כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - היפרגליקמיה
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | היפרגליקמיה | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היפרגליקמיה
היפרגליקמיה היא עלייה ברמת הסוכר בדם מערך המטרה הטיפולית. במצב זה, כמות מופרזת של גלוקוז נמצאת בדם. בדרך כלל רמת הסוכר בדם גבוהה מ-200 מיליגרם לדציליטר אך התסמינים עשויים להתחיל באופן ברור בערכים גבוהים של ~ 300-250 מיליגרם לדציליטר. במטופל הסוכרתי, רמות הסוכר (Glucose) המוגדרות כהיפרגליקמיה עשויות להשתנות מאדם לאדם, בעיקר בשל הסף הכלייתי של המטופל. קצב התדרדרות מצבו של המטופל בהיפרגליקמיה יהיה איטי בהשוואה לקצב התדרדרות מטופל במצב של היפוגליקמיה.
סימנים ותסמינים
מטופל עם סוכרת עלול לפתח בטווח של 12–48 שעות סימני לחץ ומצוקה, הכוללים מתן שתן בתדירות גבוהה, רעב, חולשה, הזעה ופנים סמוקות פה המטופל מדיף ריח אצטון. בין היתר, ייתכן ויופיעו גם בחילות והקאות.
מחקר DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) הראה בוודאות ששיפור האיזון הגליקמי קשור בירידה משמעותית בשיעור הסיבוכים המיקרווסקולריים - רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה.
מטא-אנליזה של מחקרי ACCORD, ADVANCE, VADT הראתה שהפחתת ערכי הגלוקוז תורמת להפחתה צנועה אך משמעותית מבחינה סטטיסטית במחלות מחלות קרדיווסקולריות (Cardiovascular Disease), בעיקר אוטם שריר הלב (Myocardial Infraction) לא פטאלי אך ללא השפעה משמעותית על התמותה. יש להתחשב במספר היבטים כשקובעים יעד רמת סוכר בדם. ה-ADA (American Diabetes Association) מציע יעדים אופטימליים אך על כל יעד להיות מותאם לכל מטופל ולגורמי התחלואה שלו. איזון פחות אינטנסיבי עשוי להיות יעיל עבור מטופלים עם סוכרת, עם משך מחלה ארוך, בעלי היסטוריה של היפוגליקמיה חמורה, טרשת עורקים מתקדמת וגיל מבוגר/שברירים.
הסוכרת היא מחלה מתקדמת, הטיפול התרופתי הוא רק אחד מהמרכיבים המשפיעים על ערכי הסוכר בדם. על מנת להגיע ליעדים הרצויים של ערכי הסוכר בדם יש להיעזר בתזונה מתאימה, להגיע למשקל גוף תקין, לבצע פעילות גופנית קבועה, ללא עישון ולהתייחס גם לשומני הדם, לערכי לחץ הדם ולמצב הרגשי של המטופל. קביעת מטרות טיפוליות יש לעשות יחד עם המטופל בהתחשב בהעדפותיו, צרכיו וערכיו, משפחתו ונתונים אישיים נוספים.
אומדן
אנמנזה סיעודית
- גיל, סוג ומשך המחלה
- טיפול תרופתי שהמטופל נוטל, האם נעשה שינוי בטיפול ומה הסיבה
- אם מטופל באינסולין - בדיקת טכניקת הזרקה, אחסון, תוקף האינסולין, החלפת מחט בסיום כל הזרקה
- אם מטופל במשאבת אינסולין - בדיקת אופן תפעול וידע בטיפול בתקלות נפוצות
- האם נוטל תרופות, כגון: סטרואידים, תרופות אנטי פסיכוטיות
- האם קיבל חיסון בזמן האחרון
- האם חל שינוי במצב הבריאותי בזמן האחרון
- האם חל שינוי במצב הנפשי בזמן האחרון, גורמי דחק ודיכאון
- בירור טווח רמות סוכר בניטור עצמי בזמן האחרון
- האם קיימים סיבוכי סוכרת
- בירור היצמדות להמלצות תזונתיות מותאמות
- בירור שינוי בביצוע בפעילות גופנית
- בדיקת מכשיר ביתי לניטור סוכר עצמי
אומדן גופני רלוונטי
- מדידת רמת סוכר בדם
- מדידת לחץ דם
- משקל - האם הייתה ירידה במשקל
- בירור תלונות על תחושת צימאון, השתנה מרובה, עייפות
- בירור ירידה בראיה המקשה על נטילת התרופות
- התמצאות בזמן ובמקום
טיפול תרופתי
- האם נוטל תרופות ממשפחת ה-SGLT2 Inhibitor
- התחלת טיפול בסטרואידים, תיאזידים
- נטילת תרופות סימפטומימטיות: Dobutamine, Terbutaline
