כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - טיפול תרופתי פומי בסוכרת
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | טיפול תרופתי בסוכרת | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול תרופתי בסוכרת
מטרת הטיפול התרופתי בסוכרת מסוג 2 היא האטה של המחלה, מניעת סיבוכים ושמירה על איכות חיים. ההנחיות האחרונות של 2020 ADA (American Diabetes Association)/EASD (European Association for the Study of Diabetes), מציגות גישה חדשה לטיפול התרופתי בסוכרת וזאת בעקבות תוצאות מחקרי התוצא הקרדיווסקולריים בקרב חולי סוכרת מסוג 2.
חשוב לפני התחלת הטיפול להתייחס למחלת לב קודמת, נוכחות אי ספיקת לב או/ו אי ספיקת כליות, הימנעות מהיפוגליקמיה, הצורך בירידה במשקל וקשיים כלכליים. ניתן לשאוף ליעד HbA1c הקרוב לאנשים ללא סוכרת בתנאי שהדבר אפשרי ללא אירועי היפוגליקמיה או תופעות לוואי משמעותיות (המועצה הלאומית לסוכרת). ההחלטה הטיפולית תתקבל יחד עם המטופל והצוות הרב מקצועי.
ה-ADA/EASD ממליצים להתחיל תרופה ולהמשיך איתה עד כישלון של התרופה ועלייה ב-HbA1c. המועצה הלאומית מציעה בחלק מהמקרים להתחיל בשילוב של 2 תרופות ולעבור משיטת “טיפול לכישלון“ לשיטת “טיפול ביעד“, כמו כן היא מציעה להתחיל בתרופות שהוכחו כמורידות תחלואה ותמותה לבבית, תחלואה כלייתית ואשפוזים בגלל אי ספיקת לב.
מטרות הטיפול התרופתי
- מניעה או עיכוב סיבוכים
- שיפור איכות החיים על ידי שליטה ברמות הגלוקוז ובגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים
- התחשבות בהעדפות ומסוגלות אישית של המטופל בהתאמת הטיפול התרופתי
- גישת המטופל למחלה ויכולתו להתמיד בטיפול
ההחלטה הטיפולית נקבעת על סמך שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי של הגורם המטפל (רופא/אחות מומחית קלינית). חשוב לזכור כי יעדי המטרה מותאמים לכל מטופל באופן אישי. החלטות טיפוליות יש לקבל יחד עם המטופל או אחר משמעותי, בהתחשב בהעדפותיו, צרכיו וערכיו. יש לשים לב לאוכלוסיות מיוחדות כגון: נשים הרות, קשישים, מוגבלים ועיוורים, שאינם יכולים לקרוא ולכתוב.
מומלץ לבנות תוכנית טיפול מותאמת אישית בהסתכלות הוליסטית, לפני כל החלטה על המשך הטיפול התרופתי הקיים או התחלת טיפול תרופתי חדש.
בניית התוכנית לטיפול התרופתי מתבססת על אנמנזה, אומדן, בדיקות, מידע מצוות רב מקצועי, התייחסות להרגלי חיים, זיהוי בעיות קליניות, סיבוכים וסיכונים צפויים וקביעת יעדים.
