כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - כף רגל סוכרתית
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | כף רגל סוכרתית | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית
לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) כף רגל סוכרתית מתבטאת ב:
"זיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים". עד כ-30 אחוזים מחולי הסוכרת יפתחו כיב סוכרתי במהלך חייהם וכ-50–70 אחוזים מקטיעות הגפיים התחתונות קשורות בסוכרת. משוער כי כ-85 אחוזים מקטיעות הרגליים ניתנות למניעה על ידי הדרכת המטופל עם סוכרת לטיפול עצמי ברגליים ומעקב הצוות הרפואי.
כף רגל סוכרתית היא פגיעה הנובעת משילוב של מספר גורמים: נוירופתיה, דפורמציה וטראומה מינורית שיגרמו להתפתחות כיב ברגל. תוצא הכיב תלוי באספקת הדם לרגל, זיהום, מחלות רקע של המטופל ועוד.
הופעת הנוירופתיה בצורותיה השונות תורמת לפתוגנזה של רגל סוכרתית.
נוירופתיה סנסורית - פגיעה בעצבי התחושה של לחץ, טמפרטורה וכאב. כתוצאה מכך אין מודעות לפגיעות קלות כגון נעל לוחצת כאשר הגורם לפגיעה אינו מטופל במועד והמטופל נחשף לנזק רקמתי מתמשך ומתקדם.
נוירופתיה מוטורית - משפיעה על שרירי כף הרגל ומשנה את הביומכניקה ובהמשך את האנטומיה של כף הרגל. הדבר מוביל לדפורמציות ופיזור לחצים לא תקין. אחד מהמצבים Charcot Foot מוביל בהמשך להיווצרות כיבים בכף הרגל.
נוירופתיה אוטונומית - גורמת בין היתר לירידה בהזעה בכפות הרגליים, יובש של העור וסדקים העלולים להזדהם.
אומדן כף הרגל מחייב:
- הערכה וסקולרית - לקביעת סיכויי ההחלמה של הכיב
- הערכה נוירולוגית - לברר מידה ואיכות תחושה סובייקטיבית של עקצוצים, נימול, הירדמות, שריפה וכאב
- הערכה דרמטולוגית - לברר מידת הגנה או אי הגנה בשל ירידה בתחושה של הגוף החשוף ופגיע לזיהומים ודלקות כאשר אין הגנה של תחושה הגוף חשוף ופגיע לזיהומים ולדלקות
- הערכה אורתופדית - לברר דפורמציות, אצבעות פטיש ועוד
סוכרת שאינה מאוזנת היא הגורם המרכזי בהאטת תהליכי ריפוי פצע והגברת סיכון לזיהומים.
במדינות רבות הוכחה הצלחה בהפחתה משמעותית במספר הקטיעות על ידי התערבות בשלוש רמות: מניעה ראשונית במרפאות הקהילה, מניעה שניונית במרפאות ייעודיות לרגל סוכרתית בקהילה ומניעה שלישונית בבתי חולים.
צוות המרפאה הראשונית, רופא ואחות אמונים על המניעה הראשונית של רגל סוכרתית, הכוללת בדיקה תקופתית בהתאם לרמת הסיכון.
כיב סוכרתי אינו רק בעיה מקומית, הוא מהווה סמן למצב הסוכרת והמצב הכללי של המטופל. נמצא גם יחס ישיר אצל מטופל עם כיב או קטיעה לבין חוסר קבלת המחלה, מצב נפשי, איכות חיים וירידה בתפקוד.
האחות תבצע אומדן של כפות הרגליים לכל מטופל עם סוכרת בהתאם לחוזר מנהל הסיעוד מספר 154/19, מניעה, איתור והתערבות בכף רגל סוכרתית על ידי אחות מסומכת במערך האשפוז והקהילה. תסווג את רמת הסיכון לפתח סיבוך בכף הרגל על פי ממצאי האומדן ותתכנן את ההתערבות בהתאם לממצאי האומדן ודרגת הסיכון.
הטיפול במטופל עם סוכרת וכף רגל סוכרתית/רגל בסיכון מתבצע בגישה כוללנית רב מקצועית בהתאמה תרבותית, מצב סוציואקונומי ונתונים אישיים נוספים.