- נטילת תרופות אטיפיות אנטיפסיכוטיות: ריספרדל, זיפרקסה, Quetiapine, Clozapine, Ziprasidone
- נטילת תרופות בזמן, במינון ובאופן הנכון
- מינון אינסולין וטכניקת הזרקה
בדיקות מעבדה רלוונטיות
- רמת HbA1c
- רמת סוכר בדם
- פרופיל שומנים
- תפקודי כליה
- תפקודי כבד
- ספירת דם
- בדיקת שתן לנוכחות קטונים
- בדיקת שתן למיקרואלבומין/קראטינין
מידע מצוות רב מקצועי
- עובדת סוציאלית לפי הצורך - לבירור וטיפול במשברים נפשיים, דיכאון, מצב סוציואקונומי, בירור מקורות תמיכה
- התייעצות עם רופא המשפחה לגבי טיפול בתרופות המעלות את רמת הסוכר בדם
התייחסות להרגלי חיים: - בירור שינויים בפעילות גופנית
- תרבות ודת - האם ישנם אירועים הקשורים לתרבות ודת המחייבים התארגנות כמו ארוחות כבדות בסיום יום צום או ארוחות חג ושבת
- אם מעשן יש לתעד כמות ומשך שנות העישון ומתן הסבר לחשיבות הפסקת עישון
- בירור צריכת סמים
- בירור צריכת אלכוהול
תהליכי חשיבה ואבחנה
זיהוי בעיות קליניות
היפרגליקמיה בשל:
- טיפול תרופתי (סטרואידים, תרופות פסיכיאטריות)
- זיהום, דלקת חניכיים, דלקת ממקור אחר
- קבלת חיסון בזמן האחרון
- חוסר התאמה בין תזונה לטיפול התרופתי, מינון ותזמון
- תזונה לא מותאמת או שינוי בתזונה
- חוסר ידע או אי דיוק בחישוב יחס אינסולין פחמימה, גורם תיקון, יעדי רמת הסוכר המותאמים אישית בצום ושעתיים לאחר ארוחה
- חוסר היצמדות לתוכנית הטיפול התרופתי
- טכניקת הזרקה/אתרי הזרקה, רוטציה במקום ההזרקה, אי החלפת מחט בסיום כל הזרקה ואחסון תרופות
- בעיות בתפעול משאבת אינסולין
- משבר נפשי/אירוע מיוחד כגורם למצב החריף/דיכאון
- חוסר התאמת הטיפול הנוכחי עקב התדרדרות טבעית במהלך מחלת הסוכרת, המחייב שינוי תרופתי או תוספת תרופה
סיבוכים וסיכונים צפויים
- עלייה קיצונית ברמות הסוכר עד הגעה למצב של קטואצידוזיס (DKA - Diabetic Ketoacidosis) או היפראוסמולריות (HHS - Hyperosmolar Hyperglycemic State)
- החמרת מצב זיהומי
- עיכוב בהחלמת פצעים/כיבים
- התפתחות או החמרה של סיבוכים מיקרווסקולריים ומקרווסקולריים
- אי ספיקת כליות
- רטינופתיה
- נוירופתיה
קביעת תוכנית טיפולית
תרופתית
- מענה ראשוני להיפרגליקמיה על פי סמכות האחות ו/או בהתייעצות עם הרופא
- התאמת הטיפול התרופתי לצרכים המשתנים של המטופל, שינוי מינון, שינוי תרופתי והוספה של תרופה מסוג אחר
הפנייה לבדיקות
- בדיקת נוכחות קטונים בשתן באמצעות מקלון ייעודי בחשד ל-DKA
- ניטור מוגבר של רמות סוכר במכשיר ביתי
- בדיקות מעבדה תקופתיות בשגרה
- בדיקת כפות רגליים
הפנייה למומחים
- אם זוהו סימנים קיצוניים של היפרגליקמיה או חשד ל-DKA או HHS יש להפנות למחלקה לרפואה דחופה על פי הסמכות של האחות ו/או על פי הוראה רפואית
- רופא מטפל ו/או אנדוקרינולוג/רופא סוכרת להתאמת הטיפול
- הפנייה לדיאטנית להתאמת התזונה, ללמידה וחיזוק ספירת פחמימות, גורם תיקון אישי
- בדיקת רופא עיניים
- בדיקת רופא שיניים/חניכיים
נושאים להדרכה
- חשיבות איזון רמות הסוכר
- הסיבוכים הכרוכים בחוסר איזון
- המוגלובין מסוכרר - מהו, מה משמעות התוצאה לגבי האיזון
- זיהוי, טיפול ומניעה של היפרגליקמיה
- תרופות לסוכרת: פעילות, טווח פעילות, מינון, תזמון, תדירות ואופן נטילה - פומי/הזרקה
- הזרקה - אזורי הזרקה, רוטציה במיקום ההזרקה, השלכת המחט מיד בסיום ההזרקה לכלי ייעודי בצורה בטוחה, כולל התנסות בהזרקת האינסולין בפיקוח של האחות
- תופעות לוואי אפשריות לתרופות הניתנות
- ניטור עצמי של רמות סוכר בדם ותיעוד המדידות, לפני ארוחות ושעתיים לאחריהן
