דואודנלית • ירידה במוטיליות של הקיבה • חסימה במוצא הקיבה • דימום מהקיבה • השמנת יתר מורבידית חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח

Biliary tract surgery ניתוחי דרכי מרה Clindamycin/ + gentamicin/ciprofloxacin* Cefazolin/cefuroxime פרוצדורה לפרוסקופית laparoscopic ) (procedure או פרוצדורה פתוחה (open procedure) בסיכון נמוך

Clindamycin/ + gentamicin/ciprofloxacin or metronidazole + gentamicin/ciprofloxacin* Cefazolin/cefuroxime+ metronidazole פרוצדורה פתוחה (open procedure) בסיכון גבוה Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin/ciprofloxacin* Cefazolin/cefuroxime + metronidazole כריתת תוספתן (appendectomy) Small intestinal surgery ניתוחי מעי דק Clindamycin + gentamicin/ciprofloxacin* Cefazolin / cefuroxime + metronidazole*

• בהעדר חסימת מעי אין צורך במתן metronidazole ניתוחי מעי דק
• במוסדות בהם שיעור העמידות לפלאורוקווינולונים גבוה (מעל 20%), מומלץ להימנע משימוש בתכשירים ממשפחה זו למניעה, כמו-כן, ישנה אזהרה של ה- FDA מיולי 2016, הנוגעת לשכיחות יתר של תופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות כתוצאה משימוש בפלאורוקווינולונים.

חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים, תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח

Clindamycin or vancomycin Cefazolin /cefuroxime ניתוחי hernioplasty, )הרניה (herniorrhaphy Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin Cefazolin/cefuroxime+ metronidazole ניתוחי מעי גס וחלחולת (colorectal surgery)

ב. ניתוחי ראש צוואר\א.א.ג. חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא- לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים, תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח

אין צורך (clean procedures) ניתוחים נקיים Clindamycin + gentamicin Cefazolin/cefuroxime ניתוחים נקיים עם הכנסת משתל/תותב (למעט tympanostomy tube - בניתוח זה אין צורך בטיפול אנטיביוטי מניעתי) Clindamycin + gentamicin Cefazolin + metronidazole or amoxicillin/clavulanate ניתוחים נקיים-נגועים (-clean contaminated), כולל ניתוחי סרטן (בניתוחי שקדים ובפרוצדורות אנדוסקופיות אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי)

ג. נוירוכירורגיה חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי סוג הניתוח מומלץ Clindamycin or vancomycin Cefazolin elective )קרניוטומיה אלקטיבית והשתלת מעקף חדרי (craniotomy (ventricular shunting procedure) Clindamycin or vancomycin Cefazolin התקנת משאבות אינטרא-קרניאליות (implantation of intrathecal pumps)

• ל vancomycin / clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

ד1. ניתוחי חזה חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת תכשיר פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה אנטיביוטי סוג הניתוח בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. מומלץ ניתוחי חזה Clindamycin + gentamicin Cefazolin (lobectomy, pneumonectomy, lung resection, thoracotomy) Clindamycin + gentamicin Cefazolin ניתוחים מוסג video-assisted thoracoscopic surgery

ד2. ניתוחי לב * חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח Vancomycin or clindamycin Cefazolin ניתוח מעקפים (CABG) Vancomycin or clindamycin Cefazolin השתלת קוצב Vancomycin or clindamycin Cefazolin השתלת ventricular assist device

ה. כלי דם חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח Clindamycin or vancomycin Cefazolin ניתוח בכלי דם

• ל vancomycin / clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

ו. גניקולוגיה חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת תכשיר פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה אנטיביוטי סוג הניתוח בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. מומלץ Clindamycin + gentamicin Cefazolin ניתוח קיסרי (cesarean delivery) Clindamycin + gentamicin or metronidazole + gentamicin Cefazolin/ cefuroxime כריתת רחם (hysterectomy) בגישה בטנית או לדנית

ז. כירורגיה פלסטית גורמי סיכון לזיהום לאחר הניתוח: ניתוח הכולל משתל הקרנה לפני הפרוצדורה ניתוח מתחת לקו המותן חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי סוג הניתוח מומלץ Clindamycin or vancomycin ± gentamicin Cefazolin ניתוחים נקיים (clean) עם גורמי סיכון לזיהום, כולל כריתת שד או ניתוחים נקיים-נגועים (clean-contaminated) אין צורך ניתוחים נקיים (clean) ללא גורמי סיכון