במאמר סקירה על סיבוך של כף הרגל נמצא שאימוץ גישת צוות רב מקצועי יכול להציל ולמנוע מראש מצבי מוגבלות, נכות ואף מוות במידה רבה יותר בהשוואה לטיפול סטנדרטי.
מניעה של הכיב הראשוני על ידי הדרכת המטופל לשמירה על כפות הרגליים היא אבן יסוד בטיפול בכף רגל סוכרתית.
עקרונות ביצוע אומדן כף רגל:
ביצוע לכלל חולי הסוכרת פעם בשנה או בתדירות גבוהה יותר, בהתאם לרמת הסיכון של כף הרגל. אופן הביצוע:
- במצב שכיבה או ישיבה עם רגליים מורמות
- בשתי כפות הרגליים, ברגליים חשופות בתאורה מתאימה
- בסיום האומדן יש לקבוע את רמת הסיכון, תוכנית התערבות ומעקב רצף הטיפול
אומדן
אנמנזה סיעודית
- סוג הסוכרת, משך המחלה ורמת האיזון
- גורמי סיכון קרדיווסקולרים ומיקרווסקולרים: רטינופתיה, נפרופתיה, נוירופתיה
- קטיעת גפיים, כיבים, Charcot joint, ניתוח בכלי הדם
- עישון
- יכולת ומסוגלות לטיפול עצמי יומי בכפות הרגליים
- קשיים בתנועה, שימוש באביזרי עזר
- כאבים וניתוחים בעבר
- ביצוע בדיקות מעקב שנתיות
- שאלון לאומדן דיכאון על רקע הפגיעה ברגליים
- גורמים מעכבים ומסייעים בניהול הטיפול העצמי כגון: שינוי במצב משפחתי, תעסוקה, הגבלה בתנועה ועוד
- מקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה
- לברר האם המטופל בדיאליזה
אומדן גופני רלוונטי
- בדיקת כפות רגליים, בהתאם לחוזר מנהל הסיעוד מספר 154/19, נושא: מניעה, איתור והתערבות בכף רגל סוכרתית על ידי אחות מוסמכת במערך האשפוז והקהילה
- הסתכלות: צבע ומצב העור, יובש, קאלוס, טמפרטורת העור, מצב הציפורניים, פטרת הציפורניים ו/ או בין האצבעות, מבנה כף הרגל והאצבעות לאיתור עיוות גרמי, יבלות, כיבים, ציפורן חודרנית, ירידה בתשעורת בשוקיים ובצקות
- מישוש דפקים פריפרים ברגליים לאיתור איסכמיה: דופק DP - Dorsalis Pedis (בדיקת דופק בחלק קדמי של הרגל) דופק TP- Tibialis Posterior (בדיקת דופק מתחת לקרסול בצד פנימי של הרגל)
- בדיקת התאמה של הנעליים והגרביים, להמצאות גוף זר, בליטות ועוד
- התייחסות לתלונות של המטופל: תחושת נימול, כאב בהליכה ועוד
- סרגל כאב
- סימני זיהום ודרגת החומרה (קל, בינוני, קשה)
- בהתאם לצורך נטילת תרבית מהכיב/תרבית מעומק הפצע
- מדידת לחץ דם
- מדידת משקל וגובה - חישוב BMI
טיפול תרופתי נוכחי מפורט
- אופן וזמני נטילה של התרופות לטיפול בסוכרת
- צורך בטיפול בכאב
- תופעות לוואי של התרופות, אינטראקציה בין תרופות
- התמדה/אי התמדה בנטילת התרופות והגורמים לכך
בדיקות מעבדה
בדיקות דם ושתן: ספירת דם, שקיעת דם, CRP (C-Reactive Protein), פרופיל שומנים, תפקודי כליה, אלקטרוליטים, תפקודי בלוטת התריס, תפקודי כבד, HbA1c, שתן ליחס מיקרואלבומין/קראטנין.