- התנהלות במצבי מחלה - ניהול בטוח של הסוכרת בעת ימי מחלה על ידי התאמת מינוני האינסולין על פי הוראת הרופא וניטור רמות הסוכר. אין להפסיק שימוש באינסולין בזאלי. מעקב נוכחות קטונים בשתן ברמות סוכר מעל 250 מיליגרם לדציליטר למטופלים עם סוכרת מסוג 1
- עקרונות תזונה נכונה והפנייה לקבלת הדרכה על ידי דיאטנית. דגש על הצורך בספירת פחמימות, תיקון ויחס אינסולין/פחמימה מותאמים אישית לבעלי משאבות אינסולין
- חשיבות פעילות גופנית סדירה, מותאמת למצב המטופל להורדת רמת סוכר בדם וסיוע בהפחתת משקל, איזון יתר לחץ דם, הפחתת סיכון לטרשת עורקים, שיפור באספקת הדם לגפיים התחתונות וסיוע בהתמודדות עם מצבי לחץ
- הפסקת עישון
- התאמת מינון הטיפול התרופתי במטופלים בעקבות טיפול בסטרואידים ותרופות אחרות הגורמות לעליית רמת הסוכר בדם
- הדרכה לחשיבות מעקב אצל צוות רב מקצועי שכולל: רופא, אחות דיאטנית ועובדת סוציאלית
- הפנייה למקורות תמיכה בקהילה
- אם הזלפת האינסולין מתבצעת דרך משאבה יש להדריך להתנהלות נכונה עם המשאבה (ראו פרק משאבת אינסולין)
- הדרכה לשתייה מרובה ומנוחה אם נמדד ערך רמת סוכר גבוה
- מצבים בהם יש לפנות לקבלת עזרה רפואית: כשרמות הסוכר והקטונים ללא שינוי או ממשיכות לעלות, חוסר יכולת לשתות
החלטה על המשך מעקב קליני
- מעקב צוות רב מקצועי
- ייעוץ עם מומחה סוכרת
- בהתאם לצורך: רופא עיניים, נפרולוג, רופא שיניים, בדיקות דם ושתן למיקרואלבומין יחס קראטנין, כולסטרול, טריגליצרידים, HDL, LDL, תפקודי כליה, רמת סוכר בצום, HbA1c
- למטופלים עם סוכרת מסוג 1, מרשמים מקלונים לבדיקת קטונים בשתן
מדדי הערכה להתערבות
- ערך HbA1c בטווח המותאם אישית למטופל על פי גיל, תוחלת חיים, מחלות רקע, סיבוכים וסקולריים קיימים, משך המחלה, סיכון פוטנציאלי לאירועי היפוגליקמיה, גישת המטופל ומידת הציפייה מהצמדות לטיפול וקיום מערכת תמיכה
- רמת שומני הדם, הסוכר, לחץ הדם על פי יעדים שנקבעו עבור המטופל
- הגעה לפגישות מעקב אצל רופא המשפחה, מכון הסוכרת, אחות מומחית קלינית לסוכרת, דיאטנית ועובדת סוציאלית
- התפתחות סיבוכים מיקרווסקולריים ומקרווסקולריים חדשים
- זיהוי סימני היפרגליקמיה, טיפול ומניעה
- ניטור רמות הסוכר והתאמת הטיפול התרופתי
- שימוש נכון באמצעי הזרקה/הזלפת אינסולין והתנהלות נכונה בטיפול התרופתי
- תזונה נכונה
- פעילות גופנית מותאמת למטופל ולמצבו
- התנהלות נכונה בעת מחלה והמקרים בהם יש להתקשר לגורם רפואי
חשוב לזכור - היפרגליקמיה
- שיפור האיזון הגליקמי קשור בירידה משמעותית בשיעור הסיבוכים המיקרווסקולריים, רטינופתיה, מחלת כליות על רקע סוכרת ונוירופתיה
- איזון גליקמי אינטנסיבי במאובחנים חדשים עשוי להפחית שיעור תחלואה קרדיווסקולרית בטווח הארוך
- יש להתאים את יעד רמת הסוכר בדם באופן אינדיבידואלי לכל מטופל ולגורמי התחלואה שלו. איזון פחות אינטנסיבי עשוי להיות יעיל עבור סוכרתיים עם משך מחלה ארוך, בעלי היסטוריה של היפוגליקמיה חמורה, טרשת עורקים מתקדמת וגיל מבוגר/שברירים
- על מנת להגיע ליעדי טיפול רצויים של ערכי הסוכר בדם יש להתייחס לתזונה מתאימה, להשגת משקל גוף תקין, לפעילות גופנית קבועה, להפסקת עישון, למצב הרגשי של המטופל וכן ולאופן נטילת התרופות
- הסיכון בהיפרגליקמיה הוא עלייה קיצונית ברמות הסוכר עד לקטואצידוזיס (DKA) או היפראוסמולריות (HHS)
- קיימת חשיבות רבה להדרכת המטופל לזיהוי סימני היפרגליקמיה, טיפול ומניעה
ביבליוגרפיה
- רז, א' (עורך). (2019). המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: מדיה בע"מ.
- Care, Diabetes. "6. Glycemic targets: standards of medical care in diabetes—2019." Diabetes Care 42.Supplement 2019) 1): S70-61
עורכת - רינת אלוני