אומדן
אנמנזה סיעודית
- גיל, סוג הסוכרת ומשך המחלה
- הטיפול התרופתי העכשווי, האם חל שינוי בטיפול והסיבה לכך
- וידוא הימצאות מד סוכר, תקינותו ויכולת ביצוע בדיקות
- תיעוד רמות סוכר בניטור עצמי בשבועיים האחרונים (בצום ושעתיים אחרי האוכל)
- הימצאות אירועי היפוגליקמיה ותדירותם
- בירור טיפול חדש העלול להעלות את רמת הסוכר כגון: נטילת סטרואידים, תרופות אנטי פסיכוטיות
- בירור שינוי במצב הבריאותי בסמוך למועד הבדיקה
- בירור שינוי במצב הנפשי בזמן האחרון, גורמי דחק ודיכאון
- בירור היצמדות להמלצות תזונתיות
- בירור שינוי בפעילות גופנית
- בירור סיבוכי סוכרת מיקרווסקולרים ומאקרווסקולרים
- בירור שינוי תפקודי/מנטלי במצבו של המטופל
- בירור חששות של המטופל מפגיעה בדימוי העצמי, מבידוד חברתי ומשפחתי, תיוג
- צורך בתמיכה מקצועית ייחודית: עו"ס, פסיכולוג
- קשיים טכניים, ויזואליים (קושי בראיה, אי ידיעת השפה, אי ידיעת קרוא וכתוב)
- קשיים פסיכו-סוציאליים כגורמים המעכבים נכונות לקבלת טיפול תרופתי
- יכולת כלכלית לרכישת התרופות
- יכולת התמדה בביצוע ההנחיות הטיפוליות
אומדן גופני רלוונטי
- ניטור עצמי לערכי סוכר בדם
- מדידת לחץ דם ודופק
- משקל - ירידה/עלייה לא מכוונת במשקל
- תלונות של סימני היפרגליקמיה/היפוגליקמיה
- שימוש במשקפיים
אומדן טיפול תרופתי
בירור עם המטופל/אדם קרוב:
- נטילת תרופות בזמן, במינון ובאופן הנכון
- הטיפול התרופתי שנוטל- האם קיימות תופעות לוואי
- טיפולים תרופתיים נוספים: סטרואידים, תיאזידים, תרופות פסיכיאטריות, תרופות לשינה, תרופות דוחות שתל
בדיקות מעבדה רלוונטיות
- רמת HbA1c
- רמת סוכר בדם
- ליפידוגרם
- תפקודי כליה
- תפקודי כבד
- ספירת דם
- בדיקת שתן למיקרואלבומין ויחס קראטינין
מידע מצוות רב מקצועי
- קיום שיחה עם הצוות המטפל לקבלת מידע על היענות המטופל לנטילת הטיפול התרופתי וקיום אורח חיים בריא
- בירור קיום מקורות תמיכה משפחה קרובה/אחר משמעותי
- קבלת מידע אודות אשפוזים קודמים
התייחסות להרגלי חיים
- קיום אורח חיים בריא - פעילות גופנית, תזונה מותאמת, שינה, שעות פנאי
- תרבות ודת - האם ישנם אירועים הקשורים לתרבות ודת המחייבים התארגנות נכונה, כמו ארוחות גדושות בסיום יום צום או ארוחות חג ושבת
- צריכת אלכוהול, עישון
תהליכי חשיבה ואבחנה
- HbA1c אינו ביעד הטיפולי המומלץ למטופל
- חוסר היצמדות להמלצות הטיפול התרופתי
- תופעות לוואי קיימות
- חשש מתופעות לוואי עתידיות של הטיפול
- החמרה בתפקודי כליה/כבד המשפעים על נטילת התרופה
- התחלת טיפול תרופתי חדש/שינוי במינון המעלה רמות סוכר (סטרואידים, תרופות פסיכיאטריות)
- חוסר התאמה בין הטיפול התרופתי לתזונה, מינון ותזמון
- תזונה לא מותאמת או שינוי בתזונה
- חוסר התאמה בין הטיפול התרופתי לפעילות הגופנית
- עלייה/ירידה במשקל הדורש התאמה תרופתית
- הידרדרות במצב הבריאותי/נפשי
- נוכחות מחלה זיהומית עכשווית
- הידרדרות במצב הפיזי/מנטלי המקשה על היענות לנטילת הטיפול התרופתי
- קיום תפיסות ומיתוסים לגבי הטיפול התרופתי
- הימצאות בעיות כלכליות/טכניות שלא מאפשרות רכישת הטיפול התרופתי
סיבוכים וסיכונים צפויים
- אי עמידה ביעדי האיזון העלולים לגרום לסיבוכי סוכרת לטווח הקצר והארוך
- תופעות לוואי על רקע הטיפול התרופתי
- אירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
- חוסר התמדה בנטילת התרופות
קביעת תוכנית טיפול
- קביעת יעדי הטיפול - המוגלובין מסוכרר, סוכר בצום ושעתיים אחרי האוכל
- בירור טיפול תרופתי קיים, האם נוטל באופן מסודר
- בירור רגישות לתרופות
- בירור התווית נגד כולל תפקודי כליות
- פיענוח תוצאות הניטור העצמי ביחס לטיפול התרופתי
- מניעת מצבי היפוגליקמיה בצום ושעתיים אחרי האוכל
- מניעת מצבי היפרגליקמיה בצום ושעתיים אחרי האוכל
- מניעה/צמצום תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי הנלקח
- התאמת הטיפול התרופתי לצרכים המשתנים של המטופל, שינוי מינון, שינוי תרופתי, הוספה של תרופה מסוג אחר
טיפול תרופתי
Biguanides: Glucophage (Glucomin)
מנגנון פעולה - דיכוי תהליך ייצור גלוקוז בכבד, העלאת רגישות לאינסולין ברקמות השריר והשומן. מומלץ כטיפול כקו ראשון אלא אם כן יש התווית נגד.