ח. אורתופדיה חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי מומלץ סוג הניתוח אין צורך ניתוח נקי (clean) כולל, יד, רגל או ברך ללא הכנסת גוף זר Clindamycin / vancomycin Cefazolin ניתוח גב עם או בלי הכנסת מכשור (instrumentation) Clindamycin / vancomycin Cefazolin תיקון שבר בצוואר הירך (hip fracture repair) Clindamycin / vancomycin Cefazolin הכנסת מקבעים פנימיים כולל מסמרים, ברגים, פלטות וחוטים (implantation of internal fixation devices, including nails, screws, plates, wires) Clindamycin / vancomycin Cefazolin החלפת מפרק (total joint replacement)

• ל vancomycin / clindamycin אין כיסוי של חיידקים גרם שליליים. במחלקות בהן שיעור הזיהומים באתר ניתוח הנגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים גבוה יש להוסיף תכשיר בעל כיסוי גרם שלילי.

ט. אורולוגיה הערה: ההנחיות מתייחסות לניתוחים בנוכחות שתן סטרילי. כאשר יש צמיחה בתרבית שתן יש להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות חלופה באם ידוע על אלרגיה לתכשירים בטא-לקטמים (דוגמת פניצילינים, צפלוספורינים). באלרגיה לפניצילין שלא התבטאה בתגובה אנאפילקטואידית, ניתן לתת צפלוספורינים. תכשיר אנטיביוטי סוג הניתוח מומלץ Gentamicin or ciprofloxacin* Gentamicin or cefazolin פרוצדורות (instrumentation) במערכת השתן התחתונה לרבות ביופסיה טראנס-רקטלית של הערמונית Clindamycin Cefazolin ניתוח נקי ללא כניסה למערכת השתן (clean without entry into urinary tract) Clindamycin + gentamicin or clindamycin + ciprofloxacin* Cefazolin ניתוח נקי עם כניסה למערכת השתן (clean with entry into urinary tract) Clindamycin + gentamicin or vancomycin + gentamicin Cefazolin + gentamicin ניתוח נקי הכולל משתלים (prostheses), כולל לאיבר המין Gentamicin or ciprofloxacin* + metronidazole or clindamycin Cefazolin + metronidazole ניתוחים נקיים-נגועים (-clean contaminated)

• במוסדות בהם שיעור העמידות לפלאורוקווינולונים גבוה (מעל 20%), מומלץ להימנע משימוש בתכשירים ממשפחה זו למניעה. כמו-כן, ישנה אזהרה של ה- FDA מיולי 2016, הנוגעת לשכיחות יתר של תופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות כתוצאה משימוש בפלאורוקווינולונים.

טבלה 2 מינונים מומלצים למתן אנטיביוטיקה מונעת והמלצות למנה חוזרת הזמן שלאחריו יש לתת מנה נוספת (שעות) זמן מחצית חיים (שעות); מבוגרים עם תפקוד כלייתי תקין מינון מומלץ שם האנטיביוטיקה ילדים מבוגרים 4 1.2 - 2.2 30 mg / Kg 2 גרם (3 גרם בחולים ששוקלים מעל 120 ק״ג) Cefazolin 4 1 - 2 50 mg / Kg 1.5 גרם Cefuroxime אין צורך 5.4 - 10.9 50 - 75 mg / Kg 2 גרם Ceftriaxone 2 1 25 mg (of amoxicillin) / Kg 1.0 גרם Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) 6 2 - 4 10 mg / Kg 900 מ״ג Clindamycin אין צורך 4 - 8 15 mg / Kg 15 mg / Kg Vancomycin אין צורך 6 - 8 15 mg / Kg (בפגים מתחת ל- 1,200 גרם יש לתת מנה יחידה של (7.5 mg / Kg 500 מ״ג Metronidazole אין צורך 3 - 7 10 mg / Kg 400 מ״ג Ciprofloxacin* אין צורך 2 - 3 2.5 mg / Kg 5 mg / Kg (בחולים השוקלים מעל 20% מהמשקל האידיאלי יש לחשב ע״פ משקל אידיאלי + 40% מההפרש בין משקל אידיאלי למשקל מצוי) Gentamicin

References Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect 2013; 14:73-156. Alves RV, Godoy R. Topical antibiotics and neurosurgery: Have we forgotten to study it? Surg Neurol Int 2010;1. pii: 22.