מידע מצוות רב מקצועי
- בירור מצב סוציואקונומי, רכישת תרופות, רכישת חבישות מורכבות לטיפול בפצע, תמיכה משפחתית וחברתית
- הפניה לעובדת סוציאלית בשל פגיעה בכושר העבודה והדימוי העצמי
תהליכי חשיבה ואבחנה
הערכת דרגת הסיכון, תכנון התערבות ותדירות ביצוע אומדן חוזר
| רמת הסיכון | הגדרת רמת הסיכון | קווים מנחים להתערבות | תדירות ביצוע אומדן חוזר |
| רמת סיכון נמוכה (דרגה 0) | עור תקין/ללא אובדן תחושה/ללא עדות לאיסכמיה/ללא עיוות גרמי | הדרכה לשמירה על כפות הרגליים הדרכה להנעלה מתאימה | פעם בשנה |
| רמת סיכון:
בינונית (דרגה 1) |
הימצאות נוירופתיה/שינויים בעור/קאלוס callus |
בדיקת דופלר/כירורג כלי דם/אורתופד מומחה כף רגל סוכרתית/הדמיה |
פעם בשישה חודשים |
| רמת סיכון:
גבוהה (דרגה 2) |
הימצאות נוירופתיה/איסכמיה ו/או עיוות גרמי/קאלוס callus | בטווח של שלושה-שישה חודשים | |
| רמת סיכון גבוהה מאוד ( דרגה 3) | המצאות נוירפתיה/ איסכמיה בשילוב אחד מהגורמים הבאים:
|
בתדירות הנדרשת עד לריפוי הכיב ולאחר מכן פעם בשלושה חודשים |
סיבוכים וסיכונים צפויים
- מחלות לב וכלי דם, אירועים קרדיווסקולרים
- הפרת האיזון הגליקמי
- כיב/זיהום/קטיעה
- נכות ופגיעה בדימוי הגוף
קביעת תוכנית טיפול תרופתית
הדרכה ל
- נטילה נכונה והתמדה בטיפול התרופתי
- זיהוי תופעות לוואי אפשריות
- איזון כאב
- טיפול אנטיביוטי לפי הצורך
הפנייה לבדיקות
- ראו סעיף בדיקות מעבדה רלוונטיות
- דופלר ורידי
- מכונים להדמיה, צילום
- תלונה של צליעה לסירוגין - הפניה להערכה וסקולרית
הפנייה בהתאם לצורך
- אורתופד מומחה לכף רגל סוכרתית
- כירורג כלי דם
- רופא עור
- מרפאת פצע
- פודיאטר
- מכון לבניית מדרסים ונעליים
- מומחים לגבס
- הזמנת נעליים דרך משרד הבריאות (רופא אורתופד מורשה משרד הבריאות)
נושאים להדרכה למטופל ומשפחתו בעת ביצוע אומדן כף רגל סוכרתית
- הקשר בין מחלת הסוכרת והתפתחות סיבוכים בכף הרגל, בהתייחס לגורמי הסיכון
- בדיקה יומיומית של כפות הרגליים, כולל האזורים בין האצבעות. אם המטופל אינו מסוגל לבדוק את רגליו, יש להיעזר במטפלים או בני משפחה
- תרגול המיומנות לבדיקה עצמית בעזרת מראה או על ידי מטפל/בן משפחה
- שמירה על היגיינת כפות הרגליים - שטיפה יומית במים זורמים פושרים, במיוחד בין האצבעות (רצוי לבדוק את חום המים בעזרת המרפק או מד חום)
- ייבוש של כפות הרגליים, בעיקר בין האצבעות
- הנעלה מתאימה למבנה כף הרגל, בעיקר למטופלים הסובלים מנוירופתיה ו/או מאיסכמיה ועיוותים במבנה כף הרגל. קניית נעליים בשעות אחר הצהריים. נעילת נעליים חדשות בהדרגה. להימנע מנעילת נעליים ללא גרביים
- להימנע מהליכה יחפה בתוך הבית ומחוצה לו
- להפוך את הנעליים לפני נעילתן כדי לוודא שאין גוף זר בתוכן
- להחליף גרביים מדי יום ולהשתמש בגרביים כשהתפר כלפי חוץ או בגרביים ללא תפרים
- מניעת כוויות - להימנע מקרבה לתנור/מכשיר חשמלי בעל גוף חימום חיצוני, בקבוק חם
- חל איסור בשימוש בחומרים כימיים, בפלסטרים ובמכשירים חדים להסרת יבלות ועור יבש