יתרון - סיכון נמוך להיפוגליקמיה, לא גורם לעלייה במשקל, זול, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1.2-0.5 אחוזים. הוכח כמפחית אירועים קרדיווסקולרים.
תופעות לוואי - גסטרואינטסטינליות, חסר ב-B12, חמצת לקטית (נדיר).
יש להשתמש בזהירות ובמינון מופחת כאשר GFR (Glomerular Filtration Rate) קטן מ-30–45 מיליליטר/דקה.
בערך GFR הקטן מ-30 מיליליטר/דקה ומטה אין להשתמש.
דגשים בהדרכת המטופל - חשוב לקחת בסיום הארוחות, מומלצת עלייה הדרגתית במינון עד למינון המומלץ.
מעקב אחרי תפקודי כליה וכבד
Glibetic, Gluben, Amaryl, Glucorite :Sulfonylureas
מנגנון פעולה - גירוי תאי בטא בלבלב להפריש אינסולין.
יתרון - זול, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1.5-0.5 אחוזים.
תופעות לוואי - היפוגליקמיה, עלייה במשקל, אין מחקר ייעודי על בטיחות קרדיווסקולרית. התרופות המתפנות בכליות לא מומלצות באי ספיקת כליות.
השימוש בתרופות אלו פוחת בגלל הסיכון להיפוגליקמיה והעובדה שמנגנון הפעולה שלהן מוביל "לסחיטת" הלבלב ולא לשימור תאי הביטא לטווח ארוך.
דגשים בהדרכת המטופל - חשוב להקפיד על ארוחות מסודרות כולל ארוחות ביניים וארוחת לילה, מעקב אחרי תפקוד כליה, רמות הגלוקוז, המשקל והיפוגליקמיה. אם המטופל מתחיל טיפול באינסולין קצר טווח יש להפסיק טיפול פומי מקבוצה זאת. לא מומלצת בקשישים.
Repaglinide ,Novonorm :Meglitinides
מנגנון פעולה - מעודד הפרשת אינסולין.
יתרון - הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 1-0.5 אחוז.
מוריד רמת גלוקוז אחרי האוכל, ניתן ליטול גם באי ספיקה כלייתית. התרופה פועלת לזמן קצר יחסית של 4–5 שעות.
תופעות לוואי - היפוגליקמיה, עלייה במשקל.
דגשים בהדרכת המטופל - מעקב: סוכר, משקל, תפקודי כבד תקופתיים, אסור ליטול ללא אוכל.
Acarbose :a-Glucosidase inhibitors
מנגנון פעולה - מעכב האנזים אלפא גלוקוזידאז במעי ובכך מאט ספיגת פחמימות במעי.
יתרון - ללא סיכון להיפוגליקמיה, בטוח מבחינה קרדיווסקולרית, מוריד רמת גלוקוז אחרי הארוחה, הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 0.5 אחוז.
תופעות לוואי - גסטרואינטסטינליות.
דגשים בהדרכת המטופל - טיטרציה הדרגתית של התרופה. אם מתרחש אירוע היפוגליקמיה כאשר מטופל מקבל תרופה זאת, יש לצרוך אך ורק גלוקוז/דקסטרוז טהור וזאת בגלל מנגנון הפעולה.
Actos, Pioglitazone: Thiazolidinediones - TZDs
מנגנון פעולה - גורם לשיפעול הפקטור הגרעיני PPAR-Y, וכתוצאה מכך מעלה רגישות לאינסולין בשריר ובכבד.
יתרון - הפחתה באירועים קרדיווסקולריים ואירוע מוחי חוזר אצל מטופלים, סיכון נמוך להיפוגליקמיה, מעלה רמת HDL (High Denstiy Lipoprotein) מוריד רמת טריגליצרידים.
הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר 0.8-0.6 אחוז כשניתן כתרופה בודדת.
תופעות לוואי - אנמיה (עלייה בנפח הפלזמה), עלייה במשקל, גורם לבצקות והחמרת אי ספיקת לב, החמרת אוסטאופורוזיס, עלייה בשברים בעיקר בנשים בתקופת המנופאוזה.
דגשים בהדרכת המטופל - מעקב אחר המשקל, בצקות ברגליים. אם הטיפול מתווסף לתרופות מקבוצת האינסולין/סולפונילאוריאה תיתכן עלייה באירועי היפוגליקמיה.
DPP-4 Inhibitors: Vildagliptin-GALVUS, Sitagliptin-JANUVIA, Saxagliptin-ONGLYZA, Linagliptin-TRAJENTA
מנגנון פעולה - מעכב פעילות האנזים 4-DPP, מעלה רמות של 1-GLP אנדוגני, מעלה הפרשת אינסולין מהלבלב באופן התלוי בגלוקוז, מעכב הפרשת גלוקגון מהלבלב.
בכל התרופות פרט ל־Linagliptin-TRAJENTA יש צורך בהתאמת מינון במצב של אי ספיקת כליות.
ב-Saxagliptin-ONGLYZA נצפתה עלייה באשפוזים על רקע של אי ספיקת לב. ה-FDA (Food and Drug Administration) הוציא אזהרה על הפסקת התרופה באם החולה פיתח אי ספיקת לב.
יתרון - ללא היפוגליקמיה, ללא עדות לעלייה במשקל, קל להסתגל לתרופה. פרופיל בטיחותי גבוה. הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר - 0.8-0.5 אחוז.
תופעות לוואי - כמעט ואין.
דגשים בהדרכת המטופל - מעקב אחרי תפקודי כליה, מתאים לקשישים, הפסקת הטיפול בנוכחות תרופות מקבוצת 1-GLP.
SGLT2 inhibitor: Empagliflozin-Jardiance, Dapagliflozin-Forxiga
מנגנון פעולה - מעכב את משאבת נתרן-גלוקוז בכליות וגורם להפרשת גלוקוז בשתן עד 70 גרם ביממה.
יתרון - הפחתה באשפוזים בשל אי ספיקת לב ותמותה קרדיווסקולרית, הורדת לחץ דם, ירידה במשקל, שיפור בתוצאים הכלייתיים. התרופה תינתן בהתחשב ב-GFR (ב-Jardiance מעל 45 מיליליטר/דקה, ב-Forxiga - מעל 60 מיליליטר/דקה).
הורדה ממוצעת בהמוגלובין המסוכרר - 0.8-0.7 אחוז.
לכל תכשיר שני מינויים, לא הוכח יתרון של המינון הגבוה על הנמוך.
תופעות לוואי - דלקות בדרכי השתן, דלקות בגניטליה בנשים וגברים, השתנה מרובה, התייבשות, ירידה בלחץ הדם - DKA (Diabetic Keto-Acidosis - נדיר).
דגשים בהדרכת המטופל - מעקב אחרי תפקודי כליה, חשוב להדריך כיצד לזהות את תופעות הלוואי וכיצד לטפל בהם, אסור לקחת את התרופה בצום, שלשולים, הקאות או כל מחלה חריפה. מומלץ ליטול בבוקר על מנת להימנע מנוקטוריה (השתנה לילית).
** קיימים בישראל שילובים של תרופות, בשילובי תרופות יש להתייחס לתכונות כל תרופה ולהדריך בהתאם.
טרג'נטה+מטפורמין - Trajenta Duo.
אונגלייזה+מטפורמין - Kombiglyze.
ג'נוביה+מטפורמין - Januet.
הפנייה לבדיקות
- ניטור של רמות סוכר במכשיר ביתי/ הורדת נתונים ממד סוכר רציף בהתאם לתרופה ולהנחיות
- בדיקות מעבדה תקופתיות: סוכר, HbA1c, לחץ דם ומשקל
הפנייה למומחים
- רופא מטפל ו/או אנדוקרינולוג/רופא סוכרת/אחות מומחית קלינית להתאמת הטיפול
- הפנייה לדיאטנית להתאמת תזונה אישית
- הפנייה למומחים בהתאם לנתונים שנאספו באנמנזה - נפרולוג, נוירולוג רופא עיניים, מרפאת פצע
נושאים להדרכה
- הצגת יעדי הטיפול - HbA1c, סוכר בצום ושעתיים אחרי האוכל
- תיאום ציפיות עם המטופל
- הדרכה על אופן לקיחת הטיפול התרופתי הקיים והחדש, הסבר על תופעות הלוואי, משך הפעולה והשלכות על רמות הסוכר
- הדרכה למניעה, זיהוי וטיפול במצבי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
- הדרכה לשינוי טיפול תרופתי לקראת בדיקות הדמיה עם או ללא חומר ניגוד
- הסבר על חשיבות שמירת איזון רמות הסוכר ועל הסיבוכים הכרוכים בחוסר איזון
- הדרכה לניטור עצמי של רמות סוכר - תדירות הניטור בהתאם לטיפול התרופתי הנלקח ותיעוד המדידות - בצום ושעתיים לאחר ארוחה
- הדרכה לנטילת הטיפול במצבים משתנים - מחלה, צום, ארוחות חגיגיות, פעילות גופנית
- הדרכה להתאמת הטיפול להרגלי התזונה והפנייה לדיאטנית