- שימון עור יבש, אך לא בין האצבעות
- גזירת ציפורני הרגליים בקו ישר - אם קיימת בעיית ראייה או קושי להגיע לכפות הרגליים יש להיעזר בבן משפחה או באיש מקצוע
- בדיקה תקופתית של כפות רגליים תתבצע אחת לשנה לפחות ובתדירות גבוהה יותר בהתאם לרמת הסיכון
- בזיהוי פגיעה כלשהי בשלמות העור בכף הרגל, חתך, שריטה, כוויה, פצע שלא נרפא, יש לפנות לצוות הרפואי באופן מיידי
- בזיהוי סימנים ותסמינים של זיהום בפצע, חום סיסטמי או עלייה ברמת הסוכר בדם, יש לדווח לצוות המטפל
- מומלץ ביצוע תרגילים ופעילות גופנית לשיפור זרימת הדם בכפות הרגליים
- הפסקת עישון, הפנייה לסדנאות גמילה מעישון
- חשיבות שמירה על איזון הסוכרת: תזונה נכונה, נטילת תרופות כנדרש, פעילות גופנית קבועה, ביצוע בדיקות מעקב שגרתיות
- בהתאם לצורך טיפול בחבישות מתאימות, הפחתת לחץ על הכיב
- שימוש בעזרים מיוחדים במידת הצורך כגון: נעלי ריפוי, חבישות גבס, קביים, כיסא גלגלים
החלטה על המשך מעקב קליני
- ביצוע בדיקות מעקב שנתי
- סיווג רמת הסיכון וזימון לבדיקת כפות רגליים בהתאם ושמירת הרצף הטיפולי - מכון סוכרת, מרפאת כף רגל סוכרתית, מרפאת פצע, צוות רב מקצועי
- הפעלת מערכת לזימון יזום לבדיקת כפות רגליים בהתאם לרמת הסיכון
מדדי הערכה להתערבות
משוב והערכה
- הבנה של המטופל והערכת מסוגלות לביצוע ההמלצות הטיפוליות
- מגמת שיפור לקראת השגת יעדים אישיים מומלצים
- יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים
- מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה עקב הפגיעה ברגל, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי (פרוצ'סקה ודקלמנטה)
- הערכת שביעות רצון של המטופל מהטיפול והתקשורת עם הצוות המטפל
תיעוד ודיווח
- גורמי סיכון ואנמנזה רלוונטית
- ביצוע האומדן, ממצאי האומדן בכל כף רגל ודרגת רמת הסיכון
- תוכנית ההתערבות
- נושאי ההדרכה למניעה וטיפול
- אומדן ידע של המטופל, לרבות מיומנויות נדרשות ויישומן
- הפניות לצוות רב מקצועי ושמירת הרצף הטיפולי
- במקרה של הימצאות פצע או כיב, תיעוד אומדן הפצע/כיב והטיפול שניתן
ביבליוגרפיה
- כהן, א' (2019). כף הרגל הסוכרתית והטיפול בה. בתוך: א' רז (עורך),המדריך לטיפול בסוכרת (עמ', 432-422). תל אביב: פורום מדיה בע"מ.
- חוזר מנהל הסיעוד מספר 154/19, מניעה, איתור והתערבות בכף רגל סוכרתית על ידי אחות מוסמכת במערך האשפוז והקהילה.
- American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes -2019. Diabetes Care. 2019; 42(Supplement 1): S4-S6.
- Childs, BP, Cypress M and Spollett, G (eds.). Complete nurse's guide to diabetes care. American Diabetes Association; 2017.
- Khan, N and Sapsed, S. Diabetes foot complication: assessing primary and secondary outcomes of multidisciplinary team versus standard care (a systematic review). International journal of diabetes in developing countries. 2017; 37(2): 129-136.
עורכת - רינת אלוני