- התאמת מינון הטיפול התרופתי במטופלים בעקבות טיפול בסטרואידים ותרופות אחרות הגורמות לעליית רמת הסוכר בדם
- הדרכה מכוונת וייחודית לקבוצות אוכלוסייה שונות - קשישים, עיוורים, מוגבלים והצעת פתרונות מותאמים אישית
החלטה על המשך מעקב קליני
- קביעת תדירות המעקב אצל צוות רב מקצועי
- קביעת תדירות ביקור אצל אחות/רופא מומחה סוכרת
- קביעת תדירות ללקיחת בדיקות דם רלוונטיות
- בהתאם לצורך: רופא עיניים, נפרולוג, רופא שיניים, נוירולוג, הערכה קוגניטיבית
מדדי הערכה להתערבות
- ערך HbA1c בטווח המותאם אישית למטופל (על פי גיל, תוחלת חיים, מחלות רקע, סיבוכים וסקולריים קיימים, משך המחלה, סיכון פוטנציאלי לאירועי היפוגליקמיה, גישת המטופל וקביעת יעד להיצמדות לטיפול, מערכת תמיכה)
- רמות שומני הדם, הגלוקוז, לחץ הדם על פי יעדים שנקבעו עבור המטופל
- הגעה לפגישות מעקב אצל רופא המשפחה, מרפאת הסוכרת, אחות מומחית קלינית לסוכרת ודיאטנית
- התפתחות סיבוכים מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים חדשים
- זיהוי סימני היפוגליקמיה, טיפול ומניעה
- התאמת הטיפול התרופתי לפי תוצאות הניטור
- תזונה ופעילות גופנית מותאמת אישית
- משקל
- התנהלות נכונה בעת ימי מחלה והמקרים בהם יש להתקשר לגורם רפואי
חשוב לזכור - טיפול תרופתי פומי בסוכרת
- הגברת הטיפול התרופתי אינה "באשמת" המטופל. כך הוא מהלך המחלה
- בכל תופעה לא מוכרת בנטילת התרופות, יש לפנות לצוות המטפל
- יש לציין בפני המטופל מהן תופעות הלוואי האפשריות לכל תרופה
- אנשים הנוטלים תרופות בעלות פוטנציאל להיפוגליקמיה חייבים לשאת פחמימה זמינה ולאכול בזמנים קבועים
- יש להקפיד על בדיקות מעקב שנתיות בסוכרת
- הוראות כתובות למטופל יסייעו בהבנה ובהתמדה בטיפול
- לפני התחלת הטיפול התרופתי בסוכרת חשובה אנמנזה מעמיקה על מנת להעריך את הסיכון להיפוגליקמיה, תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי או גורמים נוספים היכולים להשפיע על המטופל
- מלבד הורדת רמת הגלוקוז, ישנם גורמים חשובים נוספים בבחירת הטיפול התרופתי, כמו השפעה לבבית וכלייתית, סיכון נמוך להיפוגליקמיה וירידה במשקל
- ההנחיות האחרונות של 2020 ADA/EASD שמות דגש בטיפול התרופתי על מניעת או עיכוב סיבוכים ושיפור איכות החיים. מטרות שניתן להשיג על ידי שליטה ברמות הסוכר ובגורמי הסיכון הקרדיווסקולרים
- המאפיינים האישיים של המטופל הבודד, אורח החיים, ההעדפות, חייבים להילקח בחשבון על מנת לבנות תוכנית טיפול מותאמת אישית
- לתרופות החדשות מקבוצת SGLT2 ו-GLP-1 יתרונות על פני שאר התרופות בסיכון נמוך להיפוגליקמיה, משקל גוף ובטיחות קרדיווסקולרית בנוסף לשיפור בתוצאים כליתיים בקבוצת SGLT2
- הערכה מחודשת של יעילות הטיפול התרופתי ומעקב אחרי תופעות הלוואי תיעשה בכל מפגש עם המטופל
ביבליוגרפיה
- רז, א'(עורך). (2019). המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: מדיה בע"מ. הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2
- American Diabetes Association. "Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes 2019." Diabetes Care 42.Supplement (2019) 1: S-4S.6
- Davies, Melanie J., et al. "Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)." Diabetologia .2498-2461 :(2018) 61.12
עורכת - רינת אלוני